Doppler ultraljud i obstetrik

Under de senaste åren har dopplerografi blivit en av de ledande metoderna för forskning inom obstetriker. Essensen av Doppler-effekten är som följer. Ultraljudsvibrationer som genereras av piezoelements med en given frekvens propagat i objektet som studeras i form av elastiska vågor. När man når gränsen för två medier med olika akustiska resistanser passerar en del av energin in i det andra mediet, och en del av den reflekteras från mediegränssnittet. I detta fall ändras frekvensen av oscillationer som reflekteras från ett stationärt objekt och motsvarar den ursprungliga frekvensen. Om objektet rör sig i en viss hastighet mot ultraljudspulserna, kommer dess reflekterande yta oftare i kontakt med ultraljudspulser än när objektet är stationärt. Som ett resultat överstiger frekvensen hos de reflekterade svängningarna den ursprungliga frekvensen. Tvärtom, när reflekterande ytor rör sig från strålkällan blir frekvensen för de reflekterade oscillationerna mindre än de emitterade pulserna. Skillnaden mellan frekvensen för de genererade och reflekterade pulserna kallas Doppler-skiftet. Dopplerskiftet har positiva värden när objektet rör sig mot källan till ultraljudsvibrationer och negativa - när de flyttas från den. Doppler-frekvensskiftet är direkt proportionellt mot hastigheten hos den reflekterande ytan och cosinus av avsökningsvinkeln. Vid en magnitud som närmar sig 0 ° når frekvensskiftet sina maximala värden och i närvaro av en rät vinkel mellan Doppler-strålen och rörelseriktningen för reflekterande yta är frekvensskiftet noll.

I medicin används Doppler-effekten huvudsakligen för att bestämma hastigheten på blodets rörelse. Den reflekterande ytan är i detta fall främst erytrocyter. Hastigheten för rörelse av erytrocyter i blodflödet är dock inte densamma. De närmaste väggarna av blod rör sig i mycket långsammare takt än de centrala. Spridningen av blodflödeshastigheter i kärlet kallas vanligtvis hastighetsprofilen. Det finns två typer av hastighetsprofil för blodflödet: parabolisk och corky. Med en korkprofil är blodflödeshastigheten i alla delar av kärlets lumen nästan lika, den genomsnittliga blodflödeshastigheten är lika med maximal. Denna typ av profil visas med ett smalt spektrum av frekvenser på dopplerogrammet och är karakteristiskt för den stigande aortan. Den paraboliska hastighetsprofilen kännetecknas av en stor spridning av hastigheter. Samtidigt flyttar blodets blodlager mycket långsammare än de centrala lagren, och maxhastigheten är nästan 2 gånger högre än medelvärdet, vilket återspeglas i Dopplergram med ett brett spektrum av frekvenser. Denna typ av hastighetsprofil är karakteristisk för navelarterierna.

För närvarande används ett filter med en frekvens på 100-150 Hz (rekommenderad av International Society for Application of Dopplerography in Perinatology) för forskning inom obstetri. Användningen av högrefrekventa filter i studien av blodflödeshastighet i navelarterierna leder ofta till falskt positiva resultat vid diagnos av det kritiska tillståndet hos fostret.

För att erhålla kvalitativa kurvor med blodflödeshastigheter bör man sträva efter att säkerställa att avsökningsvinkeln inte överstiger 60 °. De mest stabila resultaten uppnås med en avsökningsvinkel på 30-45 °.

För att bedöma status för blodflödet används för närvarande huvudsakligen följande indikatorer:

• systoliskt diastoliskt förhållande (A / B) - förhållandet mellan den maximala systoliska hastigheten (A) och den slutliga diastoliska (B);
• motståndsindexet är (A-B) / A;
• pulsationsindexet är (A-B) / M, där M är den genomsnittliga blodflödeshastigheten per hjärtcykel.

Det konstaterades att den mest värdefull information om tillståndet i fetoplacental komplex kan erhållas samtidigt studiet av blodflödet i båda livmoderartärer, navelartär, den inre hals eller stora cerebrala artärer.

