Kirurgisk behandling av kronisk tonsillit

Semi-kirurgiska metoder är endast effektiva i fall då de utförs enligt lämpliga indikationer och i avsaknad av signifikanta patologiska förändringar i parankymen hos tonsillerna och metatonsillarkomplikationer. I huvudsak bör de hänvisas till en hjälpmetod som optimerar efterföljande icke-operativ behandling. Först och främst syftar det till att avslöja lacunae och underlätta deras tömning från detritus, encystedabcesser och eliminering av slutna utrymmen i amygdalaens vävnader. För detta användes galvanokastisk, diatermokoagulering och dissektion av lacunae under tidigare år. För närvarande förblir endast dissektion av lacunae i lacunarformen av kronisk tonsillit relevant.

För att göra detta används en av två metoder - dissektion av lacuna med hjälp av en speciell smal buktskalpel (lacunotom) eller galvanokastisk metod. I båda fallen före ingreppet är det lämpligt att tvätta lacunae och befria dem från patologiska innehåll. Omedelbart före ingreppet tvättas luckan igen med en liten mängd antiseptisk lösning (furacilin eller antibiotikum) och efter applicering av anestesi används en av ovanstående metoder. Vid användning av lacunotom sätts bladet djupt in i lacuna, försöker nå botten och dissekerar det utåt från utsidan och splittrar därmed tonsillen längs krypteringsbanan. Samma manipulation görs med de andra luckorna som är tillgängliga för denna metod. För att undvika smältning av sårytor smörjs de med 5% silvernitratlösning i flera dagar. Om lacunen inte är kapad till dess mycket botten, finns det risk för isolering av den odelade delen av ärrvävnaden och bildandet av ett slutet utrymme - en sluten foci av infektion och allergisk organism. I dessa fall förvärvar kompenserad tonsillit gradvis karaktären av dekompilerade och patientens tillstånd försämras.

Lacunotomi med galvanocaustic utförs enligt följande. Efter beredningen beskriven ovan böjs en krökt sond in i lacuna och från början till lacuna-ingången sönderdelas den gradvis av sin glödande kauter till sondens sista ände. Om det behövs, förflyttas galvanic cautery till ett djup av 2-3 mm (inte mer!) För att nå botten av krypten.

Kirurgiska metoder för behandling av kronisk tonsillit och fysiologisk hypertrofi hos tonsillerna.

Kirurgisk behandling av kroniska sjukdomar hos tonsiller har praktiserats sedan Hippokrates och Celsus tid. Så, Aulus Cornelius Celsus, som bodde i slutet av 1: a århundradet. BC. E. Och under första hälften av första århundradet. N. E., producerade avlägsnande av tonsiller spiken av pekfingret eller skära dem med en skalpell medan "motstår" ärr-modifierade kapslar i 10-talet av förra århundradet före Kristus. E. Etius (Oetius) av rädsla för blödning, tog bort endast den fria delen av palatinmassillerna. Han rekommenderade efter borttagning av tonsillerna att skölja halsen med kyld vinägervatten. Paul av Engin (Paul dc Engina), som praktiserat omkring 750 e.Kr. E., minimerat indikationen för avlägsnande av palatinmassiller. Abulkar (Abulkar) i början av II årtusendet beskriver operationen av att ta bort tonsiller enligt följande: patientens huvud är fastklämd mellan knäkirurgi pressar assistenten tungan ner, tonsillerna fångas av en krok och skars med sax eller en kniv med ett blad välvd. Sushruta - den stora gamla indiska läkare och forskare - lexicographer en av sammanställningen av Ayurveda, innan Abulkara föreslog strykning av tonsillerna genom att fånga sin krok och skära månskäran kniv.

I början av medeltiden, tills XIV c., Det fanns en tendens till en grossist tonsillektomi som ett universalmedel för många sjukdomar (för övrigt en del terapeuter återupplivats under andra halvan av XX-talet.). Omkring 1550 var den franska läkaren J. Guillemeau den första som använde en trådsling för att avlägsna hypertrofierad tonsiller, vars princip har överlevt till idag. Cirka 1900, denna metod perfektionades av den italienska Ficano och fransmannen Vacher.

