Flegmon i foten

Fotens flegmon är en purulent process, purulent inflammation i fingrarnas vävnader kallas traditionellt en abscess.

ICD-10-kod

L.03.0. Fotens flegmon

Vad orsakar fotflegmon?

Ingångsportarna till infektion är huddefekter, vilka vanligtvis uppstår efter olika mekaniska hudskador. Dessa kan vara stick och skärsår, skrubbsår (långvarig traumatisk påverkan av trånga skor i kombination med ökad luftfuktighet från svett), samt skador på epidermis i de djupa vecken mellan tårna, orsakade av en svampinfektion. Vidare utveckling och spridning av infektionen beror på mikroflorans patogenicitet, kroppens motståndskraft och de anatomiska egenskaperna hos det skadade området.

Oftast orsakas fotflegmon av stafylokocker, mycket mer sällan av streptokocker, pseudomonas och Escherichia coli, samt Proteus. Blandad mikroflora detekteras i 15% av observationerna. Processens patomorfologi och patofysiologi är direkt relaterade till områdets anatomi och infektionens spridningsmönster till angränsande anatomiska zoner.

Anatomi

Anatomiskt sett är foten indelad i tre sektioner: tarsus, metatarsus och falangerna på tårna. I klinisk praxis delas den också konventionellt in i tre sektioner: den främre, mellersta och bakre.

Den främre delen förenar fingrarnas falanger och metatarsalbenen; den mellersta delen förenar naviculare-, kubbenet och kilformade ben; den bakre delen förenar talus- och hälbenen.

Benen i den mellersta delen deltar i bildandet av tre funktionellt viktiga leder: talocalcaneonaviculare, calcaneocuboid och scapho-cuneiform. Ledlinjerna i talocalcaneonaviculare och calcaneocuboid har utseendet av en horisontellt inverterad åtta. Kaviteterna i dessa leder är helt isolerade, men vid kirurgi, under disartikulationsoperationer, tas de konventionellt för en led och kallas Chopart-leden. Nyckeln till Chopart-leden är ett kraftfullt bifurkationsligament som är beläget mellan dess två komponenter.

Något distalt bildar navicularebenet tillsammans med de tre kilformade benen en led som kommunicerar med kilkuboidleden och tarsometatarsalleden. Gränsen mellan den främre och mellersta delen är tarsometatarsalleden eller Lisfrancleden. Lisfrancledens nyckel är ett starkt ligament som är beläget mellan det mediala kilformiga benet och det andra metatarsalbenet. Skärningspunkten mellan nyckelligamenten är det avgörande momentet för disartikulationsoperationerna.

Den dorsala fascian är belägen under huden på ryggsidan. Den fortsätter benets fascia och är fäst vid första och femte metatarsalbenet. Den djupa fascian täcker metatarsalbenen och de dorsala interossala musklerna. Mellan den dorsala och djupa fascian finns det fasciala utrymmet i dorsum, som innehåller senor i extensormusklerna, kärl och nerver. Senorna i extensormusklerna har sina egna senskidor täckta av det övre och nedre retinakulet i extensormusklerna. Det fasciala utrymmet i dorsum kommunicerar med benets främre fibrösa benskida.

Under huden i plantarregionen, från hälbenet till mellanfotsbenens toppar, ligger plantaraponeurosen, som har kommissurala öppningar i de distala sektionerna. Genom dessa kommunicerar fotsulans och tårnas subkutana vävnad med det mediana fasciarummet. Från aponeurosen är aponeurotiska septa riktade djupt. Två septa och den interosseösa fascian delar hela det subaponeurotiska utrymmet i tre sektioner.

Det mediala fasciarummet i fotsulan, som innehåller stortåns korta muskler. Det avgränsas externt av det mediala intermuskulära aponeurotiska septumet (fäst vid hälbenet, navicularbenet, första kilformade benet och första metatarsalbenet), och i proximal riktning slutar det blint, utan att kommunicera med benets fasciarum.

Det laterala fasciarummet i fotsulan som innehåller musklerna i femte tån. På insidan avgränsas det av det laterala intermuskulära aponeurotiska septumet (fäst vid femte metatarsalbenet och senskidan i den långa peroneusmuskeln). I proximal riktning, såväl som i mediala riktning, slutar det blint.

