Behandling av depression och ångest vid ryggsmärta

Enligt primärvårdens önskemål uppvisar upp till 80 % av patienter som lider av depression besvär av uteslutande somatisk natur, såsom huvudvärk, buksmärtor, muskelsmärtor i rygg, leder och nacke. Frågan uppstår varför de smärtsamma somatiska manifestationerna som är så vanliga vid depression inte tillräckligt återspeglas i diagnosriktlinjerna för denna sjukdom, även om de i många fall kan vara de enda tecknen på depressiv sjukdom?

En möjlig orsak till detta är att sådana besvär vanligtvis tillskrivs en somatisk sjukdom, särskilt i terapeutisk praxis. I fall där besvären är begränsade till ökad trötthet, förlust av styrka och smärtsamma somatiska manifestationer, och det inte finns några tydliga affektiva och vegetativa symtom, är många läkare benägna att ofta göra en utmattande sökning efter somatisk patologi. I sin tur uppstår misstanken om en depressiv eller ångestsyndrom hos en patient vanligtvis när hans besvär huvudsakligen är av psykologisk eller emotionell karaktär. Ett annat vanligt misstag är att målet med behandling för patienter som lider av depression är en enkel förbättring av tillståndet, snarare än att uppnå remission. För närvarande är den rekommenderade standardbehandlingen för patienter med depression att fullständigt eliminera alla symtom: inte bara emotionella, vegetativa, utan även smärtsamma somatiska manifestationer av denna sjukdom.

Läs också: 8 saker du behöver veta om antidepressiva medel

Antidepressiva medel är den snabbast växande gruppen av psykofarmaka. Det räcker med att nämna några siffror. Således har 11 innovativa antidepressiva medel registrerats under de senaste 15 åren, inklusive venlafaxin och duloxetin under de senaste två åren.

För närvarande har minst 10 olika klasser av antidepressiva medel identifierats, baserat på monoaminteorin. De grupperas efter sin kemiska struktur - tricykliska antidepressiva medel (amitriptylin, melipramin, klomipramin, etc.), specifik eller selektiv verkningsmekanism - MAO-hämmare (MAO-hämmare - fenelzin), reversibla MAO typ A-hämmare (moklobemid, pirlindol), selektiva serotoninåterupptagshämmare (fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram), selektiva noradrenalinåterupptagshämmare (reboxetin), selektiva serotoninåterupptagsstimulanter (tianeptin), noradrenalin- och serotoninåterupptagshämmare (venlafaxin, duloxetin), noradrenalin- och dopaminåterupptagshämmare (bupropion), noradrenerga och specifika serotonerga (mirtazapin) och serotoninantagonister och återupptagshämmare (nefazodon).

Ett flertal studier har visat att dubbelverkande antidepressiva medel (selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare) som används för att behandla depression också kan vara effektiva vid behandling av kronisk smärta; dubbelverkande läkemedel som tricykliska antidepressiva medel (amitriptylin, klomipramin) och venlafaxin, eller kombinationer av antidepressiva medel med serotonerga och noradrenerga effekter, har visat större behandlingseffekt än antidepressiva medel som primärt verkar på ett signalsubstanssystem.

Dubbelverkande (serotonerg och noradrenalin) resulterar också i en mer uttalad effekt vid behandling av kronisk smärta. Både serotonin och noradrenalin deltar i smärtlindring via de nedåtgående smärtvägarna (DPP). Detta förklarar fördelen med dubbelverkande antidepressiva medel för behandling av kronisk smärta. Den exakta mekanismen genom vilken antidepressiva medel producerar en smärtstillande effekt är fortfarande okänd. Dubbelverkande antidepressiva medel har dock en mer långvarig smärtstillande effekt än antidepressiva medel som endast verkar på ett av de monoaminerga systemen.

Tricykliska antidepressiva medel (amitriptylin) och serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (venlafaxin, duloxetin) har visat störst effektivitet vid behandling av patienter med kronisk smärta, och deras smärtstillande effekt tros inte vara direkt relaterad till deras antidepressiva egenskaper.

Amitriptylin är det mest föredragna läkemedlet för behandling av smärtsyndrom. Det har dock ett betydande antal kontraindikationer. Den huvudsakliga verkningsmekanismen för tricykliska antidepressiva medel är att blockera återupptaget av noradrenalin och serotonin, vilket ökar deras mängd i den synaptiska klyftan och förstärker effekten på postsynaptiska receptorer. Dessutom kan amitriptylin blockera natriumkanaler i perifera nervfibrer och neuronala membran, vilket möjliggör undertryckande av ektopisk generering av impulser och minskad neuronal excitabilitet. Biverkningarna av tricykliska antidepressiva medel beror på blockaden av beta-adrenerga, antihistamin (HI) och acetylkolinreceptorer, vilket avsevärt begränsar deras användning, särskilt hos äldre patienter.

De har också oönskade interaktioner med opioidberoende smärtstillande medel, MAO-hämmare, antikoagulantia, antiarytmika etc.). Amitriptylin har visat sig vara mycket effektivt vid akuta och kroniska neuropatiska smärtsyndrom, såväl som kronisk ryggsmärta och fibromyalgi. Den effektiva dosen av läkemedlet för behandling av smärtsyndrom kan vara lägre än den dos som används för att behandla depression.

Venlafaxin har nyligen använts i stor utsträckning för att behandla smärtsyndrom, både associerade med och utan depression. Venlafaxin hämmar i låga doser återupptaget av serotonin, och i högre doser - noradrenalin. Den huvudsakliga smärtstillande mekanismen för venlafaxin beror på dess interaktion med alfa2- och beta2-adrenerga receptorer, vilket modulerar aktiviteten hos det antinociceptiva systemet (raphekärnor, periaqueduktal grå substans, blå fläck). Hittills har övertygande data samlats in om den höga kliniska effekten av venlafaxin vid behandling av olika smärtsyndrom. Kliniska studier indikerar att användningen av venlafaxin är en bra behandlingsmetod för patienter med kroniska smärtsyndrom i samband med egentlig depression eller generaliserad ångestsyndrom. Detta är viktigt eftersom mer än 40 % av patienterna med egentlig depression har minst ett smärtsymtom (huvudvärk, ryggsmärta, ledvärk, smärta i extremiteterna eller gastrointestinal smärta). Användning av venlafaxin kan minska både graden av depression och smärtans svårighetsgrad. Venlafaxin-XR förskrivs vid egentlig depression, generaliserat ångestsyndrom och social ångestsyndrom i doser på 75 till 225 mg/dag. För vissa patienter kan låga doser venlafaxin vara effektiva. Behandlingen kan påbörjas med 37,5 mg/dag, med en gradvis ökning av dosen under 4–7 dagar till 75 mg/dag.

De studier som genomförts har visat att den smärtstillande effekten av venlafaxin beror på mekanismer som inte är relaterade till depression. I detta avseende har venlafaxin också visat sig vara effektivt vid smärtsyndrom som inte är relaterade till depression och ångest. Även om indikationer för användning av venlafaxin vid kronisk smärta ännu inte har inkluderats i bruksanvisningen, indikerar tillgängliga data att en dos på 75–225 mg/dag är effektiv vid de flesta smärtsyndrom. Data från randomiserade, kontrollerade studier har visat att smärtlindring inträffar 1–2 veckor efter behandlingsstart. Vissa patienter behöver en 6-veckors behandlingskur för att uppnå en god smärtstillande effekt av venlafaxin.