Behandling av osteoartrit: kondroprotektorer

Glukosaminsulfat

Som en naturlig komponent i ledbrosk användes glukosaminsulfat (ett sulfaterat derivat av den naturliga aminomonosackariden glukosamin) först som ett sätt att stimulera reparativa processer hos patienter med artros för mer än 20 år sedan. Glukosaminsulfat har god biotillgänglighet vid oralt intag och en farmakokinetisk profil som är gynnsam för artros, inklusive affinitet för ledbrosk. Under in vivo-förhållanden syntetiseras glukosamin av kondrocyter från glukos i närvaro av glutamin. Glukosamin används sedan av kondrocyter för att syntetisera glykosaminoglykaner och proteoglykaner.

Glukosamin spelar en viktig roll i de biokemiska processer som sker i ledbrosk, eftersom det bildar polysackaridkedjorna i de huvudsakliga glykosaminoglykanerna i synovialvätskan och broskmatrixen.

Farmakodynamiska effekter av glukosaminsulfat

Handling	Forskningsdata
Anabol	Glukosamin är ett essentiellt substrat för syntesen av glykosaminoglykaner och proteoglykaner (Vidal vid Plana RR et al. 1978) Stimulerar syntesen av proteoglykaner genom human kondrocytkultur (Bassleer C. et al., 1998) ökar uttrycket av proteoglykan-gener i humana kondrocyter (Piperno M. et al., 2000)
Antikatabolisk	Hämmar verkan av katabola enzymer såsom stromelysin, kollagenas, fosfolipas A2 och aggrekinas (Jimenez SA et al., 1997; Sandy JD et al., 1998; Dodge GR et al., 1999; Piperno M. et al., 2000) Främjar vidhäftning av kondrocyter till fibronektin (Piperno M. et al., 1998)
Antiinflammatorisk	Hämmar bildandet av superoxidradikaler (Setnikar I. et al., 1991) Hämmar aktiviteten hos lysosomala enzymer (Setnikar I. et al., 1991) Hämmar inducerad MO-syntes (Shikman AR et al., 1999) Minskar IL-1R-nivåerna i synovialvätskan (Pelletier JP et al., 1999) Hämmar inte prostaglandinsyntesen (Setnikar I. et al., 1991)

I en kontrollerad studie noterade W Noack et al. (1994) att effekten av fyra veckors behandling med glukosaminsulfat i en dos på 1500 mg/dag (n=126) signifikant översteg placebo (n=126). Effekten av behandlingen blev tydlig efter 2 veckors behandling, och därefter, under 2 veckor, fortsatte symtomen på artros att försvagas. Antalet biverkningar i huvudgruppen skilde sig inte statistiskt från det i placebogruppen.

H. Muller-Fasbender et al. (1994) fann i en randomiserad dubbelblind placebokontrollerad studie att effekten av en fyra veckor lång behandling med glukosaminsulfat i en dos på 1500 mg/dag (n=100) var likvärdig med ibuprofen i en dos på 1200 mg/dag (n=99) hos patienter med knäartros. Glukosaminsulfat var sämre än ibuprofen vad gäller effekttakt (2 veckor efter behandlingsstart), men var signifikant bättre vad gäller säkerhet (6 % biverkningar i glukosaminsulfatgruppen och 35 % i ibuprofengruppen; p<0,001). För tidigt avbrott i behandlingen registrerades hos 1 % av patienterna som tog glukosaminsulfat och hos 7 % av patienterna som behandlades med ibuprofen (p=0,035).

Sex veckors behandling av patienter med knäledsartros genom intramuskulär administrering av läkemedlet (n ⁼ 79, 400 mg 2 gånger i veckan) visade sig också vara mer effektivt än placebo (n = 76), enligt en randomiserad dubbelblind studie.

Syftet med studien av GX Qui et al. (1998) var att jämföra effekterna av glukosaminsulfat och ibuprofen på symtomen vid knäartros. Under fyra veckor fick 88 patienter glukosaminsulfat i en dos på 1500 mg/dag och 90 patienter fick ibuprofen i en dos på 1200 mg/dag, följt av en två veckor lång observationsperiod efter avslutad behandling. Författarna fann att effekten av glukosaminsulfat var likvärdig med ibuprofens, och effekten kvarstod i två veckor efter avslutad behandling med glukosaminsulfat.

