Behandling av septisk chock

Intensiv behandling av septisk chock utförs tillsammans andnings och förlossningsläkare, vid behov med medverkan av nephrologists, urolog och hematolog-koagulering.

Att utföra medicinska handlingar kräver konstant (bättre övervakning) observation. Det är nödvändigt att utföra en obligatorisk kontroll av kroppstemperatur, tillståndet i huden, andningsfrekvens och pulsindikatorer och CVP och hematokrit, EKG, varje timme diures, syra-bas och elektrolyt plasmakomposition proteinogramma, slagginnehåll av kvävehaltigt och blod bilirubin, koagulering. Det är önskvärt att bestämma BCC och värdet av hjärtutmatning: Behandlingen utförs på ett komplext sätt. Det syftar till att bekämpa chock och infektion, förebyggande och behandling av komplikationer av septisk chock: akut njur- och andningssvikt, och blödning som en följd av brott mot blodkoagulationssystemet.

Åtgärder för att bekämpa chock bör inriktas på att återställa vävnadsblodflödet, korrigera metaboliska abnormiteter och upprätthålla lämplig gasutbyte.

De två första uppgifterna löses genom att införa en infusionsterapi, som måste startas så snart som möjligt och utförs under lång tid. För dessa ändamål införs en permanent kateter i en stor ven (vanligtvis subklavisk).

Eftersom septisk chock ganska tidigt uppträder hypovolemi, vilket är resultatet av en skillnad mellan kapaciteten hos kärlbädden och volymen bcc. Då är kampen mot chock i första hand att fylla i BCC.

Såsom infusions media i de tidiga stadierna av behandling föredragna att använda dextranderivat (i 400-800 ml reopoliglyukina och / eller poliglyukina) och polyvinylpyrrolidon (gemodez i en mängd av 400 ml). Dessa läkemedel återställer och förbättrar blodets reologiska egenskaper och bidrar därmed till att minska viskositeten, eliminera stasis och aggregering av likformiga element, vilket förbättrar mikrocirkulationen. Dessutom ökar dessa blodsubstitut betydligt BCC på grund av interstitiell vätska. En viktig fördel med dessa infusionsmedier är deras förmåga att adsorbera toxiner och ta bort dem från kroppen.

De finner sin plats i infusionsbehandlingen av septiska chocklösningar av gelatin, särskilt avkalciserat gelatin, som kan administreras upp till 1000 ml. Detta läkemedel tolereras väl av patienter, kan blandas med donorblod i alla proportioner utan att orsaka aggregering av röda blodkroppar, utsöndras snabbt av njurarna och bidrar till avgiftning.

Genomförande av infusionsbehandling hos chockpatienter är det nödvändigt att hålla fast vid medeldoser av plasmasubstitut, eftersom i fall av överdos kan oönskade biverkningar av dessa medier förekomma. Stormolekylära dextranser kan blockera retikuloendotelialsystemet, lågmolekylärt - för att orsaka osmotisk nefros. Gelatinol kan främja frisättningen av histamin och har en aggregerande effekt på blodelementen.

För att öka det kolloidala osmotiska trycket för syftet med vätsketransport från det interstitiella utrymmet till blodomloppet används proteinpreparat: 400 ml av en 5-10% lösning av albumin, 500 ml protein. Dessa läkemedel eliminerar hypoproteinemi, som alltid finns i septisk chock, och har också en uttalad avgiftningseffekt. Det är användbart att transfusera torr och naturlig plasma, som håller väl det osmotiska trycket och därmed bidrar till återhämtningen av bcc.

Hemotransfusioner är inte det viktigaste sättet att eliminera hypovolemi vid septisk chock. Blodtransfusion, röda blodkroppar behöver företrädesvis om hematokrit index under 30. Typiskt är en liten mängd blod eller röda blodkroppar administreras senast den 3: e dagen av lagring (300-500 ml). Hemotransfusioner utförs parallellt med infusionen av reologiskt aktiva plasmasubstitut eller kristalloidlösningar i hemodilutationssättet. Den bästa effekten uppnås med användning av "varmt" hepariniserat blod. Om septisk chock kombineras med blödning, ska blodtransfusion motsvara graden av blodförlust.

Sammansättningen av infusionsbehandling innefattar 10% eller 20% glukoslösning i en mängd av 300-500 ml med adekvata doser insulin. Fördelen med koncentrerade lösningar av glukos är att de samtidigt uppnår organismens energikostnader samtidigt har en osmodiuretisk egenskap som inte har någon liten betydelse vid behandling av patienter med septisk chock.

