Sensoriska neuropatier

Nedgången i det perifera nervsystemet, som leder till utvecklingen av polyneuropati, bestämmer funktionshinder, funktionshinder i denna kategori av patienter. När Registrerad kliniska symptom hos patienter med neuropati uppskattad symmetrisk distributions neuropatiska störningar, ärftlighet, skador på både tunna och tjocka (A-a och A-P) av de nervfibrer, och närvaron av speciella kliniska symtom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Orsaker sensoriska neuropatier

En viktig roll i utvecklingen av ett antal neuropatier spela gangliosider. Gangliosider är en familj av sura sialylerade glykolipider bestående av kolhydrat och lipidkomponenter. De är huvudsakligen belägna i det yttre skiktet i plasmamembranet. Den externa anordningen av kolhydratrester antyder att sådana kolhydrater fungerar som antigena mål i autoimmuna neurologiska störningar. Molekylär härmning mellan gangliosider och bakteriella kolhydratantigener (speciellt med bakteriell lipopolysackarid) kan vara en nyckelfaktor i utvecklingen av vissa sjukdomar (Miller syndrom - Fischer Bikkerstaffa encefalit, neuropati med anti-MAGantitelami).

Anti-gangliosid antikropp är tvär kan reagera med andra glykolipider och glykoproteiner (HNK1-epitop) inklusive myelin glykoprotein - P0, PMP-22, glykolipider med sulfglyukuronil-paraglobazidom och sulfglyukuronillaktozaminil paraglobazidom. Nyligen beskrivit sambandet mellan CMV och anti-GM2-antikropp. Antikroppar som binder till kolhydratantigener såsom anti-gangliosid eller anti-MAG (myelin associerat glykoprotein), upptäcktes i ett antal perifera neuropatier. Hos patienter med sensorisk neuropati kan uppleva tecken på förstöring av vegetativa och motoriska fibrer.

[8], [9], [10], [11], [12]

Patogenes

Från positionerna av patofysiologi isoleras nu nociceptiv och neuropatisk smärta. Nociceptiv är smärtan som orsakas av en skadlig faktor på smärta receptorer, med intaktheten hos andra delar av nervsystemet. Med neuropatisk avses smärta som härrör från organisk skada eller dysfunktion hos olika delar av nervsystemet. 

Då utvärdering och diagnos av neuropatisk smärta hos patienter med polyneuropati räknades fördelning neuropatisk smärta (zon innervation respektive nerv plexuses och rötter), avslöjar förhållandet mellan sjukdomshistorien, orsakar neuropatisk smärta, och lokalisering, och neuroanatomiska distributions själv smärta och sensoriska störningar, bedömning av närvaron av positiva och negativa sensoriska symptom.

Patofysiologi av smärta manifestationer i polyneuropatier

Med tanke på det faktum att diabetisk polyneuropati är den mest frekventa och svåra att kontrollera komplikationen hos diabetes mellitus, är patogenesen av neuropatisk smärta mest väl studerad i denna nosologi.

För att studera patofysiologin av neuropatisk smärta används i regel experimentella modeller. Nervskador resulterar i lanseringen av patologiska förändringar i de drabbade nervceller, men än så länge är det inte klart vilken av de identifierade kränkningar bestämmer initiering och fortsatta existens av neuropatisk smärta. Hos patienter med polyneuropati i perifernerven skadas inte alla neuroner samtidigt. Det avslöjades att bibehålla förekomsten av neuropatisk smärta är viktig patologisk växelverkan av perifera sensoriska fibrer: degenerering av efferenta nervfibrer i de angränsande intakta C-fibrer observer spontan ektopisk neuronal aktivitet, sensibilisering av neuroner i bakgrunden uttryck av cytokiner och neurotrofa faktorer. Allt detta kan indikera betydelsen av skadan på tjocka nervfibrer i patogenesen av smärtlidor.

En viktig roll i sensibiliseringen av nervfibrer, uppkomsten av termisk hyperalgesi i neuropatisk smärta spelas av serotonin, vars verkan medieras av 5-hydroxytryptamin 3-receptorer. Smärtan är förknippad med fyra huvudtyper av natriumkanaler: Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8 och Nav1.9. Ökningen av antalet Na-kanaler skapar förutsättningar för utveckling av neurogen inflammation och sekundär central sensibilisering. Det visas att kanalerna Nav1.7, Nav1.8, Nav1.9 uttrycks på tunna nociceptiva fibrer och deltar i smärtsamferens.

