Brust aortaaneurysm

Även med regelbunden övervakning av dynamiken i aortaaneurysmutvecklingen är det omöjligt att förutsäga kursen för den patologiska processen i förväg. Tyvärr uppstår komplikationer ganska ofta, och problemet kan endast elimineras genom operation. Den mest allvarliga och ogynnsamma konsekvensen kan vara brottet i aortaaneurysmen. Om det förändrade segmentet av artären ökar med en hastighet av 5 mm per år, och kärlets diameterstorlek överstiger 45 mm ökar risken för att utveckla denna komplikation dramatiskt, vilket fungerar som en indikation för kirurgisk ingripande.

Epidemiologi

Aortic aneurysm brott förekommer hos ungefär en av tio tusen inlagda patienter (enligt andra data-Aneurysm-brott inträffar i 6 fall per 100 tusen människor per år). Men vi bör ta hänsyn till det faktum att fler patienter dör före sjukhusvistelse.

Prognosen är mer ogynnsam hos äldre och kvinnor på grund av ofta atypiska manifestationer och sen diagnos.

Den vanligaste riskfaktorn för aneurysmbrott är arteriell hypertoni, som diagnostiseras hos 70% av patienterna. Medelåldern för de som antas med aneurysmbrott är 62-64 år, varav män står för cirka 65%.

Cirka två fall av stratifiering finns per 800 medicinska undersökningar efter mortem (obduktioner), tio fall per 1 000 personer med plötslig död och upp till 4% av dödsfallen från hjärtavvikelser.

I avsaknad av medicinsk vård uppskattas den tidiga dödligheten för patienter med stratifiering till 1% per timme - det vill säga en patient på hundra dör varje timme - under de första 24 timmarna, upp till 75% dör inom 14 dagar och mer än 90% dör under flera månader.

Aortic aneurysmbrott förekommer oftare mellan 60 och 70 år, i den manliga befolkningen oftare än hos kvinnor. [1]

Orsaker av ett brustet aortaaneurysm.

Den vanligaste orsakande faktorn för aortaaneurysmbrott är högt blodtryck, vilket observeras hos 75-85% av patienterna med denna patologi. Medfödda sjukdomar som kan leda till brott är Marfan, Ehlers-Danlos, Turners syndrom, såväl som medfödd bicuspid aorta-ventil, aorta koarctation, jättecell aortit, återkommande polychondrit.

Det har förekommit fall av aneurysmbrott hos gravida kvinnor, särskilt hos patienter under 40 år, mestadels i tredje trimestern av graviditeten. Liksom akut hjärtinfarkt och plötsligt dödssyndrom följer aortabrott en säsongsmässig och cirkadisk rytmicitet, med det högsta antalet fall som inträffar på vintern och på morgontimmarna (4-5 AM). Detta förhållande förklaras av fysiologiska förändringar i blodtrycksindex. [2]

En bruten aortaaneurysm komplicerar sådana medfödda avvikelser:

• Coarctation av aortakärlet;
• Marfans sjukdom, etc.

Kan fungera som komplikationer av förvärvade patologier:

• Aortit;
• Aortic ateroskleros, hypertoni;
• Stängd bröstkontusion;
• Toxemi av graviditet, etc.

Det finns beskrivningar av arteriell dissektion med ytterligare arteriell bristning efter medicinska manipulationer, särskilt efter kanulering av huvudkärlet eller dess grenar, införande av en motverkningsanordning. Iatrogen dissektion med brott är mer karakteristisk för äldre patienter och upptäcks ofta mot bakgrund av markerade aterosklerotiska förändringar.

I de flesta fall är bristning resultat från aortadissektion, som i sin tur orsakas av degeneration av media. Aneurysmer uppstår som ett resultat av degenerativa processer associerade med åderförkalkning eller som en reaktion på strukturella störningar i arterialväggen med förändringar i nivåerna av vävnadsmetalloproteinaser.

Riskfaktorer

Stora riskfaktorer:

• Genetik (om nära manliga släktingar har haft aneurysmer med eller utan brott);
• Kardiovaskulära patologier (arteriell hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtfel, hjärtinfarkt, arteriella stenoser);
• Överträdelse av lipoproteinnivåer i blodet, progressiv åderförkalkning.

Andra riskfaktorer inkluderar:

• Historik om aorta- eller aortaventilstörningar;
• Ogynnsam ärftlig historia i termer av aortapatologier;
• Genomgått koronar kirurgiska ingripanden;
• Rökning, droganvändning (särskilt amfetamin, kokain);
• Bröstkontor;
• Trafikolyckor.

