Aneurysm i hjärnkärlen

Aneurysm är en lokaliserad utvidgning av arteriell lumen orsakad av patologisk förändring eller skador på vaskulära väggen. Aneurysm av cerebrala kärl kan orsaka utveckling av subaraknoidblödning av nontraumatisk etiologi, som förekommer i mer än 80% av alla intrakraniella blödningar. Ursprunget till en sådan patologi kan vara annorlunda: det finns ingen enda orsak. Eftersom cerebral aneurysm har ett direkt hot mot patientens liv, är behandlingen främst radikal - kirurgisk. [1]

Epidemiologi

Specialister påpekar att det är omöjligt att hålla fullständig statistik över utvecklingen av cerebrala vaskulära aneurysmer. Först och främst beror detta på att sjukdomen inte alltid diagnostiseras: många patienter lever utan att veta om problemet. Hos vissa människor är patologin asymptomatisk.

Det finns bevis för att sjukdomen i de flesta fall bara avslöjar sig med utvecklingen av en komplikation - i synnerhet blödning. Det dödliga resultatet efter denna vanligaste komplikation uppskattas till 65%. Hos överlevande patienter ökas riskerna för upprepade brott i kärlet avsevärt - ett sådant ogynnsamt resultat diagnostiseras hos 60-90% av patienterna.

Hjärnaneurysmer kallas intrakraniella, intrakraniella eller cerebrala aneurysmer. Patologiska utvidgningar av denna typ är oftare saccular och saknar ett muskelskikt. Problemet finns oftare hos patienter 30-50 år gamla. Förekomsten är 1,5-5% i hela världsbefolkningen. I vårt land påverkar cerebrala vaskulära aneurysmer upp till 2 miljoner människor, med 5 till 10 tusen nya patienter tillagda årligen. I genomsnitt har 17-18% av patienterna flera aneurysmer. Män och kvinnor är sjuka med ungefär samma frekvens, men kvinnor är mer benägna att ha jättepatologiska utbuktningar. Patologi anses vara den farligaste när det gäller en gravid kvinna.

Sjukdomen är vanligare i länder som Finland och Japan.

Riskerna med aneurysmal blödning från det patologiska fokuset är cirka 1% per år. Samtidigt ökar riskerna för återkommande blödning och är mellan 15 och 25% under de första 14 dagarna och cirka 50% vid sex månader.

Ju större storlek på aneurysmen är, desto större är risken för blödning. Små dilatationer upp till 5 mm kompliceras av blödning i 2,5% av fallen, utbuktningar mellan 6 och 10 mm brott i mer än 40% av fallen och fokus större än 11 mm och mindre än 15 mm brott i nästan 90% av fallen. Stora aneurysmer med en diameter på mer än 15 mm brott mindre ofta på grund av massiv trombusbildning i dem.

Riskerna för patientdöd i händelse av upprepat brott av det patologiska fokuset under de första sju dagarna efter utvecklingen av komplikationen uppskattas till 32%under 14 dagar - 43%och under de första 12 månaderna efter brott - upp till 63%. Upprepade blödningar har nästan alltid en allvarligare kurs, i motsats till det första avsnittet. [2]

Orsaker cerebrala aneurysm

Specialister kan inte identifiera en enda teori om ursprunget till cerebrala vaskulära aneurysmer. Uppenbarligen finns det flera orsaker, och de viktigaste anses vara degenerativa förändringar i kärlväggen eller skadliga effekter av vissa faktorer.

Cerebral vaskulär aneurysmbildning sker i närvaro av dessa väggfel:

• Skada på blodkärlen i blodkärlen;
• En defekt i det inre elastiska skiktet;
• Hyperplasiska processer i Intima, ateromas;
• Skada på kollagenfibrerna;
• Ökande styvhet hos arteriellt kärl mot bakgrund av dess tunnning.

Aneurysmer av cerebrala kärl finns oftast på grenplatsen för artärstammen eller vid svängen av artären. Detta beror på den stora hemodynamiska påverkan på vaskulära väggar i dessa områden.

Hjärnaneurysmer finns ofta mot bakgrunden av sådana patologier som hypertoni, njurpolycystos, koarctation av aorta, bindvävssjukdomar, hjärntumörer, arteriovenös missbildning. [3]

• Är en hjärnaneurysm ärftlig?

Aneurysmer kan vara medfödda eller förvärvade. I de flesta fall talar vi om förvärvade aneurysmer från hjärnkärlen: en sådan sjukdom orsakas vanligtvis av patologiska intravaskulära processer, såsom åderförkalkning, infektionsprocesser eller trauma och mekanisk skada.

Aneurysmen är inte ärftlig. Vissa provocerande faktorer kan emellertid överföras, såsom ärftliga bindvävspatologier, genetiska defekter av hjärnkärlen. I synnerhet ärvt Marfan-syndrom, som åtföljs av mutationer i genfibrillinet - den viktigaste komponenten i bindväv. Som ett resultat av sådana mutationer finns det en ökning av innehållet i specifika proteinstrukturer som provocerar utseendet på karakteristiska patologiska förändringar, vilket resulterar i en signifikant ökad risk för cerebral aneurysmbildning. Graden av arv av Marfan-syndrom från en sjuk förälder är 50/50.

Specialister säger att ärftlig arv också kan vara en tendens till tidig åderförkalkning och hypertoni. I en sådan situation har en person ytterligare riskfaktorer som kan provocera utvecklingen av cerebrala vaskulära aneurysmer. Om sådana faktorer finns är det viktigt att regelbundet besöka din läkare, för att utföra diagnostik, vilket möjliggör snabb upptäckt av störningar i cerebrala fartyg.

Riskfaktorer

Den huvudsakliga grundorsaken till cerebral aneurysmbildning är en strukturell störning i någon av skikten i vaskulärväggen. Om adventitia, media eller intima är intakta och oskadade kommer det inte att bildas någon patologisk utbuktning i dem. Faktorer som bidrar till utseendet på en aneurysm inkluderar:

• Inflammatoriska processer i hjärnan (i synnerhet meningit i anamnesen);
• Kraniocerebrala skador som kan orsaka dissektion av väggarna i cerebrala blodkärl;
• Systemiska sjukdomar, endokardit, syfilis, mycoser osv.;
• Medfödda patologier (främst bindvävstörningar och vaskulära defekter);
• Hypertoni;
• Autoimmuna patologier;
• Aterosklerotiska processer;
• Andra faktorer (onkologi, cerebral amyloid angiopati, etc.).