Ökat uttryck för hur NaV1.3 kanaler, som normalt är vuxna endast något representerade i det perifera nervsystemet och Nav 1.6 kan spela en viktig roll för att öka retbarhet av nervceller och utvecklingen av neuropatisk smärta hos skador på perifera nerver och i ryggmärgen. De angivna förändringarna observeras i 1-8 veckor. Efter början av mekanisk allodyni. Dessutom kan försvagningen av permeabilitet för kalium i myelinerade fibrer bidra till en ökning av nervans excitabilitet.

Neuropatisk smärta avslöjade en lägre aktiveringströskel och A5 Ap-fibrer för mekanisk stimulering. En ökning av spontan aktivitet hittades i C-fibrer. Hyperalgesi kan associeras med ökade nivåer av COX-2, PG2 i neuronerna i det dorsala ganglier och bakre hornet av ryggmärgen, aktiveringen av ackumuleringen av sorbitol, fruktos, vilket indikerar betydelsen av bildandet och innehav av neuropatisk smärta ledande banor i smärtstimuli hos patienter med polyneuropati av ryggmärgen.

I ryggmärgs råttor registreras hög spontan aktivitet, en ökning av receptorfält samt en lägre tröskel för neuronrespons som svar på mekanisk stimulering. Neurogen inflammation i experimentella diabetisk neuropati smärta manifestationer när det uttrycks i högre grad i jämförelse med icke-diabetiska neuropatiska smärtrubbningar. Man fann att allodyni som uppträder i diabetisk neuropati är en följd av döden av de C-fibrer ytterligare central sensitisering, skador Ab-fibrer Kholodova uppfatta stimuli leder till kall hyperalgesi. Spänningsberoende kalcium-N-kanaler som ligger i ryggmärgets bakre horn deltar i bildandet av neuropatisk smärta.

Det finns bevis på en ökning av frisättningen av neurotransmittorer vid aktiveringen av spänningsberoende kalciumkanaler. Det antas att A2d-en subenhet, en del av alla spänningsberoende kalciumkanaler är målet för åtgärder antiallodinicheskogo gabapentin. Kalciumkanaltäthet med A2d-1-underenheten ökas i fallet med inducerad diabetes, men inte i vinkristinovoy polyneuropati, vilket indikerar allodyni olika mekanismer för olika typer av polyneuropatier.

ERK (extracellulära signalreglerade proteinkinas) -beroende signalering spelar en viktig roll i cellproliferationssvar inducerade av tillväxtfaktorer, celldifferentiering och tsitotransformatsionnyh förändringar. Vid diabetes i experimentella modeller avslöjade snabb aktivering av MARK-kinaser liknande (den mitogenaktiverat proteinkinas) eller extracellulär signal-beroende kinas (ERK 1 och 2) -komponenten ERK-stadium, är korrelerat med start sterptozitsin-inducerad hyperalgesi.

Det konstaterades i experimentella modeller att användningen av tumörnekrosfaktor TNF-a, i samband med aktivering av MAPK (p38 mitogenaktiverat proteinkinas), med polyneuropati ökar hyperalgesi påverkas inte bara av fibrerna, men intakta neuroner som kan definiera olika funktioner smärtssyndrom. När hyperalgesi i patogenesen av smärta spelar en viktig roll aktiverande kinas A. Även i patogenesen av smärta i djurmodeller av diabetisk neuropati fann en signifikant lokal hyperglykemi inducerad mekanisk hyperalgesi.

De mest frekventa kliniska varianter följande sensorisk polyneuropati: symmetrisk distal polyneuropati (DSP), distala sensorisk polyneuropati fina fibrer (DSPTV) neyronopatiya sensorn (SN).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Symtom sensoriska neuropatier

Sensorisk neuropati avslöjar negativa symptom på känslighetsstörning: hypoestesi / hypalgesi i form av handskar och strumpor, underliv. Liknande symptom uppträder oftast vid kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropatier, med brist på vitaminerna B12 och E, berusning med vitamin B6, med paraneoplastiska polyneuropatier. Brott mot perifer känslighet är associerad med död eller störning av åtminstone hälften av de avferenta fibrerna. Dessa förändringar kan uttryckas i varierande grad beroende på hur snabbt de känsliga fibrerna attackerar.

