Kirurgisk behandling av kronisk förstoppning: en historisk översikt

Med begreppet "förstoppning" (förstoppning, förtoppning, kolostas, kolikstasis) förstås en bestående eller intermittent kränkning av funktionen av tarm evakuering. En indikation på kroniskhet är bevarande av förstoppning hos patienten i minst 12 veckor, inte nödvändigtvis kontinuerlig, i ett halvår.

Kronisk förstoppning är en vanlig heterogen patologi som förekommer i alla befolkningsgrupper, vars frekvens ökar med ålder. Detta underlättas av en stillasittande livsstil, ett brett spektrum av sjukdomar som direkt leder till utveckling av kronisk förstoppning, sammanhängande sjukdomar, missbruk av laxermedel.

Enligt ryska författare har de senaste åren varit en signifikant ökning av förekomsten av förstoppning. Enligt amerikanska forskare WexnerS.D. Och Duthie GD (2006), spenderar amerikanska invånare årligen mer än 500 miljoner dollar på laxermedel och mer än 2,5 miljoner besök på en läkare är förknippade med ett anfallssyndrom. Dessutom överstiger antalet personer som lider av kronisk förstoppning i USA antalet personer som lider av sådana kroniska sjukdomar som högt blodtryck, migrän, fetma och diabetes.

Kronisk förstoppning är ett av de mest akuta problemen med modern medicin, vilket inte bara beror på prevalensen. Till slut har frågor om patogenes, diagnos, konservativ och kirurgisk behandling av kronisk kolostas inte studerats. Hittills har ingen av de många föreslagna metoderna för konservativ och kirurgisk behandling inte en hundra procent effektivitet.

I detta avseende kan översynen av den vetenskapliga litteraturen, som återspeglar utvecklingen av synpunkter på kronisk förstoppning, vara av intresse för både forskare och utövare.

I den 10: e volymen av "Great Medical Encyclopedia" 1929 edition ges av följande notation kronisk förstoppning: en lång fördröjning av avföring i tarmen orsakad av fördröjd frisättning av kroppen av avföring. I den första volymen "encyklopedisk Dictionary of medicinska termer" (1982) att förstoppning - en långsam, ansträngd eller systematisk brist på tarmrörelser. Som ni kan se i den andra definitionen beaktas inte bara bromsa evakuering av avföring, men också svårigheten att avföring. Enligt Fedorov V.D. Och Dultsev Yu.V. (1984), förstoppning är en svårighet att tömma tjocktarmen i mer än 32 timmar. Den vanligast i vetenskapliga artiklar av 80-talet av förra århundradet blev beteckningen föreslagna Drossman 1982 - "ett tillstånd där avföring sker med ansträngning, men försök att ockupera 25% av sin tid, eller" om en oberoende ordförande kommer minst 2 gånger i veckan . Emellertid kan endast sällsynt urladdning inte vara mångsidig och tillräckligt kriterium för förekomst av förstoppning: det är nödvändigt att beakta förekomsten av ofullständig tarmtömning, svårigheter att defekation med knappa avföring fast konsistens, fragmenterad typ "sheep avföring."

Att utveckla ett enhetligt tillvägagångssätt för definitionen av kronisk förstoppning 1988, 1999 och 2006, Expertutskottet inom gastroenterologi och koloproktologi utvecklade en särskild konsensus om funktionella sjukdomar i magtarmkanalen (de så kallade romerska kriterierna, I, II, III revision). Enligt Rom-kriterierna för revision III bör kronisk förstoppning förstås som ett tillstånd som kännetecknas av två eller flera av följande huvudfunktioner:

• Sällsynt evakuering av innehållet från tarmarna (mindre än 3 defekationer i veckan);
• avföring med stor densitet, torrhet, fragmenterad ("får" -typ), traumatisering av anus av anusen (tecken observeras hos minst 25% av defekationerna);
• ingen känsla av fullständig tarmrörelse efter avföring (känsla av ofullständig evakuering) hos minst 25% av defekationer;
• Förekomsten av en känsla av att blockera innehållet i ändtarmen med försök (anorektal obstruktion), inte mindre än 25% av defekationerna.
• behovet av starka försök, trots närvaron av de mjuka innehållet i rektum och driften att tömma, ibland med behovet av att ta bort innehållet i fingret från rektum, bäckenbotten stöder fingrarna, etc, inte är mindre än 25% av tarmrörelser .;
• självständig stol sker sällan utan användning av laxermedel.

