Inflammatoriska sjukdomar i ryggraden och ryggsmärta

Hur brådskande problemet av inflammation, är i första hand infektiösa skador i ryggraden bestäms inte bara av det faktum att när dessa sjukdomar kränks två grundläggande funktioner i ryggraden - att säkerställa stabil vertikal position av kroppen och skydda spinal neurala strukturer.

På nuvarande stadium är uppmärksamheten på problemet med spondylit beror på ett antal objektiva skäl. Mot bakgrund av den globala "åldrandet" av världens befolkning ökar antalet patienter med piogena (purulenta) sjukdomar som är karakteristiska för den äldre åldersgruppen, inklusive spondylit. Smittsamma lesioner av ryggraden noteras ofta hos patienter som för några årtionden sedan representerade sällsynta, isolerade fall: narkomaner med intravenös drogbruk; hos patienter av riskgrupper med en kronisk endokrin patologi, först av allt - med diabetes mellitus; hos patienter med olika sjukdomar som kräver långvarig administrering av hormonell och cytostatisk behandling. Man bör komma ihåg att antalet patienter med AIDS-associerade infektioner ständigt ökar mot bakgrund av det allt ökande antalet patienter med förvärvat immunbristsyndrom. Enligt SS Moon et al. (1997), hos patienter med tuberkulös spondylit i ett antal länder förekommer AIDS i 30% av fallen. Det finns ingen officiell inhemsk statistik om denna fråga, men personliga erfarenheter av en av författarna till boken i kliniken för patienter med osteoartikulär tuberkulos övertygar oss om att sådana patienter nyligen möts allt oftare.

Eventuella anatomiska zoner i ryggraden och intilliggande vävnader kan eventuellt vara involverade i inflammatorisk process.

För att beskriva och beskriva inflammatoriska sjukdomar i ryggraden använder olika författare olika termer, vars karaktär bestäms till stor del av lokaliseringen (zon) av lesionen.

Termen "smittsam" i denna artikel används inte för att hänvisa till ryggradsläsningar i infektionssjukdomar, men för att indikera dess lokala bakteriella eller virala skador

Klinisk terminologi som används vid inflammatoriska sjukdomar i ryggraden (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Berörda delar av ryggraden	Påverkade strukturer	Sjukdomar som används
Den främre delen av ryggraden	Vertebrala kroppar	Osteomyelit i ryggraden Spondilodistsit Spondylit Tuberkulös spondylit eller Potts sjukdom
	Intervertebrala skivor	Discit Paravertebral abscess
	Paravertebrala utrymmen
		Psoas abscess Retrofaryngeabscess mediastinit, empyem
Posterior avsnitt av ryggraden	Subkutan pr-va	Ytlig sårinfektion Infected seroma (i närvaro av främmande kroppar, inklusive implantat) Djup sårinfektion
	Subfascial pr-va	Paraspinal abscess Osteomyelit, spondyloarthritis
	Bakre vertebrala element	Djup sårinfektion
Vertebral kanal	Epidural produktion	Epidural abscess, epidurit
	Skelett i ryggmärgen	Meningit
	Subdural Prospect i	Subural abscess
	Ryggmärgen	Myelit, intramedullär abscess

Den etiologiska faktorn är av största vikt för att bestämma patogenesen av inflammatoriska sjukdomar i ryggraden och taktiken hos deras behandling. Beroende på etiologin skiljer sig följande typer av inflammatoriska sjukdomar i ryggraden:

• smittsamma sjukdomar i ryggraden eller osteomyeliten som är korrekta. Bland dem bör det noteras:
  • Primär osteomyelit, som uppstår i frånvaro av andra synliga infektionsfält.
  • sekundär hematogen eller septisk (metastatisk) osteomyelit;
  • sekundär posttraumatisk osteomyelit - sår (skott och icke-eld);
  • kontakta osteomyelit i närvaro av ett primärt inflammationsfokus i paravertebrala mjukvävnader och
  • iatrogen osteomyelit som utvecklas efter diagnostiska förfaranden och kirurgiska ingrepp;
• Infektiös-allergiska inflammatoriska sjukdomar i ryggradsledningen, Bekhterevs sjukdom, etc .;
• parasitiska lesioner i ryggraden med schistosomiasis, echinokocker etc.

