Fetalt-fetalt transfusionssyndrom: orsaker, tecken, behandling

Feto-fetalt syndrom är ett ganska vanligt fenomen, även om inte alla har hört talas om det. Först och främst gäller detta symptom graviditet, där modern väntar tvillingar. För att känna till de viktigaste riskfaktorerna för denna patologi måste man förstå hur den uppstår och hur den manifesterar sig.

Epidemiologi

Statistik visar att detta syndrom är ganska vanligt. Enäggstvillingar förekommer i 3–5 av 1000 graviditeter. Ungefär 75 % av enäggstvillingar är monokorioniska. Och utvecklingen av tvilling-till-tvilling-syndrom förekommer hos 5–38 % av enäggstvillingar. Allvarligt tvilling-till-tvilling-transfusionssyndrom står för 60–100 % av foster- eller neonataldödligheten. Dödsfallet av en tvilling är förknippat med neurologiska konsekvenser hos 25 % av överlevande tvillingar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker fetalt-fetalt syndrom

Många har hört talas om ett sådant koncept som tvilling-till-tvilling-transfusionssyndrom eller tvilling-till-tvilling-transfusionssyndrom. Vad är det?

Tvilling-till-tvillingsyndrom är en sjukdom i moderkakan, det organ som utvecklas i livmodern under graviditeten och som förbinder moderns blodförsörjning med fostren och ger näring till hennes avkomma. Tvillingutvecklingen är vanligtvis normal tills avvikelser i blodflödet i moderkakan orsakar en sjukdomsprocess.

Syndromet uppstår vid intrauterin blodtransfusion från en tvilling (donator) till den andra tvillingen (mottagare). Blodtransfusion från donatortvillingen till mottagartvillingen sker genom placentala vaskulära anastomoser. Den vanligaste vaskulära anastomosen är en djup anastomos av en artär och ven genom en gemensam placentalob. Detta syndrom förekommer endast hos monozygota (identiska) tvillingar med en monokorionplacenta. Donatortvillingen är ofta mindre och har en födelsevikt som är 20 % lägre än mottagartvillingen.

Patologin är en specifik komplikation hos monozygota tvillingar med monokorionplacenta. Monozygota tvillingar som har dikorionplacenta löper ingen risk.

Orsakerna till tvilling-tvillingsyndrom är inte helt klarlagda. Det är dock känt att avvikelser under delningen av moderns ägg efter befruktning leder till avvikelser i moderkakan, vilket så småningom kan leda till tvilling-tvillingtransfusionssyndrom.

Den normala utvecklingen av identiska (monozygota) tvillingar börjar med befruktningen av moderns ägg (äggcell) av faderns spermie. Under de första tre dagarna efter befruktningen delar sig det befruktade ägget (zygoten) i två kompletta, identiska embryon. Dessa två embryon, som närs av separata moderkakor (dikorionmodifierade) under graviditeten, utvecklas så småningom till två individer (monozygota tvillingar) som har nästan identisk genetisk uppsättning.

I vissa fall av monozygota tvillingar tar det dock mer än tre dagar för zygoten att dela sig till två kompletta embryon. Forskare har noterat att ju längre tid det tar för zygoten att dela sig, desto fler problem kan uppstå vid tvillinggraviditeter. Om zygoten tar fyra till åtta dagar att dela sig, delar tvillingarna en placenta (monokorionisk), och membranet som separerar de två fostrets fostersäckar är tunt (diamnioniskt). Om det befruktade ägget delar sig under åtta till tolv dagar, delar tvillingarna en placenta (monokorionisk), och det finns inget separerande membran; därför delar de två fostren i huvudsak en fostersäck (monoamnioniskt). Tvilling-till-tvilling-transfusionssyndrom har rapporterats förekomma i båda dessa typer av graviditeter (monokorionisk-diamnionisk och monokorionisk-monoamnionisk). Det är inte klart varför zygoten delar sig till tvillingar och varför det i vissa fall tar längre tid än vanligt. Tvillingfeto-fetalt syndrom är vanligare vid monokorioniska diamnioniska graviditeter. Därför är riskfaktorer just denna typ av graviditet, särskilt om det finns liknande fall i familjen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenes

