Endometrios och graviditet

Bland de medicinska problemen med kvinnors reproduktiva hälsa intar endometrios och graviditet en särskild plats. Det vill säga sannolikheten för graviditet med endometrios - en gynekologisk patologi som uppträder i den onormala spridningen av celler i det körtelformade inre lagret av livmodern (endometrium) bortom dess hålighet.

Detta problem är relevant, eftersom endometrios inte bara anses vara en av de främsta orsakerna till gynekologiska operationer, utan också den främsta orsaken till kvinnlig infertilitet och kronisk bäckensmärta.

Men trots att upp till 30-35% av kvinnor med endometrios har problem med befruktningen, ger gynekologer ett jakande svar på frågan – är graviditet möjlig med endometrios?

Varför blir man inte gravid med endometrios?

Experter rekommenderar inte att man likställer endometrios med infertilitet: hos kvinnor med denna sjukdom kan ett graviditetstest för endometrios vara positivt, eftersom möjligheten att bli gravid beror på typen och lokaliseringen av dyshormonal endometrioid heteropi, samt på graden av den ärrbildning som är karakteristisk för endometrios. Emellertid bör inte heller denna sjukdoms negativa inverkan på fertiliteten ignoreras.

Det bör noteras att typerna av patologi i form av genital och extragenital endometrios skiljer sig åt i lokalisering: antingen på reproduktionssystemets organ eller på strukturerna och organen i bäckenet och bukhålan. Men i vilket fall som helst sker deras förskjutning i förhållande till det normala läget vid olika funktionella störningar. Kliniska varianter av genital endometrios är skador på äggstockar, äggledare, livmoderligament, och sedan uppstår ett problem - extern endometrios och graviditet, med en nivå av sekundär infertilitet upp till 25% av fallen.

Vid endometrioid heteropi i livmoderhalsen, livmoderhalskanalen och myometriet (muskelmembranet) formuleras problemet som intern endometrios i livmodern och graviditet. Eftersom endometrios i myometriet – livmoderadenomyos – kan uppstå parallellt med livmodermyom, står kvinnor inför ett så dubbelt problem som graviditet med myom och endometrios, när chanserna till moderskap är minimala. Om graviditet dessutom inträffar börjar myomnodarna växa, vilket ökar risken för att den avbryts.

Vid extragenital spridning av vävnader som liknar livmoderhålans inre slemhinna påverkas urinblåsan och urinröret, navelregionen och den främre bukväggen mestadels, särskilt vid postoperativa ärr.

Men varför blir man inte gravid vid endometrios? Här är några exempel.

Endometrios i livmoderhalsen och graviditet: problem med befruktningen uppstår på grund av bildandet av en cysta (en eller flera) i livmoderhalskanalen, vilket leder till dess deformation och förträngning.

Retrocervikal endometrios och graviditet: vid denna ganska sällsynta typ av patologi finns endometrievävnad på baksidan av livmoderhalsen med spridning till den bakre vaginala fornixen, septum mellan vagina och ändtarm, tarmar, urinvägar och även till livmoderns muskelväggar. Och enligt experter komplicerar detta befruktningen, och behandling av detta kliniska problem kan användas för att lösa det i isolerade fall.

Ovariell endometrios och graviditet: på grund av äggstockarnas närhet till livmodern är detta en av de vanligaste platserna där endometrios utvecklas. Som ett resultat av uppkomsten av endometrioida äggstockscystor uppstår störningar i funktionen hos deras follikulära apparat, det vill säga förmågan att bilda ägg och syntetisera hormoner. Se mer - Endometrioid cysta. Ovariell endometrios är den mest sannolika orsaken till infertilitet.

Endometrios i äggledarna och graviditet: bildandet av externa (peritubala) sammanväxningar kan leda till stenos eller fullständig obstruktion av äggledarna. I sådana fall kan det befruktade ägget helt enkelt inte komma in i livmoderhålan, och med denna lokalisering av patologin uppstår ofta en ektopisk (extrauterin) graviditet.