Hastigheten och mängden vätskeinfusion beror på patientens respons på den behandling som administreras. Pulse, blodtryck, CVP, minutdiurese bör utvärderas efter infusion av varje 500 ml vätska. Den totala mängden vätska i den första dagen är som regel 3000-4500 ml, men den kan nå 6000 ml. Volymen infusionsmedia ska jämföras med diuresis, förlust av vätska genom huden och lungorna (700 ml - 400 ml per grad av kroppstemperaturökning), kräkningar etc.

De huvudsakliga kliniska kriterier som indikerar hypovolemi eliminering och återställande av bcc är normaliserade hudfärg, optimal numren CVP (5,0-100 mm vatten. V.), Diures tillräcklig (mer än 30 ml / h utan tillämpning av diuretika, 60-100 ml / h - tvingar diuresis). Med lämpliga egenskaper är det önskvärt att bestämma BCC och storleken på hjärtutgången. Arteriellt tryck i septisk chock kan förbli under lång tid vid relativt låga siffror - 90 mm Hg. Det är inte nödvändigt att tvinga uppgången på alla sätt om det finns tecken på förbättring av mikrocirkulationen (hudfärg, tillräcklig timme diurese).

Mot bakgrund av replikering av bcc och förbättring av blodets reologiska egenskaper för korrigering av hemodynamik och återställande av vävnadsblodflöde är obligatorisk användning av hjärt- och vasoaktiva medel nödvändig. Hjärtglykosider administreras intravenöst med 20 ml av 40% glukoslösning i konventionella doseringar: 0,5-1 ml 0,05% -ig lösning av strophanthin, eller 0,5-1 ml 0,06% -ig lösning Korglikon eller 1-2 ml 0, 02% lösning av Celanide (isolanid), 1-2 ml 0,025% digoxinlösning. Det är tillrådligt efter eliminering av hypovolemi att använda en 0,5% lösning av karantän som, på grund av en möjlig minskning av systemiskt blodtryck, ska administreras långsamt i en mängd av 2-4 ml. Curantil dilaterar kranskärlskärlen, ökar myokardiums tolerans till hypoxi och hämmar dessutom aggregeringen av blodplättar.

Med framgång använder du små doser dopamin (dopamin). Detta läkemedel ökar blodtrycket, ökar hjärtkontraktioner och ökar hjärtutmatningen. Dessutom låga doser av dopamin (1-5 ug / (kg • min) minskar det renala kärlmotståndet, öka renalt blodflöde och glomerulär filtrering, vilket ökar effektiviteten av läkemedlet i septisk chock. 5 ml av en 0,5% lösning av dopamin utspädd i 125 ml isotonisk natriumkloridlösning eller 5% glukoslösning och injicerades mycket långsamt vid 2-10 droppar per minut.

Efter att ha fyllt på volymen bcc med den fortsatta vasomotoriska kollapsen kan du använda (försiktigt!) Den långsamma droppintroduktionen av angiotensinamid. Vanligtvis börjar infusionen av läkemedlet med en hastighet av 3-5 μg / min, vid behov ökar dosen till 10-20 μg / min. När den önskade effekten uppnås (blodtryck ökar till 90-100 mm Hg) kan den administrerade dosen minskas. För att framställa en koncentration av 1 ug / ml en injektionsflaska (1 mg) av läkemedlet löses i 1000 ml isoton natriumkloridlösning eller 5% glukoslösning, och koncentrationen av 2 mg / ml - 500 ml lösningsmedel.

Vid behandling av septisk chock används vasodilatatorer som euphyllin, papaverin, non-shpy eller complamine allmänt för att expandera periferiska kärl. Dessa läkemedel ordineras efter fyllning av BCC med obligatorisk kontroll över blodtrycksfigurer. Dosering av mediciner är vanligt: 5-10 ml av en 2,4% lösning av euphyllin, 2 ml av en 2% lösning av papaverin. 2-4 ml av en 2% lösning av nej-shpa. Utökar mycket aktivt arterioler och venoler med överensstämmelse. Samtidigt som det perifera motståndet minskar, ökar hjärtens minutvolym. 15% lösning av läkemedlet i en mängd av 2 ml administreras intravenöst mycket långsamt.

Betablockerare propranolol typ eller oksiprenolona förbättra blodcirkulationen i lungorna, bukorganen, optimera koronar blodflödet, främja nedläggning av arteriovenösa shuntar. Dessa egenskaper hos droger har använts för att behandla patienter med septisk chock. En negativ utländsk och kronotropisk effekt på hjärtat begränsar dock tillämpningsområdet för deras tillämpning.

