Komplikationer vid hysteroskopi

Komplikationer av hysteroskopi, deras behandling och förebyggande

Naturligtvis uppstår ett större antal komplikationer under kirurgisk hysteroskopi, komplexa och långvariga endoskopiska operationer. Allvarliga komplikationer är sällsynta, men de måste komma ihåg och de måste förebyggas och elimineras i tid.

De beskrivna komplikationerna kan delas in i följande grupper:

1. Kirurgiska komplikationer.
2. Anestesikomplikationer.
3. Komplikationer i samband med utvidgningen av livmoderhålan.
4. Luftemboli.
5. Komplikationer orsakade av att patienten varit i en påtvingad position under en längre tid.

Kirurgiska komplikationer

Kirurgiska komplikationer under hysteroskopi är möjliga både under operationen och under den postoperativa perioden.

Intraoperativa komplikationer

1. Livmoderperforation är den vanligaste komplikationen vid både diagnostisk och kirurgisk hysteroskopi. Perforation kan uppstå vid utvidgning av livmoderhalskanalen eller vid kirurgiska manipulationer i livmoderhålan.

Predisponerande faktorer

• Markerad retroversion av livmodern.
• Insättning av hysteroskop utan god sikt.
• Disseminerat endometriecancer.
• Patientens höga ålder, vilket orsakar åldersrelaterade förändringar i vävnader (livmoderhalsatrofi, förlust av vävnadselasticitet).

Endoskopisten måste omedelbart identifiera perforationen av livmodern. Tecken på perforation:

• Dilatatorn förs in till ett djup som överstiger livmoderhålans förväntade längd.
• Det finns inget utflöde av den injicerade vätskan eller så är det inte möjligt att upprätthålla trycket i livmoderhålan.
• Tarmslingor eller bäckenbukhinna kan vara synliga.
• Om hysteroskopet befinner sig i parametriet (icke-penetrerande perforation av de breda ligamenten) ser endoskopisten en mycket intressant bild: tunna trådar, liknande en känslig slöja.
• Vid icke-penetrerande perforation av livmoderväggen är den synliga bilden svår att tolka korrekt.

Vid perforation av livmodern (eller misstänkt perforation) avbryts operationen omedelbart. Taktiken för patientbehandling vid perforation av livmodern beror på perforationshålets storlek, dess placering, perforationsmekanismen och sannolikheten för skada på bukorganen.

Konservativ behandling är indicerad för små perforationer och försäkran om att skador på bukorganen saknas, avsaknad av tecken på intraabdominell blödning eller hematom i parametriet. Förkylning ordineras i nedre delen av buken, läkemedel mot livmoderkontraktioner och antibiotika. Dynamisk observation utförs.

Perforation av livmoderns laterala vägg är sällsynt, men kan resultera i bildandet av ett hematom i det breda ligamentet. Om hematomet ökar är laparotomi indicerat.

Allvarliga perforationer uppstår vid arbete med resektor, resektoskop och laser. Endoskopiska saxar som förs in genom hysteroskopets kirurgiska kanal kan sällan skada intilliggande organ; detta inträffar oftare vid arbete med resektoskop eller laser. Risken för uterinperforation är högst vid dissektion av intrauterina adherenser av grad III eller högre. Vid sådan patologi är det svårt att känna igen anatomiska landmärken, så det rekommenderas att utföra kontrolllaparoskopi. Frekvensen av uterinperforation under dissektion av intrauterina adherenser, även med laparoskopisk kontroll, är 2–3 per 100 operationer.

Perforering under kirurgisk hysteroskopi är lätt att upptäcka, eftersom det intrauterina trycket sjunker kraftigt på grund av vätskan som strömmar in i bukhålan, och sikten försämras kraftigt. Om elektroden inte har aktiverats vid denna tidpunkt avbryts operationen omedelbart och i avsaknad av tecken på intraabdominal blödning ordineras konservativ behandling. Om kirurgen är osäker på om elektroden aktiverades vid perforationstillfället, och det finns en risk för skador på bukorganen, indikeras laparoskopi med suturering av perforationshålet och revision av bukorganen, och vid behov laparotomi.

Förebyggande av livmoderperforation

• Skonsam vidgning av livmoderhalsen, eventuell användning av laminaria.
• Insättning av ett hysteroskop i livmoderhålan under visuell kontroll.
• Korrekt tekniskt utförande av operationen.
• Med hänsyn till livmoderväggens sannolika tjocklek i olika områden.
• Laparoskopisk kontroll vid komplexa operationer med risk för perforation av livmoderväggen.

2. Blödning under diagnostisk och kirurgisk hysteroskopi kan orsakas av trauma mot livmoderhalsen med en kultång, en dilatator eller blödning på grund av perforation av livmodern.