Patogenes

En cerebral aneurysm är resultatet av en strukturell störning i kärlväggen. I en frisk person har kärlet ett inre lager - intima, ett lager muskelfibrer och ett yttre lager som kallas adventitia. Degenerationsprocesser, felaktig utveckling eller skador på något av deras lager innebär förlust av elasticitet och tunnning av motsvarande vaskulära segment. Därefter bildas en lokal utbuktning under påverkan av blodflöde i väggen i en artär eller ven: den resulterande förstorade kaviteten är en aneurysm. Oftast uppstår problemet i området för en vaskulär gren, vilket orsakas av högt tryck på kärlväggen. [4]

Medfödd patologi kan vara resultatet av eventuella utvecklingsfel förknippade med felaktig strukturell organisation av arteriell vägg. Detta problem uppstår ofta mot bakgrund av andra medfödda sjukdomar - till exempel njurpolycystisk sjukdom, aorta koarctation, bindvävsdysplasi, venös-arteriell cerebral missbildning, etc. [5]

Förvärvade cerebrala vaskulära aneurysmer utvecklas vanligtvis på grund av avvikelser orsakade av huvudskador, långvarigt högt blodtryck, markerade aterosklerotiska förändringar och vaskulär hyalinos. Hos vissa patienter framkallas utvidgning av cerebrala kärl genom att emboli inträde i dem - i synnerhet mykotiska emboli.

Andra möjliga orsaker inkluderar oregelbundet blodflöde. [6]

Symtom cerebrala aneurysm

Under en lång tid - år, årtionden - är cerebrala vaskulära aneurysmer asymptomatiska. Eftersom det cerebrala vaskulära nätverket består av ganska små kärl är patologiska dilatationer sällan stora. Som ett resultat är trycket på närliggande strukturer svagt, vilket innebär knappt symptomatologi.

Ibland har emellertid en aneurysm med individuella symtom eller en kombination av symtom. Detta händer:

• Om utbuktningen är så stor att den börjar trycka på vissa hjärnstrukturer;
• Om den onormala utvidgningen är nära ett område i hjärnan som är ansvarig för vitala funktioner;
• Om en dissektion och/eller bristning av det utvidgade segmentet inträffar;
• Om utbuktningen är närvarande mot bakgrund av hypertoni eller andra kroniska patologier.

De första tecknen kan vara följande:

• Huvudvärk, konstant eller intermittent, icke-intensiv eller svår.
• Insomnia på natten, dåsighet under dagen eller en konstant känsla av sömnighet.
• Matsmältningsstörningar, ofta - illamående (upp till kräkningar).
• Meningeal-tecken (karakteristiska för aneurysmer lokaliserade nära hjärnmembranen).
• Anfall.
• Hudkänslighetsstörningar, syn- eller hörselnedsättning, vestibulära störningar.
• Fel av nerverna som är ansvariga för fina ansiktsmotoriska färdigheter.

Symtomatologi utvecklas över tid, beroende på händelser. När en aneurysmal utbuktning förstoras avsevärt, symtom som smärta i huvudet och/eller ögonen, elevdilationen (oftare i ett öga), synskada som dubbelsyn eller suddig syn, domningar i vissa muskler i ansiktet, nacken. Tal och hörsel kan försämras.

Om den aneurysmala förlängningen brister, förvärras bilden dramatiskt:

• Smärtan i huvudet ökar dramatiskt;
• Illamående (till kräkningspunkt), fotosensitivitet;
• Suddig medvetande, yr;
• Ögonlocken kan tappa, hälften av ansiktet eller till och med hälften av kroppen kan bli dom (lemmar på ena sidan, som en stroke).

Om läkarvård inte görs i det ögonblick av brott i det drabbade kärlet, inträffar irreversibla förändringar i det drabbade området inom några timmar. I de flesta fall dör patienten snart.

Om aneurysmen är komplicerad av trombos hämmas blodflödet i kärlet eller slutar helt. En dissektion av det skadade vaskulära segmentet är också möjligt när blodet penetrerar mellan artärskikten.

Vaskulär patologi påverkar negativt livskvaliteten, särskilt när det gäller en betydande utbuktning som pressar på en viss del av hjärnan. De resulterande neurologiska symtomen blir ett hinder inte bara för professionella uppgifter utan också för hushållssysslor. [7]

Psykosomatik

Enligt teorin om påverkan av psyko-emotionell humör på utvecklingen av patologiska förhållanden kan cerebral aneurysm förekomma hos människor som har upplevt stor sorg, förlust av nära och kära. Som regel handlar det om lite starkt brott, chock, för vilken en person känner sig skyldig.

En sådan diagnos indikerar att patienten allvarligt bör tänka på och befria sig från alla negativa känslor. Den optimala lösningen är att skapa en dialog med nära och kära (släktingar eller vänner) om deras bekymmer och problem.

Experter varnar: Du kan inte hålla känslor och tankar inuti. Om du inte låter sorgen gå ut kommer det helt enkelt att döda kroppen från insidan. Du bör inte njuta av dåliga tankar och handlingar, eftersom de vanligtvis provoceras av envishet och smärta som bor i en person. Problemet kommer att upphöra att vara hopplös och växande om du spill ut det, bli av med det för alltid.

Det är känt att hjärnaneurysmer är mer benägna att utvecklas hos människor som är formbara, alltför känsliga och saknar sina egna åsikter.

Huvudvärk med en hjärnaneurysm

Smärta i huvudet är en levande och karakteristisk symptom som åtföljer cerebral aneurysm. Smärtsyndromet kan förekomma både i frontala, occipitala, temporära regionerna och i hela huvudet, med bestrålning till nacken.

När det drabbade vaskulära segmentet sträcker sig är de omgivande strukturerna - vävnader och nervändelser som finns i dem - komprimerade. Verkar ganska allvarlig smärta i huvudet, ofta påminner om migränattacker. Dessutom kan neurologiska störningar också inträffa: försämring av synen, suddig, färgförvrängning etc.

Om aneurysmen är belägen i den temporala loben, kan det förutom smärta i templen finnas plötslig hörselnedsättning (vanligtvis på ena sidan), förändringar i taluppfattning eller talaktivitet. Yrsel, blodtrycksfluktuationer, ojämnhet av tryck och pulshastigheter på vänster och höger arm är möjliga.

