Rhesus-konflikt mellan mor och foster: sannolikhet när det uppstår, vad är farligt, vad man ska göra

En del av kroppens humorala immunitet är systemet med blodantigener. Sålunda, i plasma membran av erytrocyterna är glykoprotein korpuskulära antigener, bland vilka nästan femtio Rh konflikt under graviditeten ofta förmåga att inducera eller agglutinogen D Rh (Rh).

[1], [2]

Epidemiologi

Man tror att den negativa Rh-faktorn inte har mer än 15% av den europeiska befolkningen, det vill säga ungefär en i var tionde framtida mor - Rh-.

I Baskerna i Spanien når prevalensen av Rh blod av den negativa typen 35%; Afrikaner - 4%; för invånare i Nära Östern - 2-4%; befolkningen i Sydostasien och Asien-Stillahavsområdet - mindre än 1%.

Enligt officiella uppgifter definieras i USA 16-17% av vita, 7-8% av afroamerikaner, 2-3% av amerikanska indianer. Samtidigt, som American Association Graviditet experter säger Rh oförenliga graviditet, vilket leder till isoimmunization (alloimmunisering) och rhesus konflikt, står för nästan 20% av dräktigheten i landet. I 13 äktenskap föddes hundra barn till mödrar med Rh - från fäder med Rh +; En av tusen barn är födda med fetalt hemolytisk sjukdom.

I Europa står ungefär 13% av nyfödda i riskzonen för Rhesus-inkompatibilitet, och hälften har komplikationer, men i förebyggande behandling överstiger detta antal inte 1%.

Risken för konflikter i blodgruppen ABO under graviditeten uppskattas i olika källor på olika sätt: från 2% till 16%.

[3], [4], [5]

Orsaker rhesus Konflikt

Villkor för förekomst av rhesus inkompatibilitet mellan mor och foster, det finns en anledning Rhesus konflikt under graviditeten, på grund av det faktum att en gravid kvinnas blod Rh negativ (Rh), och i det det ofödda barnet, liksom sin far, en positiv (Rh +).

Trots att majoriteten av befolkningen har Rh +, är det i vissa människors blod denna agglutinogen D (klustret av differentiering av CD240D), som har en hög grad av immunogenicitet, helt enkelt frånvarande. Detta recessiv egenskap som ärvs från d-allelen genen RHD, som kodar transmembranproteinet RhD erytrocyter.

Förekomsten av D-antigen i det ofödda barnets blod och orsakar fostrets inkompatibilitet och moder-Rh-konflikten. Arvet av barnets Rh-faktor och sannolikheten för en Rhesus-konflikt presenteras mer grafiskt i tabellen:

Rhesus faktor av moderen	Faderens Rhesusfaktor	Rhesusfaktorn hos barnet	Sannolikheten för Rhesuskonflikt
Ph +	Ph +	Ph + (75%) eller Ph- (25%)	Saknas
Ph	Ph +	Hos 50% av graviditeterna Ph +, i 50% av Ph-	50%
Ph +	Ph	Ph + eller Ph-	Saknas
Ph	Ph	Hos 100% av graviditeterna Ph-	Saknas

Blood Factor Rh - en av de viktigaste blodgrupp ABO och är av största vikt, inte bara i obstetrik. Kan uppstå konflikt Rh blodtransfusion när patienten med Rh transfused givarblod med Rh +. Detta leder till produktionen av antikroppar mot röda blodkroppsantigener och bildar hyperreaktivitet humoral immunitet (sensibilisering), som under efterföljande transfusion av blodplasma och erytrocyt agglutination provocerar fylld transfusion chock.

Dessutom kan inkompatibilitet uppstå som konflikt mot ABO-blodgrupp. Detta system möjliggör för erytrocyt antigenantikroppar som är endogena alloagglyutininy: G-globulin antigenerna A (α-agglutinin) eller B (β-agglutinin). De kan produceras under graviditet, inklusive vid första. Till skillnad från bildandet av Rh-antikroppar i Rh-rhesuskonflikten behöver de inte stimulansen av den andra konfliktgraviditeten, det vill säga orsaken till organismens sensibilisering.

Denna tabell för ABO-blodgrupper ger en uppfattning om arv av en blodgrupp av ett barn och kombinationer av blodgrupper hos moder och far som orsakar inkompatibilitet mellan mamman och fostret. Minns att nollblodgruppen (0) motsvarar den traditionella I-gruppen, A-II, B-III och AB-IV.

