Behandling av nociceptiv ryggsmärta

Behandling av nociceptiv smärt syndrom innefattar tre aspekter:

• begränsning av nociceptivt flöde i centrala nervsystemet från lesionsfokusen,
• Suppression av syntes och utsöndring av algogener,
• aktivering av antinociception.

Begränsning av nociceptiva impulser

Från skadorna uppnås fokusering med lokal (lokal) anestetik, de mest populära varav prokain (novokain), lidokain. Mekanismen för deras åtgärd är blockaden av natriumkanalerna i neuronets membran och dess processer. Utan aktivering av natriumsystemet är det omöjligt att generera en aktivitetspotential och följaktligen en nociceptiv impuls.

För avbrott av nociceptiv afferentation används metoder för att blockera ledningen längs de perifera nerverna och ryggmärgen. I den här handboken syftar vi inte till en detaljerad presentation av motsvarande teknik, de beskrivs i speciallitteraturen om anestesimetoder. Vi rapporterar kort om metoderna för blockad användning:

• Surface anestesi
• Infiltrationsanestesi
• Regional anestesi (blockad av perifera nerver)
• Central blockad

Surfacebedövning strävar efter att blockera excitering av nociceptorer, när orsaken som orsakade smärtan lokaliseras ytligt i huden. I allmänhet terapeutisk eller neurologisk praxis är det möjligt att använda infiltration genom typen av "citronskal" 0,5-0,25% lösning av novokain. Det är möjligt att använda lokalanestetika i form av salvor och gel.

Infiltrationsanestesi används för att injicera en bedövningsmedel i de djupare skikten i hud- och skelettmusklerna (t.ex. Myogena griggerzoner). Användningen av prokain är mest föredragen.

Regional anestesi (perifer nervblockad) som skall utföras av specialister som har specialistutbildning. Allvarliga komplikationer av perifer nerv inkluderar apné, cirkulations depression och kramper. För tidig diagnos och framgångsrik behandling av svåra komplikationer är nödvändigt att hålla sig till samma grundläggande övervaknings standarder som har antagits för narkos. För närvarande används av blockad av plexus brachialis (supraklavikulära och subclavia yustupom). Interkostal nervblockad, muskel-kutan nerv, radiellt, median och nervus ulnaris, nerver av den övre änden av fingret, intravenös regional anestesi i övre extremiteter men Biru, blockaden av den femorala, obturator, selalishnogo nerver. Blockad av nerverna i Poplietallymfknutor fossa, fot regional anestesi, intravenös regional anestesi av den nedre änden av Biru, blockaden av interkostal nerver, cervical plexus, bröstkorg parevertebralnaya blockad, blockad av ilioinguinala, iliohypogastriska, genitofemoral nerv, infiltrationsanestesi av penis.

Spinal, epidural och caudal anestesi föreslår införandet av lokalbedövning i omedelbar närhet av ryggmärgen, så de förenas under termen "central blockad".

Spinalanestesi är injektionen av en lokalbedövningslösning i ryggmärgs subaraknoida utrymme. Den används för operationer på nedre extremiteter, höftled, perineum, underliv och ländrygg. Spinalanestesi kan endast utföras i operationssalen, fullt utrustad med övervakningsutrustning, allmän anestesi och återupplivning.

I kontrast, spinalanestesi, vilket resulterar i en fullständig blockering vid epidural smärtlindring varianter är möjliga av svag motorblockad till djup anestesi med fullständig motorblockad, som beror på valet av anestesi koncentration och dos. Epidural anestesi används för olika kirurgiska ingrepp, i första fasen av arbetet, för behandling av postoperativ smärta. Epidural anestesi kan utföras endast när hela utbudet utrustning och droger som behövs för behandling av komplikationer - mild hypotension före hjärtstillestånd.

Den kaudala anestesi innefattar administration av en bedövningsmedel genom sakral hiatus - mitten bendefekten belägen på den lägsta delen av korsbenet, som är täckt av en tät sacrococcygeal ligament. Hos 5-10% av människor är sakral slit frånvarande, därför är caudal anestesi omöjlig. I likhet med lumbalryggarnas epidurala utrymme är den sakrala kanalen fylld med en venös plexus och en lös bindväv.