Någon av dessa tecken är en anledning att konsultera en läkare. Konstant eller ofta huvudvärk är också en indikation för medicinsk konsultation. [8]

Högt blodtryck med en hjärnaneurysm

Högt blodtryck fungerar som en orsak till intrakraniell cerebral aneurysm, liksom ett symptom som förvärrar patologins gång och förvärrar dess prognos.

Faran för ökningar och fluktuationer i blodtrycket är att de har en extremt ogynnsam effekt på artärernas tillstånd. Hos vissa patienter intäkter hypertoni i allmänhet utan vissa symtom, utan smärta och yrsel. Som ett resultat vet en person inte om högt blodtryck, vidtar inga åtgärder, vilket kan sluta mycket dåligt: väggarna i cerebrala artärer är ännu mer skadade, risken för brott i kärlet och utvecklingen av hemorragisk stroke ökar.

Hos patienter med arteriell hypertoni förekommer aneurysmer främst i små artärer mindre än 500-800 μm i diameter som levererar blod till de djupare delarna av cerebrala halvkuglar (inre kapsel, vitmaterial, subkortikal ganglia). På grund av anatomiska särdrag upplever väggarna i små arteriella kärl det största trycket och de mest intensiva strukturella förändringarna inträffar.

Stages

Faran för patologi är ofta dold i det första, dolda utvecklingsstadiet, när patologiska förändringar redan inträffar, och patienten inte ens är medveten om dem. Kliniska manifestationer upptäcks i senare stadier, när formationen börjar pressa på närliggande hjärnstrukturer. Sekvensen för utseendet på symptomatologi bestäms av följande stadier:

• En ökning av utbuktningen;
• Utseendet på en defekt i muskelskiktet;
• Skede av skador på det inre elastiska membranet;
• Processer av hyperplasi i kärlets inre foder;
• Utseende av en defekt i kollagenfibrer, delaminering av kärlväggen;
• Ökande styvhet i arteriell vägg, en minskning av dess tjocklek;
• En tår i väggen i ett cerebralt kärl.

Formulär

Beroende på lokalisering är följande typer av aneurysmer uppdelade:

• Aneurysm av den inre karotisartären;
• En aneurysm av den främre eller mitten av cerebral artär;
• Vertebrobasilar aneurysm.

I allmänhet utgör många kriterier grunden för klassificering. Förutom lokalisering inkluderar detta konfigurationen av det patologiska segmentet, tillhörighet av det drabbade kärlet, orsakande faktor, naturligtvis särdrag etc.

Således kan cerebrala artäraneurysmer vara sacculära (vanligare) eller spindelformade, miliary, vanliga, stora, jätte (mer än 25 mm i diameter) och multikammare eller enkammare, flera eller singel, förvärvade eller medfödda.

Aneurysm av hjärnartären i hjärnan är särskilt farlig, eftersom det är genom detta kärl som cerebral blodtillförsel utförs, och varje komplikation av patologin kan provocera en stroke. Patologisk utbuktning kan förekomma i livmoderhalens karotisartär eller i dess intracerebrala sektion. Alla delar av fartyget anses vara livshotande. Brott i livmoderhalssektionen är ganska sällsynt, men det finns en möjlighet att bildas en trombus som kan blockera blodflödet genom artären. Ibland orsakar trombuspartiklarna utvecklingen av ischemisk stroke. Intracerebrala utbuktningar är i många fall komplicerade av brott och utveckling av hemorragisk stroke. Patologi kan utvecklas i bifurcationzonen, i den inre eller yttre karotisartären, i den intrakraniella delen av den inre karotisartären.

Mer än 85% av aneurysmala patologier bildas i karotis eller anterior cerebral artär. Upp till 30% av utbuktningarna finns på eller nära den intrakraniella delen av den inre karotisartären. Upp till 30% mer form i den främre delen av fartyget. Mer än 20% utvecklas i basgrenen i den mellersta cerebrala artären.

Patologin kan påverka alla cerebrala regioner, men involverar oftast platserna för att förgrena sig från artärerna, mellan den nedre hjärnan och kranialbasen.

Aneurysm av den cerebrala basilarartären finns oftare i de mer proximala delarna av kärlet. Mindre ofta påverkas segment som är lokaliserade under den övre vaskulära delen. Ofta upptäcks problemet i området för utgången av den bakre underordnade cerebellära artären.

Aneurysmer kan visas på nästan alla fartyg. Men oftast diagnostiseras de på arteriella stammar vid kranialbasen. Detta beror på anatomiska och fysiologiska egenskaper: på denna plats är blodtrycket högre än i andra områden, så riskerna för att sträcka vaskulära väggar ökas. Om ett skikt är skadat, förvärras bulden snabbt under påverkan av att trycka blodflödet.

Alla vaskulära patologiska utvidgningar är villkorligt uppdelade i förvärvade och medfödda. Medfödd cerebral aneurysm provoceras av defekter i utvecklingen av det vaskulära nätverket, genetiska sjukdomar förknippade med förändringar och försvagning av bindväv. Om det finns ogynnsam ärftlighet manifesterar sig redan i ung ålder. I tidig barndom gör patologin mycket sällan känd.

De allra flesta aneurysmala dilatationer förvärvas sjukdomar. Orsakerna är kraniocerebralt trauma, tumör och infektiösa processer, hypertoni och åderförkalkning, diabetes mellitus och dåliga vanor.

Flera cerebrala aneurysmer är ofta en följd av inflammatoriska processer orsakade av svamp- eller streptokockinfektion. Patologi kan förekomma hos patienter med tuberkulos, syfilis.

En saccular cerebral aneurysm är den vanligaste konfigurationen av patologisk utvidgning. Det har utseendet på en liten tunnväggig säck med strukturella delar som botten, mittdel och nacke. Sådana formationer kan vara singel eller multikamberade.

Fusiform cerebral aneurysm, annars kallad spindelformad (eftersom formen liknar en spindel), är något mindre vanligt än den baggy formen.

Enligt storleken klassificeras patologin enligt följande:

• Mindre än 3 millimeter är militär;
• 4 till 15 millimeter - vanliga;
• 16 till 25 millimeter är stor;
• Över 25 millimeter är en gigantisk hjärnaneurysm.

Enligt typen av det drabbade kärlet kan patologi vara arteriell, venös och kombinerad. Arteriovenösa aneurysmer i hjärnan är en trassel av utvidgade kärl med olika diametrar och oregelbunden struktur.