1968 föreslog Z.Marzhatka att kronisk förstoppning delades in i två huvudtyper: symptomatisk och oberoende förstoppning. Denna klassificering erkänner möjligheten till förstoppning som en primär sjukdom, som senare fann sin utveckling i utseendet av termen "funktionell" och senare "idiopatisk förstoppning".

För närvarande är den vanligaste klassificeringen av kronisk förstoppning uppdelningen av dess karakteristika för kolontransitering, föreslagen i verk av A. Koch (1997) och SJ Lahr (1999). Det innebär en uppdelning i förstoppning relaterad:

• med sänkning av transitering genom tarmarna -
• med kränkningar mot avföring - proktogena,
• blandade former.

Problemet med kronisk förstoppning oroliga forskare under utvecklingen av medicinsk vetenskap. I arbets healer och forskare i gamla öst Abu Ali Ibn Sina (980-1037), "Canon of Medicine" har ett separat kapitel ägnas åt detta ämne - "På de fenomen som orsakas av kvarhållande och tömnings" Den beskriver ganska exakt huvudpunkterna i modern förståelse för etiologi och patogenes för kronisk förstoppning, "det är antingen från svaghet utvisa kraft eller makt att hålla makt", "den svaga matsmältnings krafter, så att ämnet under en lång tid kvar i ett fack", "på grund av den smala passagerna och igensättning dem eller på grund av densiteten eller viskositeten substans "" på grund av de förnimmelser förlust som behövs för att driva ut, samt tömning och främjar viljestyrka. " Om staten ovan angivna uttryck för moderna medicinska termer, är det möjligt att få en fullständig förståelse av patogenesen av förstoppning. Fördröjning främja koloninnehåll i vissa segment, svagheten i de flesta tarmvägg muskler och kraftfull motstånd mot kramp i analsfinktern, organisk eller funktionell förträngning av lumen i kolon, kompakte fecal klumpar, förlust av frivillig drift att uträtta sina behov - alla dessa länkar i patogenesen av förstoppning skisse Avicenna, och vår tid verkar vara den viktigaste.

I det här arbetet finns det en indikation på att förstoppning kan uppstå av dricksvatten av dålig kvalitet, från svagheten i matsmältningsförmågan, vilket inte strider mot de moderna forskarnas idéer. Överträdelse av utstötning av tarminnehåll leder enligt författarens uppfattning till olika sjukdomar (till exempel "matsmältningsbesvär ... Tumörer ... Finnar"). När det gäller behandlingen av förstoppning påpekar författaren behovet av att ta kåljuice, hjärtat av saflor med kornvatten, användandet av speciella "våta" och oljiga klyftor etc.

En välkänd vetenskapsman av antiken, Galen, som bodde i II-talet f.Kr., tillägnad ett kapitel i hans arbete "om utnämning av en mänsklig kroppsdelar" Dragen av fungerande kolon "tjocktarmen skapades för att eliminera avföring klarade inte alltför snabbt." Författaren påpekar att "djur av högre ordning och fullständig struktur ... Inte släpps uteslutet kontinuerligt" på grund av "tjocktarmens bredd". Vidare diskuteras processen i avskärningsuppgiften med en beskrivning av arbetet hos de involverade musklerna i stor detalj.

Sedan mitten av XIX-talet ägnar läkare särskild uppmärksamhet åt lock-up-syndromet. I vetenskapliga medicinska tidskrifter finns de första artiklarna som ägnas åt detta problem. De flesta av dem är beskrivande: finns fall av individuell klinisk praxis, beskriver resultaten av obduktionen, mycket uppmärksamhet betalas till den kliniska bilden, och som en behandling främst erbjuds användningen av rengörings lavemang och ta emot en mängd olika naturläkemedel.