JY Reginster et al. (2001) studerade effekten av glukosaminsulfat i en dos på 1500 mg/dag (n=106) på utvecklingen av strukturella förändringar i leder och symtom på artros hos patienter med gonartros jämfört med placebo (n=106) efter tre års behandling. I placebogruppen observerades en progression av ledspalteförträngning med en genomsnittlig hastighet på 0,1 mm per år, medan ingen progression av ledspalteförträngning noterades hos patienter som behandlades med glukosaminsulfat. Således var den genomsnittliga och minsta ledspaltehöjden hos patienter som fick glukosaminsulfat signifikant större vid slutet av 3 års behandling än i placebogruppen (p=0,043 respektive p=0,003).

I genomsnitt observerades biverkningar under behandling med glukosaminsulfat i korttidskontrollerade kliniska prövningar i 15 % av fallen; biverkningar registrerades i placebogrupperna med ungefär samma frekvens. Biverkningarna av glukosaminsulfatbehandling var vanligtvis övergående, milda och manifesterade sig som en känsla av obehag och smärta i magen, förstoppning, diarré, gaser, illamående, överkänslighetsreaktioner (kliande hudutslag, erytem) var sällsynta och mycket sällsynta - huvudvärk, synstörningar, håravfall.

Kondroitinsulfat

Kondroitinsulfat är en glykosaminoglykan lokaliserad i den extracellulära matrisen i ledbrosk. Farmakokinetiska studier har visat att det absorberas väl vid oralt intag och finns i höga koncentrationer i synovialvätskan. In vitro-studier har visat att kondroitinsulfat har antiinflammatorisk aktivitet, främst på den cellulära komponenten av inflammation, stimulerar syntesen av hyaluronsyra och proteoglykaner och hämmar effekten av proteolytiska enzymer.

V. Mazieres et al. (1996) studerade i en randomiserad placebokontrollerad dubbelblind studie effekten och tolerabiliteten av kondroitinsulfat hos 120 patienter med artros i knä- och höftleder. Patienterna tog kondroitinsulfat eller placebo i 3 månader, 4 kapslar per dag, följt av en 2 månader lång observationsfas, under vilken fjärrresultat utvärderades. Det primära kriteriet för effekt var behovet av NSAID, uttryckt i diklofenakekvivalent (mg). Efter avslutad 3-månadersbehandling behövde patienter som tog kondroitinsulfat signifikant färre NSAID än patienter som fick placebo, och under observationsperioden fortsatte den genomsnittliga dagliga dosen av NSAID att minska. Analys av sekundära effektkriterier (VAS, Lequesne-index, övergripande bedömning av effekt av läkare och patienter) visade också en statistiskt signifikant fördel med det studerade läkemedlet jämfört med placebo. Toleransen för kondroitinsulfat var jämförbar med placebo - biverkningar registrerades hos 7 patienter i kontrollgruppen (gastralgi, förstoppning, diarré, ögonlocksödem) och hos 10 patienter i kontrollgruppen (gastralgi, illamående, diarré, dåsighet, torrhet i munslemhinnan).

En annan multicenter, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie jämförde effekt och tolerabilitet av två doseringsregimer med kondroitinsulfat (1200 mg/dag en gång eller i 3 doser) hos patienter med knäartros (Kellgren och Lawrence stadium I-III). Patienter som fick kondroitinsulfat uppvisade en signifikant minskning av Lequesne-index och VAS (p < 0,01), medan det i placebogruppen endast fanns en signifikant positiv förändring av VAS (p < 0,05) och en obetydlig tendens att minska Lequesne-index (p > 0,05). Tolerabiliteten av kondroitinsulfat var tillfredsställande och jämförbar med tolerabiliteten av placebo (biverkningar observerades hos 16 av 83 patienter som behandlades med kondroitinsulfat och hos 12 av 44 patienter som fick placebo).

I en publikation av L. Bucsi och G. Poor (1998) sammanfattades resultaten av en 6-månaders randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie av effekten och toleransen av kondroitinsulfat i en dos på 800 mg/dag hos 80 patienter med artros i knäleden (stadier I-III enligt Kellgren och Lawrence), utförd på två centra. Enligt VAS-data observerades en långsam minskning av smärtans svårighetsgrad i kondroitinsulfatgruppen under hela studien (med 23 % efter 1 månad, med 36 % efter 3 månader, med 43 % vid slutet av behandlingen), medan en obetydlig minskning av indikatorn noterades mot bakgrund av placebo (med 12 % efter 1 månad, med 7 % efter 3 månader och med 3 % vid slutet av studien). Liknande dynamik observerades för Lequesne-index. Toleransen av kondroitinsulfat och placebo var densamma.

