Antibiotika mot pyelonefrit

Antibiotika för pyelonefrit bör ha höga bakteriedödande egenskaper, ett brett verkningsspektrum, minimal nefrotoxicitet och utsöndras i urinen i höga koncentrationer.

Följande läkemedel används:

• antibiotika;
• nitrofuraner;
• icke-fluorerade kinoloner (derivat av nalidixinsyra och pipemidinsyra);
• 8-hydroxikinolinderivat;
• sulfonamider;
• växtbaserade uroantiseptika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antibiotika som används vid behandling av pyelonefrit

Grunden för antibakteriell behandling är antibiotika, och bland dem betalaktamgruppen: aminopenicilliner (ampicillin, amoxicillin) kännetecknas av mycket hög naturlig aktivitet mot E. coli, Proteus, enterokocker. Deras största nackdel är känsligheten för enzymernas verkan - betalaktamaser, som produceras av många kliniskt signifikanta patogener. För närvarande rekommenderas inte aminopenicilliner för behandling av pyelonefrit (förutom pyelonefrit hos gravida kvinnor) på grund av den höga nivån av resistenta E. coli-stammar (över 30%) mot dessa antibiotika. Därför är de läkemedel som valts för empirisk behandling skyddade penicilliner (amoxicillin + klavulanat, ampicillin + sulbaktam), vilka är mycket aktiva mot både gramnegativa bakterier som producerar betalaktamaser och grampositiva mikroorganismer, inklusive penicillinresistenta aureus och koagulasnegativa stafylokocker. Resistensnivån hos E. coli-stammar mot skyddade penicilliner är inte hög. Amoxicillin + klavulanat förskrivs oralt med 625 mg 3 gånger per dag eller parenteralt med 1,2 g 3 gånger per dag i 7-10 dagar.

"Flemoklav Solutab" är en innovativ doseringsform av amoxicillin med klavulansyra. Läkemedlet tillhör gruppen av hämmare-skyddade aminopsninillinoner och har bevisad effektivitet vid njur- och nedre urogenitalvägsinfektioner. Det är godkänt för användning hos barn från 3 månader och gravida kvinnor.

Solutab-tabletten är gjord av mikrosfärer, vars skyddande skal skyddar innehållet från magsaftens verkan och endast löses upp vid ett alkaliskt pH-värde, dvs. i tunntarmen. Detta ger läkemedlet Flemoklav Solutab den mest fullständiga absorptionen av aktiva komponenter jämfört med analoger. Samtidigt förblir effekten av klavulansyra på tarmfloran minimal. En tillförlitlig minskning av frekvensen av biverkningar (särskilt diarré) vid användning av Flemoklav Solutab hos barn och vuxna har bekräftats genom kliniska studier.

Läkemedlets form "Flemoklav Solutab" (dispergerbara tabletter) säkerställer enkel användning: tabletten kan tas hel eller löses upp i vatten, eller beredas som en sirap eller suspension med en behaglig fruktig smak.

Vid komplicerade former av pyelonefrit och misstänkt infektion orsakad av Pseudomonas aeruginosa kan karboxypenicilliner (karbenicillin, tikarcillin) och ureidopenicilliner (piperacillin, azlocillin) användas. Emellertid bör den höga nivån av sekundär resistens hos denna patogen mot dessa läkemedel beaktas. Antipseudomonas penicilliner rekommenderas inte för användning som monoterapi, eftersom snabb utveckling av resistens hos mikroorganismer är möjlig under behandling, därför används kombinationer av dessa läkemedel med betalaktamashämmare (tikarcillin + klavulansyra, piperacillin + tazobaktam) eller i kombination med aminoglykosider eller fluorokinoloner. Läkemedlen förskrivs för komplicerade former av pyelonefrit, svåra sjukhusinfektioner i urinvägarna.

Tillsammans med penicilliner används även andra betalaktamer i stor utsträckning, främst cefalosporiner, som ackumuleras i njurparenkym och urin i höga koncentrationer och har måttlig nefrotoxicitet. Cefalosporiner intar för närvarande första plats bland alla antimikrobiella medel vad gäller användningsfrekvens hos sjukhuspatienter.

