Komplett parenteral näring: indikationer, övervakning, komplikationer

Parenteral näring ges per definition intravenöst. Endast partiell parenteral näring utgör en del av de dagliga näringsbehoven och förstärker dess intag genom munnen. Många av de sjukhuspatienterna får denna lösning av dextros eller aminosyror. Komplett parenteral näring (PPP) uppfyller alla dagliga livsmedelsbehov. Komplett parenteral näring kan administreras på sjukhuset eller hemma. Eftersom lösningar för total parenteral näring är koncentrerade och kan orsaka trombos i perifer ven, används vanligtvis en central venös kateter.

[1], [2], [3]

Indikationer för fullständig parenteral näring

Komplett parenteral näring är föreskriven för patienter som inte har GIT. Utbredd, men ändå otillräckligt undersökt indikation är att förebygga undernäring (mindre än 50% för att möta de metaboliska behov), som varar längre än 7 dagar. Total parenteral nutrition är tilldelad före och efter behandling av patienter med svår undernäring, som inte kan konsumera stora mängder mat oralt och förberedda för kirurgi, radioterapi eller kemoterapi. Total parenteral nutrition kan minska risken för komplikationer och dödlighet efter en större operation, svåra brännskador, skallskador, särskilt hos patienter med sepsis. Patienter med sjukdomar som kräver betydande minskning av den funktionella aktiviteten i tarmen (Crohns vissa steg, ulcerös kolit, svår pankreatit), eller barn med sjukdomar (medfödda missbildningar, långvarig diarré oavsett orsak) ofta också svarar bra på total parenteral nutrition.

Näringsinnehåll

För total parenteral nutrition som behövs vatten (30-40 ml / kg / dag), den energi (30-60 kcal / kg / dag, beroende på energiförbrukningen), aminosyror (1-2,0 g / kg / dag, beroende på graden av katabolism), essentiella fettsyror, vitaminer och mineraler. Barn som behöver total parenteral nutrition, kan vätskebehov variera, och energibehoven (120 kcal / kg / dag) och aminosyra (2,5-3,5 g / kg / dag) - mycket mer.

Grundläggande lösningar för fullständig parenteral näring bereds i sterila förhållanden, i literpaket enligt standardformler. Vanligtvis behövs 2 liter av en standardlösning per dag. Lösningar kan ändras baserat på laboratoriedata, förekomst av större sjukdomar, hypermetabolism eller andra faktorer. Ofta tillsätts kommersiellt tillgängliga lipidemulsioner för att tillhandahålla essentiella fettsyror och triglycerider; 20-30% av den totala energin fylls på av lipider. Avstötningen av lipider och deras energi kan dock hjälpa obese patienter att mobilisera endogena fettbutiker, vilket ökar deras känslighet mot insulin.

Lösningar för total parenteral näring

Vanligtvis används olika lösningar. Elektrolyter kan läggas till för att möta patientens behov av dem.

Patienter som har njursvikt och som inte är i dialys, eller som har nedsatt leverfunktion, behöver lösningar med minskat proteininnehåll och en hög andel viktiga aminosyror. Hos patienter med hjärt- eller njursvikt bör volymen (vätska) som ska administreras begränsas. För patienter med andningssvikt ska lipidemulsionen ge de flesta icke-proteinkalorier för att minimera CO ₂ -produktionen vid kolhydratmetabolism. Nyfödda behöver lägre koncentrationer av dextros (17-18%).

Början av proceduren för fullständig parenteral näring

Eftersom den centrala venösa katetern bör förbli på plats under lång tid, är det nödvändigt med strikta sterilitetsåtgärder vid installation och underhåll. Systemet för fullständig parenteral näring bör inte användas för något annat syfte. Ytterröret måste bytas ut var 24: e timme från det att den första påsen är installerad. Användningen av inbyggda filter är kontroversiell och kan inte hjälpa till. Tvätten bör förvaras steril och ersättas vanligtvis var 48: e timme med fullständig sterilitet. Om full parenteral näring utförs utanför sjukhuset, ska patienterna läras att känna igen symtomen på infektionen, och de ska få bra hemvård.

Lösningen startas långsamt, med en hastighet av 50% av de beräknade kraven, med en 5% dextroslösning för att kompensera för vätskebalans. Energikällor och kväve måste ges samtidigt. Antalet standardenheter av insulin som tillsättes direkt till lösningen för total parenteral näring beror på nivån av glukos i blodet. Om nivån är normal och den slutliga lösningen innehåller den vanliga 25% koncentrationen av dextros är den vanliga startdosen 5-10 standardenheter insulin / liter vätska för total parenteral näring.

Övervakning av total parenteral näring

Procedurens dynamik ska åtföljas av ett flödesschema. Ett team av nutritionists, om någon, bör ständigt övervaka patienten. Kroppsvikt, ett allmänt blodprov, elektrolyter ska kontrolleras upprepade gånger (för dagpatienter). Blodsocker bör kontrolleras var 6: e timme tills det stabiliseras. Inlopp och borttagning av vätska måste också kontrolleras regelbundet. Efter att patienten stabiliserats kan blodprovningar utföras mindre ofta.

