Behandling av hypotyreos

Den huvudsakliga metoden för att behandla alla former av hypotyreos är ersättningsterapi med sköldkörtelpreparat. TSH-preparat har allergiframkallande egenskaper och används inte som behandling för sekundär (hypofysisk) hypotyreos. Nyligen har studier publicerats om effektiviteten av intranasal (400-800-1000 mg) eller intravenös (200-400 mg) administrering av TRH under 25-30 dagar hos patienter med sekundär hypotyreos orsakad av en defekt i endogen stimulering och utsöndring av biologiskt inaktivt TSH.

Det vanligaste hushållsläkemedlet är thyroidin, som utvinns från torkad sköldkörtel hos nötkreatur i form av 0,1 eller 0,05 g dragéer. Mängden och förhållandet jodtyroniner i thyroidin varierar avsevärt i olika batcher av läkemedlet. Cirka 0,1 g thyroidin innehåller 8–10 mcg T3 _och 30–40 mcg T4 _. Läkemedlets instabila sammansättning komplicerar dess användning och bedömning av dess effektivitet, särskilt i de tidiga stadierna av behandlingen, när exakta minimidoser behövs. Läkemedlets effektivitet minskar och ibland utjämnas helt, också på grund av dess dåliga absorption av slemhinnan i mag-tarmkanalen.

Förutom thyroidin har apoteksnätverket tyroxintabletter med 100 mcg T4 _, trijodtyronin - 20 och 50 mcg (Tyskland), samt kombinationsläkemedel: thyreocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _och 150 mg kaliumjodid), thyreotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ och thyreotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Kombinationsläkemedel hämmar TSH-sekretion mer effektivt. Ersättningsterapi för hypotyreos utförs under hela livet, med undantag för övergående former av sjukdomen, till exempel vid överdos av antityreoidala läkemedel under behandling av toxisk struma eller i den tidiga postoperativa perioden efter kirurgiskt avlägsnande av sköldkörteln. För närvarande används sköldkörtelläkemedel vid behandling av toxisk struma i kombination med antityreoidala läkemedel för att eliminera deras goitrogena effekt och överdosering, men det senare görs inte alltid tillräckligt noggrant; Sköldkörtelhormoner förskrivs ofta innan toxiska effekter elimineras och i omotiverat stora doser.

Huvudprincipen för behandling av hypotyreos bygger på noggrant och gradvis val av dos, särskilt i början av behandlingen, med hänsyn till patienternas ålder, svårighetsgraden av hypotyreos, förekomsten av samtidiga sjukdomar och läkemedlets egenskaper. Det är ett misstag att tro att patienternas unga ålder möjliggör aktiv användning av sköldkörtelläkemedel redan i början av behandlingen. Den avgörande och begränsande faktorn i medicinsk taktik är inte så mycket ålder (även om den också är viktig), utan sjukdomens svårighetsgrad och varaktighet utan behandling. Ju svårare hypotyreosen är och ju längre patienter i alla åldrar har varit utan ersättningsterapi, desto högre är deras totala känslighet, särskilt hjärtmuskelns känslighet för sköldkörtelläkemedel, och desto mer gradvis bör anpassningsprocessen vara. Ett undantag är komatösa tillstånd, när brådskande åtgärder behövs.

Trijodtyronin har 5–10 gånger högre biologisk aktivitet än tyroxin. De första tecknen på dess verkan uppträder efter 4–8 timmar, maximalt på 2–3:e dagen, fullständig eliminering – efter 10 dagar. Vid oralt intag absorberas 80–100 % av den intagna dosen. Effektens hastighet gör det möjligt att använda läkemedlet i kritiska situationer som hypotyreoskoma eller hotet om dess utveckling. Tvärtom är trijodtyronin inte lämplig för monoterapi, eftersom frekventa och fraktionerade doser är nödvändiga för att skapa en stabil nivå i blodet. I detta fall ökar risken för negativa kardiotropa effekter, särskilt hos äldre patienter. Det är mer lämpligt att använda tyroxin, och i dess frånvaro – kombinationsläkemedel eller små doser av T3 _i kombination med tyroidin. Eftersom 80 % av cirkulerande T3 _bildas som ett resultat av perifer metabolism av tyroxin och endast 20 % har sköldkörtelursprung, ger behandling med tyroxin en hög sannolikhet att närma sig verkligt fysiologiska förhållanden. Läkemedlet, liksom trijodtyronin, absorberas väl i mag-tarmkanalen, men verkar långsammare (halveringstiden är 6-7 dagar) och saknar många av de negativa egenskaperna hos T3 _både vid oral och intravenös administrering. Initiala doser av T3 _bör ligga inom 2-5 mcg, tyreoidin - 0,025-0,05 g. Doserna av T3 _ökas initialt var 3-5:e dag med 2-5 mcg och tyreoidin med 0,025-0,05 g var 7-10:e dag. Vid användning av kombinationsläkemedel är initialdosen 1/4-1/8 tablett. Ytterligare ökning sker ännu långsammare - en gång var 1-2 vecka tills optimal dos uppnås.

