Amblyopi hos barn

Amblyopi är en funktionell minskning av synskärpan orsakad av att ögat inte används under synutvecklingen. Blindhet kan utvecklas i det drabbade ögat om amblyopi inte diagnostiseras och behandlas före 8 års ålder. Diagnosen baseras på att man upptäcker en skillnad i synskärpa mellan de två ögonen. Behandling av amblyopi hos barn beror på orsaken.

Det finns ingen definitiv definition av innebörden av amblyopi. Denna term betyder en minskning av synskärpan som uppstår när den normala utvecklingen av synsystemet störs under den så kallade "känsliga" perioden. Om denna patologi upptäcks i tid, medan den "känsliga" perioden ännu inte har avslutats, är defekten reversibel. Att ställa en diagnos vid ett senare tillfälle minskar dock behandlingens effektivitet. Det är allmänt accepterat att amblyopi i samband med monokulär kongenital katarakt inte svarar på behandling som påbörjats efter de första månaderna i livet.

Amblyopi betraktas vanligtvis som en ensidig synnedsättning, men under vissa omständigheter kan sjukdomen vara bilateral. Det finns minst fem distinkta former av amblyopi, som skiljer sig åt i etiologin för synbrist och processens bilaterala eller ensidiga natur.

1. Ensidig:
   • form av berövande;
   • skelning;
   • anisometropi.
2. Dubbelsidig:
   • ametropisk (inklusive meridional);
   • form av berövande.

Man tror att var och en av dessa former har en individuell varaktighet av den "känsliga" perioden. Således beror behandlingsmöjligheterna och dess framtidsutsikter direkt på sjukdomens etiologi. För att till exempel uppnå en effekt vid behandling av anisometropisk amblyopi och amblyopi som uppstått mot bakgrund av strabismus krävs flera års hårt arbete, medan amblyopi som uppstått mot bakgrund av ocklusion är botbar inom några månader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker till amblyopi hos barn

Amblyopi förekommer hos cirka 2–3 % av barn och utvecklas nästan alltid före två års ålder.

Hjärnan måste samtidigt ta emot en tydlig bild från varje öga. Amblyopi utvecklas om det finns en ihållande förvrängning av den visuella bilden från ett öga, medan den visuella bilden från det andra ögat är tydlig. Det visuella området i hjärnbarken undertrycker den visuella bilden från det drabbade ögat.

Det finns tre kända orsaker till amblyopi. Strabismus kan orsaka amblyopi eftersom ögonglobernas felställning gör att olika impulser skickas från näthinnan till hjärnans synbark. På liknande sätt leder anisometropi (ojämn refraktion av de två ögonen, oftast vid astigmatism, myopi, hypermetropi) till olika bilder på näthinnan, där den visuella bilden från ögat med det större brytningsfelet är mindre fokuserad. Nedsatt transparens i synaxeln någonstans mellan ögats yta och näthinnan (till exempel vid grå starr) försämrar eller avbryter helt bildandet av en bild på näthinnan i det drabbade ögat.

Symtom på amblyopi hos barn

Barn klagar sällan på nedsatt syn på ena ögat. Mycket små barn märker antingen inte eller kan inte förstå att deras ögon inte ser lika bra. Vissa äldre barn kan rapportera nedsatt syn på ena sidan eller uppvisa dålig djupuppfattning. Om skelning är orsaken kan ögonglobens avvikelse vara märkbar för andra. En grå starr, som hindrar ljusets passage genom ögat, kan gå obemärkt förbi.

Diagnos av amblyopi hos barn

Screening för amblyopi (och strabismus) är indicerat för alla barn före skolstart, optimalt vid 3 års ålder. Fotoscreening är en metod för att screena mycket små barn och barn med utvecklingsförseningar som inte klarar subjektiva tester. Fotoscreening innebär att en kamera används för att spela in bilder av pupillreflexer under fixering på ett visuellt mål och röda reflexer som svar på ljus; bilderna jämförs sedan med avseende på symmetri. Screening av äldre barn består av synskärpetestning med hjälp av figurdiagram (t.ex. roterande E-diagram, Allen-diagram eller HOTV-diagram) eller Snellen-diagram.