Frågan om användning av kortikosteroider för behandling av septisk chock fortsätter att diskuteras. Litteraturdata och vår egen kliniska erfarenhet vittnar om dessa läkemedel. Kortikosteroider bidrar inte bara till förbättring av hemodynamik utan har också en positiv effekt på många patogenetiska länkar i septisk chock. Glukokortikoider, ökande hjärtutmatning, optimera hjärtets aktivitet; besitter en måttlig vasodilaterande egenskap, förbättrar mikrocirkulationen; reducera flödet av vävnadstromboplastin och förhindra ökningen av trombocytaggregation, minska svårighetsgraden av DIC-syndromet. Dessutom är dessa läkemedel försvaga effekten av endotoxin stimulerar aktiviteten av enzymer involverade i oxidativa processer, ökad celltolerans mot syrebrist, bidra till att stabilisera membranen, förhindra utvecklingen av chocklunga, besitter antihistaminegenskaper.

Anti-chockeffekten av kortikosteroider manifesteras av administrering av medelstora och höga doser av läkemedel. Samtidigt administreras 250-500 mg hydrokortison. Eller 60-120 mg prednisolon eller 8-16 mg dexametason. Efter 2-4 timmar upprepas preparatet.

Patientens allmänna tillstånd, hudens färg och temperatur, blodtryck och timlig diurese tjänar som ett kriterium för effektiviteten av införlivandet av kortikosteroider i en uppsättning terapeutiska åtgärder.

På en dag administreras 1000-3000 mg hydrokortison eller motsvarande mängder prednisolon och dexametason. Dessa doser används i 1-2 dagar, så var inte rädd för den negativa effekten av exogena kortikosteroider på binjurens funktionella aktivitet och kroppens immunförmåga. Bristen på signifikant effekt på glukokortikoid dos (1000 mg hydrokortison eller lämpliga mängder av prednison eller dexametason) indikerar långt kommit irreversibla förändringar i vitala organ och är en dålig prognostiskt tecken. I sådana fall är det inte nödvändigt att fortsätta steroidbehandling.

Med beaktande av de förändringar i histaminsystemet histaminase i septisk chock bör administreras antihistaminer: 1-2 ml 1% -ig lösning av difenhydramin, 2,1 ml av en 2,5% -ig lösning Pipolphenum, 1-2 ml 2% lösning eller 2 mL suprastina Tavegilum .

Tillsammans med normalisering av hemodynamik, bör infusionsbehandling för septisk chock ha som mål korrigering av syrabas och elektrolythemostost.

Med septisk chock utvecklas metabolisk acidos ganska snabbt , som i början kan kompenseras av respiratorisk alkalos. För korrigering av acidos Det är nödvändigt att inkludera 500 ml laktasol, 500 ml ricer-laktat eller 150-200 ml 4-5% natriumbikarbonatlösning i infusionsbehandlingen. Den exakta mängden lösning bestäms beroende på basens brist (-BE).

Att förbättra redoxprocesser visar användningen av en glukoslösning med en tillräcklig mängd insulin och vitaminer: 1-2 ml av en 6% lösning av vitamin B2, 1,2 ml av en 5% lösning av vitamin B6, 400-500 mikrogram vitamin B12, 100-200 mg Cocarboxylase, 5-10 ml 5% lösning av askorbinsyra. Det bör komma ihåg att B-vitaminerna inte kan blandas i en spruta. För att förbättra leverfunktionen, med undantag för vitaminer och koenzymer, företrädesvis kolinklorid användes i en mängd av 200 ml i en 1% -ig lösning, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Syrepar hepatotropiskt eller andra medel.

Septisk chock leder snabbt till elektrolytbalans. Redan i de tidiga stadierna av dess utveckling finns en minskning av innehållet i K, Na, Ca, Mg joner i plasma. Vid den första behandlingsdagen är det nödvändigt att korrigera bristen på dessa joner med hjälp av intravenös droppinfusion. För detta ändamål kan användas i en mängd av 10-20 Pananginum ml eller 4% kaliumkloridlösning i en mängd av 10-20 ml och 4% kaliumkloridlösning i en mängd av 50 ml med 400-500 ml isoton glukoslösning, inte glömma administreringen av 10 ml av en 10% lösning av kalciumklorid eller 100 ml av en 1% lösning av samma läkemedel. Den framgångsrika användningen av en energipolyjonisk lösning med följande sammansättning rapporteras: 3 g kaliumklorid, 0,8 g kalciumklorid och 0,4 g magnesiumklorid sättes till 1 liter av en 25% lösning av glukos. Var noga med att införa adekvata doser insulin. Behovet av ytterligare administrering av elektrolytlösningar bör bekräftas genom laboratoriedata. Speciell vård bör utövas när det finns tecken på akut njursvikt.

Parallellt med återhämtningen av hemodynamiska störningar och korrigering av metaboliska störningar är det mycket viktigt att säkerställa tillräcklig syrebildning. Införandet av syre måste börja med de första behandlingsminuterna, använd därför alla tillgängliga metoder upp till konstgjord ventilation (IVL). Absoluta indikationer för ventilation är fallet av P ₀₂ under 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) med 100% syreinandning genom masken.