I 1841, en fransk anatomist, patolog, en militär kirurg, ordförande i den franska Academy of Medicine J. Cruveilhier gav en detaljerad beskrivning av den tvärgående tjocktarmen, är placerad i bukhålan i ett sicksackläge och sänks in i bukhålan. Han föreslog att detta sker som ett resultat av att bära snäva korsetter, som skiftar ned i levern, vilket i sin tur leder till en förändring i tarm regler och återspeglas i arbetet i mag-tarmkanalen.

H. Collet i 1851 betonade att problemet med att behandla kronisk förstoppning är mycket akut, eftersom det ofta är ineffektivt. Han trodde att det första att göra är att fastställa avsaknaden av en organisk orsak till förstoppning och bara sedan fortsätta behandlingen, och att ta droger bör vara under överinseende av en läkare. Författaren ägnade stor uppmärksamhet åt efterlevnaden av kost och livsstil. Brott mot avföring författare främst kopplad till kraften i hans samtida, vilket leder till en minskning av volymen av tarminnehåll, vilket i sin tur medför en otillräcklig tarm buk och kränkning av sin evakueringsfunktion.

Mellan 1885 och 1899 utvecklade den franska läkaren CMF Glenard doktrin om utelämnande av inre organ (enteroptosis, splanchnoptosis), vilket han trodde uppstod som ett resultat av mänskliga striber. Totalt skrev han cirka 30 vetenskapliga verk om detta ämne. I de första verken skrev Glenard att, som en följd av strabism i tjocktarmen, stasis av innehållet uppstår, vilket leder till en förskjutning nedåt av dess delar med möjlig utveckling i den efterföljande kroniska förstoppningen. I senare arbeten uttryckte han tanken att tarmdysfunktion kan vara en följd av leverskada, vilket leder till en försämring av intrahepatisk cirkulation och en minskning av tarmens ton.

Isolerad form visceroptosia beskrivits och föreslagits en metod för dess eliminering i 1905, tyska kirurg, en professor vid universitetet Surgical Clinic i Walde Grayfs Erwin Payr. Det var ett karakteristiskt symptom, som förekommer i stenos av tjocktarmen på grund av dess inflexionspunkt inom mjälten krökning. Kliniskt han manifeste paroxysmal smärta på grund av stagnation av gas eller avföring i mjälten fotled, en känsla av tryck eller fullhet i den övre vänstra kvadranten av buken, tryck eller brännande smärta i hjärtat, hjärtklappning, andnöd, retrosternal eller prekardialsmärta med rädsla, en eller bilateral skuldra strålar ut i armen, smärta mellan skulderbladen. Denna anatomiska anomali olika författare uppskattar annorlunda. Vissa anser att det är en missbildning i samband med prenatal kränkning av fastsättning av tarmkäxet i tjocktarmen, den andra avser en manifestation av allmänna visceroptosia. Därefter har detta sjukdomstillstånd har kallats - Payra syndrom.

Sir William Arbuthnot Lane - känd skotsk läkare och forskare i början av XX-talet, beskrivs först refraktär kronisk förstoppning hos kvinnor, och uppmärksamma dess typiska kliniska bilden och den första som erbjöd sig att behandla dem kirurgiskt. I hyllning till forskare, denna typ av förstoppning utomlands kallas «Lane sjukdom». I 1905, analyserade han de möjliga orsakerna konstipatsionnogo syndrom, beskrives de typiska kliniska symptom. Lane pekas följande patogenes av kronisk förstoppning: expanderande och förflyttning av cekum i bäckenet på grund av närvaron av adhesioner i bukhålan, närvaron av höga anordnade hepatisk och mjälten fotled i tjocktarmen, närvaron av långsträckta tvärgående tjocktarmen och colon sigmoideum. Utelämnandet av de kolon resulterar i en allmän visceroptosis, vilket resulterar i försämrad funktion av matsmältningskanalen och det urogenitala systemet. Också viktigt han ansåg utvecklingen av "auto-berusning" som ett resultat av att komma in i blodomloppet produkter kolon mikroflora förmåga att leva med kronisk förstoppning. Han noterade att de flesta kvinnor som lider av kronisk förstoppning, äldre än 35 år, smal bygga, fastspänd de och oelastisk hud, ofta mastit (vilket resulterar i en ökad risk för bröstcancer), njure, onormal rörlighet, försämrad perifer mikrocirkulation, dåligt utvecklade sekundära kön egenskaper och ökat antalet cystor på äggstockarna, de lider av infertilitet och amenorré. Och W. Lane trodde att förenar symptom kränkningar pall buksmärtor indikerar en hög grad av "auto-rus".

