Behandling av bihåleinflammation

Eftersom akut bihåleinflammation är en infektionssjukdom är det naturligt att läkares uppmärksamhet främst är inriktad på antibakteriell behandling. Emellertid uppstår den inflammatoriska processen i bihålorna vid ovanliga tillstånd med sluten hålighet, nedsatt dränering, försämrad cilierad epitelfunktion och bihåleventilation. Tyvärr tar barnläkare i de flesta fall inte hänsyn till allt detta.

Därför kommer vi att fokusera på lokal behandling, vilket i ett betydande antal fall ger en positiv effekt utan användning av antibiotika.

Det primära målet är att förbättra dräneringen från bihålorna, vilket uppnås genom användning av vasokonstriktorer - avsvällande medel. De eliminerar svullnad i nässlemhinnan och förbättrar utflödet genom naturliga öppningar. För närvarande finns det ett brett utbud av vasokonstriktorer, något olika i verkningsmekanismen. De viktigaste läkemedlen är allmänt kända: nafazolin (naftyzin, sanorin), galazolin, oxymetazolin (Nazivin) i barndoser. Nazivin har en ytterligare fördel - förlängd verkan (upp till 12 timmar). Det är att föredra att använda aerosolformer, eftersom sprayen fördelas jämnt över nässlemhinnan, vilket skapar en längre och mer uttalad terapeutisk effekt. Vid svår rinorré, särskilt med en varig natur hos utsöndringen, bör man inte använda oljebaserade avsvällande medel, eftersom de något minskar funktionen hos det cilierade epitelet, vilket förvärrar utflödet av bihåleinnehåll i näshålan. Var uppmärksam på tekniken för att introducera läkemedlet i näshålan. Barnets huvud ska lutas lätt bakåt och vridas åt den smärtsamma sidan. Om läkemedlet administreras av en läkare under rinoskopisk kontroll är det bättre att helt enkelt smörja området kring den mellersta näsgången – halvmånfissuren – med en vasokonstriktor.

Ur etiopatogenetisk synvinkel är mukoaktiva läkemedel som påverkar det mukociliära clearancesystemet viktiga. De kan vara systemiska (direkt och indirekt verkan) och topikala (rinofluimucil).

Under senare år har sinuskatetrar använts framgångsrikt, särskilt vid exsudativ serös och katarral akut sinusit, vilket möjliggör aktiv (på grund av skapandet av undertryck i näshålan) förbättring av dräneringen utan sinuspunktion. Den gamla behandlingsmetoden genom förträngning har inte förlorat sin betydelse.

Punktering av maxillary sinus används inte bara för diagnostiska ändamål (för att få möjlighet att studera innehållet) utan även för terapeutiska ändamål. Den utförs under lokalbedövning med en speciell nål genom den nedre näsgången. Punktering kan utföras i tidig barndom - den är mycket effektiv vid variga eller komplicerade former. Ett läkemedel, inklusive ett antibiotikum, kan administreras genom en punkteringsnål. Dessutom finns komplexa läkemedel, såsom flumucil-antibiotikum, som fungerar som ett antibakteriellt medel (tiamfenikol) och ett mukoaktivt medel, officiellt godkänt för intrasinusal administrering.

Sjukgymnastik har blivit utbredd vid akut bihåleinflammation: UHF, laserbestrålning, ultraviolett bestrålning av blod, mikrovågsbehandling, elektrofores, fonofores, etc. Vissa författare noterar en positiv effekt vid användning av naturliga preparat (sinupret), homeopatiska preparat (vi noterade särskilt ett gott resultat vid användning av cinnabsin), aromaterapi.

Rationell antibiotikabehandling för akut bihåleinflammation

I de inledande stadierna av akut bihåleinflammation är det av största vikt att välja rätt läkemedel som är effektivt mot de viktigaste patogenerna, doser och doseringsregim, administreringsvägar för antibiotika och bestämning av mikroorganismernas känslighet för de använda läkemedlen.