Det mediala fasciarummet i fotsulan, som innehåller fingrarnas korta flexorsenor och långa flexorsenor, samt kärl och nerver. På insidan och utsidan avgränsas det av den mediala respektive laterala intermuskulära septa; på fotsulans sida - av plantaraponeurosen och i djupet - av interosseala muskler och den djupa fascian som täcker dem. I proximal riktning kommunicerar det med benets djupa fasciarum genom tre kanaler: plantar, calcaneal och malleolar.

[ 1 ], [ 2 ]

Spridningsvägar för infektion

När man väljer rätt kirurgisk metod är det viktigt att tydligt förstå de möjliga infektionsspridningsvägarna från det primära fokuset till angränsande anatomiska områden.

Fotens flegmon kan spridas:

• i distal riktning - till fingrarna och fasciala utrymmen i plantarregionen;
• i proximal riktning - till benets främre fibrösa benmantel.

Det mediala fasciarummet i fotsulan (den vanligaste lokaliseringen av infektion) kommunicerar med flera angränsande anatomiska områden.

I distal riktning: genom kommissurala öppningar - med fotsulans subkutana vävnad; längs kanalerna i ländryggsmusklerna - med ryggens interosseösa och fasciala utrymmen.

I proximal riktning: genom plantar-, calcaneal- och fotledskanalerna - med benets djupa fasciautrymme.

I medial riktning: längs senans långa flexor på stortån - med sulans mediala fasciautrymme.

I sidled: längs flexorsenans lopp - med sulans laterala fasciautrymme.

Hur manifesterar sig fotflegmon och fingerabscesser?

Fingerabscesser åtföljs av lokal hyperemi och svullnad och är vanligtvis lättdiagnostiserade. Distala fingerabscesser tenderar inte att sprida sig proximalt.

Flegmon på fotens ryggsida

Infektionen kan penetrera direkt genom den skadade huden i detta område eller spridas från fotsulan genom kanalerna i de maskliknande musklerna eller direkt genom de intermetatarsala utrymmena (till skillnad från handens flegmon). Fotens flegmon kännetecknas av ljus hyperemi i huden med tydliga kanter, mycket lik erysipelas. Huden får en karakteristisk glans, ödemet ökar och sprider sig bortom hyperemizonen. Det är möjligt att processen sprider sig till det främre fasciarummet på smalbenet.

Subkutan (epifasciell) flegmon i foten

Ytlig flegmon (abscess) i fotsulan har som regel spår av hudskador och mindre lokal svullnad och smärta. Vanligtvis finns det inga svårigheter med igenkänning och differentialdiagnostik med andra flegmoner. Spontan smärta vid epifasciala purulenta processer uppstår endast när lymfangit eller tromboflebit ansluter sig. Hyperemi i huden hos alla plantara flegmoner uttrycks inte på grund av tjockleken på det epidermala lagret. Som regel finns det ingen tendens att sprida sig till andra anatomiska zoner.

Flegmon i foten av det mediala cellulära utrymmet

Sådan isolerad flegmon i foten upptäcks sällan, endast i de tidigaste stadierna av dess utveckling. Senare, genom öppningar i den mediala intermuskulära aponeurotiska septum längs senorna som genomborrar den eller när den smälter, kan pus spridas in i det mediana cellutrymmet och mycket sällan - i proximala riktningen.

Flegmon i foten i det mediala cellutrymmet, till skillnad från andra subaponeurotiska flegmoner i fotsulan, kännetecknas av svullnad (i denna del är aponeurosen den tunnaste), men hyperemi i huden uttrycks inte. Smärta vid palpation var som helst på fotsulan är ett tecken på processens spridning till det mediana cellutrymmet.

Flegmon av foten i det laterala cellutrymmet

Sådan flegmon, i sin primära natur, såväl som mediala, kan detekteras endast i ganska tidiga utvecklingsstadier. Fotens flegmon sprider sig snabbt till det mediana cellutrymmet.

Att skilja fotflegmon från andra typer av samma område är extremt svårt på grund av dess sparsamma symtom. Det finns ingen svullnad, hyperemi eller fluktuation. Smärta vid palpation med en knappsond i fotsulans laterala område kan vara det enda symtomet på sjukdomen.