Ytterligare tester behövs för att identifiera den specifika orsaken. Strabismus kan bekräftas med test där man täcker över ögat eller där man öppnar ögat. Anisometropi kan bekräftas genom att utföra ett refraktionstest för att bedöma brytningsförmågan hos varje öga. Obstruktion av synaxeln kan bekräftas med oftalmoskopi eller spaltlampaundersökning.

Det är lämpligt att diagnostisera amblyopi baserat på resultaten av synskärpetest. I fall där synskärpetestning är omöjlig (hos små barn) ställs diagnosen baserat på förekomsten av orsakande faktorer. Till exempel åtföljs monokulär kongenital katarakt nödvändigtvis av amblyopi. Därför syftar screening för amblyopi till att hitta potentiella amblyogena faktorer.

• I tidig barndom: en ljusröd reflex från ögonbotten i båda ögonen utesluter förekomsten av deprivationsamblyopi, som åtföljer defekter som katarakt och hornhinnegrumling.
• Vid 1–2 års ålder: bedömning av symmetrin i ljusstyrkan hos reflexer från ögonbotten, ett test med alternerande stängning av höger och vänster öga, ett refraktionstest för att utesluta strabismus och refraktionsrubbningar.
• Vid åldern 3 till 6 år: bestämning av synskärpa, screening för anisometropisk amblyopi, samt amblyopi på grund av strabismus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av amblyopi hos barn

Det största hindret för att uppnå hög synskärpa hos barn med medfödda monokulära och binokulära katarakter är deprivationsamblyopi. För att uppnå en god funktionell effekt bör kirurgiskt ingrepp utföras under barnets första månader i livet, och det optiska centrumet bör hållas rent under hela den postoperativa perioden. Regelbundna undersökningar är obligatoriska för att upptäcka brytningsfel och välja lämplig kontaktlins.

Emellertid uppnår ett betydande antal patienter med monokulär medfödd katarakt som behandlas med denna metod inte hög synskärpa. Resultaten är betydligt bättre vid binokulär katarakt, men många patienter uppnår aldrig normal synskärpa.

Framgångsrik behandling av amblyopi kräver eliminering av synorganets patologi. I de flesta fall är det nödvändigt att ockludera det bättre (fixerande) ögat. Följaktligen eftersträvas följande mål vid behandling av alla former av amblyopi:

1. deprivationsform av amblyopi - frisättning av den optiska axeln genom kirurgiska metoder;
2. amblyopi mot bakgrund av strabismus - återställande av ögats korrekta position;
3. anisometropisk amblyopi - korrigering av brytningsfel.

Ocklusionsregimen fastställs vanligtvis efter kontroll av synskärpan hos både det fixerande och det amblyopiska ögat. Överdriven ocklusion av det fixerande ögat kan provocera utvecklingen av obskurationsamblyopi. Ett alternativ till ocklusion är penalisering av det fixerande ögat: i detta fall används cykloplegi av det fixerande ögat. För att öka effektiviteten av pleoptisk behandling skapas en hypermetropisk refraktion på det fixerande ögat. I vissa fall är denna metod att föredra, särskilt vid behandling av amblyopi som har utvecklats mot bakgrund av strabismus och nystagmus. Ocklusion som ett försök att förbättra funktionerna rekommenderas även om amblyopin kombineras med anatomiska störningar i det drabbade ögat.

Tillämpning av ocklusion

Ju mer betydande synförlusten är vid amblyopi, desto svårare är det att behandla med ocklusion. Misslyckad ocklusionsbehandling är den främsta orsaken till den låga effektiviteten av amblyopibehandling, vilket förekommer med en frekvens på 30–40 %. Och även om det inte finns någon tillförlitlig teknik för ocklusionsbehandling, måste följande regler följas vid behandling av barn för vilka ocklusion inte har gett resultat.