Om processen är kronisk och sker långsamt, är förlusten av ytkänslighet under undersökning svår att upptäcka med funktionen av ett litet antal sensoriska neuroner. I fallet med en snabbt utvecklad nervfiberlesion detekteras positiva symptom med större frekvens, vilket är välkänt av patienter, jämfört med kliniska neuropatiska manifestationer, som utvecklas som ett resultat av långsamt framskridande avaffärentation. Känslighetsstörningar i preklinisk fas, som inte kan detekteras under undersökningen, kan detekteras genom studier av sensoriska nerver eller somatosensoriska inducerade potentialer.

Positiva sensoriska symptom innefattar:

• smärtssyndrom med diabetes, alkoholisk, amyloid, paraneoplastisk, toxisk polyneuropatier, med vaskulit, neuroborrelios, förgiftning med metronidazol;
• parestesi (känslan av domningar eller krypning utan irritation)
• brinnande känsla;
• överkänslighet;
• giperalgeziya;
• dysestesi;
• gipyerpatiya;
• allodyni.

Utseendet på positiva symptom är förknippat med regenerering av axonala processer. I lesioner fibrer, utvecklar ledande djupgående känslighet känsliga (känslig) ataxi, som kännetecknas av ostadighet i gång, som förstärks i mörker och med slutna ögon. Motorstörningar präglas av perifer pares, som börjar med de distala delarna av nedre extremiteterna. Ibland i processen involverar musklerna i bålen, halsen, muskler kraniobulbarnaya (vid porfiriynoy, bly, amyloid, CIDP, paraneoplastiska polyneuropati, Guillain-Barre-syndrom). Den maximala utvecklingen av hypotrofi observeras i slutet av 3-4 månader.

I närvaro av spontan ektopisk generation av nervimpulser på grund av regenerering uppstår neuromyotoni, myokemi, krampi, rastlösa bensyndrom. De vegetativa symptomen som uppträder som ett resultat av nederlag av vegetativa fibrer kan delas in i visceral, vegetativ-vesomotor och vegetativt-trofisk. Viscerala symptom på grund av utvecklingen av autonoma polyneuropati (diabetisk, porfiriynoy, amyloid, alkohol och andra giftiga polyneuropatier, och Guillain-Barrés syndrom).

Formulär

Klassificering av neuropatier med avseende på typerna av berörda sensoriska nervfibrer (Levin S., 2005, Mendell JR, SahenkZ., 2003).

• Sensoriska neuropatier med övervägande lesion av tjocka nervfibrer:
  • Difteri-neuropati;
  • Diabetisk neuropati;
  • Akut sensorisk ataxisk neuropati;
  • Disproteinemisk neuropati;
  • Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikulonuropati;
  • Neuropati med gallkirros
  • Neuropati under kritiska förhållanden.
• Sensoriska neuropatier med övervägande inblandning av tunna nervfibrer:
  • Idiopatisk neuropati av fina fibrer;
  • Diabetisk perifer neuropati;
  • MGUS-nejropatii;
  • Neuropati i bindvävssjukdomar;
  • Neuropati med vaskulit;
  • Ärftliga neuropatier;
  • Paraneoplastiska sensoriska neuropatier;
  • Ärftlig amyloid neuropati;
  • Förvärvat amyloid neuropati;
  • Neuropati med njurinsufficiens
  • Medfödd sensorisk autonom polyneuropati;
  • Polyneuropati i sarkoidos;
  • Polineuropati för arsenförgiftning;
  • Polyneuropati med Fabrys sjukdom;
  • Polynuropati med celiaki
  • Polineuropati vid HIV-infektion.

[20], [21], [22], [23], [24]

Diagnostik sensoriska neuropatier

Metoder för klinisk diagnos

Det är nödvändigt att testa olika sensoriska fibrer, eftersom selektiv involvering av tunna och / eller tjocka nervfibrer är möjlig. Man bör komma ihåg att känsligheten minskar med ålder och beror på patientens individuella egenskaper (förmåga att koncentrera sig och förstå problemet). Ett relativt enkelt och snabbt sätt är att använda nylonmonofilament, konventionella nålar eller stiften.