Kryokirurgi av palatinameller. Kryokirurgi är en metod för lokal exponering för låga temperaturer för destruktion och borttagning av patologiskt förändrade vävnader. Som E.I.Kandel noterar (1973), en av grundarna av den nationella kryokirurgi, försök att använda kylan för att förstöra vävnad togs på 40-talet av XX-talet., När den amerikanska kirurgen T.Frey länge kylda cancer i inoperabla patienter och fick, även om en tillfällig men märkbar minskning av tillväxt och jämn förstöring av tumörer.

Metoden möjliggör fullständigt att förstöra en given mängd vävnad både på kroppsytan och i djupet på något organ; orsakar inte skador på omgivande friska celler. Kryoförstörelsens foci läker vanligen utan att bilda grova ärr, stora kosmetiska defekter. I otorhinolaryngology används kryokirurgi för att avlägsna tonsiller och tumörer i struphuvudet. Död av celler som påverkas av temperaturen är mycket lägre än 0 ° C sker av följande skäl:

1. dehydratisering av celler under bildandet av iskristaller, vilket åtföljs av en kraftig ökning av koncentrationen av elektrolyter och leder till "osmotisk chock";
2. denaturering av fosfolipider av cellmembran;
3. mekanisk skada på cellmembranet som ett resultat av expansion när den intracellulära fluiden fryser, såväl som akuta yttre och intracellulära iskristaller;
4. termisk chock;
5. stasis av blod i frysningszonen och störning av mikrocirkulationen i kapillärer och arterioler, vilket leder till ischemisk nekros. För närvarande tillämpas tre metoder för lokal frysning: applicering (cryoprobe är installerad på området som ska kryokrosseras); interstitiala (den skarpa spetsen av cryoprobe injiceras i djupvävnadssektionerna); Kylmedel för kylmedelsfryszon.

För kryokirurgisk verkan har apparater och apparater skapats, både universella och smala funktionella ändamål för autonoma och stationära applikationer. De använder olika kylmedel - flytande kväve, kväveoxid, fast koldioxid, freon. Försöket med freon och andra kylmedel visade att flytande kväve är det mest lämpade för kryokirurgi (-195,8 ° C).

Den kryokirurgiska metoden används ofta för hjärnans operation. År 1961 användes först i USA i stereotaktiska operationer för att skapa en strikt lokaliserad destruktion plats 7-9 mm i djupa subkortiska strukturer i hjärnan.

Patomorfologiska förändringar. Som noterat av V.Pogosov et al. (1983), som ett resultat av lokal frysning, bildas en iszon, vilken klart avgränsas från den omgivande vävnaden. I iskonglomeratbildningszonen förekommer vävnadsnekros, men kryokonstruktionens fokus är alltid mindre än frysningszonen. Kryonekros utvecklas gradvis över flera timmar och når sin maximala utveckling inom 1-3 dagar. Med histologisk undersökning av nekroszonen spåras konturerna av cellulära element i det under lång tid. Processen slutar med bildandet av ett mildt ärr. Om, som en följd av en kryo-exponeringssession, inte uppnås den planerade mängden vävnadsförstöring, upprepas följaktligen upprepade kryo-effekter. 1962 skapade sovjetiska forskare AI Shalnikov, EI Kandel och andra en enhet för kryogen destruktion av djupa hjärnformationer. Huvuddelen är en tunn metallrör (kanula) med en autonom reservoar i vilken flytande kväve lagras, vilket lagras i ett Dewar-kärl.

Olika vävnader har olika känslighet för kryoprotektion. De mest känsliga vävnader som innehåller en stor mängd vatten (parenkymatösa organ, har muskler och hjärnvävnad ;. Låg känslighet en bindväv (ben, brosk, ärrvävnad) Organ och vävnader är väl försedd med blod, inklusive blodkärl, är mindre känsliga att kriovozdejstvie än ett tyg med en lägre hastighet av blod som passerar därigenom. Såsom noterats V.S.Pogosov et al. (1983), lokal frysning säker, blodlös, som inte åtföljs av betydande reflexreaktioner serdech men cirkulationssystemet, därför, en lokal kryoterapi bör hänvisas till den milda och fysiologiska metoder. Enligt författarna till denna metod, är det valda läkemedlet i vissa sjukdomar i övre luftvägarna och i vissa fall det kan framgångsrikt användas med kontraindikationer för kirurgi, förutom , denna metod kan användas i kombination med den senare.