Om blödning uppstår omedelbart efter operationens slut bör livmoderhalsen undersökas. Sådan blödning är sällan riklig och kräver kompression av det skadade området eller suturering av livmoderhalsen.

Blödning under kirurgisk hysteroskopi förekommer i 0,2-1% av fallen, oftast vid endometrial resektion och laserablation av endometriet med kontaktmetoden.

Blödning till följd av livmoderperforation behandlas beroende på blödningens och perforationens art; konservativ behandling är möjlig, men ibland är laparotomi nödvändig.

Blödning orsakad av djup skada på myometriet och trauma på stora kärl är den vanligaste komplikationen som inte uppstår mot bakgrund av livmoderperforation. Först är det nödvändigt att försöka koagulera de blödande kärlen med en kulelektrod eller utföra laserkoagulering. Om detta inte hjälper kan en Foley-kateter nr 8 föras in i livmoderhålan och blåsas upp. Det är tillåtet att lämna den i livmoderhålan i 12 timmar (inte längre). Dessutom utförs hemostatisk behandling. Om denna procedur inte hjälper (mycket sällsynt) måste en hysterektomi utföras.

De viktigaste åtgärderna för att förhindra kirurgisk blödning är: det är nödvändigt att undvika djup skada på myometriet och att iaktta särskild försiktighet vid manipulation av livmoderns laterala väggar och i området kring det inre spisen, där stora kärlknippen finns.

Postoperativa komplikationer. Följande komplikationer är vanligast under den postoperativa perioden:

• Postoperativ blödning.
• Infektiösa komplikationer.
• Bildning av intrauterina vidhäftningar.
• Hematometra.
• Termisk skada på inre organ.

1. Postoperativ blödning förekommer i cirka 2,2 % av fallen (Loffler, 1994). Den kan inträffa på 7–10 dagen efter endometrieablation eller resektion av en myomatös nod med en stor interstitiell komponent.

Vanligtvis är konventionell hemostatisk behandling tillräcklig för sådan blödning.

2. Infektionskomplikationer uppstår oftast på 3:e-4:e dagen efter operationen, men kan även utvecklas nästa dag. Deras frekvens är 0,2 %. Oftare förekommer en förvärring av kronisk inflammation i livmoderbihangen, särskilt i närvaro av saktosalpinx. Vid infektionskomplikationer förskrivs bredspektrumantibiotika med metronidazol parenteralt i 5 dagar.

Förebyggande. Kvinnor som riskerar purulent-septiska komplikationer (frekventa inflammatoriska processer i livmoderbihangen, pyometra, rester av det befruktade ägget etc.) bör ordineras en kort kur med cefalosporiner före operation och under den postoperativa perioden: 1 g intravenöst 30 minuter före operation, sedan 1 g intravenöst 2 gånger med ett intervall på 12 timmar efter operationen.

Förebyggande administrering av antibiotika efter hysteroskopisk kirurgi till alla patienter är inte tillrådligt.

3. Intrauterina sammanväxningar kan bildas efter komplexa hysteroskopiska operationer som resulterar i bildandet av en stor såryta. Oftast bildas sammanväxningar efter laserablation av endometriet.

Bildandet av intrauterina sammanväxningar kan leda till sekundär infertilitet. Dessutom är endometriecancer som utvecklas i det område av endometriet som är dolt av sammanväxningar mycket svår att diagnostisera hysteroskopiskt.

Förebyggande av bildandet av intrauterina adherenser efter hysteroskopiska operationer:

• Om resektion av två myomatiska noder planeras utförs operationen i två steg med ett intervall på 2-3 månader för att undvika att skapa en stor såryta.
• Efter elektrokirurgisk ablation av endometriet bildas intrauterina adherenser mer sällan än efter laserbehandling.
• Efter dissektion av intrauterina vidhäftningar är det lämpligt att sätta in en spiral och förskriva cyklisk hormonbehandling.
• Efter komplexa hysteroskopiska operationer rekommenderas en kontrollhysteroskopi efter 6-8 veckor för att utesluta intrauterina sammanväxningar eller deras förstörelse. Vid denna tidpunkt har känsliga sammanväxningar bildats och är lätta att förstöra.

4. Hematometra är en sällsynt patologi som åtföljs av cyklisk smärta i nedre delen av buken och falsk amenorré. Den uppstår som ett resultat av trauma mot endocervixen och utveckling av dess stenos. Diagnosen ställs med ultraljud. Dränering kan utföras under hysteroskopi eller ultraljudskontroll. Efter sondering är det lämpligt att expandera cervikalkanalen.