[25], [26], [27], [28], [29]

Studie av smärtskänslighet

Studier börjar med definitionen av smärtskänslighet. Smärttröskel (omyeliniserade C-fibrer) bestäms genom tillämpning av de ämnen med hög och låg temperatur eller med användning av konventionella nålar eller suspenderade nålar (ukolomer). Studien av smärtskänslighet börjar med studien av klagomål. Bland de vanligaste klagomålen omfattar klagomål av smärta när intervjua patienten vänder karaktär smärta (skarp, tråkig, skytte, värkande, tryck, stickande, brännande, etc.), dess förekomst, oavsett om det är permanent eller förekommer ofta. Sensationer undersöks när vissa irritationer används. Det visar sig hur patienten uppfattar dem. Injektionerna ska inte vara för starka och frekventa. För det första är det bestämt om patienten skiljer mellan en injektion och en beröring. För detta ändamål växelvis, men beröra huden med en trubbig eller vasst föremål utan rätt ordningsföljd, och erbjuder en patient för att bestämma "akut" eller "tråkig". Injektionerna ska vara korta och inte orsaka allvarlig smärta. För att klargöra gränserna för zonen med förändrad känslighet utförs studier från både den friska platsen och i motsatt riktning.

Undersökning av temperaturkänslighet

Överträdelse av skillnaden mellan varma och kalla är resultatet av nederlaget av tunna svaga och icke-myelinerade nerver, som är ansvariga för smärtkänslighet. För att testa temperaturkänsligheten används rör som är heta (+40 ° C ... +50 ° C) och kalla (ej högre än +25 ° C) vatten som stimuli. Undersökningar utförs separat för termisk (realiserad av A5-fibrer) och kallkänslighet (C-fibrer), eftersom de kan brytas i varierande grad).

Taktil känslighet

Denna typ av känslighet tillhandahålls av stora myelinerade A-a och A-p-fibrer. Det kan användas Freys apparat (hästhår av olika tjocklek) och dess moderna modifikationer.

Undersökning av djup känslighet

Funktionerna av endast tjocka myelinerade fibrer utvärderas.

Vibrationskänslighet: tröskeln för vibrationskänslighet uppskattas vanligtvis vid toppen av storågen och på sidovingen. Använd kalibrerad stånggaffel, vars ben är monterat på huvudet på det första tarsala benet. Patienten måste först känna vibrationen och sedan säga när det kommer att sluta. Forskaren läser just nu ett av värdena på 1/8 oktav som appliceras på stämningsgaffeln. Patologiska värden är mindre än 1/4 oktav. Testet upprepas minst tre gånger. Vibrationens amplitud ökar gradvis. Vanligtvis används en stämningsgaffel, beräknad för en frekvens på 128 Hz (om stämningsgaffeln inte är kalibrerad, normalt känns vibrationen i 9-11 sekunder). Brott mot vibrationskänslighet indikerar ett brott mot djup känslighet.

Den gemensamma muskulära känslan i samband med aktiveringen i kapseln av leder och sena ändar av muskelspindlar i rörelse bedöms med passiv rörelse i lederna i extremiteterna. Instrumentala metoder för studier av sensoriska neuropatier. Elektromyografi som en metod för funktionell diagnostik av sensoriska neuropatier.

Nyckeln till att diagnostisera egenskaperna hos nervfiberskador är elektromyografi (EMG), som studerar funktionella tillstånd hos nerver och muskler. Syftet med studien är motorenheten (DE) som en funktionell nyckellänk i det neuromuskulära systemet. DE är ett komplex bestående av en motorcell (motoneuron av ryggmärgets främre horn), dess axon och en grupp muskelfibrer som är inerverade av denna axon. DE har en funktionell integritet, och nederlag för en avdelning leder till kompensations- eller patologiska förändringar i de återstående avdelningarna i DE. Huvuduppgifterna löses under EMG: bedömning av tillståndet och funktionen hos muskeln, nervsystemet, detektering av förändringar vid nivån av neuromuskulär överföring.

Följande undersökningsmetoder särskiljas under EMG:

Nål EMG:

1. Undersökning av enskilda potentialer hos motorenheter (PDE) av skelettmuskler;
2. Undersökning av en interferens kurva med Wilson analys;
3. Totalt (interferens) EMG;

Stimulering EMG:

1. Undersökning av M-svaret och hastigheten för utbredning av excitation längs motorfibrer (SRVm);
2. Undersökning av potentialen hos nervens verkan och hastigheten för utbredning av excitation längs sensoriska fibrer (SRB);
3. Studie av sena neurografiska fenomen (F-våg, H-reflex, A-våg);
4. Rytmisk stimulering och bestämning av tillförlitligheten hos neuromuskulär överföring.

