Behandling av osteoartrit: användning av glukokortikosteroider

Systemisk användning av kortikosteroider vid artros är inte indicerad, men intraartikulära och periartikulära injektioner av långvariga (depot-) former av kortikosteroider ger en signifikant, om än tillfällig, symtomatisk effekt.

Mångfalden av NSAID-preparat på den moderna läkemedelsmarknaden och den stora mängden information om deras farmakodynamik, effekt och säkerhet gör det svårt att välja ett läkemedel. Det är inte alltid möjligt att extrapolera resultaten av en multicenterkontrollerad effektstudie till en specifik patient. Som nämnts ovan är den viktigaste egenskapen som NSAID-preparat skiljer sig från varandra deras tolerabilitet.

Det finns inga bevis för att vissa NSAID-preparat är överlägsna andra vad gäller smärtstillande och antiinflammatoriska egenskaper. Dessutom, mot bakgrund av de senaste upptäckterna av mer komplexa mekanismer för COX-1 och COX-2:s deltagande i patologiska och fysiologiska processer, blir det uppenbart att selektiva och till och med specifika (coxib) COX-2-hämmare inte är "ideala" NSAID-preparat. För att säkerställa effektiv och säker behandling är det först och främst nödvändigt med en grundlig undersökning av patienten för att utesluta riskfaktorer för utveckling av biverkningar. Om en risk för gastropati upptäcks är det rationellt att förskriva selektiva eller specifika COX-2-hämmare. Om ett icke-selektivt NSAID visar signifikant effekt hos en viss patient kan det förskrivas i kombination med misoprostol, protonpumpshämmare eller H2 receptorantagonister.

Vid tecken på njursvikt är det olämpligt att förskriva NSAID-preparat. Om det är nödvändigt med NSAID-preparat bör specifika COX-2-hämmare föredras, och behandlingen bör ske under noggrann övervakning av kreatininnivån i blodserum. Patienter som riskerar trombos under behandling med COX-2-hämmare bör fortsätta att ta acetylsalicylsyra i låga doser och noggrant övervaka tillståndet i mag-tarmkanalen.

Vid val av NSAID-preparat från den icke-selektiva gruppen för en äldre patient bör propionsyraderivat prioriteras, vilka är kortlivade NSAID-preparat (snabbabsorberade och eliminerade), vilka inte ackumuleras vid störningar i metaboliska processer. Om patienten inte tillhör riskgruppen för att utveckla biverkningar kan behandling påbörjas med antingen en icke-selektiv eller en selektiv eller specifik COX-2-hämmare. Om läkemedlet är ineffektivt eller otillräckligt effektivt måste det bytas ut.

Huvudsakliga läkemedel för depotformer av kortikosteroider

Förberedelse	Innehåll av aktiv substans i 1 ml suspension
Kenalog 40	40 mg triamcinolonacentonid
Diprospan	2 mg betametasondinatriumfosfat och 5 mg betametasondipropionat
Depo-Medrol	40 mg metylprednisolonacetat

En egenskap hos kortikosteroidpreparat som används för intraartikulär administrering är en förlängd antiinflammatorisk och smärtstillande effekt. Med hänsyn till effektens varaktighet kan depotkortikosteroider administreras i följande ordning:

1. hydrokortisonacetat - finns i form av en mikrokristallin suspension i 5 ml injektionsflaskor (125 mg av läkemedlet); när det administreras intraartikulärt absorberas det praktiskt taget inte från kaviteten, effekten varar från 3 till 7 dagar; på grund av den relativt svaga och korta effekten har det använts extremt sällan på senare tid;
2. triamcinolonacetonid - finns i form av en vattenhaltig kristallin suspension, i ampuller om 1 och 5 ml (40 mg/ml); den antiinflammatoriska och smärtstillande effekten uppträder 1-2 dagar efter injektion och varar 2-3 (mer sällan 4) veckor; den största nackdelen är den frekventa utvecklingen av atrofi av hud och subkutant fett, nekros av senor, ligament eller muskler vid injektionsstället;
3. metylprednisolonacetat - finns i form av en vattenhaltig suspension, i ampuller om 1, 2 och 5 ml (40 mg/ml); vad gäller effektens varaktighet och svårighetsgrad skiljer det sig nästan inte från läkemedlet triamcinolonacetonid; vid användning i rekommenderade doser är risken för att utveckla atrofi och nekros av mjukvävnader vid injektionsstället minimal; har praktiskt taget ingen mineralokortikoidaktivitet;
4. Ett kombinationsläkemedel (varumärken registrerade i Ukraina - Diprospan, Flosteron), innehållande 2 mg betametasondinatriumfosfat (mycket löslig, snabbt absorberad ester, ger en snabb effekt) och 5 mg betametasondipropionat (dåligt löslig, långsamt absorberad depotfraktion, har en förlängd effekt), tillgängligt i 1 ml ampuller, läkemedlets sammansättning bestämmer en snabb (redan 2-3 timmar efter intraartikulär administrering) och förlängd (3-4 veckor) effekt; den mikroniserade strukturen hos suspensionskristallerna säkerställer smärtfria injektioner.