DM Preston och JE Lennard-Jones 1986 studerade patienter med förstoppning också uppmärksamhet på den karakteristiska kliniska bilden av eldfast kronisk förstoppning hos kvinnor. De föreslog en ny term för denna grupp av patienter: idiopatisk långsam transitering förstoppning. Hos dessa patienter finns det en signifikant förlängning av transponeringstiden för kolon i avsaknad av organiska orsaker till obstruktion av passage, ökad kaliberintestin, dysfunktion av bäckensbottensmuskler och andra orsaker till utvecklingen av blockeringssyndromet.

1987, en monografi av den ryska forskaren P.A. Romanova "Klinisk anatomi av varianter och abnormiteter i tjocktarmen", som hittills fortfarande är den enda inom detta område. I denna uppsats sammanfattar vi de många uppgifter som publiceras i litteraturen, liksom resultaten av författarens egen forskning. De föreslog en original topografisk anatomisk klassificering av kolonvarianter.

Med tanke på kronisk förstoppning kan du inte ignorera den medfödda formen av megacolon. Under XVII-talet gjorde den berömda holländska anatomisten F. Ruycsh den första beskrivningen av denna patologi, upptäckte utvidgningen av kolon vid obduktion av ett femårigt barn. Senare, i litteraturen, framkom enstaka rapporter av samma slag om enskilda observationer, som betraktades som rättsfall. Prioritering av megacolonbeskrivningen hos vuxna tillhör den italienska läkaren S. Fawalli. I tidskriften Gazetta medica di Milano i 1846 publicerade han observationen av hypertrofi och utvidgning av tjocktarmen hos en vuxen man.

År 1886, en dansk barnläkare Hirschsprung talade vid ett möte med Berlin Society of Barnläkare i rapporten och senare publicerade en artikel "Förstoppning hos nyfödda på grund av expansion och hypertrofi i tjocktarmen", där han har sammanställt 57 beskrivs av tidsfall och två in-house övervakning megacolon. Han identifierade den först som en oberoende nosologisk enhet. I den inhemska litteraturen gjordes den första rapporten om Hirschsprungs sjukdom 1903 av V.P. Zhukovsky.

Kvalitativ förändring att förstå essensen av lidande har skett med tillkomsten av verk FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Författarna studerade i detalj autonoma innervation av tjocktarmen hos patienter i alla åldrar, inklusive nyfödda hade symptom på "medfödd megakolon," och fann att sjukdomen Hirshsprunga område fullt aganglioza passerar successivt in i zonen till den normala strukturen i det parasympatiska plexus (proximal kolon) .

I vårt land publicerades information om den första grundläggande patomorfologiska undersökningen i Hirschsprungs sjukdom i boken Yu.F. Isakova "Megakolon hos barn" (1965). Och i 1986 i Sovjetunionen boken av V.D. Fedorov och GI Vorobiev 'megakolon hos vuxna", som beskrivs i detalj de kliniska symptom hos 62 patienter med agangliozom gipogangliozom och kolon, såväl som en detaljerad analys av olika metoder för kirurgisk behandling av sjukdomar och korrigering av postoperativa komplikationer.

Trots en hundraårig historia av operationen av resistenta former av kolostas har indikationerna för kirurgisk behandling, dess omfattning, tidpunkten för konservativ behandling och kriterierna för bedömning av dess effektivitet ännu inte klart fastställts.