Diagnostiskt värde för teknikerna är annorlunda och ofta är den slutliga diagnosen baserad på analysen av många indikatorer.

Needle EMG

Spontan aktivitet studeras också med minimal muskelspänning när potentialen hos individuella DE genereras och analyseras. I viloläge uppenbaras flera fenomen av spontan aktivitet vid patologiska förändringar i musklerna.

Positiva akuta vågor (POV) observeras med irreversibel degenerering av muskelfibrer, en indikator på irreversibla förändringar vid muskelfibrernas död. Förstorad POW, ökad amplitude och varaktighet, indikerar död hos hela komplex av muskelfibrer.

Fibrillationspotentialer (PF) är potentialen hos en individuell muskelfiber, som härrör från denervering i de traumatiska eller andra skadorna hos någon avdelning av DE. Inträffar oftare 11-18 dagar efter denervation. Tidig inledning av PF (3-4 dagar) är ett ogynnsamt prognostiskt tecken, vilket indikerar signifikant skada på nervfibrer.

Potentialen för fascikulationer (PFc) spontan aktivitet hos hela motorenheten. Uppstå med olika varianter av lesion DE, PFc är karakteristiska för neuronprocessen. Några fenomen av spontan aktivitet är nosologiskt specifika (myotoniska urladdningar i myotoni).

Vid muskelspänning registreras potentialen hos motoraggregat (PDE). Huvudparametrarna för PDE är amplituden, varaktigheten, graden av polyfasi, som förändras i patologin för DE i form av funktionell och histologisk omorganisation. Detta återspeglas i EMG-stadierna i denervation-re-reinvation-processen (DRP). Stegen skiljer sig i fördelningen av histogrammen för PDE: s varaktighet, förändringen i PDE: s genomsnittliga, minsta och maximala längd i förhållande till de normer som anges i tabellerna. En komplex analys av muskelens elektriska aktivitet gör det möjligt att avslöja naturen av kompensationsförändringar i muskeln som ett resultat av den patologiska processen.

Omstruktureringen av DE-strukturen återspeglar nivån på lesionen av DE-avdelningarna: muskulär, axonal, neuronal.

Undersökning av M-responsen och graden av utbredning av excitation längs motorens nerver.

Gör det möjligt att undersöka funktionen av den yttre nervens motorfibrer och indirekt att bedöma muskeltillståndet. Metoden gör det möjligt att bestämma nivån av förstörelse av nervfiber förstörelse karaktär (axonala eller demyeliniserande), graden av skada, förekomsten processen. Med indirekt stimulering av perifernerven uppstår ett elektriskt svar (M-respons) från muskeln som är inerverad av denna nerv. För axonal process som kännetecknas av en signifikant minskning (under normalvärden) av amplituden hos M-svar som erhålls med en distal stimulering (distala M-respons), men också i andra punkter stimulering, är hastighetsegenskaper påverkas i mindre grad.

Demyelinerande skada kännetecknas av en minskning av SRVm i 2-3 gånger (ibland med storleksordning). Amplituden för det distala M-svaret lider i mindre utsträckning. Viktigt i studien av den M-svaret är att bestämma konduktiviteten hos den mest reflekterande terminalen avgreningar restnerv latens (RL), vilket indikerar en ökning i patologin av terminal axoner gren.

Senare neurografiska fenomen F-våg och H-reflex

F-våg är ett svar på muskelpuls skickas motoneuron är resultatet av dess excitation Antidromisk våg som uppstår i den distala indirekt supramaximal nervstimulering ström (med avseende på M-respons) värde. Till sin natur, är F-våg reflex inte, den dubbla pulsen passerar genom de mest proximala segment av motoriska nerv rottrådar. Följaktligen, genom att analysera parametrarna för tidsfördröjningen (latens) och utbredningshastigheten hos F-vågen, kan vi bedöma konduktansen på den mest proximala avdelningar. Eftersom det sekundära svaret orsakas av irritation Antidromisk motor neuron, därefter genom att analysera graden av variabilitet i amplituden och latensen hos F-våg, är det möjligt att bedöma tillståndet för retbarhet och funktionella motoriska nervceller.