Enligt patologiska anatomiska data var aortabrott närvarande i 20% av fallen hos personer som dog till följd av motorfordonsolyckor. [3]

Patogenes

När det inre skiktet av artären rivs bildas en aneurysmdissektion. Blod, pressat av tryck, tränger igenom detta brott och skalar från det mellersta aortaködet. Blödning kan riktas längs kärlets gång: i denna situation ockluder hematom en av grenarna - från aortakonken till tarmartärkärlen. Retrograde frigöring påverkar negativt styrkan hos aortaventilflikarna och till dess otillräckliga funktion. Bildningen av den falska kanalen förekommer i den yttre delen av den mellersta aortaköden. Ytterväggen är bara ¼ av den ursprungliga tjockleken på aortaväggen. Denna utveckling är den vanligaste mekanismen för kärlbrott hos patienter med en dissekerande aneurysm.

Brott i området för aortabågen transporteras huvudsakligen in i mediastinal kavitet, brott i den fallande aorta - in i den vänstra pleurala kaviteten och brott i buken aorta - in i den retroperitoneala regionen.

Eftersom parietal pericardium ansluter till den stigande aorta, proximal till brachial trunk-utloppet, kan brott i något av de stigande segmenten provocera perikardiell tamponad.

Cirka 70% av fall av brott inträffar i den stigande aorta, 10% av fallen involverar bågen, och 20% av fallen involverar den fallande aorta. Abdominal aorta är den mest sällan bruten.

En dissekerande aneurysm bildas främst efter bristning eller sträckning av det inre aortaskiktet, mot bakgrunden av intramural blödning. Brottet i det inre skiktet orsakas oftare av ökat tryck och/eller sträckning av kärlet. Under påverkan av konstant pulsering av blodflödet skiljer sig de vaskulära skikten.

Den stigande aorta kan brista på olika platser:

• I 60% av fallen finns det ett brott av den konvexa ytan;
• I 30% av fallen - brott av det distala segmentet från den vänstra subklaviska artären;
• 10% av fallen, aortabåge.

Färre än 10% av patienterna har spontana brister.

I patologi klassificeras följande varianter av patologikursen:

1. Aortakurn inträffar utan dissektion.
2. De inre aortaskikten rivs, skikten separeras av blodflödet, och sedan brister den intraväggiga blödningen i vävnaderna som omger aorta.
3. Hematom brister in i aortaslumen, och en kronisk dissekerande aneurysm bildas.
4. Ett hematom inom väggen bildas med risk för brott.

Sjukdomens komplexitet ligger i det faktum att aortaaneurysmen i sig kan existera under många år utan någon uppenbar symptomatologi. Samtidigt finns riskerna för att utveckla en komplikation nästan varje minut. Ett brott av en aneurysm orsakar allvarlig blödning, som för det mesta slutar i döden. Även i länder med de högsta medicinska förmågan är dödligheten före sjukhuset upp till 40%och på det postoperativa skedet - upp till 60%.

Symtom av ett brustet aortaaneurysm.

Den kliniska presentationen av en bruten aortaaneurysm inkluderar vanligtvis följande tecken:

• Plötslig skarp smärta i bröstet eller buken (beroende på vilken del av aorta som skadas);
• En skarp nedgång i blodtrycksavläsningar;
• Allvarliga hjärtklappning;
• Plötslig början av andnöd;
• Hudens livlighet;
• Motor och tal stupor;
• Ökad svettning (kall, klamig svett);
• Illamående, kräkningar;
• Allvarlig yrsel;
• Oskärpa och medvetenhetsförlust.

Brott av en aorta som dissekerar aneurysm är det sista steget i den gradvisa separationen av kärlet i skikt, med brott i det sista, yttre skiktet genom blodflöde. Specialister konstaterar att det överhängande tillvägagångssättet för brott i många fall kan upptäckas långt före utvecklingen av komplikationen. Således klagar vissa patienter över att öka ihållande smärta (i bröstet, buken, tillbaka - beroende på lokalisering av frigöring), en ökning av blodtrycket, falska angina attacker som inte är mottagliga för läkemedelskorrigering. Om dessa problem behandlas i tid till en kompetent kardiolog är det möjligt att rädda inte bara hälsan, utan också patientens liv med en aneurysm.

Den bruten aorta-aneurysmen, bruten aorta-aneurysm är identiska begrepp som indikerar kränkningen av integriteten i en stor del av det fallande aorta kärlet under området för dess korsning med membranet. Om det finns en risk för komplikation känner patienten en tråkig men ökande smärta i buken eller under revbenen. Ofta känns en bankande eller pulserande smärta. I brottets ögonblick noteras alla tecken på allvarlig inre blödning. Samtidigt minskar till och med några sekunders försening avsevärt patientens chanser att leva.

