Behandling av hypothyroidism

Den huvudsakliga metoden att behandla alla former av hypothyroidism är substitutionsbehandling med sköldkörtelmedikationer. TSH-preparat har allergiska egenskaper och används inte som ett botemedel mot sekundär hypofysiell hypotyroidism. Har nyligen kommit ut på effektiviteten hos intranasal (400-800-1000 mg) eller intravenös (200-400 mg), TRH administration i 25-30 dagar hos patienter med sekundär hypotyreos inducerad defekt endogen stimulering och utsöndring av biologiskt mindre aktiv TTG.

Den vanligaste inhemska tireoidin beredning erhålls från en torkad sköldkörtel av nötkreatur i form av piller vid 0,1 eller 0,05, mängden och förhållandet av jodtyroniner i thyroidin varierar avsevärt i olika satser av läkemedlet. Approximativt 0,1 g thyroidin innehåller 8-10 mikrogram T ₃ och 30-40 mcg T ₄. Ostadig komposition av läkemedlet gör det svårt att använda och utvärdera dess effektivitet, särskilt i de första stadierna av behandlingen, när exakta minimidoser behövs. Effekten av läkemedlet reduceras, och ibland elimineras helt, på grund av dess dåliga absorption av slemhinnan i mag-tarmkanalen.

Förutom thyroidin i farmaci nätverk tillgängliga tyroxin tabletter av 100 g T ₄, trijodtyronin - 20 och 50 mikrogram (Tyskland), såväl som kombinationspreparat: Thyreocombum (70 ug T4, 10 g T ₃ och 150 mg kaliumjodid) tireotom ( 40 ug av T ₄, T 10 g ₃ ) och tireotom forte (120 g T ₄, T 30 mcg ₃ ). Kombinerade droger undertrycker effektivt sekretionen av TSH. Hypotyreos ersättningsterapi genomföres under hela livet, med undantag för övergående form av sjukdomen, till exempel, överdoser tyreostatika under behandling eller toxisk struma i den tidiga postoperativa perioden efter kirurgiskt avlägsnande av sköldkörteln. För närvarande sköldkörtel läkemedel som används vid behandling av giftstruma i kombination med tireostatikami att eliminera sin sköldkörtelrubbande effekt och överdosering, men den senare inte alltid helt genomtänkta, ofta sköldkörtelhormon förskrivs för att eliminera de toxiska effekterna och onödigt höga doser.

Grundprincipen är baserad på behandling av hypotyroidism mild och gradvis, speciellt i början av behandlingen, valet av dos enligt patienternas ålder, allvarligheten av hypotyreos, närvaron av åtföljande sjukdomar och produktegenskaper. Det är ett misstag att föreställa sig att patientens unga ålder tillåter aktiv användning av sköldkörtelpreparat i början av behandlingen. Att definiera och begränsa den medicinska taktiken är inte så mycket ålder (även om han också), hur mycket svårighetsgraden och varaktigheten av sjukdomen utan behandling. De tyngre och längre hypotyreos patienter i alla åldrar var utan ersättningsterapi, desto högre deras totala känslighet, särskilt hjärt känslighet för sköldkörtel droger och därmed borde vara mer gradvis anpassningsprocess. Undantaget är kommande stater när brådskande åtgärder behövs.

Triiodothyronin har 5-10 gånger mer biologisk aktivitet än tyroxin. De första tecknen på åtgärden visas inom 4-8 timmar, högst 2-3 dagar, fullständig eliminering - efter 10 dagar. Vid oral administrering absorberas 80-100% av dosen. Effektens snabbhet gör det möjligt att använda läkemedlet i sådana kritiska situationer som hypotyroid koma eller hotet om dess utveckling. Tvärtom är trijodtyronin inte lämpar sig för monoterapi för att skapa en stabil nivå i blodet måste ofta och bråk metoder. Detta ökar risken för negativa kardiotropa effekter, särskilt hos äldre patienter. Det är mer lämpligt att använda tyroxin och i sin frånvaro - kombinerade droger eller små doser av T ₃ i kombination med thyroidin. Sedan 80% av den cirkulerande T ₃ är formad som ett resultat av perifer metabolism av tyroxin och endast 20% har sköldkörtel ursprung, ger tyroxin behandling en större sannolikhet approximation till de verkliga fysiologiska förhållanden. En formulering samt trijodtyronin, absorberas väl i det gastrointestinala området, men, i egenskap långsamt (halv-liv - 6-7 dagar), i avsaknad av många negativa egenskaper hos T ₃ och efter oral och intravenös administrering. Den initiala dosen av T ₃ bör vara i intervallet 2-5 mcg thyroidin - 0,025-0,05 doser av T ₃ ökas initialt var 3-5 dag till 2-5 ug och thyroidin vid 0,025-0,05 g varje 7-10 dagar. Vid användning av kombinationsdoser är initialdosen 1/4-1 / 8 tabletter. En ytterligare ökning sker långsammare - 1 var 1-2 veckor tills den optimala dosen.