H-reflexen är en monosynaptisk reflex. Hos vuxna orsakas det normalt i musklerna i tibia genom stimulering av tibialnerven med en submaximal (i förhållande till M-respons) strömmen. Impulsen passerar vägen längs de sensoriska fibrerna och växlar sedan mot motoneuroner längs ryggrötterna. Excitation av motoneurons leder till muskelkontraktion. Eftersom pulsen reser upp den sensoriska och ner mot motoraxonen är det möjligt att utvärdera ledningsförmågan längs de proximala sektionerna av sensoriska och motoriska områden. Vid analys av förhållandet mellan amplituden hos H-reflexen och M-responsen när stimulansstyrkan ökar studeras graden av excitabilitet hos reflexbågen och säkerheten hos dess element. Genom att beräkna latensen hos H-reflexen och F-vågan, när det stimuleras från en punkt, är det möjligt att noggrant bestämma nederlaget för den sensoriska eller motorsektionen av reflexbågen.

Undersökning av potentialen för nervåtgärd och sensorisk ledning

Metoden tillåter att avslöja skadorna av sensoriska fibrer, vilket är särskilt viktigt för dissocierad polyneuropati.

Somatosensoriska framkallade potentialer (SSVP)

Används vid diagnos av distala neuropati fina fibrer somatosensoriskt framkallade potentialer (SSEP) är en mångsidig metod för att diagnostisera afferenta sensoriska system. Eftersom registreringen utförs när september icke-selektiv stimulering av nerver detekterbara gensvaret speglar excitation tjocka nervfibrer. För utvärderingsfunktionen En tunn-6 och C-fibrer och ledande vägarna smärta och temperaturkänsligheten hos stimuleringsteknik som används omyeliniserade C-fibrer smärttemperatureffekten, slabomielinizirovannyh En fiber 6 - termisk stimulering. Beroende på vilken typ av stimulerande dessa tekniker är uppdelade i termisk och kontakt laser framkallade potentialer (Kontakt Värme Evoked Potential-CH EP). Patienter med neuropatisk smärta i ett initialt skede polyneuropati trots normal täthet av epidermal nerv CHEP markerade minskning i amplitudsvaret, som gör det möjligt att använda denna metod för tidig diagnos av distala sensorisk polyneuropati fina fibrer.

Begränser tillämpningen av denna metod för forskning mot fluktuationen av resultaten mot bakgrund av analgetisk terapi, odefinierad stimulering av centrala eller perifera sensoriska system.

Biopsi av nerver, muskler, hud

Biopsi nerver och muskler behöver för differentiell diagnos axonala och demyelinerande neuropatier (i det första fallet definieras av axonal degenerering av neuroner grupper muskelfibrer I och II typ, i den andra - "uppsvällda huvud" biopsi nerver på muskelbiopsi - grupper av muskelfibrer I och II typer.

En hudbiopsi utföres under sensorisk neuropati främst påverkar de fina fibrerna (densitet minskning detekteras och slabomielinizirovannyh omyeliniserade nervcellerna i huden).

[30], [31], [32], [33], [34]

Konfokalna mikroskopija

Konfokal mikroskopi är ett modernt icke-invasiv metod för att erhålla information om densitet, längd, morfologi omyeliniserade C-fibrer i hornhinnan. Dess tillämpning är lämplig för övervakning av processen för tunna fiberskada Fabrys sjukdom, diabetesneuropati, i det senare fallet finns det korrelation mellan svårighetsgraden av diabetisk polyneuropati, lägre densitet fibrer med epidermal denervering-regenereringsprocesser i hornhinnan.

För diagnos av sensorisk polyneuropati krävs: anamnes med noggrann identifiering av relaterade somatiska nosologier, på dieten, familjehistoria, tidigare neuropatiska manifestationer av infektionssjukdomar, patienten med giftiga ämnen faktum Hour medikamenter noggrann neurologiska och fysisk undersökning med detektering förtjockning karakteristisk för amyloidos , Refsums sjukdom, demyeliniserande version av Charcot-Marie-Tooth sjukdom, genomför electroneuromyographic biopsi kutana nerver (för en rättegång för fängelse amyloidos, sarkoidos, CIDP), en studie av cerebrospinalvätska, blod (kliniska och biokemiska analyser av blod), lungröntgen, ultraljud av inre organ.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],