Mors blodgrupp	Faders blodgrupp	Blodgrupp av ett barn	Sannolikheten för konflikt
0	0	0	Saknas
EN	0	A eller 0	Saknas
I	0	B eller 0	Saknas
AB	0	A eller B	Saknas
0	EN	0 eller A	Inte mer än 50%
EN	EN	0 eller A	Saknas
I	EN	0, A, B eller AB	Inte mer än 50%
AB	EN	A, B eller AB	Saknas
0	I	0 eller B	Inte mer än 50%
EN	I	0, A, B eller AB	Inte mer än 50%
I	I	0 eller B	Saknas
AB	I	0, B eller AB	Saknas
0	AB	A eller B	Hög
EN	AB	A, B eller AB	Inte mer än 50%
I	AB	A, B eller AB	Inte mer än 50%
AB	AB	A, B eller AB	Saknas

Samtidigt, som det visade sig, 30% av patienterna med negativ Rh visar inga tecken isoserological inkompatibilitet, även när deras blodet får en betydande mängd Rh-positivt blod.

Risk Rh-sensibilisering efter första graviditet sänker samtidig ABO inkompatibilitet av blodgrupp (ca 5%), som tros hematologer, kan vara resultatet av en snabb användning av inkompatibla röda blodceller och följaktligen minskar den totala effekten på D-antigenet.

[6], [7], [8]

Riskfaktorer

Förutom den egentliga negativa Rh faktor av blod mellan mor och Rh-positivt blod hos fostret, liksom dess noll blodgrupp och blodgrupp A eller B, barnets far, förlossningsläkare hänvisar till dessa riskfaktorer för sensibilisering och efterföljande utveckling av Rh-konflikten, eftersom de föregående missfall, ektopisk (ektopisk) eller frusen graviditet; utveckla en rhesuskonflikt efter abort, efter placentans avlägsnande; Rhesus-konflikt efter födseln, och även efter leverans av kejsarsnittet; efter invasiva prenatala diagnostiska förfaranden (fostervattenprov och fostervatten staket för forskning och andra.).

Betydande risk för Rh-konflikt i närvaro av en anamnes av en gravid transfusion av blodplasma med Rh +, samt att få trubbiga bukskador (svåra blåmärken).

Enligt kliniska observationer observeras amniotisk intrauterin blödning hos 15-50% av graviditeterna, och deras frekvens ökar med graviditetens utveckling och uppträder oftast vid förlossningen.

Situationen kompliceras av en signifikant mängd transplacental blödning och en mycket hög grad av maternal immunreaktivitet.

[9], [10], [11], [12], [13]

Patogenes

Rh + blod från cirkulationssystemet av embryot och fostret kan komma in i maternell cirkulation, med Rh-, att läkarna kallar transplacental passage av fetala erytrocyter. Och patogenes Rh konflikt är att frånvaron av D-antigen i moderns blod orsakar en reaktion vid dess närvaro ofödda barn allergisk liknande blod - och sensibilisering bilda RhD IgG-antikroppar.

Huvudimmunoglobulinet i Rh-faktorn är IgG, vilket står för nästan 80% av alla isotyper av serumantikroppar som ger ett sekundärt immunsvar. Den högre densiteten och antigendeterminanten D-antigen på ytan av de fetala erytrocyter, desto mer uttalad moderns immunreaktion - isoimmunization (isoserological inkompatibilitet eller alloimmunisering). Läs också artikeln -  Rhesus-sensibilisering under graviditeten

Under nuvarande och alla efterföljande graviditeter antikroppar är i stånd att tränga in i blodet av fostret, och om deras nivå är tillräckligt hög, bildas antigen-antikroppskomplex med Rh-positiva fetala röda blodceller, och hemolys uppträder (destruktion) bebis erytrocyter i blodet. Fosterfetal hemolytisk anemi utvecklas med Rh-konflikten.

Samtidigt är Rhesus-konflikten under den första graviditeten vanligtvis inte hotad, och skillnaden mellan Rh-faktorer hos föräldrarna orsakar inte problem med barnets hälsa. Immunologer förklarar detta genom det faktum att när det första barnet är födt i den framtida moderens organism, har motsvarande antikroppar helt enkelt inte tid att utvecklas (återkalla den fysiologiska immunosuppressionsegenskapen under graviditeten). Detta kan dock bara vara om det inte fanns några specifika omständigheter i graviditetshistoriken (som ingår i avsnittet Riskfaktorer).

