Peritonit: behandling

När det gäller diffus peritonit, då, då denna diagnos har gjorts, bör förberedelsen för operationen omedelbart startas. Urgent tvångsutbildning krävs , vilket bör utföras inom 1,5-2 timmar. Preparatet innefattar punktering och kateterisering av subklaven venen samt transfusionsterapi i sin helhet under kontroll av CVP och diurese.

Initial terapi för att återställa bcc genom kolloider (främst lösningar oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 och 10% HAES-sterilt, och plasma lösningar och albumin), administrerade kristalloider opraktiskt eftersom för större bcc deras erforderlig volym av 3 gånger större än kolloider.

Sammanlagt bör en patient med peritonit under behandling med operationen få minst 1200 ml vätska, inklusive 400 ml kolloider, 400 ml fryst frusen plasma eller albumin och 400 ml komplex saltlösning. Transfusionsterapi bör fortsätta under anestesi och intensivvård under den postoperativa perioden.

Tekniska egenskaper vid utförande av operationer hos patienter med peritonit.

1. Den metod som valts är lågmedial laparotomi, vilket inte bara ger adekvat tillgång till revision och kirurgisk ingrepp, men också möjligheten att fritt fortsätta snittet om det behövs.
2. Aspiration av patologisk effusion från bukhålan.
3. Återställande av normala anatomiska relationer mellan buk- och bäckenorganen med separering av sprickor skarpt.
4. Obligatorisk inspektion av bukhålan, inklusive appendix, tarmslingor och subhepatiska subdiaphragmatic utrymmen, även i den skenbara "gynekologiska" (livmoder, bihang) lokuset för att identifiera och eliminera sekundära förändringar. I frånvaro av varig destruktiv härd i bukhålan för att undvika destruktiv pankreatit visad obduktion omental och revision pankreas.
5. Utföra ett "gynekologisk" stadium eller volym - utjämning av livmodern eller avlägsnande av bilagorna. Principen är principen om obligatoriskt fullständigt avlägsnande av källan till förstörelse.
6. Genomförande av "intestinal" -fasen:
   • Separation av adhesioner mellan slingorna av tunntarmen (från akut), noggrann inspektion av väggarna i abscess kaviteten, d.v.s. Bestämma graden av destruktiva förändringar i tarmväggen och dess tarmkäx och deras eliminering (serösa mindre fel och eliminera muskeltarmen skikt överliggande sammanför grå-serösa eller serös-muskulära sömmar tvärs vikrilom № 000 på intestinal atraumatisk nål). För förebyggande av ileus, förbättrade utrymningsförhållanden och reparation, samt omfattande adhesioner mellan öglorna i tunntarmen vid slutet av operationen bör genomföras transnasal intestinal intubation sond.
   • Genomförande av appendektomi i närvaro av sekundära purulenta infiltrativa förändringar i bilagan.
7. Rengör noggrant bukhålan med en fysiologisk lösning (5 liter) med tillsats av en lösning av dioxidin (10 ml 10% lösning per 400 ml fysiologisk lösning). På senare år, för de ändamål ozoniserades lösningar används allmänt: sköljning vid slutet av bukhålan av den sista 10-15 min ozoniserades infördes 3 liter isoton lösning (ozonkoncentration av 6 mg / L), kyldes till en temperatur av 10-12 ° C. Efter sanering visas fullständig avlägsnande (aspiration) av någon saneringslösning. Om en långsiktig epiduralanestesi av någon anledning inte används eller planeras, bör en 0,5% lösning av novokain (200 ml) införas i tarmarnas mesenteri.
8. Dränering av bukhålan bör vara tillräcklig för att säkerställa fullständigt avlägsnande av det patologiska substratet från bukhålan under hela tiden för upplösning av den inflammatoriska processen. Med peritonit är det lämpligt att använda endast aktivt aspirationsspolningsdränering. Den genomsnittliga dräneringstiden hos patienter med peritonit är 4 dagar. Kriterier för att stoppa dränering är förbättring av patientens tillstånd, återställande av tarmfunktionen, hantering av inflammatorisk process i bukhålan. Korrekt genomförd aspirations-tvättdränering (arrangemang av rör, noggrann övervakning av deras funktion), d.v.s. Fullständigt avlägsnande av patologiska exsudater från alla delar av bukhålan i 4 dagar, frigör oss från att använda programlaparotomi i den postoperativa perioden. Följande metoder för att introducera dräneringsrör används ofta:
   • Huvuddräneringen sätts alltid in transvaginalt (genom vaginens öppna kupol efter uterusets utsträckning eller genom ett bakben med ett konserverat livmoder). Det är lämpligt att använda två avlopp med en diameter av 11 mm.
   • förutom transvaginalt, transabdominal genom counteropening mesogastric i Epigastrium och placerar den största nedbrytningen att spendera ytterligare dränerings 2-3 8 mm (optimalt läge urladdning i apparaten genom att dränera bukhålan är 30-40 cm aq. Artikel).
9. För tillförlitlig förebyggande av postoperativ och postoperativa bråck eventration ändamåls sy separera bukväggen från nylonsuturer eller kaproaga genom alla lager i de två våningar (peritoneum - aponeurosis och subkutan vävnad - hud).
10. För förebyggande av bakteriell och toxisk chock under kirurgi och postoperativa septiska komplikationer (sårinfektion, septisk tromboflebit, septikemi) för alla patienter vid tiden för hudsnitt visas en tvärsnitts antibiotika som verkar på de huvudsakliga patogener, med fortsatt antimikrobiell terapi i postoperativa perioden. Vi använder följande antibiotika:

• kombinationer av penicilliner med beta-laktamashämmare, t ex ticarcillin / klavulansyra (timentin) 3,1 g;

Eller

• III generationens cefalosporiner såsom cefotaxim (Claforan) eller 2 g ceftazidim (Fortum) 2 g i kombination med nitroimidazol (Clione, metrogil) 0,5 g;

Eller

• Meropenem (meronem) i en dos av 1 g eller tio i en dos av 1 g. Funktioner av postoperativ hantering av patienter med peritonit.

1. Användningen av adekvat analgesi i postoperativ period. Ofta används långvarig epiduralanestesi hos alla patienter som inte har absoluta kontraindikationer för denna anestesimetod. Det är känt att epidural blockad inte bara är en anestetisk metod utan också en terapeutisk metod. Epidural blockad gör att du kan behålla självständig andning i den postoperativa perioden i sin helhet. På grund av frånvaron av smärta i såret och bukhålan av patienter med aktiv tur i sängen, tidigt för att sitta ner, andas djupt, aktivt harklar sig slem, medan införandet av narkotiska smärtstillande medel, särskilt i intervaller om 3-4 timmar, kan försvagade patienter orsaka andningsdepression och komplikationer i form av hypostatisk eller aspirationspneumoni:
   • utförs med minimal medicinsk effekt;
   • minskar spasmer av perifera kärl;
   • förbättrar blodflödet i njurarna, stimulerar diurese;
   • förbättrar signifikant motorens evakueringsfunktion i mag-tarmkanalen;
   • har antiarytmisk verkan;
   • förbättrar det psykologiska tillståndet;
   • selektivt påverkar blodcirkulationen, långvarig epidural anestesi i fallet med användning av det i flera dagar efter en större operation är ett mått på förebyggande av trombos i kärl av bäckenet och nedre extremiteter och tromboemboliska komplikationer i den postoperativa perioden;
   • ekonomiskt fördelaktigt, vilket är viktigt i moderna förhållanden.

