Phlegmon av foten

Phlegmon fötter - purulenta processer, purulent inflammation i fingrarna är traditionellt kallad en abscess.

Kod ICD-10

L.03.0. Phlegmon av foten

Vad orsakar fågeln av foten?

Infektions ingångsgrindar är defekter i huden, som i regel uppstår efter olika mekaniska skador på huden. Detta kan vara pricks och skärsår, skrubbsår (traumatisk långvarig exponering trånga skor i kombination med hög fuktighet från svett), såväl som skada på epidermis i de djupa veck mellan fingrar orsakade av svampinfektion. Den vidare utvecklingen och spridningen av infektion beror på mikroorganismernas patogenicitet, organismernas motstånd och de anatomiska egenskaperna hos skadeområdet.

Frekvensen av foten är oftare orsakad av stafylokocker, mycket mindre ofta - streptokocker, Pseudomonas aeruginosa och Escherichia coli, proteus. I 15% av fallen detekteras en blandad mikroflora. Patomorfologi och patofysiologi av processen är direkt relaterad till anatomin i detta område och infektionsmönstret sprider sig till angränsande anatomiska zoner.

Anatomi

Anatomiskt på foten utmärks tre avdelningar: tarsus, metatarsus och fingrar i fingrarna. I klinisk praxis är det också konventionellt uppdelat i tre avdelningar: främre, mellersta och bakre.

Den främre sektionen förenar fingrarna och metatarsala benen mitten - scaphoid, kuboid och sphenoid ben; posterior - talus och calcaneus.

Bones i mitten av sektionen deltar i bildandet av tre funktionellt viktiga leder: Tjockhål-navicular, fem-häck-kuboid och navicular-kilformad. Ledlinjerna i talus-pentogno-navicular och femte-kuboid leder ser ut som en horisontellt vänd åtta. Kaviteterna i dessa leder är helt lossna, men vid kirurgi under operationen är de villkorligt för en gemensam och kallas Shoparov. Nyckeln till butiksföreningen är ett kraftfullt bifurkationsband som ligger mellan dess två komponenter.

Något distal än navicularbenet tillsammans med de tre kilformade lederna bildar leden, som kommunicerar med kilkuboidala och tarsal-metatarsala leder. Gränsen mellan de främre och mellersta sektionerna är tarsus-metatarsal eller Lisfrankov-leden. Nyckeln till Lisfrankov-leddet är ett starkt ligament beläget mellan medialkilen och II-metatarsalbenen. Korsningen av nyckelband är det definierande ögonblicket för isoleringsoperationerna.

Under baksidans baksida är den bakre fascien. Det fortsätter fascia fascia och fäster vid I och V metatarsala ben. Deep fascia täcker metatarsala ben och dorsala interosseösa muskler. Mellan den bakre och djupa fascien finns ett fascialt utrymme på baksidan som rymmer senorna i extensormusklerna, kärlen och nerverna. Extensormuskulernas senor har sina egna senskedjor, täckta med extensormusklernas övre och nedre hållare. Bakens fasciala utrymme kommunicerar med skinnets främre osteofibrösa vagina.

Under huden på plantarområdet från calcaneusens häl till huvudet av metatarsala ben ligger plantaraponeurosen, som har i distala sektioner kommissala öppningar. Genom dem kommunicerar subkutan vävnad av sulorna och tårna med det mediala fasciala rummet. Från aponeurosen är inåt aponeurotisk septa riktad. Två partitioner och en interosseous fascia allt subpanoneurotiskt utrymme är indelat i tre sektioner.

Medialt fascialt utrymme av sulan, som innehåller korta muskler i tummen. Utanför avgränsade aponeurotic mediala intermuscular septum (fäst vid hälen, båtbenet, jag kila och metatarsala ben I) och proximalt slutar blint utan att kommunicera med fascian utrymmen tibia.

Sålets laterala fasciala utrymme, innehållande V-fingerens muskler. På insidan avgränsas den laterala intermuskulära aponeurotiska septum (fäst vid V-metatarsus och vagina av senan i den långa fibulärmuskeln). I den proximala riktningen, precis som medialen, slutar det blint.

Det mediala fasciala rummet av sulan, som innehåller en kort flexor och senor av fingrets långa flexor, såväl som kärl och nerver. Från inner- och yttersidorna avgränsas den mediala och laterala intermuskulära septa; från den enda sidan - plantar aponeuros och i djupet - med interosseösa muskler och en djup fascia som täcker dem. I den proximala riktningen kommunicerar den med skinnets djupa fasciala utrymme genom tre kanaler: plantar, häl och fotled.