I de flesta fall finns det en rhesus-konflikt vid andra graviditeten, Rh-konflikten i den tredje graviditeten etc. Associera detta med det faktum att över tid finns en isoimmunisering: I blodet hos en kvinna med Rh- finns det redan tillräckligt med antikroppar som kan attackera ett barns röda blodkroppar. Och varje gång problem kan bli allvarligare. Risken ökar med multiplicitet, när Rhesus-konflikten utvecklas i tvillings graviditet - om det ärft Rh + far.

[14], [15], [16],

Symtom rhesus Konflikt

Omedelbart det bör noteras att symptomen Rh konflikt hos gravida kvinnor är inte tillgängliga, det vill säga inte isoimmunization blivande modern visa sig inte, och dess Rhesus oförenlighet med själva frukten inte utfärdar. Och graviditetsförloppet i händelse av rhesus-konflikt i fysiologisk respekt skiljer sig i princip inte från graviditet hos kvinnor med Rh +. På samma sätt blir det en förändring av den hormonella bakgrundskaraktäristiken för graviditetsperioden, toxicos av Rh-konflikt eller svullnad av mjukvävnad blir inte starkare etc.

Men hanteringen av graviditeten med Rh-konflikten kräver en förlossningsläkare-gynekolog, inte bara professionalism, men också maximal uppmärksamhet till staten den blivande modern och en strikt tillämpning av den gravida kvinnan alla medicinska ordinationer, särskilt snabb leverans av blodprover. Eftersom den enda objektiva bevis framväxande frågor - förhöjda antikroppar med Rhesus-konflikten, som börjar produceras i kroppen av framtida mamma på D-antigen i blodet hos fostret (se nedan -. Diagnostik avsnittet Rh-konflikten graviditet).

Rhesus konflikt i tidig graviditet (med start från 6-8 veckor) är möjlig, som blodet hos fostret börjar utvecklas vid ungefär tre veckor efter implantation av embryot i livmodern, och Rh-antigen identifieras på membranen i röda blodceller vid ett tidigt stadium 40 dagar efter befruktningen.

Typiskt är det initiala svaret på RhD-IgG-antigenet långsamt, ibland sker det efter fem till sex månader. I detta fall diagnostiseras Rhesus-konflikten i sen graviditet. Men i efterföljande graviditeter börjar effekten av moderantigener på fetal erytrocyx 4-8 veckor tidigare.

Dessutom är de behöriga expert oro utvecklingen av Rh-konflikt vid slutet av den andra trimestern skyldig att orsaka polyhydramnios (ökad volym av fostervatten), karakteristisk för Rh sensibilisering och utveckling av fostret  fetal erytroblastos.

Vanligtvis är födseln med Rh-konflikten (i avsaknad av kontraindikationer på grund av andra patologier) naturliga. Men när ett barn är i allvarligt tillstånd, föreskrivs en planerad kejsarsnitt för Rh-konflikten (vecka 37). Men i båda fallen är amning med Rh-konflikt förbjuden.

De första tecknen på utvecklingen av Rh-konflikten i fostret kan bestämmas genom ultraljudsundersökning av tillståndet hos sådana interna organ som mjälten, leveren, hjärtat (de kommer att ökas). Det kan också finnas en tjockare placenta, och i fostrets bukhålighet på ultraljudet visualiseras ackumuleringen av vätska.

Komplikationer och konsekvenser

Utan tvekan genomgår de mest negativa och livshotande konsekvenserna och komplikationerna av Rhesus-konflikten under graviditeten barnets organism.

Konsekvenser för barnet (som under fosterutveckling, nyfödd och infantil period) manifesteras i IgG-medierade hematologiska störningar:

• hemolytisk sjukdom hos nyfödda eller fetala erythroblastos (P55 i ICD-10);
• Rh-isoimmunisering av foster och nyfödda (P55.0 enligt ICD-10);
• AB0-isoimmunisering av foster och nyfödda (P55.1 enligt ICD-10).

