Behandling av supraventrikulära takyarytmier

Akutbehandling av paroxysmal supraventrikulär takykardi syftar till att avbryta paroxysmen av takykardi och normalisera hemodynamiken.

Att stoppa en attack börjar med vagala tester: vändning upp och ner, handstående, Aschners test, Valsalvas test, halspulsådermassage, tryck på tungroten. Hos små barn är det mest effektivt att vända tungan upp och ner i flera minuter.

Taktiken för akut läkemedelsbehandling beror på det elektrofysiologiska substratet för paroxysmal supraventrikulär takykardi. Akutbehandling av paroxysmal supraventrikulär takykardi med ett smalt QRS-komplex, såväl som vid ett brett QRS-komplex på grund av funktionell blockad av His-knippets grenar, börjar med intravenös administrering av adenosinfosfat (1 % lösning intravenöst via jetström: upp till 6 månader - 0,5 ml, från 6 månader till 1 år - 0,8 ml, från 1 år till 7 år - 1 ml, 8-10 år - 1,5 ml, över 10 år - 2 ml). Om administreringen är ineffektiv kan den upprepas ytterligare två gånger med ett intervall på minst 2 minuter. Adenosinfosfat saktar ner ledningen genom AV-noden, avbryter återinträdesmekanismen och hjälper till att återställa sinusrytmen. Läkemedlet kan orsaka hjärtstillestånd, så det bör administreras under förhållanden som möjliggör återupplivning vid behov. Om trippeladministrering av adenosinfosfat är ineffektiv, administreras klass IV-antiarytmika verapamil (0,25 % lösning intravenöst långsamt i en dos av 0,1-0,15 mg/kg). Om takykardin kvarstår rekommenderas intravenös administrering av klass III-läkemedlet amiodaron. Läkemedlet är mycket effektivt för att förebygga utveckling och stoppa ventrikelflimmer. Det har en lång halveringstid (från 2 till 10 dagar). Läkemedlets maximala koncentration i blodet uppnås inom 30 minuter. Vid behov kan läkemedlet administreras under flera dagar (högst 5 dagar). Vid paroxysmer av förmaksfladder, ektopisk och ge-entry förmakstakykardi, ortodrom AV-reciprokaterad takykardi, kan attacken stoppas hos äldre barn (7-18 år) genom administrering av prokainamid, som tillhör klass 1a-antiarytmika (10 % lösning intravenöst långsamt i en dos av 0,1-0,2 ml/kg). Administreringen utförs under kontroll av EKG- och blodtrycksdata och avbryts vid ett kraftigt blodtrycksfall eller progressiv expansion av ventrikulärkomplexet på EKG. Om vissa villkor föreligger är det möjligt att stoppa attacken genom radiofrekvenskateterförstöring av den arytmogena zonen. Denna typ av icke-läkemedelsbehandling utförs i en röntgenoperationssal.

Akut antiarytmisk behandling för paroxysmal supraventrikulär takykardi med ett brett QRS- komplex (antidrom takykardi) inkluderar klass I-läkemedel (prokainamid) och ajmalin, vilket har liknande elektrofysiologiska egenskaper. Det minskar depolarisationshastigheten, ökar repolarisationstiden, refraktärperioderna i förmak, kammare och accessoriska ledningsbanor [2,5 % lösning intravenöst i en dos av 1 mg/kg (1-2 ml) långsamt under 7-10 minuter i 10 ml isoton natriumkloridlösning]. Läkemedlen administreras under kontroll av EKG- och blodtrycksdata; administreringen avbryts när progressiv intraventrikulär ledningsfördröjning och EKG-fenotypen av Brugadas syndrom uppträder. Långvarig hemodynamiskt signifikant antidrom paroxysmal supraventrikulär takykardi, liksom attacker av förmaksfladder med ledning genom ytterligare atrioventrikulära anslutningar, är indikationer för akut radiofrekvenskateterdestruktion av den onormala ytterligare AV-anslutningen.