Syndromets patogenes ligger i särdragen hos blodtillförseln till barnen i livmodern. De flesta identiska tvillingar delar en gemensam moderkaka, där blodkärl förbinder navelsträngarna och fostrets cirkulation (placentaanastomoser). Navelsträngarna förbinder tvillingfostret med moderkakan. I de flesta fall är blodflödet balanserat mellan tvillingarna genom dessa anslutande blodkärl. Men när dubbeltransfusionssyndrom uppstår börjar blodet flöda ojämnt genom de anslutande blodkärlen. Som ett resultat får en tvillingfoster för mycket blod (mottagaren), medan den andra får för lite (donatorn). Tvillingarna, även om de har utvecklats normalt fram till denna punkt, kan nu börja visa olika symtom, beroende på när under graviditeten obalansen i blodflödet inträffade (tvillingtransplantation). Tvillingtransplantationer kan ske när som helst under graviditeten. Om obalansen i blodflödet uppstår tidigt i graviditeten (första trimestern) kan ett av tvillingfostren helt enkelt sluta utvecklas; som ett resultat kommer endast ett foster att finnas kvar under resten av graviditeten. Om transfusionen sker strax före eller under förlossningen kan tvillingarna uppvisa symtom relaterade till plötslig brist på eller överskott av blodtillförsel. Om tvillingtransfusionssyndrom uppstår under graviditeten (andra trimestern) kan dock en mängd olika symtom uppstå.

Det är inte helt klart varför denna obalans uppstår. Man tror dock att flera olika faktorer kan spela en roll, inklusive i vilken utsträckning moderkakan kan vara ojämnt fördelad mellan de två fostren, typen och antalet anslutande blodkärl (anastomoser) i den gemensamma moderkakan, och förändringar i trycket i moderns livmoder (som uppstår vid polyhydramnios eller vid livmodersammandragningar under förlossningen).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symtom fetalt-fetalt syndrom

Symtomen på tvilling-till-tvilling-syndrom utvecklas när det redan finns en stor blodshunt som orsakar problem. Under normal fosterutveckling växer de flesta identiska (monozygota) tvillingar i ungefär samma takt och har liknande vikt när de föds. Men om tvillingar utvecklar tvilling-till-tvilling-syndrom i mitten av graviditeten (andra trimestern) kan de variera kraftigt i tillväxttakt och storlek. Medan mottagartvillingen kan växa sig större än normalt kan donatortvillingen drabbas av allvarlig tillväxthämning.

Den extra blodtillförseln till mottagartvillingen kan orsaka hjärtsvikt, vilket resulterar i vätskeansamling i vissa hålrum, såsom buken (ascites), runt lungorna (pleurautgjutning) eller runt hjärtat (perikardiell utgjutning). Att ta in för mycket blod utsätter fostrets hjärta och blodkärl konstant för stress, vilket så småningom kan orsaka hjärtsvikt. När ett foster är anemiskt eller berövat tillräckligt med blod och syre, försöker det använda det det kan mest effektivt. Detta åstadkoms genom att fokusera blodflödet till de viktigaste organen (hjärnan och hjärtat) och stänga av mindre viktiga organ, såsom njurarna. Således kommer "donatortvillingen" att producera mycket mindre – eller ibland ingen – urin. Samtidigt är mottagartvillingen överbelastad med blod och volym, och har som ett resultat överdriven urinering. Donatortvillingen riskerar att utveckla njur- och andra organsvikt på grund av otillräckligt blodflöde. På grund av blodkärlen som förbinder de två fostrens cirkulation genom en gemensam moderkaka, om en tvilling dör, står den andra tvillingen inför en allvarlig risk för död eller skador på vitala organ.

Å andra sidan har donatortvillingen otillräcklig blodtillförsel, vilket kan leda till potentiellt livshotande anemi och tillväxthämning. Om donatortvillingen utvecklar allvarlig tillväxthämning kan otillräcklig syretillförsel (hypoxi) till den utvecklande hjärnan uppstå under graviditeten eller på grund av andningssviktssyndrom. Detta kan leda till hjärnskador, vilket kan orsaka cerebral pares. Därför kan symtom bara uppträda på ultraljud, främst en stor skillnad i fostervikt.

När monokorioniska tvillingar med tvilling-till-tvilling-transfusionssyndrom uppstår mitt i graviditeten kan en av tvillingarna dö på grund av att de fått för lite blod, fått för mycket blod eller delar för lite av moderkakan (allvarlig placentainsufficiens). Blod kan sedan passera från den levande tvillingen till den avlidna tvillingen. Detta minskade blodflöde till vissa områden hos fostret kan vara livshotande eller leda till olika utvecklingsavvikelser. I vissa fall kan allvarlig hjärnskada uppstå, vilket resulterar i cystor eller karies i hjärnans yttre lager eller avsaknad av hjärnhalvorna.

