Behandling av HIV-infektion / AIDS

Målet med behandling av HIV-infektion är att förlänga patientens liv så mycket som möjligt och bibehålla dess livskvalitet. Livslängden utan behandling hos barn är mindre än 6 månader i 30 % av fallen; med behandling överlever 75 % av barnen upp till 6 år och 50 % upp till 9 år.

Det är nödvändigt att genomföra komplex, strikt individualiserad behandling av patienter med HIV-infektion, med noggrant val av antiretrovirala läkemedel och snabb behandling av sekundära sjukdomar. Behandlingsplanen utformas med hänsyn till den patologiska processens stadium och patienternas ålder.

Behandlingen utförs i tre riktningar:

• påverkan på viruset med hjälp av antiretrovirala läkemedel (etiotropa);
• kemoprofylax av opportunistiska infektioner;
• behandling av sekundära sjukdomar.

Grunden för förskrivning av antiretrovirala läkemedel är effekten på mekanismerna för HIV-replikering, vilka är direkt relaterade till perioderna av virusets livsaktivitet.

Det finns fyra klasser av antiretrovirala läkemedel som hämmar virusreplikation i olika stadier av dess livscykel. De två första klasserna inkluderar nukleosida och icke-nukleosida omvänt transkriptashämmare. Dessa läkemedel stör arbetet hos det virala enzymet, omvänt transkriptas, som omvandlar HIV-RNA till DNA. Den tredje klassen inkluderar proteashämmare, som verkar i stadiet av sammansättningen av nya viruspartiklar och förhindrar bildandet av fullfjädrade virioner som kan infektera andra värdceller. Slutligen inkluderar den fjärde klassen läkemedel som förhindrar virusets fäste vid målceller - fusionshämmare, interferoner, interferoninducerare - cykloferon (megluminakridonacetat).

Monoterapi används endast som kemoprofylax mot överföring av viruset från mor till barn under de första 6 veckorna i livet. I detta fall börjar kemoprofylax av ett barn som föds av en HIV-infekterad kvinna under de första 8–12 timmarna i livet och utförs med azidotymidin. Läkemedlet i sirap ges oralt i en dos av 2 mg/kg var 6:e timme. Om det är omöjligt att ta det oralt administreras azidotymidin intravenöst med en hastighet av 1,6 mg/kg var 6:e timme. Kemoprofylax kan också utföras med nevirapin i sirap under de första 72 timmarna i livet med en hastighet av 2 mg/kg (om modern inte fick kemoprofylax under graviditet och/eller förlossning – från första dagen).

I alla andra fall bör kombinationer av antiretrovirala läkemedel av olika klasser användas vid behandling av HIV-infekterade barn. Kombinerad högaktiv (aggressiv) behandling med tre läkemedel, inklusive olika kombinationer av omvänt transkriptashämmare och proteashämmare, föredras.

Antiretroviral behandling påbörjas vid akut HIV-infektion i manifest form, såväl som vid kliniska manifestationer av HIV-infektion (kategorier B, C enligt CDC), oavsett ålder och virusmängd.

Utöver utvecklingen av kliniska symtom kan höga eller stigande HIV-RNA-nivåer och en snabb minskning av CD4+ T-lymfocytprocenten till nivåer som överensstämmer med måttlig immunsuppression (immunkategori 2, CDC) vara indikationer för behandling. Emellertid har den HIV-RNA-nivå som kan betraktas som en absolut indikation för behandling hos små barn inte fastställts.

Kriteriet för behandlingens effektivitet är en ökning av CD4+ T-lymfocyter med minst 30 % av den initiala nivån efter 4 månader från behandlingsstart hos patienter som inte tidigare har fått antiretrovirala läkemedel, och en 10-faldig minskning av virusmängden efter 1–2 månaders behandling. Vid 4 månader bör virusmängden minska med minst 1000 gånger och vid 6 månader – till en oupptäckbar nivå. När det gäller de kliniska kriterierna för behandlingens effektivitet, är sjukdomsprogression eller uppkomsten av en sekundär sjukdom under de första 4–8 veckorna av behandlingen på grund av den långsamma dynamiken i HIV-infektion, inte alltid ett tecken på dess otillräcklighet och kan inte vara tillräckligt objektiv.