Det finns flera klassificeringar av abnormiteter av uteroplacental och placenta-placenta blodflöde. Det mest utbredda i vårt land är följande:

1. Jag examen.
   • A - En kränkning av det uteroplacentala blodflödet med det bevarade blodflödet från foster-placenta
   • B - Överträngning av blodflödet i moderkakan med det utero-placenta blodflödet bevarat.
2. II grad. Samtidig störning av blodflödet från utero-placental och fetoplacental, når inte kritiska värden (det slutliga diastoliska blodflödet bevaras).
3. III grad. Kritisk försämring av fetoplacentalt blodflöde (noll eller negativt diastoliskt blodflöde) med lagrad eller störd uteroplacental blodflöde. En viktig diagnostisk egenskap är utseendet på en diastolisk mudding på kurvorna för blodflödeshastigheter i livmodernären som uppträder vid diastols början. För en patologisk diastolisk depression bör endast sådan förändring i blodflödet tas när dess apex når eller ligger under nivån av den slutliga diastoliska hastigheten. I närvaro av dessa förändringar är det ofta nödvändigt att tillgripa tidig leverans.

Kränkning av utero-placenta cirkulation indikerar en minskning i diastoliskt blodflöde i livmoderartärer, missbruka fetoplacental - minskning av diastoliskt blodflöde i navelartären, noll eller negativt dess värde.

Från fysiologisk synpunkt innebär bestämningen av noll diastoliskt blodflöde i navelarterierna att blodflödet i dessa fall är suspenderat eller har en mycket låg frekvens i diastolfasen. Förekomsten av negativt (reversibelt) blodflöde indikerar att dess rörelse utförs i motsatt riktning, d.v.s. Till hjärtat av fostret. Först har frånvaron av en terminal diastolisk komponent av blodflödet i enskilda cykler en kort varaktighet. När den patologiska processen fortskrider börjar dessa förändringar registreras i alla hjärtcykler med en samtidig ökning av deras varaktighet. Därefter leder detta till frånvaron av en positiv diastolisk komponent i blodflödet under halva hjärtcykeln. Utseendet av reversi-diastoliskt blodflöde är karakteristiskt för terminaländringar. I detta fall noteras reversi-diastoliskt blodflöde initialt i enskilda hjärtcykler och har en kort varaktighet. Sedan observeras det i alla cykler, det tar upp det mesta av den diastoliska fasens varaktighet. Det tar vanligen inte mer än 48-72 timmar till fosterdöd efter registreringen reversionny konstant blodflöde i artärerna i navelsträngen i slutet av II och III trimestern av graviditeten.

Kliniska observationer indikerar att i mer än 90% av fallen kombineras frånvaron av en terminal diastolisk blodflödeshastighet i sladdartären med fosterhypotrofi.

Det har rapporterats att om i avsaknad av foster undernäring noll eller negativ blodomloppet varar i 4 veckor eller mer, är det ett stort antal observationer kan indikera kromosomavvikelser och missbildningar, oftast trisomi 18 och 21.

Vissa ytterligare uppgifter kan ges genom studier av cerebral blodflöde. Onormala blodflödeshastighetskurvor i cerebrala kärl fetala (mellersta hjärnartären), i motsats till aorta artären och navelsträngen, kännetecknas inte minskar, men ökningen i diastoliskt blodflödeshastigheten. Därför, när fostret lider, minskar indexet för vaskulärt motstånd.

Ökningen i cerebralt blodflöde antyder kompensatorisk centralisering av fostercirkulationen i intrauterin hypoxi och är den omfördelning av blod från en primär blodtillförsel till vitala organ såsom hjärnan, myokardium, binjurarna.

I framtiden kan man med dynamisk observation notera "normalisering" av cirkulationen (en minskning av det diastoliska blodflödet på dopplerogrammet). En sådan "normalisering" är emellertid faktiskt en pseudo-normalisering och är en följd av dekompensering av hjärncirkulationen.

Det noteras att ökningen av cerebral blodflöde är karakteristisk endast för asymmetrisk fosterhypotrofi, medan det i en symmetrisk form inte observeras.