Utländska forskare rekommenderar att man använder tyroxin, med början från 10-25 mcg, och ökar dosen med 25 mcg var fjärde vecka (upp till 100-200 mcg). I jämförande studier visar sig 25 mcg T3 motsvara 100 mcg T4, främst vad gäller dess effekt på viscerala organ (myokardiet), men inte på nivån av TSH-sekretion, som är mindre beroende av T3 _. Eliminering av lipidrubbningar under påverkan av T4 sker parallellt med normaliseringen av TSH-nivån, och ofta till och med före den. De föreslagna scheman är rent vägledande. Vid en kombination av hypotyreos och graviditet är det nödvändigt att genomföra fullvärdig ersättningsterapi för att förhindra abort och medfödda missbildningar hos fostret.

Som redan nämnts bör takykardi och/eller arteriell hypertoni inte hindra administrering av hormoner, men med påbörjad sköldkörtelbehandling ökar känsligheten hos beta-adrenerga receptorer i myokardiet för endogena katekolaminer, vilket orsakar eller intensifierar takykardi. I detta avseende är användning av betablockerare i små doser (10-40 mg/dag) tillsammans med sköldkörtelhormoner nödvändig. En sådan kombination av läkemedel minskar hjärt-kärlsystemets känslighet för sköldkörtelbehandling och förkortar anpassningstiden. Betablockerare hos patienter med hypotyreos används endast i kombination med sköldkörtelhormoner.

Vid sekundär hypotyreos, ofta i kombination med hypokorticism, kan en snabb ökning av dosen av sköldkörtelhormoner orsaka akut binjurebarksvikt. I detta avseende bör ersättningsbehandling med kortikosteroider förskrivas samtidigt med sköldkörtelbehandling eller något föregå den. Små doser glukokortikoider (25-50 mg kortison, 4 mg polkortolon, 5-10 mg prednisolon) kan vara användbara för att anpassa sig till sköldkörtelhormoner under de första 2-4 veckorna hos patienter med svår hypotyreos. En särskilt gynnsam effekt av kortikosteroider på allmäntillståndet och immunbiokemiska index noterades hos patienter med spontan hypotyreos. Sammankommande sjukdomar kräver inte avbrott i sköldkörtelbehandlingen. Vid en "ny" hjärtinfarkt sätts sköldkörtelhormoner ut några dagar innan och förskrivs på nytt i en lägre dos. Det är mer lämpligt att använda tyroxin eller thyroidin snarare än trijodtyronin. I detta fall bör sköldkörtelhormonernas förmåga att förstärka effekten av antikoagulantia beaktas.

Komplexiteten i behandlingen av hypotyreoskoma bestäms inte bara av patientens kritiska svårighetsgrad och behovet av komplexa terapeutiska åtgärder, utan också av patienternas ofta höga ålder, där hjärtmuskelns höga känslighet för sköldkörtelläkemedel begränsar deras användning i stora doser. Vid låg metabolisk balans uppstår lätt överdoser av hjärtglykosider, diuretika, lugnande medel etc. Behandling av hypotyreoskoma baseras på kombinerad användning av stora doser sköldkörtelhormoner och glukokortikoider. Det rekommenderas att påbörja behandling med intravenöst tyroxin med 250 mcg var 6:e timme, vilket leder till en ökning och mättnad av hormonnivån i perifera vävnader inom 24 timmar. Därefter byts man till underhållsdoser (50-100 mcg/dag). Eftersom effekten av tyroxin uppträder senare och är mer utdragen i tiden rekommenderar de flesta författare dock att man påbörjar behandling med trijodtyronin, vilket betydligt snabbare visar sin allmänna metaboliska effekt och snabbare penetrerar det centrala nervsystemet genom blod-hjärnbarriären. Den initiala dosen av T3 100 mcg administreras genom en magsond, sedan tillsätts 100-50-25 mcg var 12:e timme, varvid dosen varieras beroende på ökningen av kroppstemperatur och dynamiken i kliniska symtom. Långsam absorption genom slemhinnan i mag-tarmkanalen dikterar behovet av intravenös administrering av trijodtyronin. I avsaknad av färdiga läkemedel kombineras de från tabletter. A.S. Efimov et al. ger i en detaljerad beskrivning av hypotyreoskoma, baserat på en litteraturanalys, specifika rekommendationer för beredning av trijodtyronin för parenteral administrering.