En lika viktig uppgift vid behandling av HIV-infekterade patienter är att undertrycka den opportunistiska floran som komplicerar förloppet av den underliggande sjukdomen och hotar patientens liv. Antibakteriella läkemedel, inklusive olika antibiotika, sulfonamider etc., används i stor utsträckning för detta ändamål.

Specifik antiretroviral behandling används för att behandla HIV-infektion. Målet med kombinerad (högaktiv) antiretroviral behandling (HAART) av HIV-infektion är maximal hämning av virusreplikation till en oupptäckbar nivå under längsta möjliga period, bevarande eller återställande av immunsystemets funktioner och förebyggande av sjukdomsprogression och utveckling av HIV-infektionskomplikationer (opportunistiska infektioner).

En korrekt vald första behandlingsregim ger bäst effekt, och barnet kan fortsätta med den i många år. Om läkemedlen väljs felaktigt finns det ett behov av att ändra behandlingen. Vid varje efterföljande läkemedelsbyte minskar effekten av den antiretrovirala behandlingen med 20–30 %.

Detta är särskilt viktigt vid behandling av HIV-infekterade barn, eftersom antalet antiretrovirala läkemedel inom pediatrisk praxis är begränsat.

För närvarande finns följande huvudrekommendationer för behandling av barn med HIV-infektion över hela världen:

• "Rekommendationer för antiviral behandling vid HIV-infektion hos barn" USA, Atlanta, CDC 24/03/2005;
• "Rekommendationer för antiviral behandling vid HIV-infektion hos barn" PENTA, 2004 - Europeiska rekommendationer;
• "WHO-protokoll för OSS-länderna om vård och behandling av hiv-infektion och aids", mars 2004.

Baserat på erfarenhet anses de amerikanska rekommendationerna vara de mest progressiva av ovanstående, baserade på resultaten från de senaste kliniska studierna. De europeiska rekommendationerna sammanfattar erfarenheterna av behandling av HIV-infektion hos barn som samlats i europeiska länder. Metoderna för taktik för behandling av HIV-infektion i de amerikanska och europeiska rekommendationerna är mycket lika.

En absolut indikation för att påbörja HAART är kliniska manifestationer av HIV-infektion och/eller allvarlig immunbrist.

Vid beslut om användning av specifik terapi måste läkaren ta hänsyn till att HAART ordineras till barnet för livet (kontinuerlig behandling), inkluderar minst tre läkemedel med en behandlingsregim på 2-3 gånger per dag. Därför bör HAART endast ordineras enligt indikationer, med hänsyn till varje barns individuella egenskaper och HIV-infektionens förlopp i varje enskilt fall.

HAART bör därför endast förskrivas av en kvalificerad specialist vid absoluta indikationer, när barnets familj är beredd att påbörja behandlingen. Nyckeln till framgången med antiretroviral behandling är föräldrarnas önskan att behandla sitt barn och att de strikt följer läkarens ordinationer.

Obefogad förskrivning av HAART kan avsevärt minska barnets livskvalitet.

Hos barn under det första levnadsåret är det viktigaste kriteriet för förskrivning av behandling graden av immunsuppression. Nivån av virusmängd hos spädbarn är inte en indikation för förskrivning av HAART.

Mängden HIV-RNA hos spädbarn är betydligt högre än hos äldre barn och vuxna, och de kliniska manifestationerna av HIV-infektion kan vara ganska magra. Nivån av HIV-virusmängd är inte ett prognostiskt kriterium för sjukdomsförloppet hos barn under det första levnadsåret.

Samtidigt är allvarlig immunbrist, oavsett nivån av virusmängd, ett prognostiskt ogynnsamt tecken och är en indikation för utnämning av HAART.