För att skapa gynnsamma förutsättningar, ur neurogen rytmregleringssynpunkt, för läkemedelsinducerad lindring av takykardiparoxysm, förskrivs sederande medel, aminofenylsmörsyra (lugnande medel fenibut, som har en sederande, ångestdämpande effekt och har inslag av nootropisk aktivitet) och karbamazepin (har en antidepressiv, membranstabiliserande och antiarytmisk effekt på grund av inaktivering av den inkommande natriumströmmen) omedelbart efter paroxysmens utveckling. Förskrivning av dessa läkemedel är särskilt viktigt i fall där takykardiattacker hos barn åtföljs av uttalad psykoemotionell upphetsning och har en vegetativ färgning. Vid en långvarig, utdragen attack rekommenderas administrering av diuretika. Vid ineffektivitet av komplex läkemedelsbehandling, ökning av hjärtsvikt, indikeras implementering av ökad transesofageal stimulering och kardioversion upp till 2 J/kg.

Rationell behandling av paroxysmal supraventrikulär takykardi under den interiktala perioden påverkar den neurogena grunden för arytmi och främjar återställandet av neurovegetativ balans i regleringen av hjärtrytmen. Nootropa och nootropliknande läkemedel [gamma-aminosmörsyra (aminalon), glutaminsyra] har en trofisk effekt på de vegetativa regleringscentra, främjar ökad cellernas metaboliska aktivitet, mobilisering av cellernas energireserver, reglering av kortikal-subkortikala relationer och har en mild och ihållande stimulerande effekt på hjärtats sympatiska reglering. Vid psykoemotionella störningar förskrivs aminofenylsmörsyra (fenibut), som har en lugnande, ångestdämpande effekt och har inslag av nootropisk aktivitet. Vid paroxysmal supraventrikulär takykardi hos barn har långvarig administrering av klassiska antiarytmika betydande begränsningar och påverkar den långsiktiga prognosen för paroxysmal supraventrikulär takykardi negativt.

I fall där takykardin är ihållande och det finns behov av att koppla till klassiska antiarytmika, blir radiofrekvenskateterablation den valda metoden. Vid fastställande av indikationer bör man hålla sig till rimlig konservatism hos små barn, vilket är förknippat med en hög sannolikhet för spontant försvinnande av rytmstörningen vid 8 månaders ålder. Hos 30 % av dem återkommer dock arytmin senare, vilket leder till behov av observation och beslutsfattande om vidare behandlingstaktik. Hos barn under 10 år är risken för komplikationer under interventionell behandling högre än i den äldre åldersgruppen. Hos barn över 10 år är indikationerna för interventionella metoder för behandling av takyarytmier jämförbara med de för vuxna patienter. Effektiviteten av radiofrekvensablation av supraventrikulära takykardier varierar enligt olika författare från 83 till 96 % och beror på typen av arytmi, teknisk kapacitet och klinikens erfarenhet. Vid frekvent paroxysmal supraventrikulär takykardi (månatliga attacker) och omöjlighet att genomföra interventionell behandling av arytmi (ung patient, lokalisering av elektrofysiologiskt substrat i omedelbar närhet till strukturerna i hjärtats ledningssystem eller epikardiellt), kan en ihållande antiarytmisk effekt ges av det antikonvulsiva läkemedlet karbamazepin (i en dos av 5-10 mg/kg per dag i 2-3 doser under lång tid), vilket har en antidepressiv, membranstabiliserande och antiarytmisk effekt på grund av inaktivering av den inkommande natriumströmmen. Hos barn i förskoleåldern, med ihållande frekventa och/eller hemodynamiskt instabila attacker av paroxysmal supraventrikulär takykardi mot bakgrund av läkemedelsbasbehandling och ineffektiviteten av karbamazepin (finlepsin), är en kurs med antiarytmiska läkemedel möjlig: amiodaron eller propafenon.