Utländska forskare rekommenderar att du använder tyroxin från 10-25 μg, vilket ökar dosen med 25 μg var fjärde vecka (upp till 100-200 μg). I jämförande studier, är 25 ug Ts ekvivalent med 100 mikrogram av T4 med fördel för att påverka de viscerala organ (hjärtmuskel) men inte till nivån av utsöndring av TSH är mindre beroende av T ₃. Eliminering av lipidstörningar som påverkas av T4 går parallellt med normaliseringen av TSH-nivån och överträffar den ofta. De föreslagna systemen är rent vägledande. I kombination med hypothyroidism och graviditet bör en fullständig ersättningsbehandling användas för att förhindra abort och medfödda missbildningar hos fostret.

Som redan nämnts, bör takykardi och / eller hypertoni inte hindra utnämningen av hormoner, men med början av sköldkörteln behandlingen ökar känsligheten hos beta-adrenerga receptorer i hjärtmuskeln till endogena katekolaminer som orsakar eller förvärrar takykardi. I detta hänseende har användningen av sköldkörtelhormon tillsammans med betablockerare i låga doser (10-40 mg / dag) är nödvändig. Denna kombination reducerar känsligheten hos beredningarna av det kardiovaskulära systemet till sköldkörteln terapi och förkortar anpassningsperioden. Betablockerare hos patienter med hypothyroidism används endast i kombination med sköldkörtelhormoner.

Vid sekundär hypothyroidism, som ofta är förknippad med hypokorticism, kan en snabb ökning av sköldkörtelhormondosen orsaka akut binjurinsufficiens. I detta avseende bör substitutionsbehandling med kortikosteroider ges samtidigt med sköldkörtel eller något före det. Små doser av glukokortikoider (kortison 25-50 mg, 4 mg polkortolona 5-10 mg prednisolon) kan vara användbara för anpassning till sköldkörtelhormon i de första 2-4 veckor hos patienter med svår hypotyreos. En särskilt positiv effekt av kortikosteroider på det allmänna tillståndet och immunobiokemiska parametrar observerades hos patienter med spontan hypotyroidism. Intercurrent sjukdomar kräver inte avbrott av sköldkörtelterapi. Vid ett "friskt" myokardinfarkt avbryts sköldkörtelhormonerna om några dagar och omfördelas i en mindre dos. Det är mer lämpligt att använda tyroxin eller thyroidin och inte triiodotyronin. I detta fall bör förmågan hos sköldkörtelhormoner att förbättra verkan av antikoagulanter beaktas.

Komplexiteten i behandlingen av hypothyroid koma beror inte bara på den kritiska patientens vikt och behovet av komplexa terapeutiska åtgärder, men ofta hög ålder hos patienter med hög känslighet i hjärtmuskeln till sköldkörteln droger begränsar deras användning i höga doser. Vid låg metabolisk balans lätt uppstå överdos hjärtglykosider, diuretika, lugnande medel och andra. Behandling hypothyroid koma baserat på den kombinerade användningen av höga doser av tyroidhormoner och glukokortikoider. Det rekommenderas att börja behandling med intravenös administrering av 250 mikrogram av tyroxin var 6 timmar, vilket leder till högre hormonnivåer och mättnad i perifera vävnader under 24 timmar. Gå därefter till underhållsdoser (50-100 | ig / dag). Eftersom effekten av tyroxin visas senare och mer utsträckt i tiden, de flesta av författarna rekommenderar behandling med trijodtyronin, som är mycket snabbare manifesterar dess totala metabolisk effekt och snabbt tränger in i CNS genom blod-hjärnbarriären. Den initiala dosen av T ₃ - 100 mikrogram administrerade genom sondmatning, följt av tillsats 100-50-25 mg var 12: e timme, varierande beroende på dosen fervescens och Dynamiken av infektionens kliniska symptom. Fördröjd absorption genom slemhinnan i mag-tarmkanalen dikterar behovet av intravenös administrering av triiodotyronin. I frånvaro av färdiga preparat kombineras de från tabletter. A. S. Efimov et al. I en detaljerad beskrivning av hypotyroid koma, baserat på en analys av litteraturen, ge specifika rekommendationer för framställning av triiodothyronin för parenteral administrering.