Det finns olika modifieringar av cryopresources, skapade för allmänt bruk, och specifikt för cryoexposure till ett visst område eller organ. För cryokirurgi av palatin kan tonsiller användas som fristående cryoapplicatorer och applikatorer som arbetar i stationärt läge. Skillnaden mellan dem ligger i det faktum att den autonoma krioapplikator integrerar en isolerad tank som innehåller kylmediet, en kapacitet av 120 ml, med fästbar därtill kasholi-ledar kylmedel arbetsspetsen kopplad till kanylen med hjälp av ett gångjärn. Kylning av spetsen i kryoinstrument för kontaktkryoexponering uppnås på grund av cirkulationen av kylvätska i spetsen.

Kryogen behandling av kronisk tonsillit. Kryogen behandling på Palatine tonsiller används i patienter med kronisk halsfluss med kontra att avlägsna tonsillerna kirurgiskt. Väger praktiskt taget icke-invasiv metod för att frysa tonsiller och frånvaron av smärta och patologiska reflexer som uppstår under kirurgisk metod tonsillektomi, lokal frysa dem kan användas till patienter med allvarliga sjukdomar i det kardiovaskulära systemet, såsom hypertension II-III-nivå, olika etiologier hjärtsjukdomar uttryckt cerebral åderförkalkning och hjärta med kliniskt manifesterade symptom på sin sjukdom. Författarna indikerar att användningen av kryokirurgiska inverkan mot tonsiller tillåtna vid de sjukdomar som är associerade med blödningsrubbningar (trombocytopenisk purpura sjukdoms, Henoch -. Schönleins purpura, hemofili och andra), njursjukdomar, endokrina systemet, neuros allmänhet kardiovaskulära reaktioner menopause. Dessutom kan kryoterapi på tonsillerna vara den metod som väljs i de äldre om de har atrofiska fenomen i de övre luftvägarna, närvaron av onormala rester tonsiller efter avlägsnande dem tidigare och andra.

Förfarandet för kryokirurgisk ingrepp på palatinmängder utförs under stationära förhållanden. I 2 dagar före operationen är patienten ordinerad sedativa och lugnande medel, om nödvändigt, korrigera funktionerna i hjärt-kärlsystemet, blodkoagulationssystemet etc. Preoperativ förberedelse är densamma som i tonsillektomi. Operationen utförs under lokalbedövning (2 ml applikator 1% tetrakain lösning infiltration genom en främre bygel zamindalikovoe utrymme 10 ml av en 1% lösning av lidokain eller novokain).

Kryoterapi producera kirurgisk krioapplikatorom med ett rör genom vilket den distala änden av röret, är stora tonsiller, matad kanyl, genom vilken änden av gångjärnsspärren fäst spets fäst vid krioapplikatoru. Rörets lumen måste fritt passera spetsen fixerad till kanylen. Enheten som är monterad i detta tillstånd är redo för cryoexposure. Spetsen ska motsvara amygdalaens frysta yta och säkerställa en tät kontakt med amygdala. Omedelbart före cryo-åtgärden fylls cryoapplikatorreservoaren med flytande kväve. Operationen börjar när spetsen kyles till en temperatur av 196 ° C; Detta ögonblick motsvarar bildandet av transparenta droppar av flytande luft på spetsens yta. Lokal frysning av amygdala utföres med en tvåcykelmetod, dvs under operationen fryses varje mandel och tinas två gånger. Hela proceduren består av 6 steg:

1. efter att temperaturen hos spetsen har bringats till önskat, bringas röret till amygdalaytan och fixeras på det;
2. För fram kanylen med spetsen längs röret till amygdala och tryck det ordentligt mot sistnämnda;
3. frysning av amygdala i 2-3 minuter;
4. avlägsnande av applikatorn med en spets från orofarynxen;
5. utföra upptining av tonsillerna;
6. avlägsnande av röret.