Suppression av syntes och utsöndring av algogener

En mekanism perifer sensibilisering och primär hyperalgesi är syntes och utsöndring in i härden algogenov skador. När vävnadsskada fosfolipas A2 metaboliserar cellmembranfosfolipider till arakidonsyra, som i sin tur oxideras av enzymet cyklooxygenas (COX) till cykliska endoperoxider, omvandlande enzym isomeras prostaglandin, tromboxan och prostatsiklinsintetazoy respektive prostaglandiner, tromboxan A2 och prostacyklin. Prostaglandiner (PG) kan både direkt stimulera perifera nociceptorer (PGE2, PGI2) och medvetandegöra dem (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Som ett resultat av amplifiering av den nociceptiva afferenta flödet till hjärnan och ryggmärgsstrukturer uppträder NMDA-shvisimoe ökning av intracellulär kalciumkoncentration, aktivering av fosfolipas A2 nyzyvayushee som stimulerar produktionen av fri arakidonsyra och prostaglandin-syntes i neuroner, vilket i sin tur ökar retbarhet av ryggmärgen neuroner schitseptivnyh. Inhibera COX beredningar bärarens 01 till den grupp av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).

Trots det breda utbudet av NSAID, alla "vanliga" läkemedel av denna klass av läkemedel har gemensamma positiva och negativa egenskaper. Detta beror på den universella molekylära mekanismen för deras farmakologiska aktivitet, nämligen inhibering av COX. Det finns två isoformer av COX, "strukturell" COX-1-enzym, som reglerar växthusgaser produkter, vilket ger en fysiologisk aktivitet av celler och inducerbara isoenzymet COX-2, deltar i PG-syntes i inflammation. Det visas att de analgetiska effekterna av NSAID bestäms genom hämning av COX-2, och sidoeffekter (förlust av den gastrointestinala kanalen, njurfunktion och blodplättsaggregation) - hämning av COX-1. Det finns data om mekanismerna för den analgetiska aktiviteten hos NSAID. De inkluderar: central antinociceptiv effekt opioid, NMDA-receptorblockad (ökad syntes kinureninovoy syra), ändrar konforma G-proteinsubenheter, undertryckande av afferenta smärtsignaler (neurokininer, glutamat), en ökning av tillgängligheten av serotonin, antikonvulsiv aktivitet.

Närvarande kliniskt använda n selektiva COX-hämmare som blockerar båda isoformerna av enzymet, och "selektiva" COX-2-hämmare. Enligt rekommendationer från FDA, COX-2 selektiv NSAID är coxiber (2005.); COX-2 nsselektivnymi NSAID är diklofenak, diflunisal, etodolak, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, ketorolak, mefenaminsyra, meloxikam, nabumeton, naproxen, Oxaprozin, Lornoxicam, Piroxicam, salsalat, sulindak, tolmetin.

Enligt rekommendationerna för användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (2009). En selektiv COX-2-inhibitorer inkluderar coxiber och vissa andra NSAID (meloxikam, nimesulid, nabumeton, etololak).

Diklofenaknatrium förblir "guldstandard" bland traditionella NSAID, med alla nödvändiga dosformer - injicerbara, tablett och ljus. Enligt "risk-benefit" -förhållandet upptar diklofenak ett mellanläge mellan coxib och andra traditionella NSAID.

Trots skillnader i läkemedlets selektivitet har FDA utvecklat allmänna riktlinjer för användning av COX-hämmare:

• Ökningen i kardiovaskulära komplikationer är möjlig med användning av hela klassen av NSAID (med undantag för låga doser av aspirin)
• Det rekommenderas att lägga till ytterligare varningar om möjligheten att utveckla kardiovaskulära och gastrointestinala komplikationer i instruktionerna för alla NSAID. Både selektiva och traditionella, inklusive receptfria formulär
• När alla NSAID-preparat är föreskrivna, rekommenderas att du använder den minsta effektiva dosen så kort tid
• Alla tillverkare av traditionella NSAID bör ge en översyn och resultat av kliniska studier för efterföljande analys och utvärdering av kardiovaskulära risker vid användning av NSAID
• Dessa lösningar gäller för OTC-fria former av NSAID

År 2002, DLSimmons et al. Rapporterade upptäckten av tredjedel isoform COX - COX-3, som uttrycks övervägande i neuroner och är inte direkt involverade i vävnadsinflammation spelar en roll vid modulering av smärta och feber genes och specifik inhibitor av COX-3 är acetaminofen.

Acetaminophen har en analgetisk effekt utan en signifikant lokal antiinflammatorisk komponent, är bland de icke-opioida analgetika som rekommenderas av WHO för behandling av kronisk smärta, inklusive cancer. Som smärtstillande medel är det något sämre än NSAID och mstamisol, men kan användas i kombination med en av dem med den bästa rc.

