Bensodiazepiner: missbruk av bensodiazepiner

Bensodiazepiner är bland de mest använda läkemedlen världen över. De används främst för att behandla ångestsyndrom och sömnlöshet. Trots deras utbredda användning är avsiktligt missbruk av bensodiazepiner relativt sällsynt. Det finns för närvarande motstridiga data om utveckling av tolerans mot den terapeutiska effekten av bensodiazepiner och förekomsten av abstinensbesvär när de plötsligt sätts ut. Om bensodiazepiner tas i flera veckor utvecklas tolerans endast hos en liten andel av patienterna, så det är inga problem att avbryta läkemedlet om behovet av dess användning har försvunnit. När läkemedlet tas i flera månader ökar andelen patienter som har utvecklat tolerans, och abstinensbesvär kan uppstå när dosen minskas eller läkemedlet sätts ut. Samtidigt är det svårt att skilja abstinensbesvär från återkommande ångestsymtom för vilka bensodiazepiner ordinerades. Vissa patienter ökar sin dos av läkemedlet över tid eftersom de utvecklar tolerans mot dess lugnande effekter. Många patienter och deras läkare tror dock att läkemedlens ångestdämpande effekter kvarstår även efter att tolerans mot den lugnande effekten har utvecklats. Dessutom fortsätter dessa patienter att ta läkemedlet i många år enligt läkarens ordination, utan att behöva öka dosen, och de kan fungera effektivt så länge de fortsätter att ta bensodiazepiner. Det är därför fortfarande oklart om tolerans mot de ångestdämpande effekterna av bensodiazepiner utvecklas. Vissa data tyder på att markant tolerans inte utvecklas mot alla effekter av bensodiazepiner, eftersom de negativa effekterna på minnet som uppstår vid akut administrering av läkemedlet reproduceras hos patienter som har tagit bensodiazepiner i flera år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Abstinenssymtom vid utsättning av bensodiazepiner

• Ångest, upphetsning
• Sömnstörningar
• Yrsel
• Epileptiska anfall
• Ökad känslighet för ljus och ljud
• Parestesi, ovanliga förnimmelser
• Muskelspasmer
• Myokloniska ryckningar
• Delirium

Amerikanska psykiatriska föreningen har bildat en expertkommitté för att utveckla rekommendationer för lämplig användning av bensodiazepiner. Intermittent användning – användning endast när symtom uppstår – förhindrar tolerans och är därför att föredra framför daglig användning. Eftersom patienter med en historia av alkohol- eller annat beroende löper högre risk för bensodiazepinmissbruk, bör kronisk användning av bensodiazepiner undvikas hos dessa patienter.

Endast en liten andel av patienter som tar bensodiazepiner av medicinska skäl börjar missbruka dessa läkemedel. Det finns dock personer som medvetet tar bensodiazepiner för att bli "höga". Bland personer som missbrukar bensodiazepiner är de mest populära läkemedel med snabbt insättande effekt (till exempel diazepam eller alprazolam). Dessa personer simulerar ibland sjukdomar och tvingar läkare att förskriva läkemedlet eller få tag på det via illegala kanaler. I de flesta större städer kan bensodiazepiner köpas från illegala distributörer för 1–2 dollar per tablett. När de tas utan övervakning kan dosen av läkemedlen nå mycket betydande mängder, vilket åtföljs av utveckling av tolerans mot deras lugnande effekt. Således förskrivs diazepam vanligtvis till patienter i en dos på 5–20 mg/dag, medan personer som missbrukar läkemedlet tar det i en dos på upp till 1000 mg/dag och inte upplever någon signifikant lugnande effekt.

Bensodiazepinmissbrukare kan kombinera dem med andra droger för att uppnå önskad effekt. Till exempel tar de ofta diazepam 30 minuter efter att de tagit metadon; som ett resultat upplever de ett "kick" som inte är möjligt med någon av drogerna ensamma. Även om det finns fall där en illegal bensodiazepin är den primära drogen, används den oftast av missbrukare för att minska biverkningarna av deras huvuddrog eller abstinensbesvären när den slutas. Till exempel tar kokainmissbrukare ofta diazepam för att lindra irritabiliteten och upphetsningen som orsakas av kokain, och opioidmissbrukare använder diazepam och andra bensodiazepiner för att lindra abstinensbesvär om de inte kan få tag på sin föredragna drog i tid.

Barbiturater och andra icke-bensodiazepin-sedativa medel

Användningen av barbiturater och andra lugnande medel som inte är bensodiazepin har minskat avsevärt de senaste åren eftersom nya generationens läkemedel har visat sig vara mer effektiva och säkra. Barbituratmissbruk orsakar många av samma problem som bensodiazepinmissbruk och behandlas på ett liknande sätt.