Pionjären vid operationen av kronisk kolostas var ovannämnda WA Lane. År 1905 skrev han att andelen patienter med svår smärta ofta utförs blindtarmsoperation utan ett positivt kliniskt resultat. År 1908 rapporterade han om sin egen erfarenhet av kirurgisk behandling av 39 patienter med kronisk kolostas. Behovet av operation i resistenta former av förstoppning, motiverade han utvecklingen av "auto-toxicitet". Lane noterade att utväg till kirurgisk behandling bör vara endast i fall av misslyckad konservativ terapi. När det gäller valet av volymen av operativa ingrepp, författarna betona att det beror på svårighetsgraden av förstoppning, dess varaktighet och svårighetsgraden av morfologiska förändringar i tarmen. I vissa fall är det tillräckligt separation av sammanväxningar eller tarmmobiliserings ställen inflektion i den andra - overlay bypass anastomos mellan terminala ileum och sigmoideum eller rak men behåller alla i tjocktarmen, i den tredje - behovet av omfattande resektion av kolon tills kolektomi. Dessutom ansåg författaren att den första varianten av operationen var tillräcklig och mer föredragen för män.
Lane uppmärksammade den enkla genomförandet av denna operation och dess utmärkta resultat, och de olika tillhörande risker, enligt min mening, motiveras av dra nytta av eliminering av "autointoxication" symptom. Lane noteras att genomförandet av begränsad resektion av kolon i framtiden är fylld med förslutnings återfall syndrom, så i fall av svår kronisk förstoppning föredragna anses uppfyllt kolektomi. Han pekade också på det faktum att det är nödvändigt att varna patienter om möjliga komplikationer under operationen och den postoperativa perioden.

1905 föreslog E. Payr en original teknik för behandling av tjocktarms ägglossning som beskrivits av honom: den tvärgående kolon suturerades längs hela längden till den stora krökningen i magen.

För första gången Kolopexy-fixering till bukväggen på den högra flanken av tjocktarmen beskriven 1908 av M. Wilms och den sovjetiska kirurgen I.E. Hagen-Thorne 1928 var den första som föreslog mesosigmoplikation när han vred det långsträckta sigmoidkolonet.

NK Streuli 1977 rapporterade om erfarenhet av behandling av 28 patienter med resistenta former av kronisk förstoppning, rekommendera delsumma kolektomi med anastomos mellan ileum och colon sigmoideum. Enligt honom bör operationen utföras efter att ha uteslutit alla möjliga orsaker till kronisk förstoppning och efter noggrant urval av patienter.

1984, KP Gilbert et al. Baserat på egen erfarenhet, rekommenderade subtotal colectomy som en operation av val för kronisk förstoppning. Om förstoppning orsakas av dolichosigma, ansåg de att det var möjligt att begränsa det till resektion, vilket dock indikerar att en återkommande operation för återfall av förstoppning kan behövas i framtiden.

1988, S.A. Vasilevsky et al. Baserat på analysen av resultaten av behandlingen, konstaterar 52 patienter att utföra en subtotal colectomi med en långsam transientitet av kronisk förstoppning är tillräcklig när det gäller volymintervention. Christiansen var en av de första i 1989 för att erbjuda total colloctectomy med bildandet av en tunn tarmreservoar för kronisk förstoppning orsakad av långsam transitering av tarminnehåll och en inert rektum.

A. Glia A. Et al. (1999) rapporterar bra långsiktiga funktionella resultat hos patienter med förstoppning vid total colectomy med ileorektal anastomosering. Det är dock indikerat att ett återfall av förstoppning i sällsynta fall är möjligt, men oftare uppträder nya symtom som diarré och inkontinens. År 2008, Frattini et al. Som val av operation för förstoppning, indikerar en colectomy med ileorekanoanastomozirovaniem. Enligt deras uppfattning är det det minsta antalet återfall efter denna metod, och själva operationen utförs bäst laparoskopiskt.

När det gäller Hirschsprungs sjukdom har många försök att tillämpa konservativa terapier hos både barn och vuxna misslyckats. Behovet av operation för denna sjukdom för närvarande, ingen i tvivel. Bland de pediatriska kirurgerna finns en enhällig åsikt att en radikal operation bör vara att avlägsna hela eller nästan alla aganglioniska zoner och dekompenserade, betydligt expanderade kolonavdelningar.

År 1954 föreslog O. Swenson metodik abdominoperineal proctosigmoidectomy, som senare var prototypen för alla efterföljande operationer. Snart, 1958 och 1965, förbättrades denna intervention avsevärt av RB Hiatt och Yu.F. Isakov. 1956 föreslog Duhamel en operation bestående av retrektektal sänkning av tjocktarmen. I ytterligare modifikationer (Bairov GA, 1968 ;. Grob M., 1959, etc.) bristerna hos denna teknik har i stor utsträckning eliminerats. I 1963 F. Soave g. Föreslagits att framställa mobilisering lesion rektum och colon sigmoideum, för att utmata den från perineum genom den kanal som bildas genom att skala den rektala slemhinnan, och sedan resekera del härledd utan att placera den primära anastomos.