Indikationer för HAART hos barn yngre än 12 månader (Riktlinjer för antiretroviral behandling vid HIV-infektion hos barn, CDC 2005)

Kliniska kategorier	CD4-lymfocyter	Viral belastning	Rekommendationer
Förekomst av symtom (kliniska kategorier A, B eller C)	< 25 % (immunologisk kategori 2 och pi 3)	Några	Behandla
Asymtomatiskt stadium (kategori I)	> 25 % (immunologisk kategori 1)	Några	Möjligheten till terapi övervägs

Indikationer för insättning av HAART hos barn > 1 år

Kategori: Kinesisk	CD4-lymfocyter	Viral belastning	Rekommendationer
AIDS (klinisk kategori C)	< 15 % (immunologisk kategori 2 eller 3)	Några	Behandla
Förekomst av symtom (kliniska kategorier A, B eller C)	15–25 % (immunologisk kategori 2)	> 100 000 kopior/ml	Möjligheten till terapi övervägs
Asymtomatiskt stadium (kategori N)	> 25 % (immunologisk kategori I)	< 100 000 kopior/ml	Inget behov av terapi

Hos barn över 1 år tas vid förskrivning av HAART, utöver graden av immunsuppression, även hänsyn till graden av virusmängd. Enligt data från USA och Europa ökar risken för att utveckla AIDS och död inom ett år i denna åldersgrupp kraftigt vid en virusmängd på mer än 100 000 kopior/ml.

Kombinationsbehandling med antiviral medicin för barn med hiv har administrerats sedan 1997.

Läkemedelsbehandling för HIV-infektion inkluderar grundbehandling (som bestäms av sjukdomsstadiet och nivån av CD4-lymfocyter), samt behandling för sekundära och samtidiga sjukdomar.

För närvarande är huvuddelen av HIV-behandling antiretroviral terapi, vilket kan bidra till att uppnå ett kontrollerat sjukdomsförlopp, det vill säga ett tillstånd där det, trots omöjligheten till fullständigt botande, är möjligt att stoppa sjukdomsprogressionen. Antiretroviral terapi bör genomföras livslångt, i en kontinuerlig förlopp.

Villkor för förskrivning av HAART (PENTA-riktlinjer för antiretroviral behandling, 2004)

Spädbarn

1. Klinisk
   • Börja hos alla spädbarn i CDC-stadium B eller C (AIDS)
2. Surrogatmarkörer
   • Starta behandling med alla spädbarn med CD4 < 25-35%
   • Det rekommenderas att börja med en virusmängd > 1 miljon kopior/ml

Barn i åldern 1-3 år

1. Klinisk
   • Starta alla barn i stadium C (AIDS)
2. Surrogatmarkörer
   • Börja alla barn med CD4 < 20%
   • Det rekommenderas att börja med en virusmängd > 250 000 kopior/ml

Barn i åldern 4-8 år

1. Klinisk
   • Starta alla barn i stadium C (AIDS)
2. Surrogatmarkörer
   • Starta alla barn med CD4 < 15%
   • Det rekommenderas att börja med en virusmängd > 250 000 kopior/ml

Barn i åldern 9-12 år

1. Klinisk
   • Starta alla barn i stadium C (AIDS)
2. Surrogatmarkörer
   • Starta alla barn med CD4 < 15%
   • Det rekommenderas att börja med en virusmängd > 250 000 kopior/ml

Tonåringar i åldern 13–17

1. Klinisk
   • Starta alla barn i stadium C (AIDS)
2. Surrogatmarkörer
   • Börja för alla ungdomar med CD4-abs.-tal på 200–350 celler/ ^mm3

Under behandlingen genomförs undersökningar för att övervaka dess effektivitet och säkerhet. Dessa undersökningar utförs rutinmässigt 4 och 12 veckor efter behandlingsstart, och därefter var 12:e vecka.