Patogener som orsakar akut bakteriell bihåleinflammation

H. influenzae	12,5 %
S. aureus	3,6 %
S. pyogenes	1,8 %
M. catarrhalis	1,8 %
Anaerober	14,3 %
Andra	7,1 %
S. pneumoniae + andra	7,1 %
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6 %
S. pneumoniae	48,2 %

Bakterier som orsakar akut bihåleinflammation är representanter för den normala mikrofloran i näshålan och nasofarynx, som under vissa förhållanden når bihålorna (man tror att bihålorna normalt är sterila). Forskning som bedrivits sedan andra hälften av 1900-talet visar att spektrumet av patogener förblir relativt konstant, och huvudrollen i sjukdomens utveckling spelas av Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae (50-70%). Mycket mindre vanliga är Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaerober etc.

Samtidigt är förändringen i känsligheten för antibiotika hos de viktigaste patogenerna vid akut bihåleinflammation alarmerande. Enligt utländska forskare observeras således en tendens till ökad resistens hos pneumokocker mot penicillin och makrolider, och Haemophilus influenzae mot aminopenicilliner. Inhemska data skiljer sig från utländska data: i centrala Ryssland bibehåller S. pneumoniae och H. influenzae, isolerade vid akut bihåleinflammation, hög känslighet för aminopenicilliner och cefalosporiner. Emellertid noteras hög resistens mot kotrimoxazol: måttliga och höga nivåer av resistens noteras hos 40,0 % av S. pneumoniae och 22,0 % av H. influenzae.

Känslighet hos S. pneumoniae och H. influenzae för antibakteriella läkemedel

Antibiotikum	Känslighet hos S. pneumoniae, %	Känslighet för H. influenzae, %
Penicillin	97	-
Ampicillin	100	88,9
Amoxicillin	100	-
Amoxicillin/klavunat	100	100
Cefuroxim	100	88,9
Ceftibuten	90,9	100
Kotrimoxazol	60,6	77,8

Att välja ett antibiotikum

Huvudmålet med antibakteriell behandling vid akut och förvärrad kronisk bihåleinflammation är att utrota infektionen och återställa steriliteten hos den drabbade bihålan. Frågan om tidpunkten för påbörjande av antibakteriell behandling anses vara viktig. Under sjukdomens första dagar kan det, baserat på den kliniska bilden, vara svårt att skilja mellan ARVI, som inte kräver förskrivning av antibakteriella läkemedel, och akut bakteriell bihåleinflammation, där de spelar en viktig roll i behandlingen. Man tror att om tecknen på ARVI, trots symtomatisk behandling, kvarstår utan förbättring i mer än 10 dagar eller förvärras, är det nödvändigt att förskriva antibakteriella läkemedel. För att bestämma den specifika patogenen och dess känslighet krävs en punktering av den drabbade bihålan, följt av en mikrobiologisk undersökning av det erhållna materialet. Läkemedlet förskrivs empiriskt i varje specifikt fall, baserat på data om typiska patogener och deras känslighet för antibakteriella läkemedel i regionen.

Grundläggande principer för att välja ett antibiotikum för behandling av akut bihåleinflammation:

• aktivitet mot de viktigaste patogenerna (främst mot S. pneumoniae och H. influenzae );
• förmågan att övervinna dessa patogeners resistens mot ett antibakteriellt läkemedel, om det är utbrett i en given region eller befolkning;
• god penetration i bihålornas slemhinna, vilket uppnår en koncentration över den minsta hämmande koncentrationen för en given patogen;
• bibehålla serumkoncentrationer över den minsta hämmande koncentrationen under 40–50 % av tiden mellan doserna.

