Sjukgymnastisk behandling av axelsmärta hos patienter med cerebral stroke

Stroke är en av de främsta orsakerna till sjuklighet och dödlighet världen över. Som en följd av arbetsoförmåga hos den arbetande befolkningen, kostnader för långtidsbehandling och rehabilitering, orsakar stroke enorma ekonomiska skador för samhället. Akut cerebrovaskulär infarkt har, förutom neurologiska manifestationer, många samsjukligheter och komplikationer. Det är känt att smärta i axeln och skuldergördeln hos patienter som har drabbats av stroke är en mycket vanlig patologi som har en negativ inverkan på återhämtningsresultatet och livskvaliteten för patienter efter en stroke.

Förekomsten av smärtsyndrom efter stroke i axelområdet varierar enligt olika författare från 16 % till 80 %. En sådan hög frekvens av skador förklaras till stor del av axelledens anatomi och biomekanik, samt senvävnadens fysiologi. De viktigaste förutsättningarna för smärtbildning i axelområdet är: hög rörlighet och otillräcklig stabilitet i överarmsbenet i skulderbladets ledhåla, sårbarhet hos det perifera nervsystemets strukturer i skuldergördeln och axeln, betydande funktionell belastning på axelledens neuromuskulära apparat.

Tidpunkten för uppkomsten av smärtsyndrom varierar enligt olika forskare från 2 veckor efter utvecklingen av en stroke till 2-3 månader eller inom ett år efter en stroke. Enligt resultaten av studier som genomfördes 2002 noterades att hos 34 % av patienterna utvecklades axelsmärta inom den första dagen efter en stroke, hos 28 % inom de första 2 veckorna, och 87 % av patienterna uppgav smärta 2 månader efter en stroke. Samma författare noterade att tidigare perioder av uppkomsten av smärtsyndrom indikerar en ogynnsam prognos för återhämtning. Det finns data om åldersfaktorn i utvecklingen av smärta i axelleden. Axelsmärta förekommer oftast hos patienter i åldern 40 till 60 år, när degenerativa förändringar i ledområdet observeras. Det finns ett direkt samband mellan strokens svårighetsgrad och svårighetsgraden av smärtsyndrom i axelområdet på sidan av paresen.

Axelsmärta hos patienter som har haft stroke kan orsakas av en mängd olika etiologiska faktorer. Dessa faktorer kan delas in i två grupper: den första är orsaker associerade med neurologiska mekanismer, den andra är lokala orsaker orsakade av skador på periartikulära vävnader. Neurologiska orsaker till axelsmärta efter stroke inkluderar komplext regionalt syndrom, smärta av centralt ursprung efter stroke, skador på plexus brachialis och förändringar i muskeltonus i den paretiska extremiteten. Dessutom kan denna grupp inkludera sensoriska agnostiska störningar, neglectsyndrom, kognitiv nedsättning och depression. Lokala faktorer i utvecklingen av smärtsyndrom i axelområdet hos patienter med hemiplegi inkluderar följande spektrum av lesioner: adhesiv kapsulit, rotationsruptur av axelmanschetten på grund av felaktig rörelse eller position hos patienten, artrit i axelleden, artrit i akromioklavikulärleden, tendovaginit i bicepsmuskeln, subdeltoid tendovaginit, "axelrotatormanschettens kompressionssyndrom".

Behandling av smärta i axelområdet efter stroke bör i första hand inriktas på att normalisera muskeltonus (sjukgymnastik, Bobath-terapi, massage, injektioner med botulinumtoxin), minska smärta (med hjälp av läkemedel beroende på de etiologiska faktorerna för smärtsyndromet), minska graden av subluxation (fixering av axelleden med bandage, kinesiotejpning, elektrisk stimulering av axelmusklerna), behandla inflammation i axelledskapseln (steroidinjektioner). Dessutom är det nödvändigt att säkerställa patientens medvetenhet, intresse och aktiva deltagande i rehabiliteringsprocessen.