Tillsammans med anti-chock-åtgärder är kampen mot infektion en integrerad del av den intensiva behandlingen av septisk chock .

Om ett orsakssamband av sepsis är känt, riktas det till exempel anti-pseudomonas (anti-synergisk) terapi. I övervägande delen av fallet, på grund av bristen på adekvat bakteriologisk forskning, utförs emellertid empirisk behandling av sepsis, vilket ofta är framgångsrikt på grund av administrering av läkemedel med största möjliga handlingsspektrum. Således var den initiala empiriska antimikrobiella behandlingen hos patienter med sepsis effektiv i 91% av fallen och förlängdes efter att resultaten av den bakteriologiska studien av blodet blev kända.

Behandlingen utförs med maximala enstaka och dagliga doser, varaktigheten är 6-8 dagar. Behandlingen fortsätter tills kroppstemperaturen normaliseras i minst 3-4 dagar. I vissa fall krävs utbyte av antibiotikum och fortsättning av behandlingstiden.

Än en gång vill jag betona att den konservativa behandlingen är effektiv endast vid kirurgisk rehabilitering av variga center och bevarande och framför allt tillväxten av kliniska tecken på förgiftning, och andra manifestationer av infektion på bakgrunden av adekvat antibiotikabehandling kan tyda på en icke-radikal kirurgi eller uppkomsten av stora piemicheskih skador som kräver dem upptäckt och sanering.

I deras kliniska praxis för behandling av sepsis användes framgångsrikt följande läkemedel eller deras kombinationer:

• monoterapi beta-laktamantibiotika med beta-laktamasinhibitorer - TEC / KK - tikarcillin / klavulansyra (Timentin) 3,1 i en enda dos, en daglig dos av 18,6 g;
• III generationens cefalosporiner i kombination med nitroimidazol förening, t ex, cefotaxim (Claforan) + Clione (metronidazol) eller ceftazidim (Fortum) + Clione (metronidazol); cefotaxim (claforan) i en enstaka dos av 2 g, daglig dos på 6 g, en kursdos på 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III generationen) ampitsillin + sulybaktam, amoxicillin + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + tazobaktam tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • ceftazidim (fortum) i en engångsdos på 2 gram, en daglig dos på 6 gram, en kursdos på 48 g;
  • klion (metronidazol) i en engångsdos på 0,5 g, daglig dos på 1,5 g, en kursdos på 4,5 g;
• kombinationer av lincosaminer och aminoglykosider, till exempel lincomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamycin (netromycin);
  • lincomycin i en enstaka dos på 0,9 g, daglig dos av 2,7 g; klindamycin i en enstaka dos av 0,9 g, daglig dos av 2,7 g; gentamycin i en daglig dos på 0,24 g; netromycin i en daglig dos på 0,4 g, en kursdos på 2,0 g intravenöst;
• monoterapi med meropenemer, till exempel: meronem i en engångsdos på 1 g, daglig dos på 3 g; hyener i en enstaka dos av 1 g, daglig dos av 3 g.

Tillsammans med antibiotika i särskilt allvarliga fall rekommenderas användning av antiseptika: dioxinin upp till 1,2 g / dag. -120 ml 1% lösning intravenöst eller furagina upp till 0,3-0,5 g / dag.

Infusionsbehandling för sepsis syftar till att upprätthålla volymen cirkulerande blod, adekvat vävnadsp perfusion, korrigering av hemostasstörningar och tillfredsställelse av energibehov.

I samband med förekomsten av kataboliska processer hos patienter med sepsis är energibehovet hos organismen för parenteral näring 200-300 g glukos / dag. Med insulin och minst 1,5 g / kg protein.

De återställs från kristalloid infusion (glukoslösningar med insulin glyukasteril, yonosteril), kolloider (huvudsakligen lösningar oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 och 10% HAES-sr), lösningar av färskfrusen plasma, och albumin. Volymen infusioner är individuella och bestämda av karaktären av CVP och omfattningen av diuresis. I genomsnitt administreras 2-2,5 liter infusionsmedia.

Antibakteriell terapi för septisk chock är en nödsituation, det finns ingen tid att identifiera floran och dess känslighet mot antibiotika, så behandlingen börjar med införandet av bredspektrum antibiotika. Doseringar brukar överstiga mitten betydligt. Bensylpenicillin natriumsaltet därav administreras till 40.000 000-60 000 000 enheter per dag intravenöst 2-3 timmar bensylpenicillin kaliumsalt intravenöst injicerade enbart med laboratoriebekräftad hypokalemi. Det bör hållas i minnet att en miljoner IE bensylpenicillin kaliumsalt omfattar kalium 65,7 mg, kan t. E. 25 miljoner IE antibiotikumet ge en minsta dagsbehovet av kalium.