Om det finns kontraindikationer för användningen av metoden för långvarig epiduralanestesi, ska anestesi utföras med narkotiska analgetika under de första tre dagarna, och införa dem med olika intervall (4-6-8-12 timmar). För att förstärka åtgärden och minska behovet av droger, bör de kombineras med antihistaminer och sedativa. Man bör komma ihåg att den gemensamma utnämningen av narkotiska och icke-narkotiska analgetika är olämpligt. Det är ett etablerat faktum att den analgetiska effekten av läkemedel mot bakgrunden av användningen av analgin och dess derivat reduceras kraftigt på grund av motsatta verkningsmekanismer.

2. Den ledande rollen i sjukdomsutfallet spelas av antibakteriell terapi. Om orsakssjukdomens orsaksmedel är känd, utförs riktad terapi. I de allra flesta fall användes emellertid empiriskt bredspektrum antibiotika, som verkar på de huvudsakliga patogenerna (anaerober, gram-negativa enterobakterier och gram-positiva mikroorganismer). Behandlingen utförs med maximala enstaka och dagliga doser, varaktigheten av behandlingen är 7-8 dagar.

I klinisk praxis för behandling av peritonit användes framgångsrikt följande läkemedel eller deras kombinationer:

• monoterapi med beta-laktamantibiotika med beta-laktamashämmare - TIC / KK (timentin) i en enstaka dos av 3,1, daglig dos av 12,4 g;
• cefalosporiner III generationens i kombination med nitroimidazol förening, t ex, cefotaxim (Claforan) + metronidazol eller ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaxim vid en enda dos av 2 g dagligen - 6 g, ESP - 48 g, Ceftazidim en enda dos av 2 g dagligen - 6 g, ESP - 48 g metronidazol i en enda dos 0,5 g dagligen - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• och kombinationer linkozaminov aminoglykosider, t ex gentamicin, linkomycin + (netromycin) + gentamicin eller klindamycin (netromycin) (linkomycin vid en enda dos 0,9 g dagligen - 2,7 g, ESP - 18,9 g; vid en enda dos av klindamycin 0,9 g dagligen - 2,7 g, ESP - 18,9 g gentamycin vid en daglig dos av 0, 24 g, ESP - 1,68 g; netromycin i en daglig dos av 0,4 g, ESP - 2 g intravenöst) ;
• monoterapi med tidsfördröjning, till exempel: meronem i en enstaka dos av 1 g, dagligen - 3 g, kurs - 21 g; tio i en enstaka dos av 1 g, dagligen - 3 g, kursen - 21 g.

3. Infusionsterapi.

Volymen infusioner är individuella och bestämda av karaktären av CVP och omfattningen av diuresis. Data från våra egna studier tyder på att mängden vätska som administreras, förutsatt att njurfunktionen bevaras, ska vara 35-40 ml / kg kroppsvikt per dag. När kroppstemperaturen stiger med 1 grad bör mängden vätska som administreras per dag ökas med 5 ml / kg kroppsvikt. Således är den totala mängden vätska administrerad per dag med en normal urinering på minst 50 ml / h i genomsnitt 2,5-3 liter.

För korrigering av polyorganiska störningar i den postoperativa perioden är både volymen av infusioner och kvaliteten på infusionsmedier viktiga.

Visar administrerar kolloider (400-1000 ml / dag.) - främst lösningar oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 och 10% HAES-av sterila, proteinberedningar (lösningar, färsk frusen plasma, albumin) vid en hastighet av 1-1,5 g nativt protein per 1 kg kroppsvikt (i allvarlig process protein kan dosen ökas till 150-200 g / torr.); Den återstående volymen ersätts av kristalloider. Färska (inte mer än 2 dagars lagring) packade röda blodkroppar för användning i svår anemi (Hb 80-70 g / I och lägre).

Vid svår sjukdom kvantitet införd vätska kan ökas till 4-6 liter (hypervolemi läge) reglering av urinering (diures). Det sistnämnda utförs genom metoden för VK Gostishchev et al. (1992): införande av 1000 ml kristalloid, 500 ml av en 3% lösning av natriumvätekarbonat och 400 ml reopoliglyukina därefter 40-60-80 mg Lasix Vidare 1000-1500 ml proteinläkemedel (Albumin, plasma, lösningar av aminosyror) med tanke hourly diures.