Flegmon i foten i median cellutrymme är den vanligaste av alla flegmoner i plantarregionen. Den kännetecknas av snabb smältning av den intermuskulära aponeurotiska septum. Den uppstår oftast på grund av spridning av flegmon från mediala och laterala fasciautrymmen till medianen. Pulserande smärta är karakteristisk och ökar kraftigt vid palpation av någon del av fotsulan. Sulans hud förändras som regel inte i färg, det finns inget ödem och fluktuationer. De sparsamma symtomen på den inflammatoriska processen förklaras av närvaron av en kraftig plantaraponeuros och den stora hudtjockleken i detta område. Förändringar kan endast upptäckas genom noggrann jämförelse av sjuka och friska fötter. Det allmänna tillståndet är svårt, med hög temperatur. Betydande ödem och hyperemi i dorsum är karakteristiska (inflammationen sprider sig mellan baserna av det första och andra metatarsalbenet). Spridning genom malleolkanalen till det djupa fasciautrymmet i smalbenet är typisk. I detta fall uppstår hyperemi, svullnad och skarp smärta vid palpation i utrymmet mellan akillessenan och den mediala malleolen (fotledskanalen), och senare utvecklas svullnad i underbenet i kombination med skarp smärta.

Kombinerad flegmon i foten

Den vanligaste varianten av flegmonförloppet. Flegmon i fotsulans mediala och laterala utrymmen kombineras oftast med flegmon i medianutrymmet (på grund av kommunikationen mellan utrymmena), vilket tenderar att sprida sig till ryggen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tendinit

Akut purulent tendovaginit i ryggen är sällsynt, den uppstår vid direkt skada om såret är beläget längs senorna i sträckarmusklerna. Vanligtvis är processen inte begränsad till senskidorna och påverkar hela det interfasciala utrymmet; flegmon bildas i foten. Infektionen kan spridas till det främre fasciala utrymmet i smalbenet.

Tendinit i flexorsenorna i plantarregionen förekommer oftast. Orsaken är direkt skada på senskidorna, som är belägna nära huden på tårnas plantara yta och är mest tillgängliga för infektion. På skadestället blir tån kraftigt svullen och hyperemisk. Akut pulserande smärta är karakteristisk och ökar vid palpation med en knappsond lokaliserad längs motsvarande flexormuskler. Tendinit i stortåns flexor är av särskild betydelse, eftersom den variga processen snabbt förstör den proximala änden av manteln och penetrerar in i det mediala cellutrymmet, och därifrån in i det mediana cellutrymmet med utveckling av kombinerad subaponeurotisk flegmon i fotsulan.

Kronisk tendovaginit är mindre aggressiv, förekommer mycket oftare än akut (med upprepade skador), och behandlingen är i de flesta fall konservativ.

Suppurativ artrit

Variga inflammatoriska processer i små leder är sällsynta, och i de flesta fall är det svårt att fastställa lesionens primära natur. Litteraturen innehåller indikationer på möjligheten att utveckla varig artrit som en komplikation av infektionssjukdomar (gonorré, syfilis och brucellos). Ibland uppstår varig artrit i små leder efter blåmärken.

Initialt uppstår smärta i foten, vilken ökar med statiska och dynamiska belastningar. Efter en betydande tidsperiod uppstår ödem och hyperemi, främst på ryggen. Röntgenbilden visar uttalad osteoporos i fotledsbenen och proximala mellanfotsbenens huvuden, en kraftig vidgning av ledspalterna. De största destruktiva förändringarna bestäms vanligtvis i området kring naviculare-cuneiform- och cuneiform-metatarsallederna.

Osteomyelit

Osteomyelit i benen kan utvecklas som en komplikation av öppna frakturer eller som ett resultat av spridning av en varig process till benet från mjukvävnaderna. Vid hematogen osteomyelit påverkas främst stora ben - hälbenet och talusen. Sjukdomen kännetecknas av en akut debut, en temperaturökning till 39-40 °C och lokal smärta vid palpation. På röntgenbilden sker förändringar på dagen 10-14:e: förtjockning, osteoporos. Ibland kan sekvestreringar detekteras på röntgenbilder under denna period, men den svampiga strukturen hos de oftast drabbade benen gör deras diagnos svår.

Klassificering av purulent-inflammatoriska sjukdomar

Klinisk klassificering av purulent-inflammatoriska processer (byggd i enlighet med anatomiska principer).

• Fingerabscess.
• Flegmon på fotens dorsala sida.
• Flegmon på fotens plantarsida:
  • subkutan (epifasciell) flegmon i foten;
  • mediala, laterala och mittlinjecellulära utrymmen;
  • kombinerad flegmon i foten;
• Tendinit.
• Purulent artrit.
• Osteomyelit i benen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hur behandlas fotflegmon?