Beroende på det antimikrobiella verkningsspektrumet och graden av resistens mot betalaktamaser delas cefalosporiner in i fyra generationer. Första generationens cefalosporiner (cefazolin, etc.) används inte vid akut pyelonefrit på grund av deras begränsade aktivitetsspektrum (främst grampositiva kocker, inklusive penicillinresistenta Staphylococcus aureus). Andra generationens cefalosporiner (cefuroxim, etc.) kännetecknas av ett bredare aktivitetsspektrum, inklusive E. coli och ett antal andra enterobakterier. De används i öppenvården för att behandla okomplicerade former av pyelonefrit. Ofta är effekten av dessa läkemedel bredare än den för första generationens läkemedel (cefazolin, cefalexin, cefradin, etc.). Vid komplicerade infektioner används tredje generationens cefalosporiner både för oral administrering (cefixim, ceftibuten, etc.) och för parenteral administrering (cefotaxim, ceftriaxon, etc.). Det senare kännetecknas av en längre halveringstid och förekomsten av två utsöndringsvägar - med urin och galla. Bland cefalosporiner av tredje generationen är vissa läkemedel (ceftazidim, cefoperazon och den hämmarskyddade cefalosporinen cefoperazon + sulbactam) aktiva mot Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporiner av fjärde generationen (cefepim), samtidigt som de bibehåller egenskaperna hos läkemedel av tredje generationen mot gramnegativa enterobakterier och Pseudomonas aeruginosa, är mer aktiva mot grampositiva kocker.

Vid behandling av komplicerade former av pyelonefrit, allvarliga sjukhusinfektioner, används aminoglykosider (gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin), vilka har en kraftfull bakteriedödande effekt på feminogen-negativa bakterier, inklusive Pseudomonas aeruginosa, som är de läkemedel man väljer. I svåra fall kombineras de med penicilliner och cefalosporiner. Det speciella med aminoglykosidernas farmakokinetik är deras dåliga absorption i mag-tarmkanalen, så de administreras parenteralt. Läkemedlen utsöndras oförändrade via njurarna; vid njursvikt är dosjustering nödvändig. De största nackdelarna med alla aminoglykosider är uttalad ototoxicitet och nefrotoxicitet. Incidensen av hörselnedsättning når 8%, njurskador (icke-oligurisk njursvikt; vanligtvis reversibel) - 17%, vilket dikterar behovet av att övervaka nivåerna av kalium, urea och serumkreatinin under behandlingen. På grund av det bevisade beroendet av biverkningarnas svårighetsgrad på läkemedelskoncentrationen i blodet, föreslås det att hela den dagliga dosen av läkemedlet administreras en gång; med samma doseringsregim minskar risken för nefrotoxisk effekt.

Riskfaktorer för utveckling av nefrotoxicitet vid användning av aminoglykosider är:

• ålderdom;
• upprepad användning av läkemedlet med intervaller på mindre än ett år;
• kronisk diuretisk behandling;
• kombinerad användning med cefalosporiner i höga doser.

Under senare år har första generationens fluorokinoloner (ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin) varit de läkemedel som valts vid behandling av pyelonefrit, både i öppenvård och slutenvård. Dessa är aktiva mot de flesta patogener i urogenitalsystemet och har låg toxicitet, lång halveringstid, vilket gör det möjligt att ta dem 1-2 gånger om dagen. De tolereras väl av patienter, skapar höga koncentrationer i urin, blod och njurvävnad och kan användas oralt och parenteralt (med undantag för norfloxacin: det används endast oralt).

Den nya (2:a) generationen fluorokinoloner (föreslagna för användning efter 1990): levofloxacin, lomefloxacin, sparfloxacin, moxifloxacin - uppvisar signifikant högre aktivitet mot grampositiva bakterier (främst pneumokocker), medan deras aktivitet mot gramnegativa bakterier inte är sämre än de tidiga (med undantag för Pseudomonas aeruginosa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ciprofloxacin för pyelonefrit

Ciprofloxacin har den högsta aktiviteten mot P. aeruginosa.

Ciprofloxacin (Ciprinol) är en systemisk fluorokinolon med ett brett spektrum av antimikrobiell verkan. Den har en bakteriedödande effekt på de flesta gramnegativa och vissa fampopositiva mikroorganismer. Vissa intracellulära patogener är måttligt känsliga för ciprofloxacin in vitro.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dosering

Tabletterna tas hela med en liten mängd vätska. För intravenös administrering är det bäst att använda en kort infusion (60 min).