Men det är viktigt att diagnostisera syndromet när barnet ännu inte har dött. Därför kan de första tecknen på syndromet åtföljas av kliniska manifestationer som en plötslig ökning av bukomkretsen, andnöd, magspänningar, kompression och till och med för tidig moderkakruptur.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stages

Syndromets stadier motsvarar svårighetsgraden. De särskiljs baserat på ultraljudsdata.

• Stadium I: Synlig urinblåsa hos donatortvilling med normala Doppler-fynd. Ojämn fostervattenvolym.
• Steg II: Blåsan hos donatortvillingen är tom och kan inte detekteras med ultraljud.
• Stadium III: tom urinblåsa hos donatortvillingen, onormalt blodflöde genom navelsträngen och moderkakan; detta identifieras med Doppler-ultraljud.
• Steg IV: Ett eller båda fostren behåller vätska, vilket orsakar svullnad.
• Steg V: Död av en av frukterna.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Formulär

Typerna av fostertransfusionssyndrom beror på när dessa förändringar inträffar, och ju senare graviditetsperioden är, desto större är chansen att bära friska barn till fullgången tid. Därför görs en åtskillnad mellan tidigt foster-fetalt syndrom och sent fostersyndrom.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikationer och konsekvenser

Konsekvenserna av syndromet är allvarligare om det utvecklas tidigt under graviditeten. Instabilitet i fostrets blodtryck kan leda till cerebral ischemi hos både donator- och mottagartvillingar. Fostrets cerebrala ischemi kan leda till periventrikulär leukomalaci, mikrocefali och cerebral pares. Ju tidigare tvillingarna föds, desto högre är incidensen av postnatal sjuklighet och dödlighet.

Neurologiska komplikationer kan också utvecklas i samband med syndromet. Intrauterin död hos en tvilling kan leda till neurologiska följdsjukdomar hos den överlevande tvillingen. Akut påverkan av den överlevande tvillingens avslappnade blodcirkulation hos den avlidna tvillingen kan leda till intrauterin CNS-ischemi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostik fetalt-fetalt syndrom

Diagnosen av tvilling-tvillingsyndrom baseras på instrumentella metoder. Tvilling-tvillingsyndrom kan upptäckas under graviditet (andra trimestern) med hjälp av ultraljud, en metod som skapar en bild av fostret genom att mäta reflektionen av ljudvågor. Vid ultraljudsundersökning kan syndromet misstänkas när den ena tvillingen har oligohydramnios och den andra har hydramnios.

Allmänna tecken på syndromet kan diagnostiseras baserat på vissa data.

1. Samkönade tvillingar som delar placenta.
2. Tunt (tvåskiktat) skiljemembran mellan fostersäckarna. Inget tecken på dubbel topp.
3. Kombinerade polyhydramnios och oligohydramnios. Den maximala vertikala fickan (MVP) är större än 8 cm runt mottagartvillingen och mindre än 2 cm runt donatortvillingen. Donatortvillingen kan "fastna" på grund av oligohydramnios.
4. Tecken på övervätskebrist eller hjärtsvikt hos båda fostren. Detta är vanligast hos den större mottagaren.
5. En betydande storleksskillnad mellan tvillingar är inte alltid närvarande. När en skillnad uppstår är donatorn den mindre tvillingen och mottagaren den större tvillingen.

Tidiga tecken på tvilling-tvillingsyndrom, innan en tvilling faktiskt "fastnar", inkluderar ett foster med en ihållande utspänd blåsa jämfört med den andra tvillingen.

För att ytterligare utvärdera svårighetsgraden av tvilling-tvillingsyndrom utförs ofta fosterekokardiografi. Fosterekokardiogram är specialiserade, riktade ultraljudsundersökningar av hjärtat som utförs av barnkardiologer. Tidiga förändringar vid hjärtsvikt ses vanligtvis först hos mottagaren, eftersom deras hjärta har svårt att pumpa det extra blodet. Dessa bilddiagnostiska studier kan avslöja en ökning av storleken på vissa hjärtkamrar och förändringar i flödet genom hjärtklaffarna (t.ex. trikuspidalinsufficiens). Om stressen och belastningen hos mottagaren förblir obehandlad kan progressiva förändringar inkludera minskad funktion i hjärtkamrarna och eventuell förträngning av en av hjärtklaffarna (pulmonal stenos).