Särskilda metoder för kirurgisk behandling av Hirschsprungs sjukdom hos vuxna har inte utvecklats. Upplev SSC Coloproctology ryska hälsoministeriet visar att användningen av klassiska behandlingsmetoder som används i barns Coloproctology, hos vuxna patienter är svårt på grund av anatomiska särdrag, särskilt uttalad cicatricial process i väggen i tarmen hos äldre patienter, som är fylld med sannolikheten för ett stort antal postoperativa komplikationer . Inom väggarna i denna institution utvecklat en modifiering av radikal kirurgi för Duhamel utförs dvuhbrigadno en tvåstegs bildning av kolorektal anastomos.

Den snabba utvecklingen av laparoskopisk kirurgi i början av 90-talet av 1900-talet ledde till introduktion av kirurgiska ingrepp på kolon i klinisk praxis. DL Fowler var den första i koloproktologins historia som 1991 utförde laparoskopisk resektion av sigmoid-kolon. Han trodde att nästa steg i utvecklingen av endoskopisk kirurgi i bukhålan efter cholecystektomi bör vara tarmoperation. De avlägsnade delarna i tjocktarmen extraherades genom ett snitt i laparotomi, och anastomosen applicerades från slutet till slutet i hårdvaran.

1997 publicerade YH Ho et al. En artikel som jämförde den utförda öppna och laparoskopiska colectomyen för förstoppning. Författarna drar slutsatsen att de långsiktiga resultaten av båda metoderna är likartade, men laparoskopisk teknik, även om den är mer komplex, har ett bättre kosmetiskt resultat samt en kortare varaktighet av sjukhusvistelsen.

År 2002, Y. Inoue et al. Rapporterade världens första totala colectomy med ileorektalnym anastomos för kronisk förstoppning, utfördes helt laparoskopiskt. Den resekterade tjocktarmen evakuerades transanalt och den ileorektala anastomosen infördes "ände till slutet" med en cirkulär häftapparat. Detta tillvägagångssätt, enligt författarna, förkortar varaktigheten av operationen och minskar risken för sårinfektion. Under 2012 har H. Kawahara et al. Rapporterade den första erfarenheten 2009 av total colectomy med ileorektoanastomoza single-port access (SILS) för kronisk förstoppning.

Således historien om studiet av kronisk förstoppning började i dimmor tid - även då forskarna har korrekt identifierats de viktigaste delarna i utvecklingen av detta lidande, ge dem noggranna beskrivningar, men en grundläggande förståelse av kronisk förstoppning länge oförändrad, kompletteras med nya delar i enlighet med nivån på medicinsk kunskap. I efterföljande arbeten av medicinska forskare upptäcktes tidigare okända mekanismer, deras utvärdering gavs och baserat på de erhållna uppgifterna utvecklades klassificeringar. Arbetet med att studera patogenesen av kronisk förstoppning fortsätter till denna dag. Metoder för behandling av läkemedelsresistenta former av colostasis förblir oförändrade under åren: kirurgi är en metod för desperation, tillgripa det bara när redan uttömt möjligheten till konservativ behandling. Från början av historien om kronisk förstoppningskirurgi var behovet av operation berättigad genom utvecklingen av kroppsförgiftning i svår kolostas, vilket stämmer överens med moderna begrepp. Även kirurgi konstipatsionnogo syndrom i över hundra år, men inte utvecklat en operationsteknik, problemet med att välja volymen av intervention och den optimala tekniken för dess genomförande är ännu inte helt löst och, naturligtvis, med förbehåll för vidare diskussion.

Postgraduate student vid Institutionen för kirurgiska sjukdomar med onkologi, anestesiologi och reanimatologi kurser Shakurov Aidar Faritovich. Kirurgisk behandling av kronisk förstoppning: en historisk översyn // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / volym 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]