Vid svåra komplicerade infektioner och beroende på patogen (t.ex. P. aeruginosa-infektion) kan den dagliga dosen ökas till 750 mg 3 gånger oralt eller upp till 400 mg 3 gånger intravenöst.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Indikationer

• Bakteriella infektioner i urinvägar och nedre luftvägar, öra, hals och näsa, ben och leder, hud, mjukvävnad, könsorgan.
• Förebyggande av infektioner under kirurgiska ingrepp, särskilt inom urologi, gastroenterologi (i kombination med metronidazol) och ortopedisk kirurgi.
• Bakteriell diarré.
• Buk- och lever- och gallvägsinfektioner.
• Svåra systemiska infektioner.

Kontraindikationer

• Överkänslighet mot läkemedlet eller andra kinoloner.
• Graviditet och amning.
• Användning av ciprofloxacin till barn och ungdomar under tillväxtperioden rekommenderas inte.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Paket

10 tabletter à 250 mg, 500 mg eller 750 mg; infusionslösning (konc.) 100 mg i 10 ml nr 5 (amp.); infusionslösning 200 mg i 100 ml nr 1 (injektionsflaska).

I de flesta fall av pyelonefrit används fluorokinoloner oralt; i svåra former och generaliserade infektioner används de parenteralt (stegbehandling är möjlig).

Empirisk antibakteriell behandling för pyelonefrit

Akut pyelonefrit eller förvärring av kronisk (mild och måttlig svårighetsgrad) - utanför sjukhus (öppenvård)

Valfria läkemedel	Alternativa läkemedel
Amoxicillin + klavulansyra oralt 375-625 mg 3 gånger dagligen Levofloxacin oralt 250 mg en gång dagligen Lomefloxacin oralt 400 mg en gång dagligen Norfloxacin oralt 400 mg 2 gånger dagligen Ofloxacin oralt 200 mg 2 gånger dagligen Pefloxacin oralt 400 mg 2 gånger dagligen Ciprofloxacin oralt 250 mg 2 gånger dagligen	Co-trimoxazol oralt 480 mg 2 gånger dagligen efter måltid Cefixim oralt 400 mg en gång dagligen Ceftibuten oralt 400 mg en gång dagligen Cefuroxim oralt 250 mg 2 gånger dagligen

Pyelonefrit (svåra och komplicerade former) - sjukhus

Amoxicillin + klavulansyra intravenöst 1,2 g 3 gånger dagligen, oralt 625 mg 3 gånger dagligen Levofloxacin intravenöst 500 mg en gång dagligen, oralt 500 mg en gång dagligen Ofloxacin intravenöst 200 mg 2 gånger dagligen, oralt 200 mg 2 gånger dagligen eller Pefloxacin intravenöst 400 mg 2 gånger dagligen, oralt 400 mg 2 gånger dagligen eller Ciprofloxacin intravenöst 200 mg 2 gånger dagligen, oralt 250 mg 2 gånger dagligen

Gentamicin intravenöst eller intramuskulärt 80 mg 3 gånger dagligen [3–4 mg/(kg x dag)], eller Tikarcillin + klavulansyra intravenöst 3,2 g 3–4 gånger dagligen eller Imipenem + cilastin intramuskulärt 500 mg 2 gånger dagligen eller Cefotaxim intravenöst eller intramuskulärt 1–2 g 2–3 gånger dagligen eller Ceftazidim intravenöst eller intramuskulärt 1–2 g 2–3 gånger dagligen eller Ceftriaxon intravenöst eller intramuskulärt 1–2 g en gång dagligen Cefoperazon intravenöst 2 g 2–3 gånger dagligen

Halveringstiden för olika fluorokinoloner varierar från 3–4 timmar (norfloxacin) till 18 timmar (pefloxacin).

Vid nedsatt njurfunktion är halveringstiden för ofloxacin och lomefloxacin mycket förlängd. Vid allvarlig njursvikt är dosjustering av alla fluorokinoloner nödvändig, och vid leverfunktionsnedsättning, av pefloxacin.

Under hemodialys elimineras fluorokinoloner i små mängder (ofloxacin - 10-30%, resten - mindre än 10%).

När ciprofloxacin, norfloxacin och pefloxacin förskrivs tillsammans med läkemedel som alkaliserar urin (kolsyraanhydrashämmare, citrater, natriumbikarbonat) ökar risken för kristalluri och nefrotoxiska effekter.