Epidemiologi

Antalet kvinnor med denna patologi uppskattas av experter från American Journal of Obstetrics & Gynecology till 6–10 % (dvs. upp till 145–180 miljoner) – oavsett ålder och närvaro av barn. För det första är detta en sjukdom i reproduktiv ålder: den typiska åldern vid diagnos är 25 till 29 år. Endometrios är vanligare hos kvinnor med infertilitet och kronisk bäckensmärta (35–50 %). Den etniska trenden är en högre nivå av endometrios hos vita kvinnor.

Enligt vissa studier är endometrios orsaken till 27–45 % av infertilitetsfallen hos kvinnor i fertil ålder. När det gäller arter står patienter med genital endometrios för drygt 90 % av de kliniska diagnoserna, och diagnostiserad extragenital endometrios står för högst 7–8 %.

Sannolikheten att återställa förmågan att bli gravid och föda barn efter omfattande behandling av endometrios beror på kvinnans kropps egenskaper och sjukdomens svårighetsgrad och kan vara upp till 50 % i milda fall och inom 10 % i allvarliga fall.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Riskfaktorer

Endometrios utvecklas hos kvinnor i olika åldrar, och gynekologer och endokrinologer inkluderar följande faktorer som bidrar till utvecklingen av patologin:

• akuta och kroniska former av gynekologiska inflammatoriska sjukdomar;
• historia av aborter, komplicerade förlossningar eller kejsarsnitt;
• gynekologiska operationer (laparoskopiska och laparotomiska), kauterisering av livmoderhalsen, bukoperationer på bukorganen;
• obalans av endogena könshormoner med ökade nivåer av östriol och östradiol ( hyperöstrogenism ), vilket är förknippat med förändringar i regleringen av hypotalamus-hypofys-äggstockssystemet;
• immunförsvarsstörningar;
• genetisk predisposition;
• medfödda eller förvärvade lesioner i hypotalamus, hypofysen, binjurebarken (vilket leder till störningar i syntesen av ett antal hormoner).

[ 6 ]

Symtom endometrios under graviditet

Endometrios är en kronisk sjukdom som åtföljs av intensiv menstruation och svår smärta, samt vissa anatomiska förändringar i bäckenområdet, även om denna patologi inte manifesterar sig på något sätt hos 20-25% av kvinnorna.

Graviditet botar inte sjukdomen, och symtomen på endometrios under graviditeten kan variera från milda till svåra. För de flesta patienter med endometrios är graviditeten – särskilt efter de första veckorna – en period av symtomlindring. Detta beror främst på de ökade nivåerna av progesteron som är förknippade med graviditet: medan en frisk kvinna producerar upp till 20 mg progesteron per dag under sin menstruationscykel, kan en gravid kvinna producera upp till 400 mg progesteron per dag (på grund av syntesen av detta hormon av moderkakan).

De första tecknen på graviditet med endometrios är avsaknaden av menstruation, eftersom progesteron förhindrar ägglossning. Dessutom förhindrar detta hormon att livmoderslemhinnan lossnar, vilket saktar ner celltillväxten. Avsaknaden av menstruation under graviditeten kan därför också minska symtomen vid endometrios, eftersom onormalt belägna områden i livmoderslemhinnan slutar blöda.

Studier har dock visat att vissa kvinnor med endometrios har en minskad eller obefintlig respons på progesteron, vilket kan förklaras av den generellt låga känsligheten hos de receptorer som interagerar med detta hormon. Det är i sådana fall som endometrios under graviditeten och flytningar (bläckblödning, brun) kan uppstå.

Symtom på endometrios kan öka under graviditeten. Dessa är främst smärtor i samband med att den snabbt växande livmodern sträcker ut cystiska formationer och sammanväxningar. Och i de senare stadierna av graviditeten ökar östrogensyntesen igen (också på grund av dess produktion av moderkakan), vilket provocerar ökad tillväxt av endometrieceller och mer uttalade symtom på patologin.

Hur går graviditeten till med endometrios?

Så, för det första, hur påverkar endometrios graviditeten? Och för det andra, botar graviditet endometrios?

Låt oss börja med det andra. Tidigare ansågs graviditet vara ett "botemedel mot endometrios", men många studier har visat att så inte är fallet. Även om sjukdomssymptomen avtar under graviditeten (och orsakerna till detta nämndes i föregående avsnitt), så återkommer de hos de flesta kvinnor efter förlossningen eller efter avslutad amning, ibland med dubbel kraft.