Med hänsyn till allt ovanstående bör amoxicillin vara det föredragna läkemedlet för behandling av akut bihåleinflammation. Av alla tillgängliga penicilliner och cefalosporiner för oral administrering, inklusive cefalosporiner av andra och tredje generationen, är amoxicillin det mest aktiva mot penicillinresistenta pneumokocker. Det når höga koncentrationer i blodserum och slemhinnor i bihålorna, vilket överstiger den minsta hämmande koncentrationen av de viktigaste patogenerna, orsakar sällan biverkningar (främst från matsmältningskanalen) och är lätt att använda (tas oralt 3 gånger om dagen oavsett matintag). Nackdelarna med amoxicillin inkluderar dess förmåga att förstöras av betalaktamaser, vilka kan producera Haemophilus influenzae och Moraxella. Det är därför dess alternativ (särskilt vid behandlingssvikt eller återkommande processer) är amoxicillin/klavulanat: ett kombinationsläkemedel bestående av amoxicillin och en betalaktamashämmare, klavulansyra.

Cefalosporiner av andra generationen - cefuroxim (axetin), cefaklor och tredje generationen (cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon, etc.) är ganska effektiva vid behandling av akut bihåleinflammation. Nyligen har fluorokinoloner med ett brett aktivitetsspektrum, effektiva mot S. pneumoniae och H. influenzae, börjat dyka upp. I synnerhet inkluderar sådana läkemedel grepafloxacin (fluorokinoloner är kontraindicerade i barndomen).

Makrolider betraktas för närvarande som andrahandsantibiotika, främst används vid betalaktamallergier. Av makroliderna är azitromycin och klaritromycin motiverade vid akut bihåleinflammation, men utrotningen av pneumokocker och Haemophilus influenzae med deras användning är lägre än med amoxicillin. Erytromycin kan inte rekommenderas för behandling av akut bihåleinflammation, eftersom det saknar aktivitet mot Haemophilus influenzae och dessutom orsakar ett stort antal biverkningar i matsmältningskanalen.

Av tetracyklingruppen är det endast doxycyklin som är tillräckligt effektivt vid behandling av akut bihåleinflammation, men det kan endast användas till vuxna och barn över 8 år.

Särskilt bör nämnas sådana vanliga läkemedel som kotrimoxazol (biseptol, septrin och andra läkemedel), linkomycin och gentamicin. I många utländska källor anses kotrimoxazol vara ett mycket effektivt läkemedel för behandling av akut bihåleinflammation. Emellertid har en hög resistensnivå hos pneumokocker och Haemophilus influenzae identifierats, så dess användning bör begränsas. Linkomycin kan inte rekommenderas för behandling av bihåleinflammation, eftersom det inte verkar på Haemophilus influenzae, en liknande situation är med gentamicin (det är inte aktivt mot S. pneumoniae och H. influenzae ).

Det finns vissa skillnader i antibakteriell behandling för svåra och komplicerade fall av bihåleinflammation. I en sådan situation bör man föredra läkemedel eller en kombination av läkemedel som kan täcka hela det möjliga spektrumet av patogener och övervinna mikroorganismernas resistens.

Administreringsväg för antibakteriella läkemedel

I de allra flesta fall bör antibakteriella läkemedel förskrivas oralt. Parenteral administrering i öppenvård bör vara ett undantag. På sjukhus, vid allvarligt sjukdomsförlopp eller utveckling av komplikationer, bör behandlingen påbörjas med parenteral (helst intravenös) administrering och sedan, allt eftersom tillståndet förbättras, övergå till oral administrering (stegvis behandling). Stegvis behandling innebär en tvåstegsbehandling av antibakteriella läkemedel: först parenteral administrering av antibiotika, och sedan, när tillståndet förbättras så snart som möjligt (vanligtvis på 3:e-4:e dagen), övergå till oral administrering av samma eller ett läkemedel med liknande aktivitetsspektrum. Till exempel amoxicillin + klavulanat intravenöst eller ampicillin + sulbactam intramuskulärt i 3 dagar, sedan amoxicillin/klavulanat oralt eller cefuroxim intravenöst i 3 dagar, sedan cefuroxim (axetin) oralt.