Inoperabel cerebral aneurysm

Det enda radikala sättet att eliminera patologisk utvidgning är kirurgisk ingripande. Detta är en komplex neurokirurgisk operation, som ofta involverar öppningen av skallen och resektion av det skadade vaskulära segmentet. Rehabilitering efter sådan intervention är komplex och lång.

Trots den kontinuerliga förbättringen av mikrosurgiska tekniker, modern utrustning och andra innovationer är proceduren för att ta bort en vaskulär utbuktning inte alltid framgångsrik. Om det patologiska fokuset ligger djupt i hjärnan, kan tillgång till det vara svårt, så sådana aneurysmer erkänns som inoperabla - det vill säga de som inte kan opereras.

Läkaren utför angiografi, neuronavigering, elektrokortikografi, datoriserad tomografi eller magnetisk resonansavbildning för att ta reda på möjligheterna till kirurgi.

Symtom på cerebrala aneurysmer hos kvinnor

Det är känt att förekomsten av aneurysmala skador på cerebrala kärl i den kvinnliga befolkningen är något högre, och själva patologiska utvidgningarna är ofta större än hos män. En speciell roll i utvecklingen av "kvinnliga" aneurysmer spelas av hormonella fluktuationer, graviditet och dåliga vanor - i synnerhet rökning.

Det vanligaste klagomålet från kvinnliga patienter, med vilka de vänder sig till läkare är huvudvärk - ofta, förlängd, inte kontrollerad av konventionella medicinska smärtstillande medel. Andra möjliga symtom inkluderar:

• Smärta i ögat (eller bakom ögongloben, vanligtvis på ena sidan);
• Förändringar i visuell funktion, dubbelvision;
• Domningar på ena sidan av ansiktet, ensidig hörselnedsättning eller elevutvidgning.

När patologin förvärras expanderar den kliniska bilden och tillståndet förvärras. Allvarlig huvudvärk, vestibulära störningar, illamående och kräkningar, suddiga eller dubbla syner, ökad ljuskänslighet, ögonlockslång, nacke domningar, emotionell instabilitet och medvetenhetsstörningar är möjliga.

När komplikationer utvecklas noteras en motsvarande klinisk symptomatologi.

Symtom på cerebrala aneurysmer hos män

Män lider oftare av asymptomatisk variant av patologin: problemet upptäcks av en slump, under MRI eller CT-skanning av hjärnan för vissa andra indikationer. Mindre vanliga är varianter åtföljda av symptomatologi som liknar bilden av en tumörprocess i hjärnan. Patienter klagar över smärta och buller i huvudet, illamående och yrsel, fotofobi, tal, hörsel och visuella störningar, försämring av känsligheten på ena sidan av stammen. Det kan försvagas av vissa efterliknande muskler, lemmuskler på ena sidan av kroppen, ibland - kramper.

När en aneurysm brister inträffar subaraknoidblödning. Blod hälls in i det subaraknoida hjärnutrymmet, som åtföljs av ökad symptomatologi. I de flesta fall förvärras bilden plötsligt: det finns en skarp smärta i huvudet, illamående mot kräkningar. Vissa patienter noterar en känsla av "kokande vatten som spillas i huvudet". Det kan finnas ett måttligt att komatosstillstånd.

Den akuta perioden åtföljs ofta av psykomotorisk agitation, ökad kroppstemperatur och blodtryck.

En hjärnaneurysm hos barn

Utvecklingen av vaskulära utbuktningar i hjärnan är sällsynt hos barn (drygt 2% av det totala antalet diagnostiserade aneurysmala dilatationer). Dessutom kan forskare inte förklara varför barn utvecklar denna sjukdom alls, vilket är mer typiskt för patienter över 40-50 år. Inom pediatrik finns det inga sådana riskfaktorer som rökning, hypertoni, åderförkalkning och så vidare.

Under lång tid har åsikten om patologins medfödda ursprung uttryckt. Samtidigt har inga fall av aneurysmer hittills identifierats i studien av fosterets intrauterin utveckling - till exempel vid screening av ultraljud.

Det har observerats att hos barn har cerebrala patologiska utbuktningar en särskild tendens att förstora och bli stor på en relativt kort tid. Med tanke på ovanstående är teorin om den förvärvade naturen hos alla cerebrala aneurysmer för närvarande dominerande. Ibland betraktas infektionssjukdomar och huvudskador som troliga orsaker. I de flesta situationer förblir emellertid ursprunget till denna sjukdom i barndomen oklart.

Hos barn förekommer problemet oftare i området för den inre karotisartären: lesioner i de distala och proximala intrakraniella delarna av bifurcationzonen och den kavernösa sektionen är vanliga, medan hos vuxna patienter, dilatationer av mellansegmenten (supraclinoid och paraclinoidsektioner) inte).

I nästan 70% av fallen manifesteras patologin hos barn av intrakraniell blödning. Mindre ofta är tumörliknande och ischemiska typer av aneurysmal kurs registrerade. [9]

Komplikationer och konsekvenser

Hos de flesta patienter upptäcks patologin av misstag, under rutinundersökning eller diagnostiska åtgärder som genomförs för andra sjukdomar. Vanligtvis upptäcker problemet sig inte kliniskt, bara ett litet antal patienter kan indikera enstaka förekomst av huvudvärk, yrsel, ostabilitet. Den verkliga synliga symptomatologin förekommer ofta endast när komplikationer utvecklas.

Brottet i en cerebral aneurysm manifesterar sig som ett skarpt slag som en plötslig huvudvärk. Patienten känner en rusning av värme till den övre halvan av kroppen och särskilt till huvudet finns det allvarlig svaghet i extremiteterna. Blödning kan ha en annan lokalisering, beroende på detta skiljer sig symtomen:

• Vaskulär brott i den främre loben åtföljs av svår psykomotorisk agitation;
• Brott av den mellersta cerebral artären förekommer med hemiparesis eller hemiplegi, det finns svårigheter att göra rörelser på ena sidan av stammen;
• Brott av ett kärl i den bakre kranial fossa är noterad förlust av medvetande, koma, spikar i blodtryck, andningsbesvär;
• Ett vaskulärt brott i ett avsnitt av den främre kommunikationsartären kan leda till utveckling av partiell blindhet.