D. Uebelhart et al. (1998) studerade i en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad pilotstudie effekten av kondroitinsulfat (800 mg/dag i 1 år) på utvecklingen av artros i knäleden hos 42 patienter. Digital automatisk analys av röntgenbilder av knäleden utförda före och efter behandling visade att hos patienter behandlade med kondroitinsulfat observerades en stabilisering av ledutrymmets höjd i den mediala regionen av knäledens överledsfot, medan det i placebogruppen skedde en signifikant förträngning av ledutrymmet.

I Ukraina är ett läkemedel i denna grupp, Structum (Pierre Fabre Medicament, Frankrike), registrerat. Det innehåller kondroitinsulfat utvunnet från broskvävnad hos fåglar (två isomerer, kondroitin-4 och 6-sulfat). Många studier har visat att Structum hämmar kataboliska processer i brosk: det hämmar syntesen av matrixmetalloproteaserna kollagenas och aggrekenas, hämmar kondrocytapoptos, hämmar syntesen av antikroppar mot kollagen och aktiverar anabola processer: det ökar syntesen av proteoglykaner och kollagen in vitro, stimulerar syntesen av hyaluronsyra. Alla dessa data indikerar den potentiella "kondromodifierande" effekten av kondroitinsulfat.

Structum återställer den mekaniska integriteten och elasticiteten hos broskmatrixen och fungerar som ett slags smörjmedel för ledytorna. Kliniskt manifesteras detta i en signifikant förbättring av ledrörligheten, en effektiv minskning av smärtsyndromets svårighetsgrad och en minskning av behovet av NSAID-preparat.

Den dagliga dosen är 1 g (1 kapsel 2 gånger dagligen). Den rekommenderade initiala behandlingen för att uppnå en stabil terapeutisk effekt bör vara 6 månader, och eftereffekten varar 3 till 5 månader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hyaluronsyra- och natriumhyaluronatpreparat

Hyaluronsyra- och natriumhyaluronatpreparat är långsamtverkande medel mot artros som innehåller hyaluronsyra eller dess natriumsalt - en polysackarid, en naturlig komponent i ledbrosk. Hyaluronsyra är en naturlig faktor som deltar i trofismen av ledbrosk.

Hyaluronsyra och dess natriumsalt har varit föremål för många studier på patienter med artros, där NSAID eller GCS för intraartikulär administrering fungerat som referensläkemedel.

Vid jämförelse av intraartikulära injektioner av hyaluronsyra och metylprednisolon hos patienter med artros visade sig lika hög effektivitet i att kontrollera artrossymtomen. En längre remission av artrossymtom noterades efter behandling med hyaluronsyra än efter användning av GCS. G. Leardini et al. (1987) rekommenderade hyaluronsyra som ett alternativ till GCS för intraartikulära injektioner.

För närvarande finns det en tvetydig inställning till hyaluronsyrapreparat. Det finns data som tyder på att effekten av dess intraartikulära injektioner består av summan av effekterna av placebo och artrocentes, som alltid utförs före injektionen. Dessutom upptäckte JR Kirwan, E. Rankin (1997) och GN Smith et al. (1998) den skadliga effekten av hyaluronsyra på tillståndet hos ledbrosket hos djur.

Enligt KD Brandt (2002) beror de motstridiga resultaten från kliniska studier av hyaluronsyra till viss del på den oprecisa administreringen av läkemedlet i ledhålan. Således, enligt A. Johns et al. (1997), administrerades depotmetylprednisolon endast i 66 % av fallen korrekt i knäledshålan, medan behandlingens effektivitet korrelerade med noggrannheten i administreringen i ledhålan. Noggrannheten i administreringen av läkemedlet i ledhålan ökar med preliminär aspiration av vätskan. Dessutom kan de motstridiga resultaten från kliniska studier av användningen av hyaluronsyrapreparat bero på att polysackarider med olika molekylvikter och olika ursprung används för deras tillverkning.

Användning av intraartikulära injektioner av hyaluronsyra rekommenderas för patienter där andra typer av behandling är ineffektiva eller orsakar biverkningar som kräver att behandlingen avbryts.

Diacerein

Diacerein är ett antrakinonderivat som kan hämma produktionen av IL-1, IL-6, TNF-α och LIF in vitro, vilket minskar antalet plasminogenaktivatorreceptorer på synovocyter och kondrocyter, och därigenom hämmar omvandlingen av plasminogen till plasmin och minskar bildandet av kväveoxid. På grund av dessa effekter minskar diacerein produktionen av metalloproteaserna kollagenas och stromelysin och hämmar frisättningen av lysosomala enzymer såsom beta-glukuronidas, elastas och myeloperoxidas. Samtidigt stimulerar läkemedlet syntesen av proteoglykaner, glykosaminoglykaner och hyaluronsyra. I experimentell modellering av artros hos djur in vivo minskar diacerein effektivt inflammation och skador på ledbrosk utan att påverka syntesen av PG.