[1], [2]

Sätt att sprida infektionen

När man väljer rätt operativ åtkomst är det viktigt att tydligt identifiera möjliga infektionsvägar från det primära fokuset till de närliggande anatomiska områdena.

Fågeln av foten kan spridas:

• i distalriktningen - på plantarens fingrar och fasciala utrymmen;
• i den proximala riktningen - på skinnets främre fibrotiska fibrösa vagina.

Det mediala fasciala rummet av sulan (den mest frekventa lokaliseringen av infektionen) kommunicerar med flera närliggande anatomiska regioner.

I distal riktning: genom kommisshålen - med subkutan vävnad av sulan; längs kanalerna i de vermiforma musklerna - med de interosseösa och fasciala utrymmena på baksidan.

I proximal riktning: genom plantar-, häl- och fotledskanaler - med ett djupt fascialt utrymme på shinsten.

I medial riktning: längs senan på tummen med lång flexor - med mediala fasciala ytan på sulan.

I lateral riktning: längs flexor senan - med sidans fasciala utrymme av sulan.

Hur verkar flegmon och fotabcessor?

Abscesses av fingrarna åtföljs av lokal hyperemi och svullnad, som regel lätt diagnostiseras. Abscesser av fingrets distala del tenderar inte att sprida sig i den proximala riktningen.

Flegmonen av foten på ryggen

Infektionen kan penetrera direkt genom den skadade huden i detta område eller spridas från sulan genom kanylmuskelens kanaler eller direkt genom de intergluteala utrymmena (till skillnad från handens phlegmon). Fågeln hos foten kännetecknas av en ljus hyperemi i huden med tydliga kanter, som mycket liknar erysipelat inflammation. Huden förvärvar en karaktäristisk glans, ödemet växer och sprider sig utanför hyperemien. Det är möjligt att förlänga processen till skinnets främre fasciala utrymme.

Subkutan (epifascial) phlegmon av fot

Överflödig flegm av fot (abscess) sålar har som regel spår av hudskador och mindre lokal svullnad och ömhet. Vanligtvis finns det inga svårigheter med erkännande och differentialdiagnos med andra phlegmon. Spontan smärta uppträder endast vid epifascial purulenta processer när lymhangit eller tromboflebit sammanfogas. Hyperemi i huden med all plantar phlegmon uttrycks inte på grund av tjockleken på epidermala skiktet. Tendenser att sprida sig till andra anatomiska zoner, som regel, gör det inte.

Phlegmon av foten av medialcellutrymmet

En sådan isolerad flegmon av foten är sällan erkänd, endast i de tidigaste stadierna av dess utveckling. Därefter genom öppningarna i den mediala aponeurotic intermuscular septum längs dess perforerings senor eller dess smält pus kan spridas till mitten cellulära utrymmen och mycket sällan - i den proximala riktningen.

Flegmone fot mediala cellulära utrymmen, till skillnad från andra subgaleal flegmone sula, som kännetecknas av förekomsten av svullnad (i denna del av aponeuros av de tunnaste), men inte markerad rodnad av huden. Smärtsamhet vid palpation vid vilken som helst punkt av sulan är ett tecken på spridningen av processen i det mellersta cellulära utrymmet.

Flegmonen av foten på det laterala cellutrymmet

Identifiera en sådan phlegmon i sin primära natur, såväl som medial, kan bara hittas i tillräckligt tidiga utvecklingsstadier. Fågeln av foten sprider sig snabbt till mellanspalten.

Differentierad phlegmon av foten från andra i samma område är extremt svårt på grund av svaga symtom. Det finns ingen svullnad, spolning och fluktuation. Smärtan i palpation av en knapp sond i den laterala regionen av sulan kan vara det enda symptomet på sjukdomen.