5. Termisk skada på inre organ (tarmar, urinblåsa) uppstår oftast när livmodern perforeras av en resektoskopögla eller en Nd-YAG-laserljusledare. Det finns dock fall där livmoderväggen var intakt och koagulationsnekros i tarmen uppstod som ett resultat av passage av termisk energi genom livmoderväggen både under resektoskopi (Kivinecks, 1992) och vid användning av en Nd-YAG-laser (Perry, 1990).

Anestesikomplikationer

Anestesikomplikationer uppstår oftast som ett resultat av allergiska reaktioner på administrerade anestetika (upp till utveckling av anafylaktisk chock). Därför är en fullständig undersökning av patienten och en grundlig anamnesinsamling, särskilt med avseende på läkemedelsintolerans, nödvändig före operationen. Under operationen är andra anestesikomplikationer också möjliga, därför måste operationssalen vara utrustad med anestesiutrustning; operationen utförs med konstant övervakning av hjärtfrekvens och blodtryck.

Komplikationer i samband med livmoderutvidgning

_CO2 och flytande medier används för att expandera livmoderhålan.

Komplikationer till följd av användning av _CO2

1. Hjärtarytmi på grund av metabolisk acidos.
2. Gasemboli, ibland dödlig.

Tecken på gasemboli: ett kraftigt blodtrycksfall, cyanos, auskultation avslöjar ett "kvarnhjulsljud", intermittent andning.

Dessa komplikationer behandlas av en anestesiolog. Behandlingens framgång beror på tidpunkten för diagnos och tidig behandling av komplikationen, så operationssalen måste vara utrustad med allt som behövs för att utföra återupplivningsåtgärder.

Förebyggande

1. Överensstämmelse med de rekommenderade parametrarna för gastillförselhastighet (50–60 ml/min) och tryck i livmoderhålan (40–50 mm Hg).
2. För att tillföra gas till livmoderhålan är det tillåtet att endast använda apparater anpassade för hysteroskopi (hysteroflator).

Komplikationer som uppstår vid användning av flytande medier

Komplikationer och deras symtom beror på typen och mängden vätska som absorberas.

• 1,5 % glycin kan orsaka följande komplikationer:
  • Illamående och yrsel.
  • Hyponatremi.
  • Vätskeöverbelastning av kärlbädden.
  • Övergående hypertoni efter hypotoni, åtföljd av förvirring och desorientering.
  • Nedbrytningen av glycin till ammoniak (en giftig produkt) leder till encefalopati, koma och ibland dödsfall.
• 3–5 % sorbitol kan orsaka följande komplikationer:
  • Hypoglykemi hos diabetespatienter.
  • Hemolys.
  • Vätskeöverbelastning av kärlbädden med lungödem och hjärtsvikt. Enkla saltlösningar kan också leda till vätskeöverbelastning av kärlbädden, men i mildare form.
• Destillerat vatten. När man använder destillerat vatten för att vidga livmoderhålan kan allvarlig hemolys uppstå, så det är bäst att inte använda det.
• Flytande medier med hög molekylvikt kan orsaka följande tillstånd:
  • Anafylaktisk chock.
  • Andnödssyndrom.
  • Lungödem.
  • Koagulopati.

Pulmonella komplikationer vid användning av högmolekylära dextraner orsakas av en ökning av plasmavolymen genom att dextran kommer in i kärlbädden (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). För att undvika denna komplikation rekommenderas användning av högmolekylära flytande medier i små mängder (högst 500 ml) och för kortvariga operationer.

Behandling

1. Hypoglykemi hos kvinnor med diabetes. Glukos administreras intravenöst under kontroll av blodsockernivåerna.
2. Hemolys. Infusionsbehandling är indicerad under noggrann övervakning av njur- och leverfunktion.
3. Vätskeöverbelastning av kärlbädden. Diuretika och hjärtmediciner administreras, syre inhaleras.
4. Hyponatremi. Diuretika och hypertonisk lösning administreras intravenöst; övervakning av elektrolytnivåerna i blodet är obligatorisk.
5. Encefalopati och koma orsakad av ammoniakbildning. Hemodialys utförs.
6. Anafylaktisk chock. Adrenalin, antihistaminer, glukokortikoider administreras, infusionsbehandling och syrgasinhalation utförs.
7. Respiratoriskt distresssyndrom behandlas med glukokortikoider, syrgasinandning och ibland är mekanisk ventilation nödvändig.

