Komplikationer av hysteroskopi

Komplikationer av hysteroskopi, deras behandling och förebyggande

Utan tvekan uppstår ett större antal komplikationer med operativ hysteroskopi, komplexa och långvariga endoskopiska operationer. Allvarliga komplikationer är sällsynta, men de måste komma ihåg och kunna förhindra och eliminera dem i tid.

De beskrivna komplikationerna kan delas in i följande grupper:

1. Kirurgiska komplikationer.
2. Narkosskomplikationer.
3. Komplikationer associerade med utvattningen av livmoderhålan.
4. Luftemboli
5. Komplikationer orsakade av patientens långvariga tvingade position.

Kirurgiska komplikationer

Kirurgiska komplikationer med hysteroskopi är möjliga både under operation och postoperativ period.

Intraoperativa komplikationer

1. Perforering av livmodern är den vanligaste komplikationen i både diagnostisk och operationshysteroskopi. Perforering kan uppstå med expansion av livmoderhinnan eller någon kirurgisk manipulation i livmoderhålan.

Förberedande faktorer

• Allvarlig retroversion av livmodern.
• Introduktionen av ett hysteroskop utan god synbarhet.
• Ett vanligt karcinom i endometrium.
• Den äldre patientens ålder, vilket orsakar åldersrelaterade vävnadsändringar (cervikal atrofi, förlust av vävnadselasticitet).

Endoskopister bör omedelbart identifiera livmoderns perforering. Tecken på perforering:

• Expanderaren kommer in i ett djup som överstiger den förväntade längden av livmoderhålan.
• Det finns inget utflöde av injicerad vätska eller det är inte möjligt att upprätthålla tryck i livmoderhålan.
• Sår i tjocktarmen eller bukhinnan i det lilla bäckenet kan ses.
• Om hysteroskopet befinner sig i parametern (icke penetrerande perforering av de breda uterinbindningarna) ser endoskopitorn en mycket intressant bild: tunna trådar, som liknar en mild slöja.
• Med icke-perforerande perforering av livmoderväggen är den synliga bilden svår att tolka korrekt.

Vid perforering av livmodern (eller misstänkt perforering) stoppas operationen omedelbart. Taktiken hos patientens ledning i livmoderns perforering beror på storleken på perforeringen, dess placering, perforationsmekanismen, sannolikheten för skada på bukhålan.

Konservativ behandling indikeras för små dimensioner av perforeringen och förtroendet för avsaknad av skador på bukhålorganen, avsaknad av tecken på intra-abdominal blödning eller blåmärken i parametern. Tilldela en kall till botten av buken, minska livmodermedicin, antibiotika. Utför en dynamisk observation.

Perforering av livmoderns laterala vägg är sällsynt, men det kan leda till bildandet av ett hematom i en bred bunt. Med en ökning av hematomet indikeras en laparotomi.

Allvarliga perforeringar uppstår vid arbete med resektor, resektoskop och laser. Endoskopisk sax infogad genom hysteroskopets operationskanal kan sällan skada angränsande organ, oftare sker detta vid arbete med resektoskop eller laser. Risken för perforering av livmodern är maximal med dissektion av intrauterin synechia av III grad och mer. Med sådan patologi är det svårt att känna igen anatomiska landmärken, så det rekommenderas att utföra en kontroll laparoskopi. Frekvensen av livmoderns perforering vid dissekering av intrauterin synechia, även med laparoskopisk kontroll, är 2-3 per 100 operationer.

Perforering under drift hysteroskopi är lätt att känna igen, eftersom det intrauterina trycket faller kraftigt på grund av fluid som lämnar bukhålan, är synligheten försämras kraftigt. Om elektroden inte aktiverades då stoppades operationen omedelbart och i avsaknad av tecken på intra-abdominal blödning föreskrivs en konservativ behandling. Om kirurgen inte är säker på om elektroden hade aktiverats vid tiden för perforering, och det finns en risk för skador i bukhålan, visas laparoskopi suturering en perforering och revidering av bukhålan, och om nödvändigt - laparotomi.

Förebyggande av livmoderperforering

• Noggrann expansion av livmoderhalsen, möjlig användning av laminaria.
• Införandet av ett hysteroskop i livmodern under visuell kontroll.
• Korrekt teknisk prestanda för operationen.
• Redogör för den möjliga tjockleken på livmodern i olika delar av den.
• Laparoskopisk kontroll i komplexa operationer med risk för perforering av livmodern.

2. Blödning under diagnostisk och operationell hysteroskopi kan orsakas av livmoderhalsskada med kollisionspincett, dilatator, blödning under livmoderns perforering.