Ofta innebär brottet subaraknoidblödning - blodets flykt i kaviteten som ligger mellan hjärnan och kranialbenet. En hotande konsekvens av sådan blödning kan vara hydrocephalus, kännetecknad av överdriven ansamling av cerebrospinalvätska i de cerebrala ventriklarna, som ökar i storlek och pressar på närliggande hjärnstrukturer.

En annan möjlig komplikation är vasospasm, en minskning av blodkärlen som resulterar i begränsat blodflöde. Vasospasm kan i sin tur orsaka stroke eller vävnadsskada.

En tromboserad cerebral aneurysm är ett farligt tillstånd där blodkanalerna blir igensatta med en blodpropp, vilket resulterar i nedsatt mikrocirkulation och vidareutveckling av ischemi. Ökad blodvolym inuti skallen leder till en ökning av intrakraniellt tryck. Som ett resultat har patienten allvarlig huvudvärk, epileptiska anfall. Anfall med en hjärnaneurysm är inte ovanligt. Problemet uppstår tillsammans med neurologiska störningar - såsom förlamning, visuella och sensoriska störningar. Om cerebralt ödem är betydande, noteras ofta störningar i medvetandet upp till utvecklingen av koma.

Temperatur i hjärnaneurysm kan vara ett av tecknen på mykotisk infektion eller uppstå från skador på hjärnstammen, när den utvidgade delen av kärlet börjar trycka på termoreguleringscentra. STEM-stroke anses vara den mest ogynnsamma komplikationen: Hjärnstammens strukturer är ansvariga för att tillhandahålla viktiga funktioner i kroppen, inklusive blodcirkulation, andning, hjärtaktivitet och vitala reflexer.

Kan en hjärnaneurysm försvinna på egen hand?

Oberoende "resorption" av det aneurysmala fokuset är omöjligt. I vissa fall är det möjligt att uppnå en avmattning i dynamiken i patologisk utvidgning, men det är inte möjligt att helt bli av med problemet med konservativa medel.

Roten till faran ligger i det faktum att patienten kan "skjuta upp", skjuta upp operationen och hoppas på ett oberoende försvinnande av patologi - och detta händer naturligtvis inte. Samtidigt förvärras problemet, risken för brott ökar. Ofta slutar det i patientens död.

Med cerebrala aneurysmer skämtar inte, förvänta dig att de ska "resorbera" eller försöka bota med folkmetoder i inget fall inte. Patologi kan allvarligt skada det centrala nervsystemet, provocera utvecklingen av hemorragisk stroke. Dessutom finns det ofta återfall av sjukdomen, som i många fall också förekommer hemligt och slutar med cerebral blödning.

Diagnostik cerebrala aneurysm

Det är omöjligt att bestämma närvaron av patologisk vaskulär dilatation i hjärnan baserat på patientens klagomål och nuvarande symtom. Dessutom är patologi ofta asymptomatisk. Därför görs diagnosen på grundval av en uppsättning åtgärder, inklusive historiauttag, neurologisk undersökning, tomografiska och radiologiska studier och tester (inklusive cerebrospinalvätska).

Under den neurologiska undersökningen bedöms närvaron av fokal- och meningealskyltar, vilket gör det möjligt att orientera och föreslå en möjlig lokalisering av det patologiska fokuset.

Förutom det allmänna kliniska blod- och urintesterna föreskrivs patienten en ländryggen. Om blodpartiklar finns i den extraherade cerebrospinalvätskan indikerar det subaraknoid eller intracerebral blödning. [10]

Instrumental diagnos involverar följande tester:

• Röntgen på skallen - låter dig identifiera förkalkningsområden i kärlen, liksom destruktiva processer i bensystemet.
• MRI visualiserar en aneurysm även utan användning av kontrast. Under proceduren är det möjligt att bestämma storleken och lokaliseringen av det drabbade vaskulära segmentet, identifiera tecken på brist på blodflöde i den aneurysmala zonen och upptäcka närvaron av komplikationer.

Major MR-tecken på cerebral aneurysm:

1. Den karakteristiska "flödet";
2. Högintensiv, hyperintensiv eller isointenssignal under den akuta fasen i magnetisk resonansangiografi.

• CT är en metod som används tillsammans med MR, men kräver användning av kontrast. Radiologisk diagnostik föreskrivs oftast för patienter som är i ett allvarligt tillstånd, vilket beror på den höga hastigheten för bildförvärv (3-5 minuter). Den resulterande tredimensionella bilden hjälper till att överväga platsen för utfodringskärlen, zonen för arteriovenös missbildning. Nackdelen med metoden är den dåliga visningen av det vaskulära nätverket nära beniga strukturer, liksom i strålningsbelastningen. Den huvudsakliga kontraindikationen för studien är överkänslighet för kontrastmedlet som används i CT.
• Angiografi - hjälper till att klargöra lokaliseringen, konfigurationen och storleken på aneurysmens webbplats. Radiologisk angiografi kräver användning av kontrastmedel. Magnetisk resonansangiografi utförs utan kontrastadministrering och gör det möjligt att visa en tvådimensionell bild av en tvärsnittsvaskulär sektion eller en tredimensionell volymetrisk bild.
• Ultraljud av hjärnkärlen kan representeras av ultraljud Doppler, duplex och triplex ultraljud. Vilket förfarande att välja bestäms av läkaren.

Differentiell diagnos

Aneurysmer av cerebrala kärl är differentierade med följande sjukdomar (beroende på kliniska manifestationer):

• Cerebrala cirkulationsstörningar (hypertensiv kris, övergående ischemiska attacker);
• Stroke (emboliska, trombotiska, hemodynamiska, etc.);
• Akut hypertensiv encefalopati.

Under diagnostiska åtgärder bör uppmärksamhet ägnas åt alla möjliga akuta och kroniska störningar i blodcirkulationen i hjärnan. Dessa kan vara övergående störningar i cerebral cirkulation, stroke (cerebral eller blandad), övergående ischemiska attacker, hypertensiva kriser.

Diagnostikintervallet bör vara så omfattande som möjligt och inkludera ett brett utbud av laboratorie- och instrumentella studier. Det bör beaktas att en liknande klinisk bild ofta ges av sådana patologier som tumörprocesser i hjärnan, arteriovenösa missbildningar.

Behandling cerebrala aneurysm

Patienter med små vaskulära utbuktningar kan behandlas med konservativa metoder med regelbunden övervakning av neurologer och neurokirurger. Terapeutiska åtgärder syftar till att förhindra ytterligare förvärring av patologin. De inkluderar stabilisering av blodtryck och hjärtfunktion, minskning av blodkolesterolnivåer och allmän förstärkning av blodkärl.