Förebyggande av komplikationer inkluderar att följa följande regler:

1. Använd expansionsmiljöer som är lämpliga för den planerade verksamheten.
2. Använd utrustning som låter dig bestämma trycket i livmoderhålan, tillföra vätska med en viss hastighet och samtidigt suga ut den.
3. Bibehåll det intrauterina trycket vid användning av vätska för att expandera livmoderhålan på lägsta möjliga nivå för att säkerställa god sikt (i genomsnitt 75-80 mmHg).
4. Registrera ständigt mängden vätska som introduceras och avlägsnas, tillåt inte ett vätskeunderskott på mer än 1500 ml vid användning av lågmolekylära lösningar och 2000 ml vid användning av saltlösning.
5. Undvik djup skada på myometrium.
6. Försök att slutföra operationen så snabbt som möjligt.
7. Många författare rekommenderar att man använder läkemedel som krymper myometriet under operationen genom att föra in dem i livmoderhalsen.

Luftemboli

Luftemboli är en sällsynt komplikation vid hysteroskopi (den är även möjlig vid vätskehysteroskopi). Luftemboli kan uppstå om livmodern under ingreppet befinner sig ovanför hjärtnivån (när patienten är i Trendelenburg-position) och om luft kommer in i endomatrörsystemet. Risken för denna komplikation ökar om patienten andas spontant. I detta fall kan lufttrycket vara högre än ventrycket, vilket leder till att luft kommer in i kärlbädden med emboli och eventuellt dödlig utgång.

För att förhindra denna allvarliga komplikation är det nödvändigt att noggrant säkerställa att luft inte kommer in i vätsketillförselns rörsystem, och att inte utföra operationen med patienten i en position med huvudänden nedåt, särskilt om patienten andas spontant.

Komplikationer orsakade av långvarig påtvingad positionering av patienten

En långvarig tvångsställning av patienten kan leda till följande komplikationer: skador på plexus brachialis och rygg, skador på mjukvävnader, trombos i benets djupa vener.

En långvarig obekväm axelställning och utsträckt arm kan leda till skada på plexus brachialis (ibland räcker det med 15 minuter). För att förhindra skador bör anestesiologen se till att patientens axel och arm är bekvämt fixerade. En långvarig ställning med nedre extremiteterna upplyfta i stolen med benstöden i felaktigt läge kan också leda till parestesier i benen. Om sådana komplikationer uppstår är konsultation med en neurolog nödvändig.

Patienter under narkos är inte tillräckligt skyddade mot dragskador i ryggraden. Att klumpigt dra patienten i benen för att skapa önskad position på operationsbordet eller att isärlägga benen kan leda till skador (översträckning) av ryggradens ligament med uppkomst av kronisk ryggsmärta. Därför isärlägger två assistenter samtidigt benen under operationen, placerar dem i önskad position och fixerar dem fysiologiskt.

Mjukvävnadsskador orsakade av rörliga metalldelar på operationsbordet beskrivs. Oftast uppstår dessa skador när patienten tas bort från bordet. Om säkerhetsåtgärderna bryts kan även mjukvävnadsbrännskador uppstå under elektrokirurgi. Därför är det nödvändigt att noggrant övervaka anslutningen av elektriska ledningar, deras integritet och neutralelektrodens korrekta placering.

Långvarigt lokalt tryck på vaderna i gynekologistolen kan leda till trombos i smalbenens djupa vener. Om det finns misstanke om sådan trombos bör man vara försiktig med eventuell lungemboli. Om diagnosen bekräftas är det nödvändigt att omedelbart förskriva antikoagulantia, antibiotika och konsultera en kärlkirurg.

Behandlingens ineffektivitet

Kriterierna för behandlingens effektivitet beror på många faktorer, inklusive patientens förväntningar. Före operationen måste kvinnan informeras om alla möjliga resultat och konsekvenser av behandlingen. Behandlingens effektivitet bestäms av följande faktorer:

• Korrekt urval av patienter.
• Noggrant tillvägagångssätt för detaljerna i operationen.
• Samtal med patienten om den föreslagna operationens art och dess möjliga konsekvenser.

1. Innan livmoderskiljeväggen avlägsnas bör kvinnan informeras om att cirka 15 % av patienterna efter en sådan operation senare får missfall under graviditetens första trimester.
2. Efter ablation (resektion) av endometriet upplever inte alla kvinnor amenorré; hypomenorré utvecklas oftare. Hos cirka 15–20 % av patienterna är operationen ineffektiv. Om patienten så önskar kan hon opereras igen.
3. Hos patienter som har genomgått hysteroskopisk myomektomi kvarstår menorragi i 20 % av fallen. Borttagning av en submukös nod garanterar inte graviditet hos en patient med infertilitet.
4. Efter dissektion av intrauterina adherenser (särskilt vanliga sådana) inträffar ingen graviditet hos 60-80% av patienterna. Om graviditet inträffar är placenta accreta möjlig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]