Eftersom läkemedel i denna grupp ofta förskrivs som hypnotika till patienter med sömnlöshet, bör läkare vara medvetna om de potentiella farorna med sådan behandling. Sömnlöshet är sällan primär till sin natur, förutom när den är förknippad med en kortvarig stressig situation. Sömnstörningar är ofta ett symptom på en kronisk sjukdom (till exempel depression) eller representerar en naturlig åldersrelaterad förändring i sömnbehovet. Att ta lugnande medel kan påverka sömnstrukturen negativt och därefter leda till utveckling av tolerans mot denna effekt. När lugnande medel sätts ut kan rebound-sömnlöshet uppstå, vilken är svårare än före behandlingen. Sådan läkemedelsinducerad sömnlöshet kräver avgiftning med en gradvis minskning av läkemedlets dos.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Läkemedelsintervention

Om patienter som har tagit bensodiazepiner under en längre tid enligt läkarens ordination vill avbryta behandlingen, kan processen med att minska dosen ta flera månader. Avgiftning kan ske polikliniskt; symtom kan förekomma, men i de flesta fall är de milda. Om ångestsymtom återkommer kan icke-bensodiazepinläkemedel som buspiron användas, men de är vanligtvis mindre effektiva än bensodiazepiner hos denna patientkategori. Vissa experter rekommenderar att patienten byter till en långverkande bensodiazepin som klonazepam under avgiftning. Andra läkemedel, såsom antikonvulsiva medel karbamazepin och fenobarbital, rekommenderas också i denna situation. Kontrollerade studier som jämför effekten av olika behandlingar har inte genomförts. Eftersom patienter som har tagit låga doser bensodiazepiner i många år vanligtvis inte upplever biverkningar, bör läkare och patient tillsammans avgöra om avgiftning eller byte till en annan ångestdämpande medicin är värt besväret.

Vid överdosering eller för att stoppa effekten av långverkande bensodiazepiner som används vid narkos kan den specifika bensodiazepinreceptorantagonisten flumazenil användas. Det används också för att lindra ihållande abstinensbesvär vid utsättning av långverkande bensodiazepiner. Flumazenil tros kunna återställa det funktionella tillståndet hos receptorer som har stimulerats av bensodiazepiner under lång tid, men detta antagande stöds inte av forskningsdata.

Hos patienter med en historia av avsiktligt bensodiazepinmissbruk bör avgiftning vanligtvis utföras i slutenvård. Bensodiazepinmissbruk är ofta en del av ett kombinerat beroende av alkohol, opioider eller kokain. Avgiftning kan vara ett komplext klinisk-farmakologiskt problem som kräver kunskap om de farmakologiska och farmakokinetiska egenskaperna hos varje substans. Tillförlitliga anamnestiska data kan saknas, ibland inte så mycket för att patienten är oärlig mot läkaren som för att hen verkligen inte vet vilket ämne hen fått från en gatuförsäljare. Avgiftningsläkemedel bör inte förskrivas enligt en "kokboks"-princip; deras dosering bör bestämmas genom noggrann titrering och observation. Till exempel kan abstinenssymtom vid utsättning av en bensodiazepin inte bli uppenbara förrän under den andra veckan av sjukhusvistelsen, när patienten får ett epileptiskt anfall.

Kombinerat beroende

Vid den komplexa avgiftningsprocessen hos patienter som är beroende av opioider och lugnande medel är den allmänna regeln att initialt stabilisera patienten med avseende på opioider med metadon och sedan koncentrera sig på de farligare aspekterna av sederande abstinens. Metadondosen beror på graden av opioidberoende. En provdos på 20 mg ges vanligtvis och justeras sedan vid behov. Opioidavgiftning kan initieras efter att de farligare substanserna har behandlats. En långverkande bensodiazepin (t.ex. diazepam, klonazepam eller klorazepat) eller en långverkande barbiturat (t.ex. fenobarbital) kan användas för att behandla sederande abstinens. Dosen individualiseras genom att ge en serie provdoser och övervaka deras effekt för att bestämma toleransnivån. I de flesta fall kan den kombinerade avgiftningsproceduren slutföras på 3 veckor, men vissa patienter som missbrukar stora doser av psykoaktiva substanser eller har samtidiga psykiska störningar kräver längre behandling. Efter avgiftning kräver förebyggande av återfall ett långsiktigt öppenvårdsprogram för rehabilitering, som vid behandling av alkoholism. Inga specifika metoder har hittats som skulle vara användbara vid rehabilitering av personer beroende av lugnande medel. Samtidigt är det uppenbart att specifika psykiska störningar, såsom depression eller schizofreni, kräver lämplig behandling.