Data om de viktigaste infusionsmedierna presenteras i tabell 9 i denna monografi.

4. Stimulering av tarmarna.

I avsaknad av tillräcklig effekt indikeras användningen av andra medel som ökar motorkunskaperna (proserin, kalimin, ubretid).

Vid behandling av intestinal pares viktig roll spelar också korrigering av hypokalemi. Jag skulle vilja ägna särskild uppmärksamhet åt följande regler vid förskrivning av kaliumpreparat:

• Det är möjligt att administrera kaliumpreparat endast under kontroll av dess innehåll i blodserumet.
• Kalium bör inte användas outspädda beredningar på grund av risken för ventrikulär fibrillering och hjärtstillestånd (principen utspädning: till 500 ml av lösningen är nödvändigt att tillsätta högst 1,5-2 g kalium, och omedelbart före användning);
• Applicera extremt noggrant kaliumpreparat hos patienter med nedsatt njurfunktion, eftersom det skadade njurläkemedlet inte utsöndras.
• ta hänsyn till kaliumhalten i andra kaliumhaltiga preparat (till exempel fryst fryst plasma, gemodeze etc.).

Vanligtvis lägger vi i den första timmen 0,8-1 g kalium, sedan gradvis i en dos av 0,4 g / h. Den genomsnittliga dagliga dosen av kaliumpreparat hos patienter med peritonit är enligt våra data 6-8 g.

5. Användningen av proteashämmare väsentligt förändrar blodets proteolytiska aktivitet, eliminering av hemokoagulationssjukdomar, vilket potentierar antibiotikas verkan. Dagliga doser av Gordox 300 000-500 000 enheter, kontrikala - 800 000-1 500 000 enheter och tracerol 125 000-200 000 enheter.
6. Heparinterapi används vid alla patienter i avsaknad av kontraindikationer. Den genomsnittliga dagliga dosen av heparin är 10 tusen enheter. Per dag (2,5 tusen enheter> 4 gånger subkutant) med en gradvis minskning och avbrytande av läkemedlet med en förbättring av patientens tillstånd och koagulogram och aggregatogramindikatorer. Det är mer effektivt att förskriva långvariga lågmolekylära analoger av heparinfraktasiparin med 0,4 ml en gång om dagen eller kleksana i en dos av 20 mg (0,2 ml) en gång om dagen.
7. Behandling med glukokortikoider. För närvarande finns det polära åsikter om behovet av hormoner. Klinisk erfarenhet indikerar att utnämningen av prednisolon i en daglig dos av 90-120 mg med en gradvis minskning och avbrytande av läkemedlet efter 5-7 dagar förbättrar signifikant underperioden för den postoperativa perioden.
8. För att normalisera aggregeringen, mikrocirkulationen och påskynda de reparativa processerna, visar alla patienter också användning av disaggregeringsmedel (antiplatelet-medel). I kompositionen av infusionsterapi ingår rheopolyglucin, även applicera kurantil (trental). Den senare ingår i infusionsmediet i genomsnitt 100-200 mg / dag och vid behov (oförmågan att applicera direkta antikoagulantia) kan dosen ökas till 500 mg / dag. Med en gradvis introduktion av läkemedlet.
9. Vi tillämpar leverterapi (essentiell, karsil, antispasmodik) och hjärt- (hjärtglykosider, läkemedel som förbättrar myokardtrofism) störningar. För att förbättra hjärnans funktion används nootropil eller cerebrolysin.
10. Symptomatisk behandling innefattar utnämning av vitaminer, läkemedel som förbättrar metaboliska processer i celler och vävnader och reglerar redoxprocesser.
11. Enligt indikationerna används extrakorporeala metoder för avgiftning.

[1], [2], [3], [4],