Semisyntetiska penicilliner används ofta. Meticillin natriumsalt administreras 1-2 g var 4: e timme intramuskulärt eller intravenöst. För intravenös droppinfusion späds varje gram läkemedlet i 100 ml isotonisk natriumkloridlösning. Den maximala dagliga dosen - 12 g oxacillin natriumsalt och dikloksatsilliia appliceras på en g varje 4 h intramuskulärt eller intravenöst (dropp intravenös formulering späds i 100 ml isoton natriumkloridlösning), den maximala dagliga dosen - 6 g Ampicillin Sodium Salt (pentreksil ) används 1,5-2 g var 4: e minut intramuskulärt eller intravenöst med 20 ml isotonisk natriumkloridlösning; . Maximala dagliga dosen - 12 g Carbenicillin dinatriumsalt (Piopi) administrerad 2 g efter 4 timmar, intramuskulärt eller intravenöst i 40 ml isoton natriumkloridlösning; daglig dos - 12 g.

När man väljer ett läkemedel bör man komma ihåg att ampicillin och karbenicillin har det bredaste handlingsspektret. Methicillin, dicloxacillin och oxacillin är resistenta mot penicillinas, så de har en uttalad effekt på mikroorganismer som producerar penicillinas. Carbenicillin har en baktericid effekt på Pseudomonas aeruginosa, resistent mot andra antibiotika i penicillin serien.

Förberedelserna av gruppens cefalosporiner används framgångsrikt. Cefaloridin (cephrine), cefazolin (cefazol), cefalexin är ordinerad för 1 g var 4: e timme eller 2 g var 6: e timme intramuskulärt eller intravenöst; Maximal dos är 8 g.

Ett brett spektrum av antimikrobiell verkan besitter antibiotika hos aminoglykosidgruppen. Den maximala dagliga dosen: kanamycinsulfat - 2 g (injiceras 0,5 g var 6: e timme); gentamycinsulfat 240 mg (läkemedlet administreras vid 80 mg var 8: e timme); i samma doser används tobramycinsulfat; Amikacin (semisyntetisk kanamycinsulfat) - 2 g (injiceras 0,5 g var 6: e timme). Aminoglykosider administreras vanligtvis intramuskulärt, men i fall av svår sepsis inom 2-3 dagar är intravenös droppadministration möjlig. En enstaka dos av läkemedlet späds i 200 ml isotonisk natriumkloridlösning eller 5% glukoslösning; administrationshastigheten är 60-80 droppar per minut.

Inte förlorat sin betydelse i antibakteriell terapi av septisk chock, kloramfenikol natriumsuccinat (kloramfenikol) som kan användas intravenöst eller intramuskulärt i en g 6-8 timmar; Den maximala dagliga dosen är 4 g. Förutom dessa godkända läkemedel är det möjligt att använda de senaste generationerna av bredspektrum antibiotika.

Dosering av droger bestäms till stor del av njurarnas utsöndringsfunktion. Vid normala och de så höga diureserna används de maximala mängderna antibiotika.

För att förbättra den antimikrobiella effekten och expandera spektret av antibiotika kan kombineras med varandra. När du väljer en kombination av läkemedel bör man beakta arten av deras interaktion (likgiltig, additiva eller antagonistiska sikergidny), trolig summering av deras biverkningar och intravenös administrering kapacitet åtminstone en av dem. De vanligaste kombinationerna av antibiotika är: ampicillin, oxacillin med naturliga och semisyntetiska penicilliner, aminoglykosider, cefalosporiner, aminoglykosider, kloramfenikol och gentamicin och linkomycin.

Med tanke på den breda förekomsten av anaerob infektion måste preparat av metronidain ingå i ett komplex av antibakteriella medel (100 ml av en 0,5% lösning 2-3 gånger om dagen).

Som bekant innebär kampen mot infektion eliminering av infektionens fokus. I kirurgisk praxis är frågan om tidigt och fullständigt avlägsnande av septisk fokus otvivelaktigt. Det är inte så lätt att lösa problemet med att eliminera källa till infektion i gynekologisk träning, om denna källa är livmodern. Därför rekommenderas många mycket auktoritativa författare vid chock som orsakas av septisk abort, att utföra noggrann instrumental tömning av livmodern samtidigt med massiv anti-chock och antibakteriell behandling. Andra författare tror att manipuleringar i livmoderhålan påverkar septisk chock och försvårar prognosen. Vår erfarenhet bekräftar farorna med sådana insatser. Naturligtvis fångar det uppfattningen att det ständiga utbudet av mikroorganismer eller deras toxiner i blodbanan hos en patient är mycket farligare än ett enstegs genombrott i samband med instrumental tömning av livmodern. Men klinisk praxis visar: med septisk chock, speciellt utvecklad i foajén av samhällsförvunnen abort, är infektion sällan begränsad till utsidan av fostret. Mycket oftare i processen involverar myoma, livmoderåren eller infektionen bortom livmodern. I sådana fall leder instrumental borttagning av fosterägget inte till önskad effekt.