Brott av en thorax aortaaneurysm följer samma princip:

• Skarp, "rivande" smärta i bröstet;
• Symtomatologi för hemorragisk chock (plötslig svaghet, yrsel, illamående, torr mun, mörkare ögon, suddig och medvetenhetsförlust).

Skarp smärta kan gå på baksidan, axlarna och buken. I många fall går patologin som ett akut infarkt, mesenterisk trombos, lungemboli, som kräver noggrann och samtidigt snabb differentiering.

En bruten aneurysm av den stigande thorax aorta avslöjar också med tecken på inre blödningar:

• Abrupt (kollapsad) svaghet;
• Svimning (kollaps);
• Blek, blå hud;
• Släpp i blodtrycksavläsningar (bokstavligen "före dina ögon");
• Ökad hjärtfrekvens.

Intensiteten hos tecknen på brott byggs upp nästan omedelbart: den dödliga blodförlusten är långt ifrån alltid fylld i tid eller så kan blödningen stoppas. Därför slutar problemet ofta med ett dödligt resultat.

Aortic Arch Aneurysm-brott åtföljs av en massiv frisättning av blod i pleural eller perikardiell kavitet. Det finns svår smärta bakom bröstbenet, strålande till nacken, axlarna, armarna, ryggen, axelbladen. Möjliga blodiga kräkningar, hosta upp blod. Patienten förlorar medvetandet och dör snabbt om ingen hjälp ges.

Komplikationer och konsekvenser

Aortic aneurysmbrott är förknippat med en hög dödlighet och en lika hög förekomst av biverkningar och komplikationer, även med snabb kirurgisk ingripande. Dödligheten, enligt olika information, når 60-80%.

Ytterligare fara utgörs av sådana komplikationer som utgör ett direkt hot mot patientens liv - dessa är hjärt- och andningskomplikationer, ischemi i matsmältningskanalen och nedre extremiteter, tromboembolism, facksyndrom. Dessa störningar är typiska för sjukhuset och postoperativ period.

Trots att kvaliteten på terapeutiska åtgärder i nödsituationer och kritiska förhållanden regelbundet förbättras och perfekteras, fortsätter resultaten av behandling av akut aneurysmbrott att förbli på en otillfredsställande nivå. Denna punkt gäller särskilt för regioner som inte har specialiserade vaskulära centra och specialiserade sjukhus med lämplig utrustning och kvalificerad kirurgisk och anestesiologisk personal.

De vanligaste postoperativa komplikationerna är ischemisk kolit och vaskulär emboli. De farligaste livshotande störningarna är akut njursvikt, lunginflammation och sårinfektion.

Diagnostik av ett brustet aortaaneurysm.

Diagnostisk manipulation utförs omedelbart i en anläggning med kirurgiska förmågor. Skillnad med andra troliga orsaker till inre smärta och massiv blodförlust. Följande resultat krävs:

• Laboratorietester:
  • Bestämning av blodgrupp, RH-faktor;
  • Utvärdering av blodplättnivå;
  • Utvärdering av blodplättaggregeringsfunktion;
  • Studie av plasmahemostas;
  • Studie av fibrinolys.
• Instrumental diagnostik representeras av avbildningsstudier (angio-beräknade tomografi, transesofageal ekokardiografi, bröstradiografi, magnetisk resonansavbildning).

Differentiell diagnos

Begränsat brott av en aortaaneurysm kan misstänkas om diagnosen identifierar patologisk utvidgning av artären med en bevarad vägg, och patienten noterar utseendet på skarp smärta. I denna situation finns det en hög risk för ytterligare brott, som vanligtvis indikeras av återfall eller uthållighet av smärtsyndrom, vätskansamling i buken eller pleuralhålan.

Under visualisering är en bruten aortaaneurysm ofta svår att skilja från ett begränsat brott. Det skiljer sig från kränkningen av integriteten hos den fria väggen, där alla väggskikt förstörs och ett massivt hematom bildas: ett begränsat brott med eller utan bildning av en falsk aneurysm kännetecknas av bildningen av perivaskulär hematom, som "ligger" bakom de periaortiska strukturerna - i synnerhet, pleura, pericardium, media, mediering, medie, som "döljer" bakom de periaortiska strukturerna. Patienter med begränsad aortakuptur kännetecknas av stabil hemodynamik.

Behandling av ett brustet aortaaneurysm.

En bruten aortaaneurysm är en absolut indikation för akut kirurgi. Om det finns en misstanke om brott är det nödvändigt att omedelbart ringa ett nödteam: varje försening kommer att kosta patientens liv.