Osteomyelit av ryggraden av naturen hos den förebyggande förstörelse av benstrukturer kota eller intervertebral skiva att kontakta de avdelningar av kotkropparna är indelade i spondylit och spondylodiscitis. Beroende på de infektiösa processens morfologiska egenskaper utmärks två grupper av osteomyelit i ryggraden:

• pyogen eller purulent osteomyelit, vilken genom arten av sjukdomsförloppet kan vara akut och kronisk. Det bör noteras att begreppet kronisk inflammation först och främst innebär att sjukdomen inte löper men den morfologiska strukturen av det patologiska fokuset. Stil utsöndrade bakteriella mikrofloran osteomyelit kan vara icke-specifik (stafylokock, orsakade streptokock Coli-floran) eller specifika (tyfus, gonorreynye et al.);
• granulomatös osteomyelit, inklusive etiologin finns tre kliniska varianter: mykobakterier (TB), mykotisk (svamp) och spirohetnye (syfilitisk) spondylit.

Tuberculosis spondylit eller Pops sjukdom (sjukdoms kliniken i slutet av 1700-talet beskrev Persival Pott). Kännetecknande för sjukdomen är dess långsamma och stadiga framsteg i det naturliga förloppet, vilket leder till allvarliga kosmetiska och neurologiska komplikationer: en grov deformation av ryggraden, pares, förlamning, störningar i bäcken funktioner. PG Kornev (1964, 1971) identifierade följande faser och steg i den kliniska studien av tuberkulosspondylit:

1. en pre-episodisk fas som kännetecknas av uppkomsten av ett primärt fokus i vertebans kropp, som i regel utförs utan lokala kliniska symptom och extremt sällan diagnostiseras i tid;
2. spondylitfas, som kännetecknas av den progressiva utvecklingen av sjukdomen med klara kliniska symptom, som i sin tur passerar genom flera kliniska steg:
   • Uppkomsten av kännetecknet kännetecknas av smärta i ryggen och begränsningen av ryggradens rörlighet.
   • scenens höjd motsvarar uppkomsten av komplikationer av den patologiska processen i ryggraden: abscesser, kyphotiska deformiteter (hump) och ryggradssjukdomar;
   • Återfallsstaten motsvarar en förbättring av patientens tillstånd och välbefinnande, och radiologiska förändringar i form av eventuell blockering av ryggkroppar indikerar stabilisering av processen. Ändå kännetecknas detta stadium av bevarande av kvarvarande grottor i ryggkotor och rester, inklusive förkalkade, obotliga abscesser.
3. Efterlösningsfasen kännetecknas av två särdrag:
   • Förekomsten av sekundära anatomiska och funktionella störningar i samband med ortopediska och neurologiska komplikationer av spondylit, och
   • möjligheten till exacerbationer och återfall av sjukdomen med aktivering av olösta avgränsade foci och abscesser.

Typiska komplikationer av tuberkulös spondylit är abscesser, fistler, kyphotisk deformation och neurologiska störningar (myelo / radiculopati).

Lokalisering och distribution av abscesser i tuberkulös spondylit bestäms av nivån av ryggmärgsskada och de anatomiska egenskaperna hos de omgivande vävnaderna. På grund av placeringen av källan av inflammation i kotkroppen kan spridas bortom abscess i endera riktningen: anterior (prevertebral), sidorna (paravertebralt) och posteriort kotkroppen i riktning av ryggradskanalen (epidural.

Med tanke på de anatomiska egenskaperna hos paravertebrala vävnader och interfaskiala utrymmen på olika nivåer kan abscesser detekteras inte bara nära ryggraden utan även i avlägsna områden.

Lokalisering av abscesser i tuberkulös spondylit

Nivå på ryggmärgsskada	Lokalisering av abscesser
1. Cervikal ryggkotor	a) retrofaryngeal, b) caescula, c) abscess av den bakre mediastinumen (typiskt för lesion av de nedre nedre kotorna).
2. Thoraxvirveler	a) intrathorak paravertebral; b) subdiaphragmatic (typiskt för lesionen av T1-T12 ryggkotor).
3. Lumbar vertebrae	a) psoas-abscesser, med möjlig spridning under ligamentbandet längs lacunusmusculorumet till den främre inre låret och popliteala regionen; b) Lokala närvertebrota abscesser (sällan); c) bakre abscesser som sträcker sig genom ländryggen i ländryggen.
4. Lumbosakral och sakrala ryggkotor	A) presakral, b) retrectektal, c) gluteal, som sträcker sig längs de pärramformade musklerna till höftledets yttre yta.

