Rhesuskonflikt under graviditet - Diagnos

Noggrann insamling och analys av anamnes

I. Bestämning av blodgrupp, Rh-faktor hos makar, Rh-antikroppar.

II. Bedömning av anamnestiska riskfaktorer för Rh-immunisering.

1. Faktorer relaterade till tidigare graviditeter:
   • utomkvedshavandeskap;
   • abort (spontan missfall, inducerad abort, fosterdöd före födseln);
   • invasiva ingrepp under tidigare graviditeter (fostervattensprov, kordocentes);
   • blödning under tidigare graviditeter (avbrott av normal och lågt liggande placenta, trauma i buk och bäcken);
   • egenskaper vid förlossning (kejsarsnitt, manuell undersökning av livmodern efter förlossningen, manuell separation av moderkakan och utsöndring av moderkakan); implementering av profylaktisk Rh-immunisering under tidigare graviditeter eller under förlossningsperioden (med vilket läkemedel, i vilka doser).
2. Faktorer som inte är graviditetsrelaterade:
   • Blodtransfusioner utan hänsyn till Rh-faktorn, delning av sprutor av narkomaner.

III. Information om tidigare barn eller resultat från tidigare graviditeter, med särskild tonvikt på svårighetsgraden av hemolytisk sjukdom hos det tidigare barnet.

• På grund av den ökade risken för fostret vid efterföljande graviditeter är det viktigt att fastställa graviditetsåldern då tecken på hemolytisk sjukdom uppträdde hos det föregående barnet och svårighetsgraden av hemolytisk sjukdom hos det nyfödda barnet.
• Egenskaperna hos det tidigare barnets behandling, särskilt huruvida utbytestransfusion utfördes (hur många gånger) eller fototerapi, indikerar indirekt graden av hyperbilirubinemi och anemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Utvärdering av Rh-immunisering hos gravida kvinnor

• Om modern och fadern har Rh-negativt blod behövs ingen ytterligare dynamisk bestämning av antikroppsnivåer.
• I det fall där en gravid kvinna med Rh-negativt blod har en partner med Rh-positivt blod, bör nästa steg vara att bestämma antikroppstitern över tid.
• Att ha information om tidigare antikroppstitrar är nödvändigt för att avgöra om immunisering har inträffat tidigare eller har utvecklats under en given graviditet.
• En sällsynt orsak till sensibilisering (cirka 2 % av alla fall), kallad "mormorsteorin", är sensibilisering av en kvinna med Rh-negativt blod vid födseln på grund av kontakt med hennes mors Rh-positiva röda blodkroppar.
• Bestämning av antikroppsklassen: IgM (kompletta antikroppar) utgör ingen risk för fostret under graviditeten, IgG (ofullständiga antikroppar) kan orsaka hemolytisk sjukdom hos fostret, därför är det nödvändigt att bestämma antikroppstitern om de detekteras.

I närvaro av tidigare immunisering kan hemolytisk sjukdom hos fostret utvecklas under den första graviditeten.

[ 7 ], [ 8 ]

Riskfaktorer för Rh-immunisering

• Spontan abort - 3-4
• Inducerad abort - 2–5
• Utomkvedshavandeskap < 1
• Från fullgången graviditet till förlossning - 1–2
• Förlossning (med kompatibilitet enligt ABO-systemet) - 16
• Förlossning (med ABO-inkompatibilitet) - 2–3,5
• Fostervattensprov - 1–3
• Transfusion av Rh-positivt blod - 90–95

Speciella forskningsmetoder

Den vanligaste metoden för att detektera antikroppar är Coombs direkta och indirekta test med antiglobulinserum. Antikropparnas aktivitet bedöms vanligtvis utifrån deras titer, men titer och aktivitet överensstämmer inte alltid.

Enligt serologiska egenskaper delas antikroppar in i kompletta, eller salt-, agglutininer och ofullständiga. Kompletta antikroppar kännetecknas av förmågan att agglutinera erytrocyter i ett saltmedium. De detekteras vanligtvis i de tidiga stadierna av immunsvaret och tillhör IgM-fraktionen. Molekylerna i kompletta antikroppar är stora. Den relativa molekylvikten för kompletta antikroppar är 1 000 000, vilket förhindrar dem från att passera placentabarriären. Därför spelar de inte en signifikant roll i utvecklingen av hemolytisk sjukdom hos fostret. Ofullständiga antikroppar (blockerande och agglutinerande) reagerar med erytrocyter i ett kolloidalt medium, serum, albumin. De tillhör IgG- och IgA-fraktionerna. Blockerande antikroppar sensibiliserar erytrocyter utan att agglutinera dem.

Rhesussensibilisering bestäms vid en titer på 1:4 eller mer. Vid graviditet komplicerad av Rhesussensibilisering används antikroppstitern för att bedöma risken för hemolytisk sjukdom hos fostret.

Risken för fostret är betydande vid en antikroppstiter på 1:16 eller mer och indikerar behov av fostervattensprov, eftersom en maternell antikroppstiter på 1:16, när den väl detekterats, avgör risken för intrauterin fosterdöd i 10 % av fallen.

En indirekt Coombstiter på 1:32 eller mer är signifikant. Bestämning av antikroppsnivåer bör utföras i samma laboratorium.

Den kritiska titernivån bör bestämmas för varje laboratorium (det betyder att fostret inte dog till följd av hemolytisk sjukdom 1 vecka före förlossningen om titern inte översteg den kritiska nivån). Enligt olika författare fluktuerar den kritiska nivån av antikroppar inom intervallet 1:16 - 1:32 och högre.

Titern av maternella antikroppar i kombination med obstetrisk historia gör det möjligt att förutsäga svårighetsgraden av hemolytisk sjukdom hos fostret under graviditeten i cirka 62 % av fallen.

Vid användning av fostervattensprov och ultraljudsdiagnostik ökar prediktionsnoggrannheten till 89 %.

Metoder för att bestämma fostrets Rh-faktor antenatalt (under graviditeten) genom cirkulationen av fostrets Rh D-gen i moderns blod med hjälp av polymeraskedjereaktionsmetoden är under utveckling. Om metoden implementeras framgångsrikt kommer det att vara möjligt att undvika diagnostiska, förebyggande och terapeutiska åtgärder för mödrar vars foster är Rh-negativa.