Lokal intraartikulär injektion av triampinolonhexacetonid orsakade en kortsiktig smärtlindring i knäleder drabbade av artros; behandlingsresultaten var bättre i fall av preliminär aspiration av exsudat från ledhålan före injektion. RA Dieppe et al. (1980) visade att lokal intraartikulär injektion av kortikosteroider leder till en mer uttalad smärtlindring än placebo.

De viktigaste indikationerna för användning av kortikosteroider vid artros är ihållande synovit trots konservativ behandling, samt ihållande inflammation i periartikulära vävnader (tendovaginit, bursit, etc.). Vid planering av intraartikulär administrering av långvarig glukokortikosteroider är det nödvändigt att komma ihåg att läkemedel i denna grupp är kontraindicerade vid infektiös artrit av olika etiologier, infektion i hud och subkutant fett eller muskler i injektionsområdet, sepsis, hemartros (hemofili, trauma, etc.), intraartikulära frakturer. Vid ihållande smärtsyndrom och avsaknad av synovit som inte lindras av konservativ behandling, bör glukokortikosteroider inte injiceras i leden, utan administreras periartikulärt. I stadium III-IV enligt Kellgren och Lawrence bör intraartikulära injektioner av glukokortikosteroider användas med extrem försiktighet, endast om konservativa åtgärder är ineffektiva.

Ett viktigt krav vid intraartikulära injektioner är att följa aseptiska regler:

• Läkarens händer måste vara rena, helst med kirurgiska handskar,
• Endast engångssprutor används,
• efter att läkemedlet har dragits in i sprutan, omedelbart före administrering, byts nålen till en steril nål,
• evakuering av intraartikulär vätska och administrering av läkemedlet måste göras med olika sprutor,
• injektionsområdet behandlas med en 5% alkohollösning av jod, sedan med 70% alkohol,
• Efter administrering trycks injektionsstället med en bomullspinne indränkt i 70 % alkohol och fixeras med ett plåster eller bandage i minst 2 timmar,
• Under ingreppet ska personalen och patienten inte prata med varandra.

Efter att nålen har förts in i ledhålan är det nödvändigt att aspirera den maximala mängden synovialvätska, vilket redan bidrar till en viss smärtstillande effekt (intraartikulärt tryck minskar, mekaniska och biokemiska inflammationsinducerare avlägsnas från ledhålan tillsammans med synovialvätskan) och frigör också utrymme för efterföljande administrering av läkemedlet.

Enligt HJ Kreder et al. (1994) förstärktes den negativa effekten av intraartikulära glukokortikosteroidinjektioner hos kaniner av deras motoriska aktivitet. Efter intraartikulär administrering av depotformer av glukokortikosteroider är det lämpligt att inte belasta leden under en tid, eftersom en viloperiod efter injektionen bidrar till en mer uttalad och långvarig effekt.

Eftersom djurstudier har visat glukokortikosteroiders förmåga att skada ledbrosk, och frekventa intraartikulära injektioner av depåformer av glukokortikosteroider är förknippade med förstörelse av intraartikulär vävnad, rekommenderas inte injektioner att administreras oftare än 3–4 gånger per år. HW Balch et al. (1977), som retrospektivt utvärderade ledröntgenbilder efter upprepade injektioner under en period av 4–15 år, menade dock att rationell användning av upprepade injektioner av dessa läkemedel inte leder till en acceleration av sjukdomsprogressionen enligt radiografiska data.

Komplikationer av lokal glukokortikosteroidbehandling kan delas in i intraartikulär och extraartikulär:

Intraartikulär:

• Ineffektivitet av intraartikulär GCS-behandling på grund av ledvävnadernas resistens mot glukokortikosteroider observeras hos 1–10 % av patienterna. Man tror att mekanismen för denna process är baserad på en brist på GK-receptorer i den inflammerade synovialvävnaden.
• ökad smärta och svullnad i leden observeras hos 2-3% av patienterna, vilket är förknippat med utvecklingen av fagocytos av hydrokortisonkristaller av leukocyter i synovialvätskan;
• osteoporos och osteokondral destruktion. JL Hollander, som analyserade resultaten av långtidsbehandling av 200 patienter, tillsammans med en god klinisk effekt, observerade snabb progression av osteoporos hos 16% av patienterna, erosion av ledbrosk hos 4% och en ökning av benförstöring av ledytor hos 3% av patienterna,
• hemartros; GP Matveenkov och medförfattare (1989) observerade två fall av hemartros under 19 000 ledpunkteringar;
• infektion i ledhålan med efterföljande utveckling av varig artrit; oftast uppstår infektion i knäleden, som regel uppträder tecken på inflammation 3 dagar efter injektionen.

Extraartikulär:

• Hudatrofi vid injektionsstället uppstår när läkemedlet kommer in i extraartikulära vävnader och observeras huvudsakligen efter injektioner av glukokortikosteroider i små leder: käke, interfalangeal, metakarpofalangeal; hudatrofi har beskrivits efter injektioner i knäleden;
• linjär hypopigmentering som sträcker sig proximalt från leden;
• periartikulär förkalkning - kan åtföljas av atrofi av huden över lederna,
• vävnadsgranulomatösa reaktioner,
• ligament- och senrupturer, patologiska benfrakturer.