Kirurgiska metoder för att behandla smärta

Kirurgiska metoder för att behandla smärtssyndrom kan delas in i tre grupper:

• anatomiska;
• destruktivt;
• metoder för neuromodulation

Anatomiska operationer representeras av dekompression, transposition och neurolisis. I närvaro av indikationer utförs de oftare vid första kirurgiska behandlingen och är i många fall patogenetiskt riktade. Det är välkänt att det mest kompletta funktionella resultatet av kirurgisk behandling av trigeminal neuralgi uppnås genom mikrovaskulär dekompression av ryggmärgsroten. Denna operation är i detta fall den enda patogenetiskt underbyggda och tillåter ofta att fullständigt eliminera smärtssyndromet. Bred tillämpning av anatomiska operationer hittades vid kirurgisk behandling av tunnelsyndrom. En sådan "anatomi" av insatsen som en meningoradikuloliz, Exploratory laminektomi med excision av ärr och sammanväxningar, särskilt upprepade operationer av detta slag under de senaste åren praktiskt taget inte används i den utvecklade världen. De anses inte bara värdelösa, men orsakar ofta bildandet av ännu grovare vidhäftningar och ärr.

Destruktiva operationer är interventioner i olika avdelningar i perifera och centrala nervsystemet, vars syfte är att skära eller förstöra sätten att smärta känslighet och förstörelse av strukturer som uppfattar och behandlar smärtinformation i ryggmärgen och hjärnan.

Tidigare troddes det att skärning av smärtkänslighetskänslor eller bristande strukturer som uppfattar det kan förhindra och smärtstillande patogenes. Många års erfarenhet av användning av destruktiva operationer har visat att trots de höga effektiviteten i början av tiden, återkommer smärtsyndrom i de flesta fall. Även efter radikala insatser som syftar till att omintetgöra och skärningspunkten mellan de nociceptiva vägar i hjärnan och ryggmärgen i 60-90% av fallen av en återkommande smärta. Förstörelse av nervstrukturerna i sig kan leda till bildning GPUV, och, ännu viktigare, att bidra till spridningen av patologisk aktivitet hos nervceller i högre "golvet" av det centrala nervsystemet, vilket i praktiken leder till en upprepning av smärta på ett mer brutalt sätt. Dessutom den destruktiva drift på grund av sin irreversibilitet i 30% av fallen orsaka allvarliga komplikationer (pares, förlamning, störningar i bäckenorganen. Smärtsamma parestesi och även kränkningar av vitala funktioner).

För närvarande används i de utvecklade länderna destruktiva operationer endast för ett begränsat antal praktiskt taget dömda patienter med svåra former av kronisk smärta som inte kan kontrolleras av någon annan inflytande. Undantaget från denna regel är DREZ-operationen. Det är en selektiv transektion av känsliga fibrer i zonen av ingången till de bakre rötterna i ryggmärgen. För närvarande är indikationer för DREZ-operationer begränsade till fall av preganglionisk rivning av de primära stammarna i brachial plexusen. Det bör betonas behovet av noggrant urval av patienter för denna operation, eftersom "centraliseringen" av smärta med närvaro av uttalade tecken på avafferentation gör prognosen för sådana operationer ytterst ogynnsam.

Neuromodulation - metoder för elektrisk eller mediatorverkan på perifera och / eller centrala nervsystemet, som modulerar kroppens motor och sensoriska reaktioner genom att omstrukturera de störda mekanismerna för självreglering av centrala nervsystemet. Neuromodulation är uppdelad i två huvudmetoder

• Neurostimulering - Elektrisk stimulering (ES) av perifera nerver, ryggmärg och hjärna;
• Metod för doserad intratekal administrering av läkemedel, med hjälp av programmerbara pumpar (används ofta vid cancer smärtssyndrom eller vid ineffektiv neurostimulering.)