Att utföra proceduren för cryoapplication vid kronisk tonsillit kräver särskild kunskap och färdigheter, inte mindre komplex och exakt än med tonsillektomi. Innan förfarandet krioapplikatsii ytan tonsill torkas försiktigt med en gasväv bollen, annars mellan spetsen och amygdala isskikt bildas, vilket förhindrar värmeöverföring palatine tonsill spets. Cryoapplikatorens och rörets position under frysning relativt palatinmängls yta förblir oförändrade. I avsaknad av snäv kontakt mellan amygdala och spetsen uppträder endast en ytlig frysning; överdriven tryck på applikatorn leder till en djup nedsänkning av det kylda spetsen i amygdala och att "fånga" det med en frusen vävnad. I detta fall blir driften ohanterligt, eftersom efter exponering frysning (2-3 min) är det omöjligt att ta bort spetsen (4:e stadium av operationen) och snabbt stoppa kriovozdejstvie. Detta leder till betydande förändringar i reaktiva tonsiller, svalget sidoyta och orofarynx och reaktionen som uttrycks av den allmänna kroppen (svår smärta i svalget, pares av den mjuka gommen och tungan, en signifikant ökning i kroppstemperatur, etc). Lösa rör fixering till ytan av tonsillerna leder till inträngning av saliv i cryoexposure primorazhivaniyu zonen och spetsen till amygdala, samt för att sprida sig utanför de fryszonen tonsiller.

Efter exponering av orofaryngeal frysning endast avlägsnas applikatorn (med kanylspetsen fäst därpå), och fixeras på röret lämnas amygdala (både under frysning) och stäng lumen svamp eller bomull. Amygdala, isolerad av röret från den omgivande varma luften och vävnaderna, tinas i 4-5 minuter. Efter slutet av den första cykeln av cryo-action på höger tonsil, utförs samma cykel på vänster tonsill. Därefter, i samma sekvens, upprepa den andra cykeln av frysning först till höger, sedan på vänster tonsiller.

Efter cryo-exponering i tonsiller uppträder följande synliga och strukturella förändringar. Omedelbart efter frysning blir amygdalen vit och minskar och blir tät. Efter upptining - svullna sker kärlens paretiska expansion, vilket ger intrycket att amygdala är fylld med blod. En gapande urladdning framträder från luckorna. Under de närmaste timmarna ökar hyperemi, och amygdala förvärvar en cyanotisk-lila färg. En dag senare uppträder en tunn vit nekrotisk plack med en tydlig avgränsningsgräns på dess yta. Efter 2-3 dagar försvinner puffiness av amygdala, blir nekrotisk plack tätare och blir grå. Efter 12-21 dagar rensas amygdalaytan. Med fullständig förstöring av palatinmassan i nischen bildas en tunn, ömtålig, omärklig ärr som inte deformerar bågen och den mjuka gommen. Med partiell förstöring av palatinmassiller är inte vävnad bestämd. För att erhålla en positiv terapeutisk effekt, V.Pogosov et al. (1983) rekommenderar att man upprepar cryoexposuresessionen i 4-5 veckor för att uppnå förstörelse av det mesta av amygdalavävnaden.

Kryokirurgiets effektivitet vid kronisk tonsillit beror på flera faktorer. För det första bestäms det av djupet av förstörelsen av amygdala. Med tillräcklig fullständig eliminering av patologiskt förändrade delar försvinna kliniska tecken på kronisk tonsillit, inklusive återfall, exacerbationer, tecken på tonsillokardialt syndrom eller blir svagt uttryckta. Metatonzillar komplikationer av reumatoid, hjärt-, njur-, etc. Karaktär upphör att utvecklas och behandlas mer effektivt med lämplig specialbehandling.

Specialister som studerar problemet med cryoexposure på palatinmassiler rekommenderar inte att använda denna metod i mandiller av stor storlek och i närvaro av en uttalad triangulär vikad med amygdala. Om det inte finns kontraindikationer för tonsillektomi, bör prioriteringen vid behandling av kronisk tonsillit ges exakt till denna metod.

[1], [2], [3], [4]