Rehabiliteringsprocessen börjar med begränsningar av belastningen på den drabbade leden. Patienten tillåts rörelser som inte orsakar ökad smärta. Det är nödvändigt att undvika en långvarig immobiliseringsperiod, vilket ytterligare ökar ledens funktionella insufficiens och leder till ihållande rörelsebegränsning.

Elektrisk stimulering av paretiska extremiteter har en god terapeutisk effekt. Vid central förlamning skapar elektrisk stimulering centripetal afferentation, vilket främjar disinhibition av blockerade hjärncentra runt det ischemiska området, förbättrar näring och trofism hos förlamade muskler och förhindrar utveckling av kontrakturer. Bestämning av strömparametrar för elektrisk stimulering baseras på elektrodiagnostiska data och utförs strikt individuellt, eftersom excitabiliteten hos den neuromuskulära apparaten vid patologiska tillstånd varierar inom vida gränser. Den valda pulsformen bör motsvara muskelns funktionella kapacitet. Antagonistmuskler som är hypertona stimuleras inte. Vid aktiva rörelser ersätts elektrisk stimulering med terapeutisk träning. Elektrisk stimulering används inte vid hemorragisk stroke, särskilt inte under de akuta och tidiga perioderna av stroke. Enligt olika studier minskar funktionell elektrisk stimulering (FES) graden av subluxation, men det finns ingen övertygande evidensbas för minskning av smärtsyndrom.

Transkutan elektrisk neurostimulering (TENS), till skillnad från andra metoder för smärtstillande verkan (amplipuls, DDT, interferensterapi, etc.), kan, när korta bipolära impulser (0,1-0,5 ms) med en frekvens på 2-400 Hz används, excitera sensoriska nervfibrer utan att involvera de motoriska. Således skapas överskottsimpulser längs kutana afferenter, vilka exciterar interkalära hämmande neuroner på segmentnivå och indirekt blockerar smärtsignalering i området kring terminalerna av primära smärtafferenter och celler i spinotalamuskanalen. Det resulterande afferenta flödet av nervimpulser i centrala nervsystemet blockerar smärtimpulser. Som ett resultat upphör eller minskar smärtan under en tid (3-12 timmar). Mekanismen för den smärtstillande effekten kan förklaras utifrån "gate control"-teorin, enligt vilken den elektriska stimuleringen orsakar aktivering av kutana lågtröskelnervfibrer av typ A med en efterföljande underlättande effekt på neuronerna i den gelatinösa substansen. Detta leder i sin tur till att blockera överföringen av smärtafferentation längs högtröskelfibrer av typ C.

Strömpulserna som används vid TENS är jämförbara i varaktighet och frekvens med frekvensen och varaktigheten hos pulserna i tjocka myeliniserade A-fibrer. Flödet av rytmiskt ordnade afferenta impulser som uppstår under proceduren kan excitera neuroner i den gelatinösa substansen i ryggmärgens bakre horn och blockera ledningen av nocigen (smärtsam) information som kommer genom tunna omyeliniserade fibrer av A- och C-typerna på deras nivå. Aktiveringen av hjärnans serotonin- och peptiderga system spelar också en viss roll under TENS. Dessutom aktiverar flimmer i hudmusklerna och glatta muskler i arteriolerna, som uppstår som svar på rytmisk stimulering, processerna för nedbrytning av algogena substanser (bradykinin) och mediatorer (acetylkolin, histamin) i smärtfokus. Samma processer ligger till grund för återställandet av nedsatt taktil känslighet i smärtzonen. I bildandet av den terapeutiska effekten av TENS är också den suggestiva faktorn av stor betydelse. Elektrodernas placering bestäms av patologins natur.