Flegmonen av foten av mediancellutrymmet är den vanligaste av alla plantarflegmon. En snabb smältning av den intermuskulära aponeurotiska septum är karakteristisk. Det uppstår ofta på grund av spridningen av phlegmon mediala och laterala fasciella utrymmen till mitten. Karaktäristiska pulserande smärtor, som ökar kraftigt vid palpation av någon del av sulan. Lädersålar, som regel, i färg ändras inte, det finns inget ödem och fluktuationer. Skarpa symptom på den inflammatoriska processen förklaras av närvaron av en kraftfull plantaraponeuros och en stor tjocklek av huden i detta område. Förändringar kan endast upptäckas genom noggrann jämförelse mellan en sjuk och hälsosam fötter. Det allmänna tillståndet är tungt, med hög temperatur. Kännetecknande för signifikant ödem och hyperemi hos baksidan (inflammation sprider sig mellan baserna av I och II metatarsala ben). Typisk fördelning genom fotledskanalen till det djupa fasciala rummet i shin. Sålunda finns det trängsel, ödem och ömhet skarp i utrymmet mellan hälsenan och den mediala fotknölen (malleolar regionen av kanalen), och vidare ödem utvecklar tibia i kombination med dess skarpa ömhet.

Kombinerad phlegmon av fot

Den vanligaste varianten av flödesflegmon. Flegmonen av foten av solens mediala och laterala utrymme kombineras oftast med mellanslagets flegmon (på grund av kommunikationen mellan utrymmena), som är benägen att sprida sig bakåt.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Akut suppurativ tenosynovit hos baksidan är sällsynt, de uppstår med direkt skada om såret ligger längs extensormusklernas senor. Vanligtvis är processen inte begränsad till tendinösa vaginas och påverkar allt interfascialt utrymme; fågeln av foten bildas. Infektion kan sprida sig i skinnets främre fasciala utrymme.

Ofta finns tendovaginit senor av flexor muskler i plantarområdet. Orsaken är en direkt skada på senskedjorna som ligger nära huden på plantarytan på fingrarna och är mest tillgängliga för infektion. I skadorna blir fingret kraftigt edematöst och hyperemiskt. Karakteriserad av akut pulserande smärta, förstärkt genom palpation med en probprov med lokalisering längs korresponderingen av motsvarande flexormuskler. Av särskild betydelse är flexor tenosynovit av tummen som en varig process förstör snabbt den proximala änden av slidan och penetrerar mediala cellulära utrymmen, och därifrån - i mitten cellulära utrymmen med utvecklingen av CO-subgaleal cellulit sulor.

Kronisk tenovaginit förekommer mindre aggressivt, verkar mycket oftare akut (med upprepade gånger upprepade skador), och behandlingen är i de flesta fall konservativ.

Purulent artrit

Purulenta inflammatoriska processer i små leder är sällsynta, och i de flesta fall är det svårt att bestämma den primära karaktären av lesionen. I litteraturen finns indikationer på möjligheten att utveckla purulent artrit som en komplikation av infektionssjukdomar (gonorré, syfilis och brucellos). Ibland uppstår purulenta artrit av små leder efter blåmärken.

Först finns det smärtor i foten, intensifierar med statisk och dynamisk belastning. Efter en lång tid uppträder ödem och hyperemi, främst bakom sig. På roentgenogrammet finns en uttalad osteoporos av tarsusbenen i tarsus och proximala huvuden av metatarsala ben, en kraftig expansion av de gemensamma sprickorna. De största destruktiva förändringarna bestäms vanligtvis i regionen med navicular-kilformade och kil-metatarsala leder.

Osteomyelit

Osteomyelit av ben kan utvecklas som en komplikation av öppna frakturer eller som ett resultat av spridningen av purulent process till benet från mjukvävnadssidan. När hematogen osteomyelit påverkas huvudsakligen stora ben - häl och talus. Det kännetecknas av en akut inbrott av sjukdomen, en ökning i temperaturen till 39-40 ° C och lokal ömhet i palpation. På roentgenogrammet sker förändringar på 10-14: e dagen, en förtjockning av osteoporosen. Ibland kan röntgenbilder avslöja sekvestranter, men den svampiga strukturen hos de oftast drabbade benen gör det svårt att diagnostisera dem.

Klassificering av purulent-inflammatoriska sjukdomar

Klinisk klassificering av purulent-inflammatoriska processer (konstruerad i enlighet med anatomiska principer).

• Abscess av fingret.
• Fågeln på foten är ryggen.
• Phlegmon fot av plantar sidan:
  • subkutan (epifascial) phlegmon av fot;
  • mediala, laterala och mediancellutrymmen;
  • kombinerade phlegmon av foten;
• Tendovaginitı.
• Purulent artrit.
• Osteomyelit av ben.