Varaktighet av antibakteriell behandling

Det finns ingen enskild synpunkt på hur länge antibakteriell behandling ska vara vid akut bihåleinflammation. Olika källor rekommenderar behandlingskurer från 3 till 21 dagar. De flesta experter tror att vid en enskild episod av bihåleinflammation bör antibakteriella läkemedel förskrivas i 10–14 dagar.

Och slutligen, om doseringsregimerna för antibakteriella läkemedel vid akut bihåleinflammation. Förutom barnets tillstånds svårighetsgrad är det naturligtvis nödvändigt att ta hänsyn till om patienten har fått antibiotika under de senaste 1-3 månaderna.

Antibiotikadosering vid akut bihåleinflammation som uppstår för första gången eller hos barn som inte har fått antibiotika under de senaste 1–3 månaderna

Antibiotikum	Dos, (mg-kg)/dag	Mångfald	Kurs (dagar)	Funktioner i receptionen
Valfritt läkemedel
Amoxicillin	40	3	7	Oralt, oavsett mat
Alternativa läkemedel
Azitromycin	10	1	3	Oralt 1 timme före måltid
Klaritromycin	15	2	7	Oralt, oavsett mat
Roxitromycin	5-8	2	7	Oralt 15 minuter före måltid

Doseringsregim för antibiotika vid akut bihåleinflammation hos barn som har fått antibiotika under de senaste 1-3 månaderna, som är ofta sjuka, med svårt förlopp och även när amoxicillin är ineffektivt.

Antibiotikum

Dos, (mghkg)/dag

Mångfald

Kurs (dagar)

Funktioner i receptionen

Valfritt läkemedel

Amoxicillin/klavunat

40 mg (amoxicillin)

3

7

Oralt, i början av en måltid

Alternativa läkemedel

Cefuroxim (Axetil)	30	2	7	Oralt under måltider
Ceftriaxon	50	1	3	Intramuskulärt
Azitromycin	10	1	5	Oralt, 1 timme före måltid

Det bör särskilt noteras att antibiotika måste förskrivas vid måttliga och svåra former hos barn under 2 år.

Sammanfattningsvis vill jag betona att systemisk antibiotikabehandling nödvändigtvis måste kombineras med aktiv lokal behandling utförd av en specialist. Endast i detta fall kan utveckling av komplikationer, återkommande former eller övergång till en kronisk process undvikas.

Indikationer för samråd med andra specialister

Om det inte finns någon effekt av behandlingen, måttliga, svåra och komplicerade former - kontakta en öron-näs-hals-specialist.

Indikationer för sjukhusvistelse

Tidig barndom, måttliga, svåra och komplicerade former av bihåleinflammation.

Sinusogena orbitala och intrakraniella komplikationer

Bihålorna omger ögonhålan med tunna väggar på alla sidor. Denna topografi, liksom det gemensamma kärlsystemet, predisponerar för spridning av den inflammatoriska processen till ögat. De huvudsakliga sätten att sprida infektion till ögonhålan är kontakt och vaskulär. Först är periosteum involverat i processen, sedan ackumuleras pus mellan benet och periosteum - en subperiosteal abscess bildas. I vissa fall uppstår tromboflebit, och den infekterade tromben sprider sig genom ögonhålans vener - orbital flegmon uppstår. I sådana fall sprider sig processen till den kavernösa sinusen. Således kan orbitala sinusogena komplikationer klassificeras enligt följande: osteoperiostit i ögonhålan, subperiosteal abscess, ögonlocksabcess, retrobulbär abscess, flegmon, trombos i orbitalvävnadens vener.

Sinusogena intrakraniella komplikationer hos barn är mycket mindre vanliga, de är förknippade med frontalbihålans topografi, vars bakre vägg ligger intill hjärnans frontallob. I det första skedet i sådana fall sker en ansamling av pus mellan dura mater och sinus benvägg - en extradural abscess. Senare, när dura mater smälter, bildas en subdural abscess, vilket ofta orsakar diffus varig hjärnhinneinflammation eller en abscess i hjärnans frontallob.

Prognos

Med tidig diagnos och snabb behandling är resultatet vanligtvis gynnsamt.