Om blödning inträffar omedelbart efter operationens slut måste du undersöka livmoderhalsen. Sådan blödning är sällan riklig, kräver kompression av skadningszonen eller suturering av livmoderhalsen.

Blödning under operativ hysteroskopi förekommer i 0,2-1% av fallen, oftast med resektion av endometrium och laserablation av endometrium genom en kontaktteknik.

Blödning på grund av livmoderperforering behandlas beroende på blödningens art och perforering, kanske konservativ behandling, ibland behövs laparotomi.

Blödning på grund av djup skada på myometrium och trauma mot stora kärl är den vanligaste komplikationen som inte uppstår mot bakgrund av livmoderperforeringen. Först bör du försöka koagulera de blödande kärlen med en bollelektrod eller laserkoagulation. Om detta inte hjälper, kan du komma in i livmodern av kateteret Foley nr. 8 och blåsa upp det. Det är tillåtet att lämna det i livmoderhålan i 12 timmar (inte längre). Dessutom utförs hemostatisk terapi. Om denna procedur inte hjälper (mycket sällan), måste du utföra en hysterektomi.

Grundläggande förebyggande åtgärder operativt blödning: det är nödvändigt för att undvika en djup myometrium skada, speciellt omsorg vid hantering på sidoväggen av livmodern och när det gäller de interna os, där den stora kärlknippena.

Postoperativa komplikationer. I den postoperativa perioden är de vanligaste komplikationerna:

• Postoperativ blödning.
• Smittsamma komplikationer.
• Bildande av intrauterin synechia.
• Hematometra.
• Termisk skada på inre organ.

1. Postoperativ blödning observeras i cirka 2,2% av fallen (Loffler, 1994). Det kan inträffa den 7: e-10: e dagen efter endometrial ablation eller resektion av den myomatiska noden med en stor interstitiell komponent.

Vanligtvis med sådan blödning är normal hemostatisk terapi tillräcklig.

2. Infektionskomplikationer uppträder oftare på 3-4: e dagen efter operationen, men kan utvecklas nästa dag. Deras frekvens är 0,2%. Oftast förekommer en förvärring av kronisk inflammation av livmoderhalsarna, särskilt i närvaro av saktosalpinks. I smittsamma komplikationer administreras antibiotika med ett brett spektrum av verkan med metronidazol parenteralt i 5 dagar.

Prevention. Kvinnor i riskzonen i händelse av septiska komplikationer (frekventa inflammationer i livmodern, pyometra, resterna ovum, etc.) nödvändiga för drift och under den postoperativa perioden nominerade cefalosporiner kort kurs: I / 1 g per 30 minuter före operation , sedan iv i 1 g 2 gånger med ett intervall på 12 timmar efter operationen.

Förebyggande recept på antibiotika efter hysteroskopisk behandling till alla patienter är opraktiskt.

3. Intrauterin synechiae kan bildas efter komplexa hysteroskopiska operationer som leder till bildandet av en stor såryta. Oftast bildas synechiae efter laserablation av endometrium.

Bildandet av intrauterin synechia kan leda till sekundär infertilitet. Dessutom är endometriecancer, som utvecklats på en endometrielläge gömd av synechiae, mycket svår att diagnostisera hysteroskopiskt.

Förebyggande av bildandet av intrauterin synechia efter hysteroskopisk operation:

• Om resektion av två myomatiska noder planeras utförs operationen i två steg med intervaller om 2-3 månader för att undvika skapandet av en stor såryta.
• Efter elektrokirurgisk ablation av endometriumet bildar intrauterin synechiae mindre frekvent än efter lasern.
• Efter dissektion av intrauterin synechia är det lämpligt att administrera IUD och utnämning av cyklisk hormonbehandling.
• Efter komplicerad hysteroskopisk operation rekommenderas det att utföra en kontrollhysteroskopi efter 6-8 veckor för att utesluta intrauterin synechias eller att förstöra dem. Vid denna tid bildas delikat synechia, det är lätt att förstöra dem.

4. Hematometri - en sällsynt patologi, åtföljd av cykliska smärtor i underlivet och falsk amenorré. Det uppstår som ett resultat av endo-cervix skada och utveckling av sin stenos. Diagnosen är gjord med ultraljud. Avlopp kan utföras under kontroll av hysteroskopi eller ultraljud. Efter avkänning är det lämpligt att expandera livmoderhalsen.