Vid behandling av icke-onkologiska smärtssyndrom används metoderna för neurostimulering oftare, vilka kan delas in i:

• elektrisk stimulering av ryggmärgen
• elektrisk stimulering av perifera nerver;
• elektrisk stimulering av djupa strukturer i hjärnan;
• elektrisk stimulering av hjärnans centrala (motoriska) cortex.

Den vanligaste av metoderna ovan är kronisk ryggmärgsstimulering (CCCM). Handlingsmekanismen för CCSS:

1. elektrofysiologisk blockad av smärtimpulser;
2. utvecklingen av mediatorer av antinociception (GABA, serotonin, glycin, noradrenalin etc.) och intensifieringen av de nedåtgående influenser av det antinociceptiva systemet;
3. perifer vasodilation, på grund av påverkan på sympatiska nervsystemet.

De flesta författare särskiljer följande huvudindikationer för neurostimulering:

• Misslyckad ryggkirurgi syndrom "(FBSS), vilket kan översättas till ett syndrom" misslyckades ryggkirurgi, "det också kallas" postlaminektomicheskim syndrom "" ryggkirurgi syndrom, etc. ";
• neuropatisk smärta i lesioner av en eller flera perifera nerver (efter mindre skador och skador, drift, inneslutnings (komprimering) mjuk vävnad eller nervrötter själva, men också på grund av inflammatoriska och metaboliska sjukdomar (polyneuropati));
• komplexa regionala smärtsyndrom (CRPS) av typ I och II;
• postgreptiv neuralgi
• post-amputationsstumpor
• postoperativa smärtssyndrom - post-thorakotomisk, postmastektomisk, post-laparotomisk (med undantag för FBSS och postmutation);
• smärta i extremiteterna i samband med nedsatt perifer cirkulation (Raynauds sjukdom, utplånande endarterit, Buerger's sjukdom, Lerish's syndrom och andra);
• angina (implantationen av ett system för kronisk stimulering, undrar inte bara smärtan, utan också dess orsak - kramp i koronärkärlen och följaktligen ischemi, som ofta är ett alternativ till shunting-operationer);
• bäckensmärta vid HSSM metod är mindre effektiv, men det är en kronisk stimulering (ryggmärgen eller grenar av sakrala plexus) är ofta effektiva i fall där de konservativa metoder kraftlös, och direkt kirurgiskt ingrepp på bäckenorganen ej visas;
• deafferentationsvärk i extremiteterna, till exempel med nederlaget för brachial plexus postganglionisk typ eller partiell skada på ryggmärgen. Smärta på grund av preganglionisk avlägsnande av brachial plexus, till skillnad från postganglioniska lesioner, är mycket värre än elektrisk stimulering av ryggmärgen. Effektiv drift i detta fall förblir DREZ-operation. Med tanke på de ovan beskrivna nackdelarna med destruktiva ingrepp är det emellertid önskvärt att utföra det i händelse av misslyckade resultat av kronisk elektrostimulering. Ytterligare utveckling av metoder för neurostimulering och i synnerhet framväxten av metoden för kronisk elektrisk stimulering av hjärnans centrala cortex orsakade användningen av DREZ-operationer eller ineffektivitet hos HRSSM

För närvarande kan elektrisk stimulering av hjärnans motorcortex vara ett icke-destruktivt alternativ till DREZ-operationer. De viktigaste kriterierna för att välja patienter är:

• smärtsyndromets svårighetsgrad och dess inverkan på livskvaliteten (enligt den visuella analoga skalan från 5 punkter och högre);
• ineffektivitet av medicinska och andra metoder för konservativ behandling (mer än 3 månader);
• frånvaro av indikationer för direkt kirurgisk ingrepp (för anatomiska operationer);
• positiva resultat av test elektrisk stimulering.

De viktigaste kontraindikationerna för neurostimulering är följande:

• allvarlig samtidig somatisk patologi
• icke-drogberoende
• närvaro i anamnesen av självmordsförsök som åtföljer en allvarlig psykisk patologi
• mentala störningar med uppenbara tecken på somatisering
• intellektuell begränsning av patienten, förhindrande av användningen av systemet för elektrisk stimulering.

[1], [2], [3]