Anemi med rhesus konflikt, brist på hjärta och hydrocefalus - en svullnad av subkutana vävnader i fostrets huvud, kropp mjukvävnad, pleural och perikardiell utgjutning och ascites. I allvarliga fall, kan leda till hemolys extramedullär hematopoes och retikuloendoteliala clearance av fetala erytrocyter - med hepatosplenomegali och minskad leverfunktion (minskar bildningen av blodproteiner).

Lätt förhöjda nivåer av bilirubin i serum visas av det faktum att gulsot hos nyfödda med Rh-konflikt, men nivåerna av bilirubin (ett pigment av röda blodceller, en produkt av hemolys) ständigt övervakas.

Signifikant högre bilirubin hos nyfödda Rh konflikt kan orsaka kärnikterus (P57.0 ICD-10), som visar sig inte bara hud gulhet och sklera, muskelstelhet, kramper, utfodring svårigheter och andra.

Okonjugerad hyperbilirubinemi under neonatalperioden kan leda till hjärnskador och partiell dysfunktion. Detta beror på den neurotoxiska effekten av höga koncentrationer av bilirubin i blodet på den grå hjärnämnen. Skador kan vara antingen mindre eller dödliga, vilket leder till ett dödligt utfall.

Rhesus-konflikten under graviditeten har konsekvenser för moderen. För det första fortsätter utvecklingen av antikroppar RhD IgG hela livet och har en negativ effekt på alla efterföljande graviditeter - om det framtida barnet har en Rh-faktor positiv. Och detta hotar en mer allvarlig företeelse av fostrets erythroblastos hos fostret och nyfödda.

För det andra, på grund av fetaltödem i de första månaderna av graviditeten uppstår missfall ofta med Rh-konflikten. En fostrets fosterdöd - en stillastående graviditet på grund av rhesuskonflikt - noteras av barnmorska i 8-10% av fallen.

Förresten kan IVF utföras med Rh-konflikt, men när graviditet uppstår kan samma problem uppstå som med naturlig uppfattning.

[17], [18]

Diagnostik rhesus Konflikt

Analysen för blodgrupp och Rh-faktor behandlas en gång - vid första besöket i förlossningskliniken om graviditet. Om Rh-kvinnor är negativa, bör barnets far också ta ett blodprov och bestämma korrekt Rh.

Diagnos av rhesus-konflikt under graviditeten utförs på grundval av många laboratorietester av blod från den framtida mamman.

Blodetestet för Rh-konflikten är ett antiglobulintest av Coombs, för vilket det blodiga blodet hos en gravid kvinna undersöks; Denna analys medger att detekterar serumantikroppar hos moderen på den fetala D-antigenen och dess positiva resultat är ett tecken på deras rhesus-inkompatibilitet. Och hos nyfödda med Rh-konflikt utförs denna analys direkt efter födseln för att avslöja hemolytisk anemi.

På vilken vecka är testen för Rh-konflikten? Vid det första besöket av en obstetrikare-gynekolog, gravida kvinnor med Rh- placeras på ett speciellt konto och får en hänvisning till en analys av blod för antikroppar i Rhesus-konflikten. Det ska överlåtas under en period av 7-8 veckor.

Regelbunden bestämning av titrar för Rh-konflikten övervakar läkaren utvecklingen av Rh-sensibilisering och dess intensitet. Om initialresultatet är negativt (analys visade inte närvaron av antikroppar IgG-anti-D), bör repetition göras vid 20: e veckan av graviditeten. Under de kommande 10 veckorna bestäms titrar vart fjärde vecka; från den 30: e till den 36: e veckan - en gång varannan vecka; i den senaste månaden - varje vecka.

Nedan finns en tabell över titrar av antikroppar RhD IgG i Rh-konflikten (med en standardtolkning av indikatorerna):

1: 4	Rhesus sensibilisering av en gravid kvinna bestäms.
över 1: 8	En ökning av nivån av Rh-sensibilisering, vilket inte kräver invasiv diagnostisk ingrepp
01:16	Ökad risk för fostrets liv; det är nödvändigt att studera fostervätska (amniocentes)
01:32	Utveckling av intrauterin hemolys och hydrocephalus hos fostret, hög risk för hans död; Amniocentes och navelsträngsblodanalys för bilirubin krävs.
1:64 och över	Kräver dopplerometri av blodflödet i fostrets mittintrakraniella artär Det kan finnas behov av avslutad graviditet eller tidig leverans

Analys av trådblod görs för att bestämma blodgruppen och rhesus hos fostret; hematokrit; nivån av hemoglobin, bilirubin och ferritin i hans blod, liksom mängden albumin, retikulocyter, blodplättar och neutrofiler. Det kan vara nödvändigt att analysera fostervätskan för innehållet i bilirubin i den.