Behandlingsmål för fingerabscesser och flegmon:

• säkerställa tillräcklig dränering av varigt exsudat;
• förhindra smittspridning (med hjälp av radikal nekrectomi);
• skapa gynnsamma förutsättningar för läkning med minimala funktionella och estetiska störningar.

Kirurgisk behandling utförs mot bakgrund av antibakteriell behandling (med hänsyn till antibiotikakänsligheten hos de infektiösa agensen). Anestesi och avgiftning är viktiga förutsättningar för framgångsrik behandling i de tidiga stadierna. Fotoperationer utförs under ledningsbedövning. Foten ischemiseras nödvändigtvis genom att en tonometermanschett placeras på den nedre tredjedelen av benet och snabbt pumpas in luft till 150-200 mm Hg. Under den akuta perioden är immobilisering av fotleden också nödvändig.

Vid fingerabscesser och flegmoner i ryggen är öppenvård möjlig. Vid subaponeurotiska processer, artrit och osteomyelit är akut sjukhusvistelse nödvändig på grund av hotet om spridning av den purulenta processen i proximala riktningen och till djupare anatomiska strukturer.

Snitt för fingerabscesser görs över det smärtsammaste området, vilket avslöjas genom palpation med en knappsond. För att öppna det variga fokuset vida görs bågformade eller klubbformade snitt, vilket möjliggör fullständig borttagning av nekrotisk vävnad. Behandlingen fortsätter i enlighet med de allmänna principerna för hantering av variga sår. Vid lokalisering av abscesser på huvudfalangerna bör man komma ihåg möjligheten att infektionen sprider sig till området kring de interpalladiska utrymmena och fotsulans mediana fasciautrymme längs kanalerna i de maskformade musklerna, därför expanderas snitten vid behov i proximal riktning. För att öppna den dorsala flegmonen görs longitudinella snitt bort från dorsala artären. I detta fall dissekeras huden och dorsala fascian, var och nekrotisk vävnad avlägsnas och den resulterande håligheten dräneras. Efter adekvat nekrektomi kan operationen slutföras genom att applicera ett dränerings- och bevattningssystem och primära suturer,

Vanlig subfascial flegmon av dorsal plantar fasciit behandlas med ett snitt längs hela längden, och om senskidorna är involverade i processen skärs korsbandet.

Om benets främre fasciautrymme är involverat i den variga processen, görs snittet längs den främre ytan av dess mellersta tredjedel, 2 cm utåt från tibiakammen. Efter dissekering av hud, subkutan vävnad och tät fascia penetreras den perivaskulära vävnaden genom musklerna (mellan den främre tibialismuskeln och fingrarnas långa extensor). Vid en utbredd process görs motöppnande snitt genom hela muskelmassan i detta område för fullständig dränering. Under revisionen av den variga kaviteten undersöks nödvändigtvis den interosseösa septum: om var penetrerar genom öppningar eller defekter i den är det nödvändigt att öppna och dränera benets bakre fasciautrymme.

Vid epifasciellt flegmon i fotsulan räcker det att göra ett litet snitt över det ställe med störst svullnad och smärta, radikalt sanera abscessen och slutföra operationen genom att applicera ett dränerings- och tvättsystem (ändarna av ett perforerat polyvinylkloridrör förs ut genom punkteringar i frisk hud) och primära suturer på huden.

För att öppna det mediala utrymmet används oftast ett Delorme-snitt i den distala halvan, motsvarande projektionen av det första metatarsalbenet. Eftersom infektionen i detta utrymme tenderar att sprida sig snabbt, när pus tränger in genom defekter i det mediala intermuskulära septumet, kompletteras kirurgiskt ingrepp med att öppna det mediana cellulära utrymmet.

Vid öppning av det laterala flegmonutrymmet görs ett Delorme-snitt i den distala halvan i enlighet med projektionen av det intrametatarsala benet. Efter pusborttagning, nekrektomi och sanering av såret undersöks den laterala intermuskulära septum. Om pus tränger in genom defekter i den, bör det mediana cellutrymmet ytterligare öppnas.

Ett mediansnitt på foten i projektionen av det tredje metatarsalbenet kanske inte är tillräckligt, eftersom stängningen av kanterna på snittet i plantaraponeurosen och musklerna leder till en kränkning av utflödet av pus. För adekvat öppning och dränering är det lämpligt att utföra två laterala snitt i projektionen av fotsulans vertikala ben-fasciabryggor, sedan skära ut de nekrotiska områdena på bryggorna, skapa förutsättningar för bättre utflöde av pus, och leda ett dräneringsrör in i den djupaste delen av medianutrymmet.