Den instrumentella diagnostiken är inte begränsad till dessa metoder. Slutligen, med hjälp av information från både ekokardiografi och obstetrisk ultraljudsundersökning, letar vi efter blodflödesmönster i navelsträngsartären och -venen samt andra stora fosterblodkärl. Blod i navelsträngsartären flyter normalt bort från fostret och mot moderkakan i ett försök att få färskt syre och näringsämnen från moderns cirkulation. Om moderkakans tillstånd försämras blir det allt svårare för blod att flöda in i och inom moderkakan. Med varje hjärtslag trycker fostret blod mot moderkakan (i den systoliska fasen) genom navelsträngsartären, och vanligtvis är denna rytm tillräckligt stark för att hålla blodet flödande framåt mot moderkakan även när hjärtat fylls igen inför nästa hjärtslag. I vissa fall, allt eftersom tvilling-tvillingsyndromet fortskrider, kan det framåtriktade flödet i donatorns navelsträngsartär minska mellan hjärtslagen. Om tillståndet förvärras kan det hända att det inte finns något flöde under återfyllningen av fostrets hjärta.

Alla resultat från ekokardiogram och ultraljudsundersökningar beaktas vid bedömningen av svårighetsgraden av foster-foster-graviditeten för varje enskild graviditet.

Testerna är inte specifika för detta syndrom, så en kvinna bör göra alla schemalagda tester enligt schemat.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnosen för tvilling-till-tvillingsyndrom inkluderar syndrom som kan ha symtom som liknar tvillingtransfusionssyndrom. Akardiell tvillingförgiftning är en sällsynt sjukdom som ibland uppstår när kvinnor är gravida med identiska (monozygota) tvillingar. Några fall har också rapporterats hos identiska trillingar. Vid akardiell tvillingförgiftning finns det en direkt koppling mellan en av de två navelsträngsartärerna hos den ena tvillingen och de andra tvillingarna, som bara delar en navelsträngsartär och ven. Vissa forskare tror att tvillingarna initialt kan uppleva normal tidig embryonal utveckling. Men mycket tidigt i graviditeten börjar blodet flöda onormalt genom fostrets anslutande navelsträngsartär till anslutande artär, och den ena tvillingen börjar ge cirkulation till båda fostren.

Beroende på när under graviditeten denna obalans i blodflödet inträffar, kan det hända att den andra tvillingens utvecklande hjärta inte utvecklas normalt, vilket resulterar i ingen hjärtstruktur eller mycket primitiva hjärtstrukturer. I samtliga fall uppvisar denna tvilling (akardtvillingen) också andra större avvikelser, såsom inga huvudstrukturer eller hjärna. I de flesta fall uppvisar tvillingen inga utvecklingsavvikelser; dock kan den permanenta belastningen på hjärtat från att behöva förse den andra tvillingen med blod orsaka hjärtsvikt hos tvillingen. Vid akardiellt tvillingsyta kan det finnas överskott av fostervätska (hydramnion), vilket gör att moderns livmoder växer snabbare än normalt för hennes graviditetsstadium. Orsaken till akardiellt tvillingsyta är okänd.

Behandling fetalt-fetalt syndrom

Det finns för närvarande sex behandlingsalternativ för att behandla tvilling-tvillingsyndrom:

1. konservativ hantering utan ingripande;
2. avbrytande av graviditet;
3. selektivt fosterdödande medel;
4. terapeutisk fostervattenreduktion;
5. amniotisk septostomi;
6. endoskopisk ablation av kommunicerande kärl.

Av dessa metoder är terapeutisk amnioneduktion förmodligen den mest använda och accepterade behandlingen, även om endoskopisk laserablation blir alltmer populär.

Kirurgisk behandling är fördelaktig eftersom det snabba resultatet kan rädda spädbarns liv. Eftersom transfusionssyndrom är en progressiv sjukdom kan tidig behandling förhindra komplikationer, inklusive för tidig förlossning och för tidig hinnruptur på grund av överskott av vätska (polyhydramnios). Valet av behandling för syndromet beror på tillståndets svårighetsgrad och graviditetens nuvarande skede. Alla patienter med stadium II, III eller IV, och vissa patienter med stadium I, bör utvärderas och övervägas för fosterintervention. I de flesta fall är fetoskopisk laserintervention den lämpliga och optimala behandlingen.

Fostervattensreduktion eller fostervattensprov är en procedur som innebär att överflödigt fostervatten dräneras. Med hjälp av ultraljudsvägledning förs en nål in i mottagarsäcken och 2-3 liter vätska avlägsnas försiktigt. Denna behandling syftar till att förhindra risken för för tidig förlossning på grund av överdriven utspänd livmoder. Genom att minska vätskevolymen uppnås dessutom en minskning av trycket i de intraamniotiska och placentala kärlen, vilket förbättrar placentans blodflöde. När den underliggande orsaken till syndromet kvarstår, ansamlas vätskan i säcken igen. Därför kan fostervattenreduktion behöva upprepas flera gånger under graviditeten.