En av de typiska komplikationerna av tuberkulosspondylit är kyphotisk deformitet av ryggraden. Beroende på utseende av deformationen utmärks flera varianter av kyphos:

• knäppt kypos är karakteristisk för lokal förstörelse av en eller två kotorar. Liknande deformationer är vanligare hos patienter som blir sjuka under vuxen ålder.
• försiktigt trapezoidalkypos är typiskt för vanliga lesioner, vanligtvis inte åtföljda av total förstöring av ryggradsorgan;
• Vinkelkypos är karakteristisk för vanliga lesioner, åtföljd av total förstöring av kropparna hos en eller flera ryggkotor. Sådan förstörelse utvecklas som regel i människor som är sjuk i tidig barndom. Deformitet utvecklas oundvikligen med barnets tillväxt i avsaknad av adekvat kirurgisk behandling. Det är för att beteckna vinkelkyphos att terminologiska kommittén för Scoliosis Reseach Society (1973) rekommenderar användningen av termen gibbus eller själva bulten.

Neurologiska komplikationer av tuberkulosspondylit kan associeras med antingen direkt komprimering av ryggmärgen eller med sekundär ischemisk försämring. Det är vanligt att skilja dysfunktionen i ryggmärgen (myelopati), ryggrad (radiculopati) och blandade sjukdomar (mieloradiculo-patia).

Frågan om kvalitativ bedömning av myelo / radikulopati i tuberkulosspondylit diskuteras brett i litteraturen. De mest praktiska tillämpningarna var de klassificeringar av paraplegi (paraparesis) i Potts sjukdom, som mycket liknar Frankels detaljerade skala. Det bör dock noteras, att författaren till en av klassificeringarna K. Kumar (1991) anser att det är nödvändigt att göra ändringar i Frankel skala som tillämpas på tuberkulös spondylit på grund av att "..for sjukdomen kännetecknas av en gradvis komprimering av utveckling och utbredd i längd."

Klassificering av tub. (1985) av neurologiska störningar i tuberkulös spondylit

Grad av paraparesis	Kliniska egenskaper
jag	Normal gång utan motor svaghet. Det är möjligt att identifiera klon på fötterna och deras plantarböjning. Tendonreflexer är normala eller animerade.
II	Klagomål om diskoordinering, spasticitet eller svårighet att gå. Möjligheten att gå självständigt med eller utan externt stöd behålls. Kliniskt, spastisk pares.
III	Svår muskelsvaghet, patienten är bedridden. Spastisk paraplegi med övervägande extensorböjning avslöjas.
IV	Spastisk paraplegi eller paraplegi med ofrivilliga spastiska sammandragningar av flexorer; paraplegi med överdosering av extensortonen, spontana spastiska sammandragningar av flexorer, förlust av känslighet med mer än 50% och svåra sfinkterstörningar; trög paraplegi.

Klassificering av Pattisson (1986) neurologiska störningar i tuberkulös spondylit

Grad av paraparesis	Kliniska egenskaper
0	Frånvaro av neurologiska störningar.
jag	Förekomst av pyramidala tecken utan störning av känslighet och motorisk störningar med bevarad möjlighet att gå.
II (A)	Ofullständig förlust av rörelse, brist på känslighet, det finns möjlighet att gå själv eller gå med extern hjälp (stöd).
II (B)	Ofullständig förlust av rörelse, inga känslighetsstörningar, gått förlorad.
III	Fullständig förlust av rörelse. Det finns inga sensoriska avvikelser, det går inte att gå.
IV	Full förlust av rörelse, känslighet är trasig eller förlorad, promenad är omöjligt.
V	Fullständig förlust av rörelse, allvarliga eller totala känslighetsproblem, förlust av kontroll över sfinkter och / eller spastiska ofrivilliga sammandragningar av muskler.