[8], [9], [10], [11], [12]

Hur behandlas fågeln av foten?

Målen för behandling av fingrar och phlegmon-abscesser:

• tillhandahålla ett tillräckligt utflöde av purulent exudat;
• förhindra smittspridning (med hjälp av radikal nekrektomi);
• skapa gynnsamma villkor för läkning med minimal funktionell och estetisk försämring.

Kirurgisk behandling utförs mot bakgrund av antibakteriell terapi (med hänsyn till antibiotikaresistensen hos infektions orsakssamband). Narkos och avgiftning är oumbärliga förutsättningar för framgångsrik behandling i tidiga skeden. Operationer på foten utförs under ledande anestesi. Foten måste vara ischemisk, placera en manschett på den nedre delen av kalven från tonometern och snabbt injicera luft till 150-200 mm Hg. Under den akuta perioden är immobilisering och fotleden nödvändig.

Med abscesser av fingrarna och slimmarna på baksidan är poliklinisk behandling möjlig. När subgaleal processer, artrit och osteomyelit kräver brådskande sjukhusvistelse på grund av hotet om purulent processen i den proximala riktningen och de djupare anatomiska strukturer.

Inskärningar i fingrets abscesser utförs över platsen för störst ömhet, vilket detekteras genom palpation med en knäppad sond. För en bred öppning av det purulenta fociet görs bågformade eller stygniga snitt, vilket gör det möjligt att fullständigt avkräva nekrotiska vävnader. Behandlingen fortsätter i enlighet med de allmänna principerna för purulenta sår. Med lokaliseringen av bölder i den proximala falangen bör vara medveten om risken för infektion i regionen mezhpalydevyh luckor och mediala fascian rymd sulor kanaliseras snäckformade muskler, så om du behöver snitten sträcker sig i en proximal riktning. För öppningen av bakre phlegmon görs längsgående snitt från den bakre artären. Skär i så fall skinnet, bakre fascia, ta bort pus och nekrotisk vävnad och dränera den bildade håligheten. Efter adekvat necrektomi är det möjligt att slutföra operationen genom att applicera ett dränerings- och sköljningssystem och primära suturer,

En vanlig subfascial abscess bakre foten behandlas med snittet över hela sin längd, och med deltagande av senskidor - dissekera korsband.

När den är involverad i den purulenta processen av tibiens främre fasciala utrymme, görs snittet längs den främre ytan av dess mittredje, 2 cm utåt från tibiens kam. Efter dissektion av huden tränger subkutan vävnad och tät fascia genom musklerna (mellan den främre tibialmuskeln och den långa extensoren av fingrarna) in i perivaskulär vävnad. Med den utbredda processen för fullständig dränering görs kontra-perkutana snitt genom hela muskelmassan i detta område. Vid revidering av det purulenta hålrummet undersöks det interosseösa septumet nödvändigtvis: Om pus penetrerar genom hålen eller defekterna i den, är det nödvändigt att öppna och tömma det bakre fasciala rummet på shinen.

När epifastsialnyh flegmone sula nog att utföra ett litet snitt ovanför den punkt där den största svullnad och smärta, abscess radikalt sanitizing drift och fullständig dränering av tvätt overlay systemet (ändarna på det perforerade PVC-slang som utmatas genom punktering i frisk hud) och primära sömmar på huden.

För att öppna medialutrymmet används Delorme-snittet oftare i den distala halvan av projiceringen av det första metatarsalbenet. Eftersom infektionen i detta utrymme är utsatt för snabb spridning, när pus kommer in genom defekter i den mediala intermuskulära septumen, kompletteras kirurgiskt ingripande genom att öppna mittcellrummet.

När lateralutrymmet är öppet utförs Delorme-snittet i respektive distalhalva av projiceringen av IV-metatarsalbenet. Efter evakuering av pus, nekrektomi och sanering av såret undersöks en lateral intermuskulär septum. Om pus kommer genom defekter i det, är det nödvändigt att öppna det mellersta cellutrymmet dessutom.

Single mittlinje snitt på foten i prognosen III metatarsal ben kanske inte tillräckligt, eftersom stängningen av de skurna kanterna av plantar fascia och muskler leder till störningar av utflödet av pus. För en adekvat snitt och dränering är lämpligt att utföra de två sido slitsen i projektionen av de vertikala ben fascian broar sulor, sedan ut nekrotiska hoppare, att skapa förutsättningar för bättre dränering av pus, och för att hålla dräneringsröret i den djupaste delen av mellanutrymmet.