Erfarenheten av gynekologisk övning visar att tillvägagångssättet att eliminera infektionsfokus i septisk chock bör vara strikt individuellt. I händelse av ett infekterat tidigt missfall i avsaknad av tecken på en inflammatorisk process i myometrium och utanför livmodern är tömning av livmoderhålan tillåten genom noggrann skrapning. Skrapning är visst indikerat för blödning som inte är en följd av DIC-syndromet. Vid början av ett senat missfall elimineras eliminering av ett infekterat fosterägg genom att utföra rhodostimulerande terapi med en droppvis intravenös injektion av oxytocin eller prostaglandiner; Den försenade reentryen avlägsnas med hjälp av instrumentella medel.

Det mest radikala sättet att bekämpa infektionsfokus är att ta bort livmodern. Denna operation bör tillgripas när felet chock intensiv terapi fördes under 4-6 timmar. Den största skillnaden av septisk chock från andra typer av chock är den snabba utvecklingen av djupa och oåterkalleliga förändringar i vitala organ, så tidsfaktorn vid behandling av dessa patienter är avgörande. Att skjuta radikal borttagning av septisk fokus, relaterat både för att övervinna barriären av moraliska oundviklighet borttagande av livmodern hos unga kvinnor, och behovet av kirurgiska ingrepp hos patienter som är i kritiskt tillstånd, kan kosta patienter liv. Valfri operation är utrotning av livmodern med avlägsnande av äggledarna, dränering av parametern och bukhålan. I vissa fall kan patienter som är i kritiskt tillstånd, i avsaknad av makroskopiska uttalade förändringar i livmodervävnad är supravaginal hysterektomi acceptabel produktion. Avlägsnande av äggledarna och dränering av bukhålan är också obligatorisk i dessa fall.

Utvecklingen av septisk chock mot bakgrund av begränsad eller diffus peritonit kräver visserligen kirurgisk ingrepp, avlägsnande av infektionsfokus (livmoder, appendages) med brett dränering av bukhålan.

Korrigering av immunförsvar hos patienter med sepsis

Immunoterapi för sepsis är extremt komplex och kan effektivt endast inriktas om det finns lämpliga immunologiska studier, helst av en immunolog, eftersom någon länk av immunitet eller många av dess länkar kan störas.

I fallet med cellulära faktorer brist (T-systemet) administrering av ändamåls leykovzvesi (3-4 doser om 300 ml), humant leukocytinterferon i en dos av 10 000-20 000 ME. Om faktorerna med humoral immunitet är otillräckliga (B-systemet) är användningen av specifik hyperimmunplasma effektiv 5-7 ml / kg till 10 doser per kurs. För behandling av kombinerad immunbrist rekommenderas användning av leukemi, tymuspreparat - T-acacin, tymalin. När de kombineras brist på subpopulationer av T- och B-lymfocyter eller ökning i plasma cirkulerande immunkomplex, enligt författarna, är lämplig hemosorbtion, tillhandahålla immunmodulerande effekt.

Om patogen är känd är det effektivt att använda lämplig specifik immuniserad sera (antistapylokock, anti-synergisk).

Nyligen i litteraturen har det rapporterats om effektiviteten hos patogenetiska behandlingsmetoder, vilket givetvis är ett mycket uppmuntrande faktum. Detta är användningen av polyklonala immunoglobuliner (pentaglobin) med en hög koncentration av endotoxin i plasma hos patienter med gramnegativa septiska toxiska sjukdomar.

Många studier har rapporterat den framgångsrika användningen av monoklonala antikroppar mot endotoxin och individuella cytokiner som kan binda TNF, IL-1 och INF-gamma vid behandling av sepsis och dess komplikationer.

Symtomatisk behandling används hos alla patienter med sepsis. Det är individuell och inkluderar användning av smärtstillande medel, antihistaminer, spasmolytika, lugnande medel, vitaminer, koenzymer, substanser förbättra processer vävnad vaskularisering och reparation, hjärt- och indikationer hepatotropiskt, neurotropa läkemedel.

Avlägsnande av hemocoagulation störningar uppnådda utnämning proteasinhibitorer blod: gordoksa vid en dos av 000 lU 300 000-500, kontrikala vid 800 000-1 500 000 eller ED Trasylol en dos av 125 000-200 000 IE per dag.