Graviditet med endometrios kan förlöpa på olika sätt. Förlossningsläkare-gynekologer kallar de två första månaderna (8 veckor) för den svåraste perioden: enligt statistik är det under dessa perioder – medan moderkakan bildas – som spontan abort sker.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formulär

Även inom gynekologi finns det fyra grader av endometrios, vilket i hög grad avgör möjligheten till graviditet.

Endometrios i stadium 1 och graviditet "samexisterar fredligt" ganska bra: patologins fokus är små och isolerade, ytligt belägna; de påverkar, som man allmänt tror, endast den vaginala delen av livmoderhalsen och de anatomiska strukturerna i det lilla bäckenet. Experter uppskattar chanserna för graviditet till 75-80 %.

Endometrios stadium 2 och graviditet: det finns fler fokus för endometrietillväxt, och de är belägna djupare i bäckenvävnaderna som omger urinblåsan; i fördjupningen av parietalperitoneum kan det finnas en blodansamling; det finns en adhesiv process i området kring äggledarna (med deras förträngning) och äggstockarna. Sannolikheten för graviditet är cirka 50 %.

Endometrios stadium 3 och graviditet: heterotropi i livmodern och äggledarna är multipla och djupa; förekomst av peritoneala sammanväxningar och små unilaterala eller bilaterala endometrioida äggstockscystor. Sannolikheten för graviditet är högst 30-40 %.

Steg 4 endometrios och graviditet: multipla och djupa fokus på endometrieproliferation i urinblåsan och bäckenperitoneum; multipla täta vidhäftningar i bukorganen; bilaterala endometrioida äggstockscystor av betydande storlek. Chansen att bli gravid överstiger inte 15%, eftersom förändringar i bäcken- och livmoderområdena negativt påverkar äggets implantation och moderkakans utveckling.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikationer och konsekvenser

Dessutom inkluderar de mest sannolika konsekvenserna och komplikationerna:

• blödning efter den 24:e graviditetsveckan, vilket vanligtvis uppstår på grund av placenta previa eller placentablossning;
• fosterdöd vid cirka 20 veckor;
• preeklampsi under graviditetens andra och tredje trimester;
• för tidig födsel;
• låg födelsevikt;
• svaghet i förlossningen och förlossning med kejsarsnitt.

Graviditetskomplikationer vid intern endometrios, i synnerhet myometrial endometrios, är förknippade med ökad belastning på livmoderns muskulära slemhinna allt eftersom terminen ökar, vilket är förenat med livmoderruptur under andra halvan av graviditeten.

En sällsynt men allvarlig och livshotande komplikation av endometrios under graviditet är intraabdominell blödning (hemoperitoneum), förknippad med antingen ruptur av livmoder- eller äggstockskärl, eller blödning från områden med endometriotisk heteropi.

[ 15 ]

Diagnostik endometrios under graviditet

Läkare kommer inte att fastställa orsakerna till endometrios under graviditeten, eftersom det finns flera versioner av etiologin för denna sjukdom, inklusive: den embryonala teorin om utvecklingen av patologi från körtelelementen i Müllerska kanalerna och Wolffiankropparna; retrograd menstruation; mutationer av gener som reglerar den östrogeninducerade cellcykeln i endometriet i proliferativa och menstruella faser, etc. Mer information i artikeln - Endometrios

Endometrios är svårdiagnostiserad. Det enda definitiva sättet att ställa en korrekt diagnos är att utföra en laparoskopi och undersöka ett vävnadsprov (biopsi) som tagits under denna undersökning. Men endometrios diagnostiseras inte under graviditet på detta sätt på grund av potentiella risker i samband med livmoderperforation, minskat blodflöde till uteroplacentaren och utveckling av fosterhypoxi, samt risken för intrauterin fosterskada.

Instrumentell diagnostik i form av hysteroskopi är också omöjlig. Därför utförs en rutinundersökning, ultraljud (som, enligt ultraljudsdiagnostik, inte ger en bild av endometrioid heteropi) och alla nödvändiga blodprover tas, inklusive hormonnivåer.