Vid detektering av purulent zatokov interdigitala luckor sår öppnar komplementär tvärsektion i den distala delen av sulan, i området för de distala metatarsalhuvudena, Och processen övergången till den bakre (figur 33-6.) - kontrapperturnymi slitsar baktill, ofta mellan II och III metatarsalbenen .

När distribuera pus i den djupa fascia utrymmet tibia (nedströms flexorsenor och bakre bolynebertsovogo neurovaskulära bunt genom malleolar kanal) som krävs för att dess öppning. Uppenbara och proximala frekvent tecken på infektion - uppkomsten av pus i subgaleal rymd sulor med trycket på den nedre tredjedelen av benet och ett inre (medial) pozadilodyzhechnuyu regionen. Det är nödvändigt för att avslöja den djupa fascia utrymmet tibia skuren längs innerytan i sin nedre tredjedel, avgår vid 1 cm från den inre kanten av skenbenet. Efter att ha öppnat den ytliga fascia senan skift m. Soleus och posteriort bort, exponeras och dissekeras inner fascia, och sedan autopsied djup flegmone. Olyckligtvis kan sådan separat dissektion djupa fascia utrymme ben och subgaleal utrymme leda till nekros av senan flexors malleolar regionen av kanalen. I dessa fall, föredrages enda snitt, öppnings tillgång subgaleal utrymme malleolar inre kanal och djup fascia utrymme tibia. Ovanstående avsnitt är kombinerade dissektion främre vägg malleolar kanal.

Kirurgisk behandling av en kombinerad phlegmon innehåller element och särdrag hos interventionstekniken på var och en av dess komponenter.

Vid akut purulent tendovaginit av extensorer, innefattar kirurgisk behandling om nödvändigt att öppna baksidans fasciala utrymme. När flexornas senor är skadade öppnas den drabbade senskedjan omedelbart, eftersom i dessa fall utvecklas nekrosen hos senorna snabbt och den purulenta processen sprider sig till angränsande anatomiska områden.

Kirurgisk behandling av purulent artrit beror på lokaliseringen och omfattningen av involvering i mjukvävnadsprocessen. Ofta öppnas ryggen på ryggen. Öppna djupa fascia bakre foten och säkerställa en god tillgång till lederna, de drabbade ben strukturer och behandlas sked Volkmann monterade dräneringsflödestvättsystem med överlagrade primära sömmar på huden. Efter 8-12 dagar avlägsnas avlopp, och immobiliseringen av foten sparas under ytterligare 10-12 veckor.

Vid behandling av akut hematogen ben-osteomyelit ges antibiotikabehandling nu prioritet. Om de-eskaleringsprincipen för antibiotikabehandling observeras, vid 2: e tredjedagen kommer kroppstemperaturen att normaliseras, smärtan upphör och sekvestreringsprocessen kommer att sluta. Förekomsten av sekvestrar och fistlar är en indikation på kirurgisk behandling (radikal sekvestrektomi) i enlighet med de allmänna principerna för osteomyelitbehandling. I calcaneus osteomyelit görs ett snitt från akillessenen till framkant av benet genom hela mjukvävnadens tjocklek. Benet skrapas och rengörs från insidan, försöker att inte skada det kortikala skiktet. Fria liggande kortikala sekvestrar avlägsnas genom att skrapa kvarvarande hålrum med en skarp sked och syma mjuka vävnader över dräneringen som ligger i den bildade bendefekten. När osteomyelit i talusbenet, framsida eller bakre arthrotomi utförs med sanering av den patologiskt förändrade benstrukturen. Med totalt nederlag i talusbenet utförs astragalektomi.

Sekundära former av osteomyelit, i motsats till hematogena, är mindre akuta, utvecklas långsamt och åtföljs inte av stor förstörelse av benstrukturer.

I den postoperativa perioden indikeras antibiotikabehandling i kombination med anestetika. Obligatorisk immobilisering av plantargipslanget i 4-5 dagar före avlägsnande av akut inflammation i mjuka vävnader.

Vilken prognos har flegmonen?

Efter öppningen av purulent foci på fingrarna har fågeln av foten en gynnsam prognos. Efter operationer på benen för osteomyelit visas ett ortopediskt samråd för att bestämma om man ska ha speciella skor.