Följande grupper av antiretrovirala läkemedel används:

1. Läkemedel som blockerar processen för omvänd transkription (syntes av viralt DNA på matrisen av viralt RNA) är omvända transkriptashämmare. Bland dem finns två grupper av läkemedel:
   • nukleosidanaloger (NRTI) modifierade nukleosidmolekyler) som införlivas i den syntetiserade DNA-kedjan och stoppar dess vidare montering: azidotymidin (AZT), fosfazid (F-AZT), stavudin (d4T), didazonin (ddl), zalcitabin (ddC), lamivudin (ZTC), abzcavir (ABC), kombivir;
   • icke-nukleosidanaloger (NNRTI) som blockerar det virala enzymet som krävs för omvänd transkription - omvänt transkriptas: efavirenz (EFV), nevirapin (NVP).
2. Läkemedel som blockerar processen för bildandet av kompletta HIV-proteiner och i slutändan montering av nya virus - HIV-proteashämmare (PI): saquinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir/ritonavir (LPV/RTV).
3. Läkemedel som verkar på de receptorer som viruset använder för att penetrera värdcellen är fusionshämmare.

Många av dessa läkemedel används i olika doseringsformer (inklusive de som är avsedda för behandling av små barn). Dessutom har kombinationsläkemedel som innehåller två eller flera läkemedel i en tablett (kapsel) registrerats.

Kombinationen av två NRTI-läkemedel är grunden för olika antiretrovirala behandlingsregimer.

För barn rekommenderas behandlingar som inkluderar 2 NRTI och 1 PI eller 2 NRTI och 1 NNRT.

Vid val av optimal behandlingsregim för en specifik patient beaktas följande: läkemedlens effektivitet och toxicitet, möjligheten att kombinera dem med varandra, patientens tolerans mot läkemedlen, bekvämligheten med att ta läkemedlen - dosens korthet, kombinationen av antiretrovirala läkemedel med läkemedel som används (eller kan användas) för att behandla patientens sekundära och samtidiga sjukdomar.

Kliniska och laboratoriekriterier används för att bedöma effektiviteten av HAART.

Av laboratoriekriterierna för att bedöma behandlingens effektivitet är de mest informativa nivån av CD4-lymfocyter och koncentrationen av HIV-RNA.

Med korrekt vald HAART förväntas en minskning av nivån av HIV RNA med cirka 10 gånger 4–3 veckor efter behandlingsstart, och under detektionsnivån (under 400 eller 50 kopior per ml) vid 12–24 veckors behandling. Antalet CD4-lymfocyter ökar också vid 12–24 veckor från HAART-start.

I framtiden, med effektiv HAART, bör HIV-RNA-nivån vara under detektionsnivån, men ökningar på högst 1000 kopior/ml är möjliga. När CD4-lymfocytnivån ökar, går sekundära sjukdomar tillbaka.

Om HAART är ineffektivt och detta inte beror på brott mot läkemedelsregimen, intag av antagonistläkemedel etc., rekommenderas det att utföra ett läkemedelsresistenstest för viruset och förskriva en ny behandlingsregim baserat på resultaten av detta test.

Prognos

Mycket allvarlig. Vid kliniskt uttryckta former är dödligheten cirka 50 %. Från diagnos till dödsfall tar det 2–3 månader till 2 år eller mer. Normala immunfunktioner återställs aldrig spontant eller under påverkan av behandling. Bland patienter som identifierades före 1982 har cirka 90 % avlidit hittills. Nyligen har det dock rapporterats om en mer gynnsam prognos, särskilt vid HIV typ 2-infektion. Patienter med Kaposis sarkom har en bättre prognos än patienter med opportunistiska infektioner. Man tror att patienter med Kaposis sarkom har mindre skador på immunförsvaret.

Prognosen för barn är allvarligare än för vuxna. Barn dör av opportunistiska infektioner och i sällsynta fall av Kaposis sarkom och andra blastomatoser.