Anamnesinsamling (med obligatorisk hänsyn till familjehistoria på kvinnlig sida) spelar en speciell diagnostisk roll. Baserat på patientens klagomål - smärta under menstruation (dess varaktighet och intensitet), smärta under eller efter samlag, blodiga flytningar utanför menstruation, kronisk smärta i nedre delen av buken och i bäcken- och ländryggen som inte är förknippad med menstruation, problem med tarmarna - kan en erfaren läkare anta förekomsten av endometrios.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling endometrios under graviditet

Endometrios behandlas inte under graviditet, men blivande mödrar med endometrios är under särskild observation vid kvinnliga konsultationer - med ökad uppmärksamhet på deras tillstånd, fosterutveckling och ytterligare övervakning av graviditeten. Samtidigt bör gravida kvinnor med denna patologi varnas om hela riskområdet med en sådan graviditet.

Hos icke-gravida kvinnor är hormonella läkemedel den viktigaste komponenten i konservativ behandling av endometrios. Hormonläkemedlet Visanne som används utanför graviditetsperioden är kontraindicerat för endometrios under graviditet.

Hormonläkemedlet Zoladex som innehåller goserelin (analog till GnRH – gonadotropinfrisättande hormon), för endometrios under graviditet, är också kontraindicerat på grund av embryotoxiska effekter och ökad risk för missfall. Av samma anledning är liknande läkemedel förbjudna under graviditet: Triptorelin, Diferelin (Decapeptyl), Buselerin, Leuprorelin.

Gravida kvinnor med endometrios bör inte använda läkemedlet Danazol (Danol, Danoval, etc.), vilket hämmar syntesen av hypofyshormoner.

Men analogen av naturligt progesteron Duphaston för endometrios under graviditet (upp till vecka 12-20) kan endast förskrivas av en gynekolog vid återkommande missfall eller hotande abort och endast om testerna bekräftar progesteronbrist. Mer information finns i artikeln - Duphaston under graviditet

Med endometrios är graviditet förknippad med vissa problem, till exempel ökar risken för missfall med denna sjukdom med 76% (jämfört med friska kvinnor), så varken folkmediciner eller örtbehandlingar, och särskilt homeopati, kan användas!

Planera en graviditet med endometrios

Kvinnor har i allmänhet mycket större chans att bli gravida när de är i 20-årsåldern (dvs. 20-30 år gamla) än när de är i 30-årsåldern. Så om du har fått diagnosen endometrios, börja planera din graviditet med endometrios tidigt.

Det finns inget botemedel mot denna sjukdom, men det finns behandling som kan hjälpa kvinnor att bekämpa dess symtom och, vid problem med graviditeten, skapa de bästa förutsättningarna för att förverkliga drömmen om att bli mamma.

Idag använder gynekologer hormonbehandlingar, inklusive p-piller, progesteronläkemedel och GnRH-analoger. Men de flesta av dessa läkemedel kan endast användas under en begränsad tidsperiod, och biverkningarna kan orsaka problem för vissa kvinnor.

Experter säger att det bästa sättet att planera en graviditet med endometrios är en fullständig undersökning och, om nödvändigt, kirurgisk behandling – avlägsnande av endometrioslesioner och excision av cystor, knölar och vidhäftningar genom laparoskopisk eller annan ingrepp.

Om behandlingen misslyckas erbjuder reproduktionsspecialister in vitro-fertilisering (IVF). Innan man använder denna metod är det dock nödvändigt att behandla endometrios ordentligt, eftersom förberedelserna inför IVF innebär att man ökar östrogennivåerna, vilket stimulerar utvecklingen av denna patologi.

Förebyggande

Förebyggande åtgärder mot endometrios har inte utvecklats. Emellertid kan snabb medicinsk hjälp för kvinnors hälsoproblem hjälpa till att identifiera utvecklande patologi och behandla den.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognos

Prognosen för graviditetsförloppet och dess resultat vid diagnostiserad endometrios beror till stor del på endometriumets fenotypiska egenskaper, typen, platsen och utvecklingsgraden av denna patologi.

[ 22 ], [ 23 ]