Instrumentdiagnostik innefattar dopplerografi, dopplerometri för blodflödeshastighet (i hjärtat, navel och intrakraniella artärer hos fostret); KTG (kardiotokografi) utförs för att utvärdera fostrets hjärta.

Den 18: e veckan för att börja göra ultraljud med rhesus konflikt - åtminstone fem eller sex gånger, och vid behov, och mer för att övervaka statusen hos fostret, missa inte hans försämrade (ökande ödem) och för att undvika sådana åtgärder som tidig abort - abort vid Rh-konflikt.

Mer information i materialet -  Rhesus-konflikt under graviditeten - Diagnos

[19], [20], [21]

Behandling rhesus Konflikt

Vad betyder behandlingen av Rh-konflikten i graviditeten? Dessa är åtgärder som syftar till att förhindra konsekvenserna av Rh-inkompatibilitet hos mamman och utvecklingen av hemolytisk sjukdom hos fostret.

Sensibilisering i moderen och produktion av antikroppar på grund av Rh-rhesus kan stoppas genom introduktion av Rh-humant immunoglobulin Rho (D). Detta är ett speciellt skapat immunoglobulin för förebyggande av Rh-konflikt, som består av IgG-antikroppar av humant blodplasma och kan penetrera placentan. Verkningsmekanismen är att blockera människans immunförsvar från att känna igen detta Rhesus-antigen.

. Handelsnamn av medicinering: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, resonator, Gamulin Rh, HypRho-D, etc. Införes i / m - 300 g; Varaktigheten av en enstaka dos är 2-4 veckor. Läkemedlet ordineras vanligtvis från 26 till 28 veckor med jämna mellanrum under andra hälften av graviditeten, och även under de första tre dagarna efter leverans. Eventuella biverkningar inkluderar smärta vid injektionsstället, allergiska reaktioner, feber, huvudvärk, en minskning av nivån av erytrocyter i blodet.

Förebyggande av Rh-konflikten graviditet på sjukhuset genomförs i de fall där undersökningen visade en ökning av antikroppstitrar och vill ta bort dem från moderns blod, det vill hålla plasmaferes med rhesus konflikt.

Dessutom i en klinisk miljö genomföres fostret i trans utero blod med Rh konflikt, som är en substitution gematransfuziyu genom navel venen och anses i obstetrisk praktiken metoden för de senaste tre decennierna. Perioden är från den 22: e till den 34: e gravidveckan.

Behandlingen av hemolytisk sjukdom hos en nyfödd börjar omedelbart efter födseln. Läs mer om detta -  Hemolytisk sjukdom hos nyfödda

Förebyggande

Hittills är förebyggandet av rhesekonflikt som uppstår under graviditeten användningen av samma immunoglobulin RhO (D).

Vissa kan tro att det här är en vaccination eller inokulering av Rh-konflikten under graviditeten. Men det här är inte så. Detta immunoglobulin är förskrivet för att förhindra ett immunsvar mot Rh-positivt blod hos personer med Rh-negativ blodtyp. Läkemedlet kan också användas för att behandla immun trombocytopenisk purpura.

Immunoglobulin administreras till kvinnor med Rh - omedelbart efter abort, missfall, ektopisk graviditet och annan manipulation, på något sätt relaterad till uppfattningen och hotet mot isoimmunisering. Åtgärden är begränsad till 4-6 veckor.

[22], [23], [24], [25]

Prognos

Trots alla prestationer av modern medicin, är 100% positiv prognos för födelsen av friska barn i par där en kvinna har ett negativt Rh-blod och en man - en positiv, omöjlig. Efter konflikter Rh är en följd av reaktionen av immunsystemet hos blodet och de röda blodkropparna inte bara transporterar syre till vävnaderna, som är utmatade från koldioxid, tillhandahåller adenosintrifosfat (ATP) alla biokemiska processer i kroppen, men också uppvisar immunmodulerande aktivitet.

[26], [27], [28]