Sepsis: diagnos

Diagnosen "sepsis" föreslås upprättas i närvaro av två eller flera symtom på en systemisk inflammatorisk reaktion i en beprövad smittsam process (detta inkluderar verifierad bakterieemi).

Diagnosen "svår sepsis" föreslås fastställas i närvaro av organsvikt hos en patient med sepsis.

Diagnos av sepsis görs på grundval av överenskomna kriterier, som utgjorde grunden för SOFA (Sepsis orienterad felbedömning) skala. 23-3.

Under septisk chock är det accepterat att förstå minskningen av blodtrycket under 90 mm Hg. Hos en patient med kliniska tecken på sepsis, trots tillräcklig fyllning av volymen cirkulerande blod och plasma. Beslut av förlikningskonferensen rekommenderade inte att använda termer som inte har någon särskild betydelse, såsom "septikemi", "sepsis syndrom", "eldfast septisk chock".

I vissa fall, när det inte finns något förtroende i närvaro av ett infektiöst fokus (pankreatisk nekros, intraabdominell abscess, nekrotiserande mjukdelsinfektioner, etc.), betydande stöd vid diagnos av sepsis kan ha en prokalcitonin test. Enligt ett antal studier präglas idag av den högsta känsligheten och specificiteten, som väsentligt överstiger i den senare parametern, så en utbredd indikator som det C-reaktiva proteinet. Med användning av semi-kvantitativ metod för att bestämma nivån av prokalcitonin bör, enligt vissa experter, bli en rutinundersökning i klinisk praxis i de fall där det finns tvivel om förekomsten av fokal infektion.

Undersökningskvaliteten spelar en avgörande roll vid valet av en adekvat volym kirurgisk ingrepp och sjukdomsutfallet.

De viktigaste kliniska symptomen på sepsis hos gynekologiska patienter är förekomsten av purulent center i samband med de följande symptom: hypertermi, frossa, förändring i färg, utfällningar och trofiska förändringar, svår svaghet, förändring nervfunktion, störningar av gastrointestinal funktion, närvaron av multiorgansvikt (respiratorisk , kardiovaskulär, renal och lever).

Det finns inga laboratoriespecifika kriterier för sepsis. Laboratoriediagnosen av sepsis är baserad på data. Vilket återspeglar det faktum att svår inflammation och graden av multipel organsvikt.

Produktionen av erytrocyter med sepsis reduceras. Anemi hos sepsis observeras i alla fall och hos 45% av patienterna är hemoglobinhalten under 80 g / l.

För sepsis karakteristisk neutrofil leukocytos med en vänsterförskjutning, i vissa fall kan det finnas en leukemoid reaktion med mängden leukocyter till 50-100 tusen. Och framför. Morfologiska förändringar av neutrofiler i sepsis innefattar toxisk granularitet, utseendet på Dole-kropparna och vakuolisering. Trombocytopeni uppträder vid sepsis i 56% av fallen, lymfopeni - i 81,2%.

Graden av berusning återspeglar leukocytförgiftningsindexet (LII), vilket beräknas med formeln:

LII = (С + 2P + 3Ju + 4Me) (Пл-1) / (Мо + Ли) (Э + 1)

Där C - segmenterad neutrofiler, P - hugg leukocyter, Yu - unga vita blodkroppar, Mi - melotsity, Pl - plasmaceller, Mo - monocyter, Lee - lymfocyter, E - eosinofiler.

LII är normalt ca 1. Ökningen i indexet till 2-3 indikerar en begränsning av inflammatorisk process, en ökning till 4-9 - av en signifikant bakteriell komponent av endogen förgiftning.

Leukopeni med hög LII är ett dåligt prognostiskt tecken för patienter med septisk chock.

Bestämning av parametrarna för syra-bastillståndet (CBS), och i synnerhet nivån av laktat, möjliggör bestämning av septisk chocks stadium och svårighetsgrad. Det anses att för komplikationer eller subkompenserade metaboliska acidoser hos patienter i de tidiga stadierna av septisk shock karakteriseras hypokapni och höga laktatnivåer (1,5-2 mmol / l och högre). I de senare stegen av chock blir metabolisk acidos okompenserad och kan med en brist på baser överstiga 10 mmol / l. Nivån av laktacidemi når kritiska gränser (3-4 mmol / l) och är ett kriterium för reversibiliteten av septisk chock. Svårighetsgraden av acidos korrelerar i stor utsträckning med prognosen.