5. Termisk skador på inre organ (tarm, urinblåsa) uppstår ofta när perforering av livmodern eller den optiska vågledaren sling resektoskop Nd-YAG-laser. Men de beskrivna fallen, när väggen är intakt livmoder, kolon och koagulativ nekros är resultatet av omvandling av termisk energi genom väggen av livmodern som i resectoscopy (Kivinecks, 1992), och genom att använda Nd-YAG-laser (Perry, 1990).

Narkosskomplikationer

Narkoskomplikationer utvecklas oftast på grund av allergiska reaktioner på injicerade anestetika (upp till utveckling av anafylaktisk chock). Därför är en fullständig undersökning av patienten noggrann insamling av anamnes, framförallt när det gäller läkemedelsintolerans, före operationen nödvändig. Under operationen är andra anestesi komplikationer möjliga, så operationsrummet ska vara utrustat med anestesi utrustning; Operationen utförs med konstant övervakning av hjärtfrekvens och blodtryck.

Komplikationer i samband med utvidgningen av livmoderhålan

För att expandera livmoderhålan, använd CO ₂ och flytande media.

Komplikationer som uppstår vid användning av CO ₂

1. Hjärtarytmi på grund av metabolisk acidos.
2. Gasemboli, som ibland leder till döden.

Tecken på gasemboli: En kraftig blodtryckssänkning, cyanos, auscultation bestäms av "mill wheel wheel noise", intermittent andning.

Dessa komplikationer behandlas av en anestesiolog. Behandlingens framgång beror på tidpunkten för diagnos och tidig behandling av komplikationer, därför bör operationsrummet vara utrustat med allt som behövs för att genomföra återupplivning.

Förebyggande

1. Överensstämmelse med rekommenderade parametrar för gasflödeshastigheten (50-60 ml / min) och tryck i livmoderhålan (40-50 mm Hg).
2. För att mata gas i livmoderhålan kan endast enheter som är lämpliga för hysteroskopi (hysterofor) användas.

Komplikationer som uppstår vid användning av flytande media

Komplikationer och deras symptom beror på typen och mängden absorberad vätska.

• 1,5% glycin kan orsaka följande komplikationer:
  • Illamående och yrsel.
  • Giponatriemiya.
  • Flytande överbelastning av kärlbädden.
  • Övergående hypertoni efter hypotension, åtföljd av förvirrad medvetenhet och desorientering.
  • Nedbrytningen av glycin till ammoniak (giftig produkt) leder till encefalopati, koma, ibland till döds.
• 3-5% sorbitol kan orsaka följande komplikationer:
  • Hypoglykemi hos diabetespatienter.
  • Hemolys.
  • Vätskeöverbelastning av kärlbädden med lungödem och hjärtsvikt. Enkla fysiologiska lösningar kan också leda till överbelastning av kärlbädden, men i en mildare form.
• Destillerat vatten. Vid användning av destillerat vatten för att expandera livmoderhålan kan svår hemolys uppträda, så det är bäst att inte använda det.
• Media med hög molekylvikt kan orsaka följande tillstånd:
  • Anafylaktisk chock.
  • Andningssyndrom.
  • Lungödem.
  • Koagulopati.

Lungkomplikationer vid användning av dextran med hög molekylvikt beror på en ökning av volymen av dextran i plasma, som kom in i kärlbädden (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). För att undvika denna komplikation rekommenderas vätskemedium med hög molekylvikt att användas i små mängder (högst 500 ml) och med långvarig behandling.

Behandling

1. Hypoglykemi hos kvinnor med diabetes. Ange glukos / glukos under kontroll av glukos i blodet.
2. Hemolys. Infusionsbehandling visas under noggrann kontroll över njure och leverfunktion.
3. Flytande överbelastning av kärlbädden. Introducera diuretika och hjärtdroger, genomföra syreinhalation.
4. Hyponatremi. Ange in / i diuretika och hypertonisk lösning, det är obligatoriskt att kontrollera innehållet av elektrolyter i blodet.
5. Encefalopati och koma orsakad av ammoniakbildning. Utför hemodialys.
6. Anafylaktisk chock. Ange adrenalin, antihistaminer, glukokortikoider, administrera infusionsterapi och inandning av syre.
7. Respiratorisk nödsyndrom behandlas genom administrering av glukokortikoider, genom inandning av syre, ibland krävs överföring till mekanisk ventilation.