Fostervattensprov kan kombineras med en ”septostomi”. Vid denna procedur dräneras först vätska från fostersäcken och sedan används en nål för att skapa ett litet hål i membranet mellan tvillingarnas fostersäckar. Detta gör att fostervätska kan passera in i donatortvillingens fostersäck. En septostomi gör att fostervattenvolymerna utjämnas mellan tvillingarna. Fostervattenkirurgi, såsom fostervattendränage eller septostomi, kan lindra symtom och kan lindra problem hos vissa patienter. Men eftersom anastomoserna förblir öppna kvarstår också riskerna för obalanserat volymutbyte – det underliggande problemet åtgärdas inte.

Laserkoagulering av placentanastomoser utförs genom att ett tunt fiberoptiskt rör förs in genom moderns bukvägg och genom livmoderväggen in i fostervattnet hos mottagartvillingen. Genom att undersöka blodkärlen på moderkakans yta direkt kan onormala kärlförbindelser mellan tvillingar hittas och elimineras genom att rikta en laserstråle mot dem. Endast de kärl som går från den ena tvillingen till den andra koaguleras av laserstrålen. Normala blodkärl som hjälper till att mata varje tvilling lämnas intakta.

Ett detaljerat ultraljud före ingreppet visar var navelsträngarna fäster vid den gemensamma moderkakan och kan hjälpa till att upptäcka onormala interhjärtliga kopplingar, vilket möjliggör snabbare och enklare identifiering av processen med ett fetoskop. Efter att laserproceduren är avslutad utförs fostervattensprov (avlägsnande av överflödigt fostervatten) för att minska risken för tidig förlossning och bidra till att göra graviditeten mer bekväm.

Förlossning efter tvilling-tvillingsyndrom planeras vanligtvis med kejsarsnitt.

Selektiv fosterdöd innebär att blodtransfusionen avbryts genom att avsiktligt döda en tvilling. Det rekommenderas för användning i ett tidigt skede när andra metoder är ineffektiva och det ena barnet kan orsaka det andras död, och då kan båda gå förlorade. Denna process kräver att alla kärlförbindelser blockeras samtidigt, vilket görs genom navelsträngsocklusion.

Navelsträngsocklusion är en procedur som utförs inuti livmodern genom ett membran som placeras med hjälp av en ultraljudsledare i navelsäcken hos en tvilling, vanligtvis donatorn (den mindre). En speciell pincett griper tag i navelsträngen och en elektrisk ström passerar mellan pincetten, vilket koagulerar blodkärlen i fostrets navelsträng. Detta stoppar blodflödet och barnet dör.

Det överlevande barnet har vanligtvis inga långsiktiga effekter. Som med alla invasiva intrauterina ingrepp kan kortsiktiga komplikationer uppstå, inklusive för tidig födsel, ruptur av hinnor, infektion eller blödning. Men i mer än 90 % av fallen resulterar ingreppet i att ett levande barn föds inom en snar framtid utan permanenta defekter. Ingreppet är tekniskt genomförbart och vanligtvis kort, så kirurgiska komplikationer för modern är mycket sällsynta.

Folkmedicin och homeopati används inte för feto-fetalt syndrom.

Förebyggande

Att förebygga syndromets utveckling är en mycket komplex fråga, eftersom det inte finns några specifika metoder.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognos

Prognosen för tvilling-tvillingsyndrom beror på stadium och svårighetsgrad av fostrets disharmoni. Den genomsnittliga överlevnadsgraden är 50–65 %; denna siffra är 77 % om behandlingen påbörjas under stadium I. Vid jämförelse av prognosen efter olika behandlingsmetoder fann man 76 % överlevnad för minst ett foster och 36 % överlevnad för båda tvillingarna med laser, jämfört med 51 % överlevnad för minst ett foster och 26 % överlevnad för båda tvillingarna med fostervattenreduktion.

Tvilling-tvillingsyndrom är en relativt vanlig och allvarlig komplikation av monokorionisk graviditet. Diagnosen bör misstänkas vid alla graviditeter med en plötslig ökning av bukomkretsen och kan bekräftas med ultraljud. Det finns dock behandlingar, och det är värt att komma ihåg att ju tidigare behandlingen påbörjas, desto större är chansen att rädda båda fostren.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]