När variga läckor upptäcks i de interdigitala utrymmena kompletteras öppningen av abscesserna med ett tvärgående snitt i den distala delen av fotsulan, i området för de distala huvudena på metatarsalbenen (Fig. 33-6), och när processen rör sig bakåt - motöppnande snitt på ryggen, oftast mellan det andra och tredje metatarsalbenet.

Om var sprider sig in i benets djupa fasciarum (längs flexorsenorna och den bakre tibiala vaskulära nervknippet genom malleolarkanalen) måste det öppnas. Ett tydligt och vanligt tecken på proximal infektionsspridning är uppkomsten av var i fotsulans subaponeurotiska rum vid tryck på den nedre tredjedelen av benet och den inre (mediala) retromalleolära regionen. I detta fall är det nödvändigt att öppna benets djupa fasciarum med ett snitt längs den inre ytan i dess nedre tredjedel, med en avvikelse på 1 cm från skenbenets inre kant. Efter att den ytliga fascian öppnats förskjuts senan m. soleus bakåt och åt sidan, den inre fascian exponeras och dissekeras, och sedan öppnas den djupa flegmonen. Tyvärr kan en sådan separat öppning av benets djupa fasciarum och det subgaleolära rummet leda till nekros av senorna i flexormusklerna i fotledskanalen. I dessa fall är ett enda snitt att föredra, vilket öppnar åtkomst till det subgaleolära rummet, den malleolära kanalen inre och det djupa fasciarummet i benet. De ovan beskrivna snitten kombineras genom att dissekera den främre väggen av den malleolära kanalen.

Kirurgisk behandling av kombinerad flegmon inkluderar element och egenskaper hos interventionstekniken på var och en av dess komponenter.

Vid akut purulent extensor tendovaginit består kirurgisk behandling, om nödvändig, av att öppna ryggens fasciarum. Vid skada på flexorsenorna öppnas den drabbade senskidan omedelbart, eftersom sennekros i dessa fall utvecklas snabbt och den purulenta processen sprider sig till angränsande anatomiska områden.

Kirurgisk behandling av purulent artrit beror på lokalisering och grad av mjukvävnadsengagemang. Oftast öppnas flegmon i dorsalfoten. Efter att ha öppnat den djupa fascian på fotryggen och gett god åtkomst till lederna, behandlas de drabbade benstrukturerna med en Volkman-sked och ett dränerings- och tvättsystem installeras med applicering av primära suturer på huden. Efter 8-12 dagar avlägsnas dränaget och foten bibehålls i ytterligare 10-12 veckor.

Vid behandling av akut hematogen osteomyelit i benet prioriteras för närvarande antibakteriell behandling. Om deeskaleringsprincipen för antibiotikabehandling följs normaliseras kroppstemperaturen, smärtan upphör och sekvestreringsprocessen stoppas inom 2:a eller 3:e dagen. Förekomsten av sekvestrer och fistlar är en indikation för kirurgisk behandling (radikal sekvestrectomi) i enlighet med de allmänna principerna för osteomyelitbehandling. Vid osteomyelit i hälbenet görs ett snitt från akillessenan till benets främre kant genom hela mjukvävnadens tjocklek. Benet trepaneras och rengörs inifrån, varvid man försöker att inte skada det kortikala lagret. Fritt liggande kortikala sekvestrer avlägsnas genom att skrapa ut den kvarvarande håligheten med en vass sked, och mjukvävnaden sys fast över dränaget som placeras i den resulterande bendefekten. Vid osteomyelit i talus utförs främre eller bakre artrotomi med sanering av den patologiskt förändrade benstrukturen. Vid total skada på talusen utförs en astragalektomi.

Sekundära former av osteomyelit, till skillnad från hematogen osteomyelit, är mindre akuta, utvecklas långsamt och åtföljs inte av större förstörelse av benstrukturer.

Under den postoperativa perioden är antibiotikabehandling indicerad i kombination med smärtstillande medel. Immobilisering med plantargipsskena i 4-5 dagar är obligatorisk tills akut inflammation i mjukvävnaden avtar.

Vad är prognosen för fotflegmon?

Efter att variga härdar på tårna har öppnats har fotens flegmon en gynnsam prognos. Efter operationer på benen för osteomyelit är en ortopedisk konsultation indicerad för att avgöra om det är lämpligt att bära specialskor.