Utnämningen av heparin rekommenderas endast under kontroll av ett koagulogram eller aggregogram i närvaro av kroniskt DVS-syndrom och en ökning av blodets aggregeringsegenskaper. Den genomsnittliga dosen av heparin är 10 tusen enheter per dag (2,5 tusen enheter x 4 gånger subkutant).

Närvarande effektivare tilldelning av långvarig lågmolekylära heparin analoger - fraxiparin 0,4 ml en gång per dag eller Clexane 20 mg (0,2 ml) en gång per dag, administrerat subkutant i den främre eller posterolateral område av bukväggen i höjd med bälte. Med införandet av droger måste följa ett antal villkor: med injektionen av nålen bör placeras vertikalt och passera hela tjockleken på huden, klämd in i vikten; Injektionsstället kan inte males. För obese patienter som väger mer än 100 kg fördubblas doserna av heparin och dess analoger.

Alla patienter visade användning av disaggregeringsmedel (antiaggreganter). I kompositionen av infusionsterapi ingår rheopolyglucin, även applicera kurantil (trental). Den senare ingår i infusionsmediet i genomsnitt 100-200 mg / dag och vid behov (oförmågan att applicera direkta antikoagulantia) kan dosen ökas till 500 mg / dag. Med en gradvis introduktion av läkemedlet.

Användningen av färskfrusen plasma hjälper också eliminera koagulationsrubbningar, där färskfrusen plasma är mångsidig läkemedel eliminerar både hypo- och hyperkoagulation och visar alla patienter med sepsis.

[1], [2]

Extrakorporeala metoder för avgiftning

Indikationer för användning av extrakorporeala metoder för avgiftning hos patienter med sepsis är:

• progression av akut nedsatt leverinsufficiens
• giftiga manifestationer från sidan av centrala nervsystemet (berusningsdelirium, koma);
• ineffektivitet av konservativ terapi.

Extrakorporeala metoder för avgiftning används till patienter med allvarligt multipelorganfel. Valet av avgiftningsmetod beror på de uppgifter som måste lösas, som vanligtvis går utifrån svårighetsgraden av patientens tillstånd (svår eller mycket allvarlig) och, viktigast av allt, från sjukhusets tekniska möjligheter. Om metoden för ultraviolett bestrålning av blod (UFO) är tillgänglig och bör användas i stor utsträckning för att behandla purulenta patienter på nästan alla sjukhus, då för behandling med andra metoder är det nödvändigt att använda lämpliga avdelningar på multiprofile sjukhus.

Sålunda är sepsis den mest allvarliga komplikationen av en purulent process, vars behandling är svår och inte alltid effektiv. Därför är det extremt viktigt att genomföra alla förebyggande åtgärder av denna fruktansvärda komplikation i rätt tid. De viktigaste är upptäckten och saniteten av ett purulent fokus.

Såsom nämnts ovan, inom området av terapeutiska interventioner för septisk chock bör inkludera organ, förhindra utvecklingen av akut njursvikt eller bidra till dess eliminering. Förebyggande av akut njursvikt är en snabb och adekvat volymersättning med införande av infusionsmedia reologiskt aktiva vätskor och organ (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), följt av intravenös injektion av 10 ml 2,4% -ig lösning av aminofyllin, 3,2 ml 2% -ig lösning but-spines och 40 mg Lasix.

Med utvecklingen av akut njursvikt tillhandahålls första hjälpen av gynekologen i samband med reanimatologen. Förloppet av ytterligare behandling justeras av nephrologisten, eller patienten överförs till lämplig avdelning. Behandling av akut njursvikt börjar med volymersättning, för vilka lösningar används, vilket förbättrar mikrocirkulationen: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Utse sedan medel, för att eliminera vasospasm: var 4 timmar 2,4 ml administreras 5-10% lösning aminofyllin och 2-4 ml av 2% lösning shpy. Du kan använda en glukos-novokainblandning (250 ml 20% glukoslösning, 250 ml 0,25% lösning av novokain och 12 enheter insulin). Parallellt med vasoaktiva ämnen används diuretika. Saluretikami Lasix administreras vid 80-120 mg var 3-4 timmar Osmodiuretik Snabb -. Mannitol - administreras som en 15% -ig lösning av 200 ml. Om en positiv särbehandling infueionnuyu diuretika fortsätter enligt mängden urin i avsaknad av effekten av införandet av mannitol vätska infusionshastighet måste sakta ner och undvika inter ödem parenkymatösa organ, re osmodiuretiki inte tillämpas. Persistent anuria med en fylld volym cirkulerande blod dikterar den obligatoriska begränsningen av infusionsvätskan till 700-1000 ml / dag.