Möjliga men mycket sällsynta (0,01-0,001%) biverkningar inkluderar inflammatoriska reaktioner i senorna (associerade med nedsatt peptidglykansyntes i senstrukturen), tendinit och tendovaginit (oftare i akillessenan, mer sällan i axelleden), i samband med vilka det rekommenderas att användas med försiktighet hos äldre patienter som genomgår hormonbehandling. Hos patienter med diabetes mellitus kan hypo- eller hyperglykemi utvecklas.

Fluorokinoloner är inte tillåtna för gravida kvinnor och barn under 16 år på grund av risken för kondrotoxicitet. Fluorokinoloner kan förskrivas till barn vid vitala indikationer (allvarliga infektioner orsakade av multiresistenta bakteriestammar).

Vid behandling av särskilt svåra komplicerade former av pyelonefrit är reservläkemedlen med ett ultrabrett verkningsspektrum och resistens mot de flesta betalaktamaser karbapenemer (imipenem + cilastatin, meropenem). Indikationer för användning av karbapenemer är:

• generalisering av infektion;
• bakteriemi;
• sepsis;
• polymikrobiell infektion (en kombination av gramnegativa aeroba och anaeroba mikroorganismer);
• närvaro av atypisk flora;
• ineffektiviteten av tidigare använda antibiotika, inklusive betalaktamer.

Den kliniska effekten av karbapenemer är 98–100 %. Karbapenemer är det läkemedel som föredras för behandling av infektioner orsakade av resistenta stammar av mikroorganismer, främst Klebsiella spp. eller E. coli som producerar bredspektrum-betalaktamaser, såväl som kromosomala klass C-betalaktamaser (Enterobacter spp., etc.), vilka är vanligast på intensivvårdsavdelningar och organtransplantationsavdelningar. Som ett alternativ till utrotning av enterobakterier som producerar bredspektrum-betalaktamaser är det möjligt att använda skyddade betalaktamer (ticarcillin + klavulansyra, piperacillin + tazobaktam) eller cefepim (optimalt när känslighet för dem är etablerad). Man bör komma ihåg att karbapenemer inte är aktiva mot meticillinresistenta stafylokocker, såväl som atypiska patogener - klamydia och mykoplasma.

Tillsammans med antibiotika används även andra antimikrobiella medel vid behandling av pyelonefrit, vilka introduceras i långtidsbehandlingar efter avslutad antibiotikabehandling, ibland förskrivna i kombination med dem, oftare för att förhindra förvärring av kronisk pyelonefrit. Dessa inkluderar:

• nitrofuraner (nitrofurantoin, furazidin);
• 8-oxykinoliner (nitroxolin);
• nalidixinsyra och pipemidinsyra;
• kombinationsantimikrobiella läkemedel (kotrimoxazol).

Urinens pH kan ha en betydande effekt på den antimikrobiella aktiviteten hos vissa läkemedel. Ökad aktivitet i sur miljö (pH < 5,5) noterades för aminopenicilliner, nitrofuraner, oxykinoliner, nalidixinsyra, och i alkalisk miljö för aminoglykosider, cefalosporiner, semisyntetiska penicilliner (karbenicillin), sulfonamider, makrolider (erytromycin, klindamycin).

Vid kronisk njursvikt kan antibiotika som metaboliseras i levern förskrivas i vanlig dos: azitromycin, doxycyklin, pefloxacin, kloramfenikol, cefaklor, cefoperazon, erytromycin. Det rekommenderas inte att förskriva aminoglykosider, tetracykliner, nitrofuraner eller kotrimoxazol. Man bör komma ihåg att nefrotoxiciteten hos olika läkemedel ökar vid användning av diuretika och vid njursvikt.

[ 28 ], [ 29 ]

Kriterier för antibiotikas effektivitet vid pyelonefrit

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Tidiga kriterier (48–72 timmar)

Positiv klinisk dynamik:

• minskning av feber;
• minskning av manifestationer av berusning;
• förbättra det allmänna välbefinnandet;
• normalisering av njurarnas funktionella tillstånd;
• urinsterilitet efter 3–4 dagars behandling.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Sena kriterier (14–30 dagar)

Ihållande positiv klinisk dynamik:

• frånvaro av återfall av feber;
• frånvaro av frossa i 2 veckor efter avslutad antibakteriell behandling;
• negativa resultat av bakteriologisk undersökning av urin på 3:e-7:e dagen efter avslutad antibakteriell behandling.

Slutgiltiga kriterier (1–3 månader)

Avsaknad av återkommande urinvägsinfektioner inom 12 veckor efter avslutad antibakteriell behandling för pyelonefrit.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]