Förebyggande av komplikationer inkluderar följande regler:

1. Använd extensibla miljöer som motsvarar den planerade driften.
2. Använd utrustning som gör att du kan bestämma trycket i livmoderhålan, applicera vätska i en viss takt och samtidigt suga av det.
3. Behåll intrauterint tryck när du använder vätska för att bredda livmoderhålan på en tillräckligt låg nivå för att ge en bra bild (genomsnittlig 75-80 mmHg).
4. Fixera kontinuerligt mängden injicerad och återtaget vätska, förhindra vätskebrist mer än 1500 ml vid användning av lösningar med låg molekylvikt och 2000 ml med tillämpning av fysiologisk lösning.
5. Undvik djup skada på myometrium.
6. Försök att utföra operationen så snabbt som möjligt.
7. Många författare rekommenderar att man under operationen använder droger som minskar myometrium och introducerar dem i livmoderhalsen

Luftemboli

Luftemboli är en sällsynt komplikation av hysteroskopi (möjlig med flytande hysteroskopi). Luftemboli kan inträffa om livmodern ligger under överensstämmelsen mellan hjärtat (när patienten befinner sig i Trendelenburg-positionen) och när luften kommer in i endomatrörsystemet. Risken för denna komplikation ökar om patienten är på spontan andning. Samtidigt kan lufttrycket vara högre än venetrycket, vilket leder till att luft kommer in i kärlbädden med emboli och eventuellt dödligt utfall.

För att förhindra denna formidiga komplikation bör man se till att luft inte kommer in i systemet med vätsketillförselrör och utför inte operation i patientens position med huvudet sänkt, särskilt om patienten är på spontan andning.

Komplikationer orsakade av patientens långvariga tvingade position

Förlängt tvingad ställning hos patienten kan leda till följande komplikationer: skada på brachial plexus och rygg, mjukvävnadskada, djup venetrombos av shin.

Den långa obekväma positionen på axeln och den utökade positionen av handen kan leda till skada på brachial plexus (ibland tar det 15 minuter). För att förhindra skada måste anestesisten säkerställa att patientens axel och arm är bekvämt fastsatta. En långvarig position med upphöjda nedre extremiteter i stolen med en felaktig position hos stödhållarna kan också leda till parestesi i benen. Om sådana komplikationer uppstår måste neuropatologen konsulteras.

Patienter i anestesi är inte tillräckligt skyddade mot trakeskador på ryggraden. En obehaglig dragning av patienten genom benen för att skapa den nödvändiga positionen på operationsbordet eller höjning av benen kan leda till skador (överbelastning) av ledbandets ligament med utseendet av kronisk smärta i ryggen. Därför spädas benen under operationen samtidigt av två assistenter, de hindras i önskad position och fysiologiskt fixeras.

Skadorna på mjuka vävnader genom metallflytta delar av operationsbordet beskrivs. Oftast uppstår dessa skador när patienten tas bort från bordet. Vid säkerhetsbrott kan brännskador i mjukvävnaden inträffa under elektrokirurgi. Därför måste du noggrant övervaka anslutningen av elektriska ledningar, deras integritet, den korrekta platsen för neutralelektroden.

Långsiktigt lokalt tryck på kalven på gynekologisk stol kan leda till trombos av de nedre benens djupa vener. Om det finns misstanke om en sådan trombos måste du vara försiktig med eventuell tromboembolism i lungartären. När diagnosen är bekräftad bör antikoagulantia, antibiotika och samråd med kärlsjukhuset omedelbart ordineras.

Ineffektivitet av behandlingen

Kriterier för behandlingens effektivitet beror på många faktorer, inklusive patientens förväntningar. Före operationen bör en kvinna informeras om alla möjliga resultat och konsekvenser av behandlingen. Effektiviteten av behandlingen bestäms av följande faktorer:

• Korrekt urval av patienter.
• Noggrann inställning till detaljerna i operationen.
• Prata med patienten om den föreslagna operations karaktär och eventuella konsekvenser.

1. Före utsöndringen av septum i livmoderhålan ska kvinnan få veta att cirka 15% av patienterna efter denna operation sedan har missfall under graviditetens första trimester.
2. Efter ablation (resektion) av endometrium, inte alla har amenorré, hypomanorea utvecklas oftare. Cirka 15-20% av patienterna har en ineffektiv operation. Om patienten önskar kan du använda den igen.
3. Hos patienter som genomgått hysteroskopisk myomektomi kvarstår menorragi i 20% av fallen. Avlägsnande av submukosnoden garanterar inte att graviditeten inleds hos en patient med infertilitet.
4. Efter dissektion av intrauterin synechiae (särskilt vanligt) hos 60-80% av patienterna, förekommer inte graviditet. Vid graviditet är det möjligt att öka placentan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]