Om det finns risker för utveckling av bulge eller brott, är patienten beredd på kirurgisk behandling. De viktigaste kirurgiska teknikerna anses klippa av den aneurysmala halsen och endovaskulär embolisering. Det är också möjligt att använda stereotaktisk koagulering, skapa en konstgjord trombus med hjälp av koagulantia. Vaskulära missbildningar avlägsnas med radiokirurgiska eller transkraniella metoder.

I fallet med aneurysmbrott utförs åtgärder på liknande sätt som hemorragisk stroke. Vissa patienter med brustna kärl genomgår kirurgisk ingripande: avlägsnande av blödningen, stereotaktisk aspiration av hematom eller endoskopisk evakuering av det spillda blodet. Ventrikulär blödning kan kräva ventrikulär dränering. [11]

Läkemedel för cerebrala aneurysmer

Användningen av konservativa metoder syftar till att förhindra ytterligare progression och brott av den aneurysmala utvidgningen. Det är möjligt att förskriva sådana läkemedel:

• Nimodipin är en selektiv kalciumkanalblockerare som aktivt används för att eliminera ischemiska störningar orsakade av cerebral vasospasm. Efter en 1-2 veckors kurs för infusionsbehandling föreskrivs läkemedlet för ytterligare en vecka vid 60 mg sex gånger om dagen. Behandlingen justeras av en läkare på individuell basis. Möjliga biverkningar: Illamående, minskat blodtryck, huvudvärk.
• LaTalol, Captopril - Läkemedel som minskar blodtrycket. De föreskrivs i tabletter i enskilda doser. Användning kan åtföljas av yrsel, huvudvärk, illamående, en känsla av brokenness och trötthet, klåda.
• Picamilon är ett nootropiskt läkemedel som förbättrar cerebral blodcirkulation, vilket minskar vaskulär resistens. Standarddosen för läkemedlet är 0,02-0,05 g upp till tre gånger om dagen under flera månader. Dosen kan justeras av läkaren enligt indikationer. Picamilon rekommenderas inte för användning vid svår akut cerebral cirkulationsstörning.
• Fosfenytoin är ett antikonvulsivt läkemedel, föreskrivet för epileptiska anfall i individuellt justerade doser. Ofta orsakar yrsel och dåsighet, så under behandlingskursen bör patienter inte köra fordon.
• Prochlorperazine är ett neuroleptiskt, antiemetiskt läkemedel, föreskrivet 5-10 mg upp till 4 gånger om dagen. Begränsningar till administrering: akuta perioder med hjärnskada, graviditet, nedsatt hematopoies, akuta infektioner, njur- och leverinsufficiens.
• Mexidol är ett antioxidantläkemedel, förbättrar metaboliska processer och blodtillförsel till hjärnan, minskar blodplättaggregeringen. Mexidol tas oralt vid 125-250 mg, vilket gradvis ökar dosen tills den erforderliga terapeutiska effekten uppnås. Den maximala dagliga dosen är 800 mg. Varaktigheten för behandlingskursen - från två till sex veckor. Läkemedlet avbryts gradvis. Bland de vanliga biverkningarna: matsmältningsstörningar och dåsighet.

Kirurgisk behandling

Det kardinala sättet att eliminera aneurysmal patologi i hjärnan är kirurgisk "frånkoppling" av den från blodflödet. Trots den enda riktiga metoden för behandling anses inte alla patologiska utbuktningar av ett cerebralt kärl som fungerar. När man rekommenderar operation tar läkaren hänsyn till:

• Särdrag i enskild klinisk patologi;
• Graden av risk för kärlbrott;
• Platsen för det patologiska fokuset;
• Storleken och antalet aneurysmala utbuktningar;
• Övergripande cerebral vaskulär ton;
• Andra befintliga individuella risker för operationen.

I vissa fall, med en liten storlek på utbuktningen och i frånvaro av negativ dynamik, upprättar läkaren övervakning av det patologiska segmentet, utför regelbunden diagnostik: föreskriver upprepad kontroll MRI eller CT - till exempel årligen.

Om risken för brott i kärlet är hög är kirurgisk ingripande oundviklig och dess taktik bestäms av kirurgen. Vanligtvis används en av två vanliga metoder:

• Klippning (öppen kraniotomi);
• Metod för endovaskulär embolisering (spolning).

Klippning är en traditionell teknik där kirurgen gör ett hål i skallen, avslöjar arteriellt kärl med aneurysmen genom den och klämmer fast halsen med ett speciellt titanklipp. Förfarandet resulterar i att "stängning av" det drabbade området från blodflödet och förhindrar dess ytterligare expansion och brott.

Öppen intervention praktiseras sällan, främst i händelse av förestående eller redan inträffade brott och intensiv blödning. Operationen är ganska riskabel, i många fall leder till patientens funktionshinder.

Coiling, en annan variant av kirurgi, är en minimalt invasiv intervention. Den vaskulära utbuktningen är "avstängd" från insidan med minispiraler: Ingen öppning av skallen krävs. Tillgång utförs genom att punktera lårbensartären med införandet av en ledare i den - en speciell kanyl med en diameter på 2 till 4 mm. En kateter sätts in genom kanylen, som hjälper till att övervaka fartyget och kontrollera operationens gång. Dessutom sätts också en minicateter med en tjocklek på upp till 0,5 mm. Det är han som tillåter att närma sig aneurysmen och installera i den spiral - en platina-spiral med en diameter på upp till 0,25 mm. Beroende på storleken på den aneurysmala expansionen kan flera sådana spiraler användas: den utvidgade lumen är fylld från insidan tills fartyget är "avstängd". Det "eliminerade" vaskulära segmentet ersätts gradvis av bindväv.

Om utbuktningens lumen är för bred placerar kirurgen först en stent och fortsätter först till placeringen av spiralen. Som ett resultat stärks det farliga segmentet, vilket minskar risken för dess skada under spiral. Operationen avslutas genom att ta bort alla instrument och stänga inguinalartären. [12], [13]

Näring i hjärnaneurysmer

Förändringar i näring hjälper till att förhindra utveckling av komplikationer från cerebrala aneurysmer, förhindra förvärring av patologin. Rationell näringsregim innebär full tillfredsställelse av de fysiologiska behoven hos en person i näringsämnen och energi. Maten bör varieras, friska, med hänsyn till ålder, kön, kroppsvikt. Rätter framställs med en minsta mängd bordsalt, med uteslutning av animaliskt fett, med normala eller låga kalorier. Samtidigt bör kosten inkludera tillräckligt med produkter rika på dietfiber, magnesium och kalium, fleromättade fettsyror. Sådana förändringar i kosten hjälper till att bromsa utvecklingen av aterosklerotiska förändringar, stabilisera blodtrycket, minska risken för komplikationer.