Med tanke på dessa klassificeringar noterar vi att vi i vårt eget arbete föredrar att fortfarande använda den modifierade Frankel-skalan för barndomen, som ges i kapitel 7, som ägnas åt ryggradsskador.

Bland de inflammatoriska sjukdomarna i ryggraden är det mest kända och minst studerade ankyloserande spondylit eller Marie-Stryumpel-Bekhterev sjukdom. I den inhemska litteraturen beskrivs sjukdomen först av V.M. Bekhterev (1892) med titeln "Ryggradens stelhet med krökning". Möjligheten att kombinera ankyloserande spondylit med inblandning av stora (så kallade "root") lem leder - höften och skuldra, rapporterades först av utländska författare, som kallas patologi "Rizomelicheskaya spondylos." Patogenesen av ankyloserande spondylit är inte exakt känd, de för närvarande erkända är infektionsallergiska och autoimmuna mekanismer för patologiutveckling.

Kliniska former av Bechterew sjukdom

Klinisk form	Kliniska egenskaper
Central (med en isolerad lesion av ryggraden och sårhinnorna)	Det kyphoida utseendet är kyphosen hos bröstkorgsbenen med hyperlordos i livmoderhalsområdet (beskrivet av VM Bekhterov som "framställarens" hållning) En styv form är frånvaron av lumbar lordos och bröstkyphos ("dorsal" tillbaka)
Rizomelicheskaya	Besvär av ryggraden, sacroiliac leder och "rot" leder (humerala och höft).
Scandinavian	Reumatoid-liknande, som flyter med lesion av små leder. Diagnosen är uppbyggd av de typiska förändringarna i den sacroiliacala och ryggraden.
perifer	Nedgången av sacroiliac leder, ryggrad och perifera leder: armbågar, knän, anklar.
Visceralьnaя	Oavsett läget av ryggraden, fortsätter den med nederlag av inre organ (hjärta, aorta, njurar, ögon)
Ungdom	Uppkomsten av sjukdomen efter typ av mono- eller oligoartrit, ofta ihållande coxiter med sena utvecklingsradiografiska förändringar: subchondral osteoporos, bencystor, marginal usurisering

Hittills har sex kliniska former av Marie-Strumentel-Bekhterevs sjukdom beskrivits.

Originaliteten i vertebrala syndrom hos tuberkulös spondylit beror på immobilisering av ryggraden, och röntgenbild - en kombination av osteoporos kotor för att täta kortikala plattorna och ankilozirovaniya facettleder, vilket leder till bildandet av de typiska radiografiska tecken "bambu pinnar" och "spårvagnsspår".

Den egenheten de kliniska former, suddig tidiga kliniska manifestationer och den oundvikliga utvecklingen av ankyloserande spondylit har lett till att många författare att upprepade försök att identifiera tecken skulle vars närvaro gör det möjligt att fastställa diagnosen med de första manifestationerna av sjukdomen. I litteraturen beskrivs dessa tecken som "diagnostiska kriterier", vilket indikerar i namnet på de platser där de konferenser där de hölls hölls.

Bekhterev Diagnostiska kriterier

kriterier	Kliniska egenskaper
"Romerska" diagnostiska kriterier (1961)	Smärta och styvhet i sacroiliacregionen, som varar mer än 3 månader och inte minskar i vila smärta och styvhet i bröstkorgen begränsning av rörelser i ländryggen Begränsning av motorens utflykt från thoraxen i anamnesis - irit, iridocyclitis och deras konsekvenser; Röntgen tecken på bilateral sakroileit.
New York Diagnostic Criteria (1966)	Länge i ryggradens rörlighet i tre riktningar (flexion, förlängning, laterala lutningar); smärta i thoracolumbar och ländryggen vid anamnese eller under undersökning Begränsning av bröstutflykter under andning, mindre än 2,5 cm (mätt inom 4 interkostala utrymmen).
"Prag" diagnostiska kriterier (1969)	Smärta och styvhet i sacroiliac regionen smärta och styvhet i bröstkorgen begränsning av rörelser i ländryggen begränsning av bröstutflykten irit i anamnesen eller nu.
Ytterligare tecken på initiala manifestationer (Chepy VM, Astapenko MG)	Smärta på palpation av symfysområdet nederlag av de sternoklavulära lederna; en urinrit i anamnesen.

[1], [2], [3], [4], [5]