Samtidigt med sköldkörtelhormoner administreras 10–15 mg prednisolon eller 25 mg vattenlösligt hydrokortison via dropp eller sond varannan–var tredje timme, och 50 mg hydrokortison intramuskulärt 3–4 gånger per dag. Efter 2–4 dagar minskas dosen gradvis.

Antichockåtgärderna inkluderar administrering av 5 % glukos, plasmasubstitut och angiotensin. Noradrenalin bör inte användas, eftersom det ökar koronarinsufficiensen i kombination med sköldkörtelläkemedel. Vätsketillförseln bör begränsas (högst 1000 ml/dag) för att förhindra hjärtöverbelastning och förvärrad hyponatremi. Det senare korrigeras dock med en tillräcklig dos glukokortikoider. Hjärtglykosider är indicerade, men på grund av hjärtmuskelns ökade känslighet uppstår lätt symtom på överdosering. Syresättning är indicerat för att eliminera acidos och förbättra lungventilationen, och i svåra fall kontrollerad andning. För att förhindra ytterligare värmeförlust rekommenderas passiv isolering genom att linda in sig i filtar, varvid rumstemperaturen långsamt ökas (med 1 °C per timme) till högst 25 °C. Aktiv ytuppvärmning (värmedynor, reflektorer) rekommenderas inte, eftersom perifer vasodilatation försämrar hemodynamiken i de inre organen. Efter att medvetandet återställts förbättras det allmänna tillståndet, och hjärtfrekvens och andning återgår till det normala, den erforderliga dosen av sköldkörtelläkemedel bibehålls och glukokortikoider sätts gradvis ut.

Hos patienter med ateroskleros, hypertoni, angina och hjärtinfarkt bör full kompensation för sköldkörtelinsufficiens inte uppnås: bibehållande av mild hypotyreos garanterar i viss mån mot överdosering av läkemedel. Normalisering av nivån av sköldkörtelstimulerande och sköldkörtelhormoner i blodet är inte heller ett självmål, även om hastigheten och graden av TSH-reduktion kan indikera kompensationstakten och dosens tillräcklighet.

Ett antal studier tyder på att myokardreceptorer är mycket känsligare för sköldkörtelhormoner, särskilt T3 _, än hypofysreceptorer. Därför uppstår symtom på klinisk överdosering mycket tidigare än normaliseringen av TSH-nivåerna i blodet. Vid val av lämplig dos och utvärdering av effektiviteten bör man fokusera på dynamiken i kliniska symtom, EKG, förbättring av lipidspektrumet och normalisering av akillesreflextiden. Tills dosen stabiliserats utförs EKG-övervakning efter varje ökning. Vid behov används koronara vasodilatorer och hjärtglykosider. Man bör dock komma ihåg att sköldkörtelhormoner minskar myokardiets känslighet för hjärtglykosider och att vid hypotyreos, på grund av långsam metabolism, lätt uppstår symtom på överdosering. Omvärdering av kompensationen bör utföras minst en gång om året, särskilt hos äldre patienter. Ett antal faktorer som förändrar kompensationens stabilitet bör beaktas. Således ökar behovet av sköldkörtelmediciner på vintern, men minskar tvärtom med åldern (över 60 år). För att uppnå kompensation krävs 3-6 månader. Den dagliga dosen av tyroxin är 1–2 tabletter, thyro-comb – 1,5–2,5 tabletter och thyrotom – 2–4 tabletter. Hos patienter med perifer resistens mot sköldkörtelhormoner är den dagliga dosen betydligt högre än vanligt.

Livsprognosen är gynnsam. De första symtomen på effektiviteten av sköldkörtelbehandling uppträder redan i slutet av den första veckan i form av minskad frossa, ibland en ökning av diuresen. Vätskeretention kan dock kvarstå även efter återställandet av eutyreoidtillståndet och indikera otillräcklig produktion av vasopressin. Återställning av 50 % av arbetsförmågan och lipolytiska effekter på fysisk aktivitet och intravenös administrering av noradrenalin sker under de första 6–9 veckorna med en tyroxindos på 80–110 mcg, oftast inte den sista.

Dessa data bör beaktas vid bedömning av patienters arbetsförmåga och inte tvinga fram en återgång till arbetet i svåra fall. Vid kompenserad hypotyreos är arbetsförmågan vanligtvis bevarad.