Diacerein anses vara ett symptomatiskt, långsamt verkande läkemedel för behandling av artros (SYSADOA), eftersom den smärtstillande effekten inträder efter 2–4 veckors behandling, når ett maximum efter 4–6 veckor och kvarstår i flera månader efter avslutad behandling. Under de första 2–3 veckorna av behandlingen kan diacereinbehandling vid behov kombineras med NSAID-preparat eller så kallade enkla smärtstillande medel. Följande biverkningar observeras mot bakgrund av diacereinbehandling:

• lös avföring (i 7 % av fallen) under de första dagarna av behandlingen, i de flesta fall försvinner den spontant,
• diarré, smärta i epigastriska regionen (i 3-5% av fallen),
• illamående, kräkningar (i < 1 % av fallen).

Som fastställts i en prospektiv randomiserad dubbelblind placebokontrollerad studie på patienter med höftledsartros, var diacerein i en dos på 100 mg/dag inte sämre i effektivitet än tenoxikam (80 mg/dag) och signifikant bättre än placebo. Samtidigt var kombinationen av diacerein och tenoxikam signifikant mer effektiv än monoterapi med diacerein eller tenoxikam. Den smärtstillande effekten av diacerein noterades i slutet av den första behandlingsveckan, medan tenoxikams effektivitet registrerades redan under de första dagarna av behandlingen. Hos patienter som behandlades med diacerein noterades mild diarré i 37 % av fallen.

Enligt R. Marcolongo et al. (1988) hade diacerein en symptomatisk effekt motsvarande naproxens, den erhållna effekten kvarstod i 2 månader efter avslutad diacereinbehandling, medan ett sådant fenomen inte observerades i gruppen patienter som tog naproxen.

M. Lesquesne et al. (1998) fann att behovet av NSAID-preparat hos patienter med artros i knä- och höftleder under behandling med diacerein var statistiskt signifikant mindre än under behandling med placebo.

G. Bianchi-Porro et al. (1991) observerade skador på magsäcks- och/eller tolvfingertarmsslemhinnan hos 50 % av patienterna som behandlades med naproxen (750 mg/dag) och hos 10 % av patienterna som fick diacerein (100 mg/dag). Läkemedlet är inte registrerat i Ukraina.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Avokado och sojabönor som inte förtvålas

Oförtvålbara föreningar av avokado och soja extraheras från avokado- respektive sojafrukter i förhållandet 1:2. Enligt in vitro-studier kan de hämma IL-1 och stimulera kollagensyntes genom human kondrocytkultur, hämma IL-1-inducerad produktion av stromelysin, IL-6, IL-8, PGE2 _och kollagenas. Den kliniska effekten av oförtvålbara föreningar av avokado och soja hos patienter med artros i knä- och höftleder demonstrerades i två randomiserade placebokontrollerade studier. Efter 6 månaders behandling observerades statistiskt signifikant positiv dynamik hos patienter med VAS, Leken-index och en minskning av behovet av NSAID-preparat. Dessa läkemedel är för närvarande inte registrerade i Ukraina.

Andra behandlingar för artros

BV Christensen et al. (1992) fann i en kontrollerad studie en signifikant smärtlindring och en minskning av den dagliga dosen av smärtstillande medel mot bakgrund av akupunktur hos patienter med artros som förberedde sig för artroplastik (7 av 42 patienter vägrade operationen). I ett antal länder används homeopatiska och naturopatiska läkemedel vid behandling av artros. På senare år har så kallade komplexa biologiska preparat dykt upp på den ukrainska läkemedelsmarknaden, innehållande extrakt av hyalint brosk, mellankotsskivor, navelsträng, embryon, grisplacenta, växtextrakt, vitaminer, mikroelement, varav produktionen av vissa är baserad på homeopatiska principer (homviorevman, revmagel, traumeel C, discus compositum, cel T).

Alflutop

Alflutop är ett sterilt extrakt av marina organismer och består av aminosyror, peptider, glucider och mikroelement - natrium-, kalium-, magnesium-, järn-, koppar- och zinkjoner. Enligt experimentella data har läkemedlet en unik förmåga att samtidigt stimulera syntesen av hyaluronsyra och blockera aktiviteten hos hyaluronidas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]