Särskild tonvikt bör läggas på konsumtion av fiskolja, fisk, skaldjur, örter, frukt och grönsaker. Det rekommenderas starkt att regelbundet lägga till tång, russin, zucchini och pumpa, bovete, rödbetor, bananer och aprikoser till kosten.

Diet för cerebrala aneurysmer

Näringskorrigering för cerebral vaskulär patologi bör hjälpa till att förbättra blodcirkulationen och hjärt-kärlfunktionen samt normalisera kolesterolnivåer.

Näring bör vara fysiologiskt fullständig, med en reducerad mängd salt (upp till 3 g / dag), med uteslutning av livsmedel som innehåller djurfetter och utvinningskomponenter som påverkar de nervösa och hjärt-kärlsystemen. Under förbudet faller starkt kaffe och te, buljonger baserade på kött och fisk, späck, slaktbiprodukter, rökt, stekt och kryddig mat. Mat bör innehålla en tillräcklig mängd magnesium och alkaliskt. I kosten bör nödvändigtvis lägga till fermenterade mjölkprodukter, olika typer av kål, morötter och rödbetor, citrusfrukter, äpplen. Rätter får ångas, bakas, kokt. Optimalt sätt att äta: 5-6 gånger om dagen.

Listan över tillåtna och oönskade produkter presenteras i tabellen:

Matprodukter	Auktoriserad	Oönskade
Bageriprodukter	Osyrat och saltfritt bröd från mörka vete sorter, dietbröd, osötade kakor, galettkakor.	Vitt bröd, muffins, saltkrackare, smördeg, pannkakor och fritters, pajer.
Första kurser	Vegetarisk (potatis och grönsaker, mejeri).	Kött, fisk, svampbuljonger.
Kötträtter	Lean vitt kött (kokt eller bakat).	Rött kött, fett och späck, rökt kött, korv, slaktbiprodukter, konserverat kött.
Fisk	Helst skaldjur, kokt, stuvat eller bakat.	Rökt och saltad fisk, kaviar, konserverad mat.
Mejeriprodukter	Helmjölk med låg fetthalt (upp till 1%), fermenterade mjölkprodukter, keso, lågfett gräddfil (upp till 10% och i små mängder).	Salt ostar, feta typer av ost (mer än 45% fettinnehåll).
Ägg	Upp till ett par kycklingägg per vecka (inklusive som en del av måltiderna).	Stekt ägg.
Korn	Eventuella spannmål tillagade på vatten eller mjölk, pasta från durumvete.
Grönsaker	Potatis och andra rotgrönsaker, zucchini, pumpa, tomater, örter, gurkor. Lök och vitlök - som en del av rätter som genomgår värmebehandling.	Pickles och pickles, surkål, sorrel, rädisor, rå lök och vitlök, svamp.
Kolhydratmat	Varje frukt, torkad frukter, surlar, kompoter, gelé, honung, sylt.	Choklad, brownies, kakor, godis.
Drycker	Lätt bryggt te, kaffesubstitut med mjölk, självgjorda juicer (grönsak eller frukt), rosehipavkok och örtte (kamomill, mynta, kalendula, Linden).	Stark te eller kaffe, kakao.
Fetter	Vegetabilisk olja (vilken som helst).	Alla djurfett, smör, spridningar och margariner.
Såser, kryddor	Hemlagad tomat- och gräddfraktar, frukthällar, vanillin, citronsyra, kanel, laurblad.	Pepparrot, senap, majonnäs, alla såser baserade på kött, fisk eller svampbuljong.

Vaccination för cerebral vaskulär aneurysm

De flesta experter tror att lokal cerebral vasodilatation, liksom andra kroniska hjärt-kärlsjukdomar, inte är kontraindikationer för coronavirusvaccination. Stroke anses inte heller vara en kontraindikation. Experter påpekar att Covid-19-sjukdomen har ett mycket större hot mot vaskulär hälsa och tillstånd än vaccination. Hos människor som har upplevt ett brott av ett cerebralt kärl kan dessutom den extra belastningen i form av koronavirusinfektion orsaka upprepad blödning. Därför är det obligatoriskt att vaccinera sådana människor.

VIKTIGT: Vaccination administreras inte:

• I den akuta fasen av någon sjukdom;
• Under en period av allvarlig försvagning av immunitet (till exempel mot bakgrund av behandling med immunsuppressorer, hormoner etc.).

Begränsningar av cerebrala aneurysmer

Efter diagnosen en hjärnaneurysm är de flesta patienter förvirrade och förvirrade. Få av dem inser hur deras liv ska förändras på grund av sjukdomens närvaro. Ofta "ger helt enkelt" upp "och förlorar dyrbar tid för behandling. Samtidigt rekommenderar läkare starkt mot detta: Aneurysm själv kommer inte att lösa upp och försvinna. Det är viktigt att inte låta problemet förvärras, så alla rekommenderade begränsningar bör syftar till att förhindra uppkomsten av komplikationer och förhindra aneurysmal utvidgning.

I inget fall ska du ta några mediciner på egen hand, såvida de inte föreskrivs av din läkare. Vi pratar om piller, injektioner och till och med kosttillskott. Om en person måste ta någon medicin för andra sjukdomar, bör han eller hon konsultera sin läkare i förväg.

Närvaron av en aneurysm är inte en anledning att utesluta all aktivitet. Patienten måste förbli aktiv inom en viss volym, som bestäms under medicinsk konsultation.

Vad ska jag inte göra om jag har en hjärnaneurysm?

Patienter med en diagnostiserad cerebral aneurysm, oavsett storlek och lokalisering av det patologiska fokuset, kan inte:

• Att röka;
• Dricka alkohol;
• Ät för salt och kryddig mat, späck, fett kött, smör;
• Drick kaffe och starkt te;
• Möjliggöra intensiv fysisk och nervös belastning;
• Att gå upp i vikt;
• Ignorera läkares order.