Tester bör göras för att bedöma leverfunktionen. Plasmaproteiner (t.ex. Serumalbumin, eventuellt transthyretin eller retinolbindande protein); protrombintid osmolalitet av plasma och urin; Ca, Mg och fosfat (inte under glukosinfusion) ska mätas två gånger i veckan. En fullständig bedömning av näringsstatusen (inklusive beräkning av BMI och antropometriska mätningar) bör upprepas med intervaller om 2 veckor.

Komplikationer av fullständig parenteral näring

Med noggrann övervakning av näringslaget kan nivån av komplikationer vara mindre än 5%. Komplikationer kan associeras med en central venös kateter eller med tillförsel av näringsämnen.

Avvikelser från normala glukosnivåer är ganska karaktäristiska. Hyperglykemi kan undvikas genom att kontinuerligt övervaka blodsockernivån genom att justera insulindosen i lösningen för fullständig parenteral näring och injicera insulin subkutant efter behov. Hypoglykemi kan elimineras genom omedelbar administration av koncentrerad dextros. Behandling, beroende på graden av hypoglykemi administreras intravenöst i en lösning av 50% dextros infusion eller 5% eller 10% dextroslösning under 24 timmar innan återuppta total parenteral nutrition genom central venkateter.

Avvikelser från normala nivåer av elektrolyter och mineralämnen i blodet bör korrigeras genom att modifiera den efterföljande infusionen eller, om korrigering är brådskande, starta lämplig infusion i perifera venerna. Insufficiens av vitaminer och mineraler är sällsynt i fall där lösningar administreras korrekt. Dehydrering kan korrigeras genom införande av vatten och 5% dextros i perifer venen.

Hypervolemi (dess närvaro kan antas om viktökning är mer än 1 kg / dag) kan uppstå när stora dagliga energibehov kräver stora volymer vätska.

Metabolisk benskada eller benmineralisering (osteoporos eller osteomalaci) utvecklas hos vissa patienter som får fullständig parenteral näring i mer än 3 månader. Mekanismen är okänd. Progression av sjukdomen kan orsaka svår periartikulär smärta, smärta i underbenen och nedre delen av ryggen. Tillfällig eller permanent avbrytande av fullständig parenteral näring är den enda kända behandlingsmetoden.

Biverkningar av lipidemulsioner (inklusive dyspné, allergiska hudreaktioner, illamående, huvudvärk, ländryggsmärta, svettning, yrsel) är sällsynta men kan ske snabbt, särskilt om hastigheten av lipider är mer än 1,0 kcal / kg / h . Det kan finnas tillfällig hyperlipidemi, särskilt hos patienter med nedsatt njur- eller leverinsufficiens. Behandling är vanligtvis inte nödvändig. Sena biverkningar lipidemulsioner: leverförstoring, måttlig ökning av leverenzymer i blodet, splenomegali, trombocytopeni, leukopeni, och i synnerhet hos för tidigt födda spädbarn med andnödssyndrom - lungfunktion. Tillfällig eller permanent nedbrytning eller stopp av lipidemulsionsinfusion kan förhindra eller minimera dessa sidreaktioner.

Leverkomplikationer inkluderar leverdysfunktion, smärtsam hepatomegali och hyperammonemi. De kan utvecklas i alla åldrar, men är oftast hos spädbarn, särskilt för tidiga barn, vars lever är funktionellt omogen. I början är full parenteral näring också övergående leverdysfunktion, där det finns en ökning av nivåerna av transaminaser, bilirubin, alkaliskt fosfatas. Sena eller ihållande ökningar kan bero på alltför stora mängder aminosyror. Patogenesen är okänd. Deras bidrag är troligen gjord av kolestas och inflammation. Ibland utvecklas progressiv fibros. Att minska introduktionen av protein i sådana situationer kan vara användbar. Smärtsam hepatomegali indikerar ackumulering av fett; införandet av kolhydrater bör minskas. Spädbarn kan utveckla hyperammonemi. Symtom inkluderar sömnighet, konvulsiv rubbning, allmän förlamning. Korrigering är tillsatsen av arginin i en mängd av 0,5-1,0 mmol / kg / dag. Hos spädbarn med leverkomplikationer är det nödvändigt att begränsa aminosyror till 1,0 g / kg / dag.

Komplikationer från gallblåsan inkluderar kolelitias, gallstasis och cholecystit. Dessa komplikationer kan orsakas eller förvärras av förlängd överbelastning av gall i gallblåsan. Det stöds av stimulering av reduktionen genom att ge 20-30% energi från fett och stoppa glukosinfusion i flera timmar om dagen. Dessutom hjälper mat genom munnen och enteral näring också. Vissa patienter med kolelithiasis får hjälp med användning av metronidazol, ursodeoxikolsyra, fenobarbital, cholecystokinin.

[4], [5], [6]