Metamizol har god smärtstillande effekt jämförbar med effekten av NSAID, men skiljer sig från den senare svagt uttalad antiinflammatorisk effekt. I många andra länder, metamizol förbjudna för klinisk användning på grund av möjliga fatala hematologiska reaktioner vid långtidsbehandling (agranulocytos). Emellertid allvarliga komplikationer inklusive dödlig, möjligt vid användning av NSAID (NSAID-inducerad blödning, njursvikt, chock inafilaktichesky) och paracetamol (leversvikt, anafylaxi). Avstötning av klinisk tillämpning metamizol vid (annom steget bör anses för tidigt, när den expanderar icke-opioid terapi av akut och kronisk smärta, särskilt med kontraindikationer för destinationen NSAID och paracetamol. Biverkningar metamizol kan manifestera shlergicheskimi reaktioner av olika svårighetsgrad, myelosuppression (agranulocytos) nedsatt njurfunktion (särskilt i dehydrerade patienter). Bör det inte administreras samtidigt metamizol och NSAID på grund av risken för kombinerad nefrotok niska åtgärder presenterar.

För närvarande är klassificeringen av icke-narkotiska analgetika med avseende på COX-isoformer följande

Droggrupper	Exempel
Icke-selektiva COX-ish ibitory	NSAID, acetylsalicylsyra i höga doser
Selektiva hämmare av COX-2	Cobox, meloxikam, nimesulid, nabumetone, etodolak
Selektiva inhibitorer av NOOG-3	Acetaminofen, metamizol
Selektiva hämmare av COX-1	Lågdoser av acetylsalicylsyra (blockerar COX-1-beroende aggregering Trombocyter, men har inte antiinflammatorisk och analgetisk aktivitet)

Aktivering av antinociception

Offset balans mellan aktiviteten av nociceptiva och antinociceptiva system till förmån för den senare kan pharma tillhörande olika klasser, eller genom att hämma utsöndringen av excitatoriska aminosyror (glutamat. Aspartat) eller aktivering sekre inhiberande (GABA).

Utbredd användning vid terapi av somatogen smärta hittades hos agonister en _2- adrenoreceptorer. En av de mest effektiva och säkra drogerna i denna serie är tizanidin. Dess analgetiska effekt är förknippad med aktivering av presynaptiska spinal och ₂ adrenoceptor, vilket begränsar utsöndringen av excitatoriska aminosyror från den centrala terminalen nociceptorer. Utan tvekan tizanidine positivt inslag är förekomsten av sedering, vilket är viktigt för normaliseringen av sömnen hos patienter med akut och kronisk smärta. Dessutom har läkemedlet en gastro-skyddande effekt på grund av inhibering av magsekretion. Nyligen, Ryssland registrerat formulär tizanidin långsam (modifierad frisättning -. Sirdalud MR (Sirdalud MP) Kapseln innehöll 6 mg tizanidin som frisätts långsamt under 24 timmar Farmakokinetik mer gynnsam än den för konventionell Sirdalud, eftersom det medger att upprätthålla optimal koncentration. Drog i blodet under en längre tid, utan höga toppkoncentrationer, vilket orsakar dåsighet.

Samtidig undertryckande av perifer och central sensibilisering, samtidig administrering av NSAID och Tizanidin, som samtidigt neutraliserar gastrotoxicitet, har en lugnande och miorelaxande effekt.

Aktivering av antinociception är också möjlig genom potentiell GABA-ergisk överföring med bensodiazepiner. Närvaron av två typer av bensodiazepinreceptorer, receptor typ 1 råder i lillhjärnan, globus pallidus och cerebral cortex, som receptorer av typ 2 - i nucleus caudatus och putamen. Vid genomförandet av anxiolytisk aktivitet är typ 1-receptorer involverade och typ 2 medierar den antikonvulsiva effekten av bensodiazepiner. Bensodiazepinreceptorer lokaliseras på postsynaptiska membran av GABAergic CNS-system. Aktivering av GABA-receptorn, utfälldes en neurotransmittor, leder till öppningen av kanalen, ökad membranpermeabilitet för klor och följaktligen till hyperpolarisering av det postsynaptiska membranet, vilket leder till ökad cell resistens mot excitatoriska ingångar. Bensodiazepiner förlänger möjligheten av förekomsten av öppna jonkanaler som svar på effekten av GABA. Utan att påverka antalet kanaler och rörelsen av kloridjoner.

Nyligen har mycket stor uppmärksamhet ägnats åt magnesiumbrist i uppkomsten av neurologiska störningar. Magnesiumjonen är en fysiologisk blockerare av kalciumkanalerna associerade med NMDA-receptorer. Magnesiumbrist manifesterar receptor sensibilisering och inklusive nociceptorer som kan manifestera parestesier, sensibilisering av CNS-neuroner (syndrom "restless legs", ökade kontraktilitet muskelkramper, muskuloskeletal noll). En effektiv korrigering av magnesiumbrist är preparaten innehållande organiska magnesiumsalter, exempelvis magnesiumlaktat (Magnelis B6). Organiska magnesiumsalter har hög biotillgänglighet i frånvaro av biverkningar. Klinisk erfarenhet indikerar behovet av att korrigera magnesiumbrist vid kronisk smärta.