Det är strikt förbjudet att stanna i solen länge, att besöka ångrum och bastur för att tillåta plötsliga temperaturförändringar, att ta några mediciner som inte godkänts av den behandlande läkaren. Det är också önskvärt att utesluta flygresor, som ofta inte lätt tolereras även av friska människor. För personer med aneurysmer, höghöjdstryckförändringar är minskat syre i kabinen under start, att stanna i den turbulenta zonen är särskilt farliga. För varje specifikt fall diskuteras emellertid frågan "att flyga eller inte flyga" med den behandlande läkaren.

Följande kan sägas om möjligheten att köra. Med tillräcklig synskärpa, reaktioner och tankeprocesser, bevarad muskelfunktion, om patienten snabbt kan reagera på någon situation på vägen, får han köra. Om körning kan leda till ytterligare stress, ökat blodtryck, allmän överexcitation är det bättre att vägra det.

Förebyggande

Kompetenta förebyggande åtgärder kan skydda en person från bildandet av hjärnaneurysmer. Detta gäller särskilt för människor i riskgrupper:

• Som är överviktiga;
• Missbruk av alkohol och rökning;
• Som leder passiv och stillasittande livsstil;
• Som är över 45 år;
• Med en genetisk predisposition;
• Lider av diabetes och/eller hypertoni;
• Som utsätts för ofta fysiska och stressande aktiviteter.

Läkare råder:

• Undvik livsmedel med mycket kolesterol;
• Öva måttlig motorisk aktivitet (fysisk utbildning, härdning, långa promenader);
• För att kontrollera din kroppsvikt;
• Konsultera läkare vid systematisk smärta i huvudet, yrsel, plötslig försämring av synen.

Om du är benägen att högt blodtryck är det viktigt att mäta ditt blodtryck dagligen. En eller två gånger om året rekommenderas att ta blodprover för kolesterol, genomgå en EKG och mäter regelbundet blodsockernivåer. Du bör också dricka mycket vatten, undvika animaliska fetter och högt saltintag och hålla fysiskt och intellektuellt aktivt.

Det är också nödvändigt att skydda ditt huvud från skada: använd skyddsutrustning (hjälm och annan utrustning) under sport och följa säkerhetsförfaranden.

Prognos

Många patienter med cerebrala aneurysmer är inte medvetna om sin farliga patologi under hela deras liv, eftersom det inte är komplicerat - särskilt av brott. Ändå är risken för komplikationer alltid närvarande när som helst.

När en aneurysm brister minskar riskerna för livet avsevärt: enligt statistik överlever endast cirka 30% av patienterna. Men även bland dem dör ungefär varje andra patient inom fyra veckor efter brott, och endast 10% av patienterna lever i mer än två år.

Brist på snabb och tillräcklig medicinsk vård vid utvecklingen av komplikationer i de allra flesta fall leder till dödsfall. [14]

Kan frågan om hur länge människor leva med en hjärnaneurysm besvaras?

Faktum är att den vaskulära väggen normalt har tre skikt - ett muskelskikt, ett elastiskt membran och bindväv. Segmentet som påverkas av en aneurysm är bara ett bindvävskikt, tillräckligt tunt för att brista när som helst. Exakt när brottet kommer att inträffa, och om det någonsin kommer att inträffa, beror på många faktorer. Riskstater kan vara:

• Fysisk ansträngning (till och med relativt liten);
• Nervös spänning, stress, skräck, ilska, ångest;
• Dricka kaffe, dricka alkohol, ta droger, röka;
• Långvarig eller kortvarig ökning av blodtrycket.

Ett brott kan till och med uppstå när en person böjer sig framåt, eller när man lyfter en hink med vatten eller en tung påse, eller hos kvinnor under graviditet och förlossning. Ibland är orsakerna ännu mer triviala, såsom förstoppning och överdriven ansträngning för att tömma tarmen. [15]

Så det är omöjligt att namnge den exakta tiden som en person med en cerebral vaskulär aneurysm måste leva. Denna term är absolut individuell. Dessutom beror sannolikheten för komplikationer och livslängder praktiskt taget inte på om en person har symtom eller inte.

Handikapp

Aneurysm av cerebrala kärl kan orsaka allvarliga förändringar i kroppen som leder till permanent funktionshinder. Möjligheten att tilldela en grad av funktionshinder bedöms av specialister, med hänsyn till vilken typ av patologi (venös, arteriell), dess plats, såväl som andra egenskaper - inklusive närvaro och grad av cerebrala och lokala störningar, närvaron av anfallssyndrom, psykiska störningar. Läkaren bestämmer funktionaliteten och graden av kompensation för hemodynamiska mekanismer genom att utföra en omfattande diagnos. I vissa fall är det nödvändigt att bara tala om tillfällig funktionshinder, vars återhämtning inträffar mot bakgrund av inpatientterapi under 8-16 veckor.

Patienter som drabbades av hemorragisk stroke, med bevarade kroppsfunktioner och efter behandlingsåtgärder kan klassificeras som oförmögen befolkning. Det är möjligt att ge dem mer gynnsamma professionella förhållanden.

• Hänsyn till att tilldela funktionshinder till patienter med en hjärnaneurysm är möjligt i följande situationer:
• För upprepade subaraknoida blödningar;
• I intensiva psykopatologier och lokala neurologiska störningar;
• I närvaro av epilepsi;
• Om patientens professionella aktivitet är förknippad med uttalad neuropsykisk eller fysisk stress.

1. Den första handikappgruppen tilldelas om en person har komplexa organiska psykiska störningar, fullständig förlamning, hemipares, afasi.
2. Den andra funktionshindergruppen tilldelas i närvaro av psykiska störningar av astheno-organisk eller psyko-organisk typ, intellektuella och motoriska störningar, afasi, allvarlig försämring av visuell funktion, återkommande epileptiska anfall. Intyg om funktionshinder utfärdas till patienter som har drabbats av upprepade blödningar eller som har stabil dekompensation av cerebral hemodynamik.
3. Den tredje gruppen tilldelas individer med relativt små restmanifestationer av subaraknoidblödning.

Aneurysm av cerebrala kärl är en patologi där överdriven fysisk och mental belastning är kontraindicerad, och trauma och berusning kan leda till utveckling av dödliga komplikationer. Allt ogynnsamt inflytande kan orsaka brott i det skadade vaskulära segmentet. Därför bör en viktig länk i den sociala och arbetsrehabilitering av patienter vara yrkesutbildning, omskolning, yrkesval och omorientering.