I septisk chock, är nödvändigt akut njursvikt vid steg oligoanuria kännetecknade av den snabba utvecklingen av azotemi och hyperkalemi, dock i infusionsterapi för att innefatta inte mindre än 500 ml 20% glukoslösning med insulin. Glukos hämmar proteinkatabolism och hjälper också till att minska hyperkalemi. Som kalium-motgift används 10% kalciumglukonat eller kloridlösning och 4-5% natriumvätekarbonatlösning. För att förbättra utsöndring av kvävehaltiga avfall, tillsammans med verksamheten i normalisera funktionen hos njurarna, bör vi inte glömma sådana enkla processer som magsköljning lösning av natriumvätekarbonat, följt av administrering Almagel och sifon lavemang med natriumvätekarbonatlösning.

Konservativ behandling av akut njursvikt kan endast appliceras vid en långsam tillväxt av azotemi och dyslexi. Vanliga indikationer för överföring av en patient för hemodialys i avdelningen för en artificiell njure är: ökade kaliumhalter i serum upp till 7 mmol / l och mer. Ureanivå - till 49,8 mmol / l och mer, kreatinin - 1,7 mmol / l eller mer, ett pH av mindre än 7,28, - BE - 12 mmol / l, övervätskning med lunga och hjärna svullnad fenomen.

Följande åtgärder är nödvändiga för att förebygga och behandla akut andningssvikt:

• strikt korrigering av vattenbalans, vilket är. å ena sidan, i tidig replikering av bcc och å andra sidan för att förhindra eller eliminera hyperhydrering;
• upprätthållande av den nödvändiga nivån av onkotiskt blodtryck på grund av införandet av proteinpreparat;
• snabb användning av kortikosteroidbehandling
• obligatorisk hjärtbehandling och användning av vasodilatatorer;
• tillräcklig syrebildning, med ökad hypoxi - en snabb övergång till mekanisk ventilation.

Således tjänar alla viktiga åtgärder som syftar till att eliminera septisk chock, att eliminera fenomenen akut respiratorisk misslyckande.

ICE blod syndrom är en viktig länk i patogenesen av septisk chock, så att förhindra blödning i samband med det, inklusive livmoder, i själva verket är en snabb och adekvat behandling av chock, som syftar till att optimera vävnadsperfusion. Inklusion i komplexet av pågående behandling med heparin, som ett specifikt antikoaguleringsmedel, är inte obestridligt. Trots alla positiva egenskaper hos heparin, inklusive dess förmåga att öka motståndet mot hypoxi och effekten av bakterietoxiner bör användningen av antikoagulant vara rent individuellt. Behandling utförs vanligtvis under hematolog koagulering kontroll, med hänsyn till det stadium av den interna förbränningsmotorn och den individuella patientens känslighet för heparin.

Antitrombotiska och antikoagulerande effekter av heparin är relaterad till innehållet av antitrombin III, som i septisk chock nivån sjunker, så heparin måste kombineras med transfusion av färskt blod i en mängd av 200-300 ml.

Behandling för sent skede av septisk chock med tillkomsten av hemorragisk syndrom, inklusive blödning från livmodern, kräver också differentsirovannogo.podhoda. I sepsis patientens kropp även efter rehabilitering i fokus för infektion upplever tung dubbel skada hemostas: utbredd intravaskulär koagulation med försämrad mikrocirkulation i organ och den efterföljande utarmning av hemostas med okontrollerad blödning mekanismer.

Beroende på koagulationsparametrar genomersättningsterapi ( "varm" donor blod, plasma lyofiliseras, torr, nativt och färskfrusen plasma, fibrinogen) och / eller administreras antifibrinolytiska läkemedel (contrycal, gordoks).

Kriterierna för effektivitet av komplex behandling av septisk chock är att förbättra patient medvetenhet, försvinnande av cyanos, uppvärmningen och små fingrar av huden, minskning av dyspné och takykardi, normalisering av centralt ventryck och arteriellt tryck, vilket ökar hastigheten av urinering, eliminering av trombocytopeni. Beroende på svårighetsgraden av septisk chock-relaterad egenskaper hos mikrofloran och reaktiviteten av mikroorganismen från starttiden och lämpligheten av terapi normalisering av parametrarna ovan inträffar inom några timmar eller flera dagar. Dock bör avlägsnandet av patienten från ett chocktillstånd inte vara en signal till slutet av intensivvårdsavdelningen av purulent-septisk sjukdom som var orsaken till chock. Riktade antibakteriella, avgiftning och hemostimulating terapi, tillskott av energiresurser och förbättra sina egna försvar bör CBS och elektrolyt homeostas normalisering fortsätta tills fullständig eliminering av infektion.

Efter utskrivning från sjukhuset patienten för 5 år kräver medicinsk observation för snabb upptäckt och behandling av eventuella långsiktiga konsekvenser av lidande septisk chock: kronisk njursvikt, Sheehan syndrom, diencephalic syndrom typ av Cushings sjukdom, diabetes, syndrom Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]