Vanligtvis placeras elektroder i olika konfigurationer och storlekar antingen på båda sidor om det smärtsamma området, eller längs nervstammen, eller vid akupunkturpunkter. Segmentbaserade verkningsmetoder används också. Oftast används två typer av kortpulserad elektroanalgesi. Den första använder strömpulser på upp till 5-10 mA, följt av en frekvens på 40-400 Hz. Enligt utländska författare påverkas olika typer av smärtsyndrom av olika TENS-lägen. Högfrekventa pulser (90-130 Hz) påverkar akut smärta och ytlig smärta. I detta fall kommer effekten inte att uppstå omedelbart, utan vara ihållande. Lågfrekventa pulser (2-5 Hz) är mer effektiva vid kroniskt smärtsyndrom och effekten är inte ihållande.

Trots den utbredda användningen av botulinumtoxininjektioner vid behandling av axelsmärta efter stroke finns det inga övertygande bevis för metodens effektivitet.

Tidigare trodde man att steroidinjektioner lindrar smärta genom att minska smärtfasens naturliga varaktighet. Men enligt forskning som genomförts på senare år påverkar inte intraartikulära steroidinjektioner smärta i axelleden.

Trots det lilla antalet studier om massagens effekt på regressionen av smärta i axelområdet efter en stroke, noterar forskare dess positiva effekt inte bara på graden av smärtsyndrom, utan även på resultatet av återhämtning och livskvaliteten hos patienter efter stroke. Mok E. och Woo C. (2004) undersökte 102 patienter som delades in i huvud- och kontrollgrupper. Huvudgruppen fick en 10-minuters ryggmassagesession i 7 dagar. Före och efter massagesessionerna bedömdes patienternas grad av smärtsyndrom i axelområdet, ångestnivå, hjärtfrekvens och blodtryck. Patienterna i huvudgruppen noterade en förbättring på alla indikatorer.

En signifikant minskning av smärtsyndrom noterades vid användning av aromaterapi i kombination med akupressur. År 2007 genomfördes studier i Korea med 30 patienter. Patienterna delades in i huvud- och kontrollgrupper. Patienterna i huvudgruppen fick 20-minuters akupunkturmassage två gånger om dagen i två veckor med aromatiska oljor (lavendel, mynta, rosmarinolja), patienterna i kontrollgruppen fick endast akupunkturmassage. Efter en tvåveckors behandling noterade patienterna i huvudgruppen en signifikant minskning av graden av smärtsyndrom.

Nyligen har studier utförts utomlands om effekten av suprascapulär nervblockad genom injektion av depotmedrol (metylprednisolon)-suspension med anestetikum. Den suprascapulära nerven ger känslig innervation av axelledskapseln. Proceduren syftar till att skapa anestesi och utförs tre gånger med veckointervall. Farmakopunktur - införandet av ett farmakologiskt läkemedel i akupunkturpunkter - har visat sig vara väl. Förutom novokain och lidokain används Traumeel S framgångsrikt som ett injektionsläkemedel. 1 ampull (2,2 ml) används per session.

Traumeel S är ett homeopatiskt preparat som innehåller örter: arnica, belladonna, akonit, ringblomma, trollhassel, kamomill, rölleka, johannesört, vallört, prästkrage, echinacea, samt ämnen som är nödvändiga för att minska inflammation och smärta i leden, för att förbättra trofismen i periartikulära vävnader (ligament, senor, muskler). Dessutom minskar Traumeel S svullnad och hematom i ledområdet och förhindrar bildandet av nya; deltar i regenerering av skadade vävnader; lindrar smärta; minskar blödning; stärker och tonar vener; förbättrar immuniteten. Administrering av salvan i den drabbade leden genom ultraljudsfonofores är effektivt.

Dessutom används elektroterapi med sinusmodulerade (SMT) och diadynamiska strömmar (DDT), samt elektrofores av smärtstillande blandningar, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, såsom fastumgel, för att lindra smärta. Forskningsinstitutet för neurologi vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper använder metoder för smärtlindrande elektropulsterapi som smärtstillande behandling: transkutan stimuleringsanalgesi, diadynamiska och sinusmodulerade strömmar, samt pulserad magnetterapi. Det bör noteras att fysioterapeutiska metoder är ineffektiva vid kapsulit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]