Samtidigt med sköldkörtelhormon eller dropp sondmatning var 2-3 timmar administreras 10-15 mg prednison eller 25 mg av hydrokortison vattenlöslig och intramuskulärt - 50 mg hydrokortison 3-4 gånger per dag. Efter 2-4 dagar minskar dosen gradvis.

Komplexet av anti-chock-åtgärder inkluderar införandet av 5% glukos, plasmasubstitut, angiotensin. Använd inte norepinefrin, som i kombination med sköldkörtelmedicin ökar koronarinsufficiens. Införandet av vätska bör begränsas (högst 1000 ml / dag) för att förhindra hjärtstopp och förhöjning av hyponatremi. Den senare korrigeras emellertid med en tillräcklig dos glukokortikoider. Hjärtglykosider visas, men på grund av myocardens ökade känslighet uppträder symptomen på överdoseringen enkelt. För att eliminera acidos och förbättra lungventilation indikeras oxygenering och i allvarliga fall kontrollerad andning. För att förhindra ytterligare värmeförlust rekommenderas passiv uppvärmning genom omslagning med filtar, en långsam ökning av rumstemperaturen (vid 1 ° C per timme) är inte högre än 25 ° C. Aktiv ytvärme (värmare, reflektorer) rekommenderas inte, eftersom perifer vasodilation förvärrar hemodynamiken hos inre organ. Efter restaurering av medvetandet, förbättring av det allmänna tillståndet, normalisering av hjärtfrekvens och andning, lämnas den nödvändiga dosen av sköldkörtelpreparat och glukokortikoider avbryts gradvis.

Hos patienter med åderförkalkning, hypertoni, angina pectoris och hjärtinfarkt bör inte söka full kompensation för sköldkörtelfunktion: bevarandet av lung hypotyreos är till viss del en garanti från en överdos av droger. Det är inte heller ett mål i sig normala nivåer av sköldkörtelstimulerande och tyroidhormoner i blodet, även om hastigheten och graden av reduktion av TSH kan indikera en hastighet av ersättning och lämpligheten av dosen.

Ett antal studier indikerar att hjärtmuskelreceptorer signifikant mer känsliga för sköldkörtelhormon, i synnerhet T ₃ än hypofysen receptorer. Följaktligen uppträder symtomen på en klinisk överdosering mycket tidigare än normaliseringen av TSH-nivån i blodet. Vid val av adekvat dos och utvärdering bör effektiviteten fokusera på dynamiken i kliniska symptom, EKG, förbättra lipidspektret, normalisering av tiden för Achillesreflexen. Före stabilisering av EKG-dosen utförs övervakning efter varje ökning. Vid vittnesbörd används koronar dilatationsmedel, hjärtglykosider. Det bör dock komma ihåg att sköldkörtelhormoner minskar hjärtkänslighetens känslighet mot hjärtglykosider och att hypothyroidism på grund av försenad metabolism enkelt orsakar symtom på överdosering. Omvärdering av ersättning bör genomföras minst en gång om året, särskilt hos äldre patienter. Det bör ta hänsyn till ett antal punkter som förändrar kompensationsstabiliteten. Så på vintern ökar behovet av sköldkörtelmedicin, men med ålder (över 60 år) minskar tvärtom. För att uppnå kompensation tar det 3-6 månader. Den dagliga dosen av tyroxin är 1-2 tabletter, thyreo-comba - 1,5-2,5 tabletter, thyreotomi - 2-4 tabletter. Hos patienter med perifer resistens mot sköldkörtelhormoner är den dagliga dosen signifikant högre än vanligt.

Livslängden är positiv. De första symptomen på effektiviteten av sköldkörtelterapi visas redan i slutet av den första veckan som en minskning av chilliness, ibland en ökning av diuresen. Vätskeretention kan emellertid fortsätta även efter restaureringen av euthyroid-tillståndet och indikerar en otillräcklig produktion av vasopressin. Återvinning av 50% effektivitet och lipolytiska effekter på fysisk aktivitet och intravenös norepinefrin utförs under de första 6-9 veckorna med en dos av 80-110 μg tyroxin, oftast inte definitiv.

Dessa uppgifter bör beaktas vid bedömningen av patienternas arbetsförmåga och inte tvinga dem att återvända till arbetet i svåra fall. Med kompenserad hypotyroidism bevaras arbetsförmågan som regel.