1. Se till att föräldrarna fullt ut förstår syftet och vikten av ocklusionsordinationen. Utan deras uppriktiga medverkan är behandlingen dömd att misslyckas.
2. Om barnet är tillräckligt gammalt, förklara för honom behovet av den föreskrivna behandlingen.
3. Torka av huden innan du applicerar ockluderaren. Kolloidala preparat kan användas för att skydda huden.
4. Det är bättre att applicera ockluderaren medan barnet sover.
5. Det är bättre att förstärka ockluderns yttre yta med ett extra lager tejp.
6. Använd mjuka bomullshandskar med handledsremmar för att förhindra att ditt barn tar bort ockluderaren.
7. Använd mjuka armbågsstöd till ditt barn. De kan vara gjorda av kartong eller andra icke-traumatiska material.
8. Beröm och belöna ditt barn på andra sätt närhelst positiva resultat av ocklusionen ses.
9. Kom ihåg att betona behovet av ocklusion vid varje efterföljande undersökning av barnet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Monokulär form av deprivation

De flesta forskare rekommenderar kirurgiska ingrepp under de första 2–3 månaderna i livet för att uppnå hög synskärpa. Under den postoperativa perioden bör optisk korrigering och ocklusioner ordineras utan dröjsmål. Partiella ocklusioner (50–70 % av hela vakentiden) ordineras för att undvika risken att utveckla obstruktiv amblyopi i det fixerande ögat och, ännu viktigare, att framkalla nystagmus i det fixerande ögat.

Binokulär form av deprivation

Om kirurgiska ingrepp och rehabiliteringsåtgärder utförs hos en patient med bilateral medfödd katarakt utan nystagmus, är risken för att utveckla bilateral deprivationsamblyopi praktiskt taget obefintlig. Men när nystagmus uppträder minskar synskärpan avsevärt, även vid intensiv behandling. I många fall av binokulär deprivation finns det också en monokulär form och för att utjämna synskärpan är det nödvändigt att utföra ocklusion av det främre fixeringsögat. Komplikationer vid kataraktkirurgi hos barn är mycket viktiga och är ofta ojämförbara med komplikationer som uppstår hos vuxna patienter. Dessa komplikationer inkluderar följande.

• Amblyopi. Som redan nämnts är amblyopi det största hindret för att uppnå hög synskärpa vid monokulära och binokulära medfödda katarakter. Orsaken är ocklusion av den optiska axeln orsakad av katarakten. Dessutom kan ytterligare faktorer som provocerar utvecklingen av amblyopi vara anisometropi och strabismus.
• Kapselopacificering. Bakre kapselopacificering förekommer i nästan 100 % av fallen hos små barn och sker inom de första veckorna eller månaderna efter operationen. Det är därför lensvitrektomitekniken introducerades för att undvika behovet av en postoperativ posterior kapsulektomi.

Vid användning av aspirationstekniken under den postoperativa perioden finns det ofta behov av YAG-laser posterior kapsulektomi.