Även om brott mot aggregering egenskaperna av blod till viss del utvecklats i alla patienter med sepsis syndrom är disseminerad intravaskulär koagulation hastighet endast 11%. Hemostatiska parametrar hos patienter med septisk chock indikerar en vanligtvis kroniska, sub-akuta eller akuta former av DIC. Akuta och subakuta formerna av det hos patienter med septisk chock kännetecknas av uttalad trombocytopeni (mindre än 50-10 ⁹ g / l), hypofibrinogenemia (minst 1,5 m / l), förhöjd antitrombin och plasminogen förbrukning, en kraftig ökning av halten av derivat av fibrin och fibrinogen ökning kronometriska tromboelastogram index, blodkoaguleringstid, en minskning i den strukturella indikatorn tromboelastogram.

Vid kronisk DIC markerade måttlig trombocytopeni (mindre 150-10 ⁹ g / I), hyperfibrinogenemia förstärkt antitrombin III konsumtion, såväl som hyperaktivitet av det hemostatiska systemet (reduktion kronometriska index och en ökning av den strukturella index tromboelastogramma).

Bestämning av koncentrationen av serumelektrolyter, protein, karbamid, kreatinin, leverfunktion bidrar till att klargöra funktionen hos de viktigaste parenkymala organen - lever och njurar.

För patienter med sepsis är uttalad hypoproteinemi karakteristisk. Sålunda observeras hypoproteinemi mindre än 60 g / l hos 81,2-85% av patienterna).

Även om bristen på positiv blodkulturdata inte lindrar en diagnos hos patienter med en klinisk sepsisbild, behöver patienter med sepsis en mikrobiologisk studie. Blod, urin separerad från livmoderhalsen, separerad från sår eller fistlar, liksom material som erhållits intraoperativt direkt från det purulenta fokuset, är föremål för undersökning. Är viktigt inte bara för att identifiera de upptäckta mikroorganismer (virulens), men deras kvantitativ utvärdering (föroreningsgrad), även om resultaten av sådan forskning på grund av den tid som de mest uppskattade i efterhand.

Bakteriologisk bekräftelse av bakterie är svår och kräver vissa villkor. För att detektera bakteriememi utförs blodkulturen antingen så tidigt som möjligt efter starten av kroppstemperatur eller kylning eller 1 timme före den förväntade temperaturhöjningen, företrädesvis innan antibiotikabehandling börjar. Det är lämpligt att producera från 2 till 4 blodprover med ett intervall på minst 20 minuter, eftersom en ökning av frekvensen av grödor ökar sannolikheten för utsöndring av excretioner. Blodprovtagning utförs från den perifera venen (inte från den subklaviska kateteren). Som regel rekommenderas att ta 10-20 ml blod i 2 injektionsflaskor för aerob och anaerob inkubering i 7 dagar vid varje staket, hos barn under 12 år - 1-5 ml.

Verktygs diagnos av sepsis (ultraljud, röntgen, inklusive CT, NMR) fokuserade på förfining av svårighetsgrad och distribution av varbildande lesioner i primärt fokus, liksom för att identifiera den möjliga sekundära purulent (metastatiska) foci.

För närvarande används APACHE II-skalan för en objektiv bedömning av svårighetsgraden av tillståndet hos patienter med sepsis, adekvat behandling och prognosen. De utförda studierna hos patienter med bukkirurgisk sepsis uppvisade ett praktiskt direkt beroende av dödlighet på svårighetsgraden av tillståndet (summan av poäng på APACHE II-skalan). Så, med totalt mindre än 10 poäng på denna skala, fanns inga dödsfall. Med en poäng på 11 till 15 var mortaliteten 25%, med totalt 16 till 20 poäng, var dödligheten 34%; hos patienter med en score på 21-25 var mortaliteten 41%, med en poäng på 26 till 33, nådde mortaliteten 58,9%; med en poäng på mer än 30 var den högsta - 82,25%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],