Målen med rationell läkemedelsbehandling av icke-paroxysmal supraventrikulär takykardi är korrigering av neurovegetativa störningar som bidrar till funktionen av onormala elektrofysiologiska mekanismer för myokardiell excitation (grundbehandling) och direkt påverkan på det elektrofysiologiska substratet för arytmi (antiarytmiska läkemedel). Grundbehandling hjälper till att återställa den skyddande funktionen hos det sympatiska-adrenala systemet och har en trofisk effekt på de autonoma regleringscentra, vilket återställer balansen i den autonoma regleringen av hjärtrytmen, som hos barn med icke-paroxysmal supraventrikulär takykardi har förskjutits mot den relativa dominansen av parasympatiska faktorer. För detta ändamål förskrivs barn med icke-paroxysmal supraventrikulär takykardi nootropa och vegetotropa läkemedel med en stimulerande komponent (gamma-aminosmörsyra (aminalon), glutaminsyra, pyritinol (pyriditol)). Neurometabola stimulantia har varierande grad av antiastenisk, sympatomimetisk, vasovegetativ, antidepressiv och adaptogen (förbättrar toleransen mot exogena stressfaktorer) verkan. Barn med icke-paroxysmal supraventrikulär takykardi förskrivs dessa läkemedel växelvis i 2-3 månader vardera (den totala varaktigheten av den första kuren är 6 månader). Med en tillförlitlig minskning av svårighetsgraden av arytmi efter den första kuren förskrivs en upprepad kur i 3 månader. Om tecken på diastolisk myokarddysfunktion detekteras enligt ekokardiografidata, utförs störningar i processen repolarisation enligt EKG-data, stresstester, metabolisk terapi. För detta ändamål förskrivs antihypoxantia och antioxidanter, vitaminer och vitaminliknande medel, makro- och mikroelement: levokarnitin oralt 50-100 mg/dag i 1-2 månader, kudesan oralt 10-15 droppar per dag i 2-3 månader, actovegin intramuskulärt 20-40 mg i 5-10 dagar.

Indikationer för interventionell behandling av barn med icke-paroxysmala supraventrikulära takykardier är icke-paroxysmala, återkommande (kontinuerligt återkommande) supraventrikulära takykardier av olika genes med utveckling av arytmogen myokarddysfunktion hos barn i alla åldrar med ineffektivitet av läkemedelsbehandling och avsaknad av kontraindikationer för interventionell behandling. Indikationer för förskrivning av klassisk antiarytmisk behandling (antiarytmiska läkemedel i klass I-IV) liknar de för interventionell behandling. Det är därför förskrivning av antiarytmiska läkemedel endast är möjlig i närvaro av kontraindikationer för interventionell behandling. Metoder för interventionell behandling av supraventrikulära takykardier är allmänt erkända. Hos barn är det viktigt att använda det mest skonsamma protokollet för radiofrekvenseffekter.

Vid paroxysmal supraventrikulär takykardi bedöms effekten av läkemedelsbaserad behandling tidigast efter 3–6 månader. Positiv dynamik vad gäller symtom framträder konsekvent och har vissa mönster. Initialt sker en förändring i det cirkadiska mönstret vid förekomsten av takykardiattacker: de mest ogynnsamma natt- och kvällsparoxysmerna ersätts av dag- eller morgonparoxysmer. Därefter förändras karaktären av lindringen av supraventrikulära takykardiattacker: attacker som tidigare endast lindrades genom intravenös administrering av antiarytmika blir mottagliga för lindring genom vagala tester. Och slutligen sker en minskning av attackernas varaktighet och frekvens, följt av att paroxysmer försvinner.

Effektiviteten av radiofrekvenskateterablation bedöms intraoperativt baserat på speciella elektrofysiologiska kriterier, såväl som i den tidiga och sena postoperativa perioden baserat på försvinnandet av attacker både i den tidiga och sena perioden, och omöjligheten att provocera fram uppkomsten av en paroxysm av takykardi av den tidigare morfologin under ett speciellt protokoll för transesofageal förmaksstimulering. Studien utförs tidigast 3 månader efter interventionell behandling. Vid interventionell behandling, när man arbetar i ett område anatomiskt nära strukturerna i det normala hjärtledningssystemet, kan en fullständig tvärgående blockering uppstå, vilket leder till behovet av implantation av en elektrisk pacemaker. Sannolikheten för att utveckla denna komplikation med modern teknik för att utföra denna procedur är låg. När det elektrofysiologiska substratet för supraventrikulär takykardi är lokaliserat subepikardiellt, i nära anslutning till strukturerna i hjärtats huvudledningssystem, kranskärlen, kan proceduren för radiofrekvenskateterablation anses vara olämpligt på grund av risken för komplikationer. I dessa fall bör huvudtyngden läggas på läkemedelsbehandling - en kombination av grundläggande och antiarytmisk behandling; om sådan behandling är ineffektiv anses prognosen vara ogynnsam.