Det fastställdes att resistansindex vid bestämning av uteroplacental blodflöde hos friska foster under graviditetens tredje trimester är lika med ett medelvärde av 0,48 ± 0,05; med sina ursprungliga överträdelser - 0,53 ± 0,04; vid uttryckt - 0,66 ± 0,05; vid starkt uttryckt - 0,75 ± 0,04. I studien av fetoplacentalt blodflöde var resistansindexet i genomsnitt 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, 0,87 ± 0,05.

I allmänhet är det i genomsnitt 73% när Doppler används, att noggrannheten att diagnostisera ett friskt foster eller stör dess tillstånd. Det finns en ganska tydlig korrelation mellan förändringar i dopplerografi och fostrets undernäring. Vid överträdelse av fetoplacental blodflöde kan således fosterhypotrofi etableras i 78% av fallen. Med en minskning av uteroplacentalt blodflöde är å ena sidan utvecklingen av hypotrofi 67%, medan den bilaterala minskningen av blodflödet - i 97%. Med samtidig minskning av uteroplacental och fetoplacentalt blodflöde framträder hypotrofi i nästan alla observationer.

Värderbar information, färgdopplerografi kan ge en diagnos av navelsträngsintrassering runt fostrets hals. Navelsträngsförlovning är den vanligaste komplikationen som barnmorskor måste uppfylla (det observeras i ungefär 4 av varje födelse). Akut fosterhypoxi i navelsträngspatologin förekommer 4 gånger oftare än vid normal födelse. Därför är diagnosen navelsträngs omskriften runt fostrets hals av stor praktisk betydelse. För detektering av navelsträngar används färgdopplerografi. Initialt placeras sensorn längs fostrets hals. Vid en enda infångning detekteras vanligtvis tre kärl (två artärer och en ven) i detta avsökningsplan. På grund av den olika riktningen av blodflödet är arterierna och venerna avbildade i blått eller rött och vice versa. Användningen av denna avsökningsmetod gör det i de flesta fall möjligt att också fastställa multipliciteten av entanglementet. För att bekräfta diagnosen bör en tvärgående avsökning av fostrets hals också användas. I planen för denna avsökning kommer navelkärlen att avbildas som linjära rörformiga strukturer av rött och blått. Nackdelen med denna avsökningsmetod ligger emellertid i omöjligheten att bestämma multipliciteten av entanglementet.

Det bör noteras att det i vissa fall kan finnas vissa svårigheter vid differentiering av dubbelinfångning och platsen för navelsträngen i fostrets hals. Man bör komma ihåg att om sladden trasslar i skannar kommer att bestämmas av en av två fartyg och fyra - av en annan färg, i närvaro av fartygets tre slingor kommer att representeras av en och tre - i en annan färg.

Noggrannheten för en korrekt diagnos av förekomst eller frånvaro av en sladd runt fostrets hals i 2 dagar före leverans var 96%. En vecka före födseln (6-7: e dagen) reducerades noggrannheten av korrekt diagnos till 81%. Den sistnämnda omständigheten förklaras av det faktum att under graviditeten kan både utseendet och försvinnandet av navelsträngsintanglingen på grund av rotationsrörelser hos fostret förekomma.

Avslutningsvis bör det noteras att Doppler - en värdefull metod, vars användning ger viktig information om statusen hos fostret, liksom att diagnostisera navelsträngen trasslar och baserat på dessa fynd, identifiera de mest effektiva taktik graviditet och förlossning.

Rekommenderad litteratur

Prenatal diagnos av medfödda missbildningar av fostret / Romero R., Pilu D., Genti F. Et al. - M .: Medicine, 1994.

Klinisk handbok för ultraljudsdisposition / red. VV Mitkova, M.V. Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Medfödda missbildningar. Prenatal diagnos och taktik / Ed. BM Petrikovsky, M.V. Medvedeva, E.V. Yudina. - M .: Realtid, 1999.

Ultraljudsfetometri: Ref. Tabeller och standarder / under. Ed. MV Medvedev. - M .: Realtid, 2003.

Klinisk visuell diagnostik / red. VN Demidova, E.P. Zatikjan. - MIN. I-V. - M .: Triad-X, 2000-2004

[1], [2], [3], [4],