• Hornhinneödem. Mildt hornhinneödem kan uppstå omedelbart efter kataraktkirurgi hos barn, särskilt när en intrastromal infusionskanyl används. I de flesta fall kvarstår ödemet inte länge och försvinner spontant.
• Cystoidt makulaödem. Rapporter om dess förekomst hos barn är sällsynta.
• Endoftalmit. Även om det är sällsynt, förekommer endoftalmit vid pediatrisk kataraktkirurgi. Kirurgi vid nasolakrimal kanalobstruktion, övre luftvägsinfektion eller periorbital hudpatologi predisponerar för utveckling av komplikationen. Det funktionella resultatet hos dessa patienter är vanligtvis dåligt. Glaukom. Den huvudsakliga komplikationen hos pediatriska patienter med afaki. Dess prevalens vid kongenital katarakt kan uppgå till 20-30%. Risken att utveckla komplikationen ökar med kombinerad mikroftalmos, PGPS och nukleär katarakt. Det kan ta flera år efter operationen. Regelbundna mätningar av intraokulärt tryck, undersökningar av synnerven och studier av brytningsfel rekommenderas för tidig upptäckt av glaukom. En snabb minskning av hyperopisk refraktion i ett afakiskt öga tyder på möjligheten av glaukom. Resultaten av behandling av afakiskt glaukom hos barn är fortfarande otillfredsställande.
• Oregelbunden pupillform. Oregelbunden pupillform är en vanlig konsekvens av kataraktkirurgi hos barn, men den har liten betydelse för operationens funktionella resultat. I vissa fall, vid operation för PGPS, kan skador på iris uppstå vid borttagning av den stela membranvävnaden och den därmed sammanhängande dragkraften i ciliärprocesserna.
• Nystagmus. Bilateral nystagmus observeras hos ett betydande antal barn med bilateral medfödd katarakt. Det tyder på förekomst av binokulär deprivationsamblyopi. Nystagmus förekommer också hos patienter med monokulär medfödd katarakt. Den kan vara antingen unilateral eller bilateral, men i båda fallen försämrar förekomsten av nystagmus prognosen.
• Näthinneavlossning. Förekomsten av näthinneavlossning hos barn med afaki har minskat sedan introduktionen av lensvitrektomitekniken för två decennier sedan. Det är dock viktigt att erinra sig resultaten från tidigare studier med andra typer av kirurgiska tekniker för att avlägsna linsen, vilka betonar att näthinneavlossning kanske inte manifesterar sig förrän efter tre eller till och med fyra decennier. Således kan en slutsats om den låga risken för näthinneavlossning vid utförd lensvitrektomi hos patienter med medfödd katarakt endast dras efter långtidsobservation.
• Strabismus (vanligtvis konvergent) förekommer ofta hos barn med monokulär medfödd katarakt. Det kan uppstå efter att linsen tagits bort. Även om strabismus är sällsynt före operation för bilateral medfödd katarakt, kan det uppstå under den postoperativa perioden. Strabismus är en ytterligare amblyogen faktor i problemet med synrehabilitering hos dessa patienter.

Funktionella resultat

Under de senaste två decennierna har de funktionella resultaten av medfödda och progressiva katarakter förbättrats avsevärt. Detta beror på en kombination av faktorer – en betoning på tidig upptäckt av katarakter, förbättringar av kirurgiska tekniker, förbättrad kvalitet och större tillgänglighet av kontaktlinser, och i vissa fall implantation av intraokulära linser. Vid medfödda katarakter är den viktigaste faktorn som avgör det visuella resultatet av operationen tidig upptäckt, vilket betonar behovet av särskild undersökning av alla nyfödda med ett direkt oftalmoskop eller retinoskop för att utesluta grumlingar i linsen. Trots att goda synresultat nu har uppnåtts vid bilaterala medfödda katarakter, och blindhet och allvarlig synnedsättning till följd av operation är sällsynta, är bilaterala medfödda katarakter fortfarande ett betydande problem.

Resultaten av behandling av patienter med monokulär kongenital katarakt är sämre, men de ger också hopp. Den viktigaste postoperativa komplikationen som leder till en minskning av den initialt höga synskärpan är glaukom.

Amblyopi hos barn kan bli irreversibel om den inte upptäcks och behandlas innan barnet fyller 8 år, den tidpunkt då synsystemet är fullt moget. De flesta barn med amblyopi upplever en viss förbättring av synen om den upptäcks och behandlas före 5 års ålder. Tidig behandling ökar sannolikheten för fullständig synåterhämtning. Återfall är möjligt i vissa fall innan synsystemet mognar.