Innan paramedikerna anländer bör dessa steg följas:

• Patienten ska placeras i horisontellt läge med nackstödet upphöjd;
• Vi behöver fullständig vila, med absolut ingen rörelse;
• Innan ambulansens ankomst är det nödvändigt att ständigt prata med patienten, om möjligt att lugna honom, vilket förhindrar utseendet på panik och chockattacker;
• Under inga omständigheter bör mat eller dricka erbjudas offret;
• För att minska smärta är det tillåtet att ge patienten en tablett av nitroglycerin.

Första medicinska hjälpen genomförs mot bakgrund av sjukhusvistelse av hjärtupplivningsteamet i den kirurgiska avdelningen och inkluderar:

• Smärtkontroll (administrera icke-narkotiska och narkotiska smärtstillande medel (promedol, morfin, omnopon);
• Chockkontroll (hjärt-lungåterupplivning);
• Normalisera blodtrycket.

Mediciner

Nödvård för aneurysmbrott involverar akutleverans av patienten till en specialiserad kirurgisk anläggning för akut kirurgi. Samtidigt ge kraftig administrering av kristalloidlösningar (ungefär 3 ml per 1 ml blodförlust) eller kolloidlösningar (ungefär 1 ml per 1 ml blodförlust), men endast tills det är möjligt att administrera framställningen av röda blodkroppar. Bestäm blodgruppen, transfuserad röd cellmassa, blod från en universell givare eller beredning av lämplig grupp. Observera hematokrit och inte låta den falla under 30%. Förutom den röda cellmassan transfuserade färska frysta plasma, blodplättkoncentrat och kryoprecipitat. Tromboconcentrate används när trombocytantalet är mindre än 50 tusen / μl och kryoprecipitat i mängden 1 enhet / 10 kg m. T. Vid en koncentration av fibrinogen mindre än 1,5 g / L. Transfuse 1 enhet färsk fryst plasma och 1 enhet tromboconcentrat för varje enhet av röd cellmassa transfuserad.

Kontroll av kroppstemperatur, korrekt acidos och hypokalcemi. Det är möjligt att använda tranexaminsyra (intravenöst, i en belastningsdos på 1 g under 10 minuter, ytterligare som indikerats), transfusion av blodkomponenter, användningen av rekombinant aktiverad faktor VII.

Kirurgisk behandling

Särligheten med kirurgiska ingrepp för brustna aortaaneurysm är att de genomförs så brådskande som möjligt, eftersom varje minut för försening avsevärt ökar sannolikheten för ett dödligt resultat. Beredning av patienten för operation är praktiskt taget frånvarande och bör inte försena manipulationens början oavsett förhållanden. Det är viktigt att tillhandahålla venös åtkomst (alla typer av perifera, centrala venösa) och starta infusions- och transfusionsterapi. Om det initiala systoliska trycket är mindre än 70 mM Hg, före induktionsanestesi, utförs infusion av norepinefrin till ett systoliskt tryck på 80-90 mM Hg. Antibiotisk profylax representeras av 2-3 generationens cefalosporiner.

Under processen övervakas blodtryck, hjärtfrekvens, syremättnad, elektrokardiogram, diuresis, hemoglobinnivå, INR, APTV, fibrinogen och blodplättantal.

Följande operationer kan utföras:

• Aortic Valve Excision Surgery med protes av aortaventilen och stigande aorta med ett enda kombinerat implantat.
• Supracoronary aortaprotes.

Kirurgi för aortaaneurysmbrott är lång, arbetsintensiv och utförs mot bakgrund av stor blodförlust. Det utförs under förhållanden med konstgjord cirkulation. Med särskild vård under interventionen ger skydd av hjärtmuskeln med saltlösning av saltlösning och alternativa lösningar. Patienten är hypotermisk, vilket mot bakgrund av hög blodförlust och långvarig konstgjord cirkulation leder till ett stort antal postoperativa komplikationer, inklusive utvecklingen av DIC.

I proteser med återimplantation av nack- och huvudkärl stoppas blodcirkulationen helt och retrogradering av hjärnan utförs via de inre jugulära venerna. I detta fall skyddas hjärnan genom att tillhandahålla djup hypotermi upp till 12-14 ° C och administrera läkemedel såsom Seduxen, propofol (minska hjärnans syreförbrukning). Långvarig och retrograderad perfusion, hämning av blodcirkulation kan inte påverka funktionaliteten i centrala nervsystemet, så andelen postoperativa komplikationer är ganska hög.

Under interventionen för brottet av den fallande thorax aorta utförs en protes med återimplantation av interkostala kärl i implantatet. En av de särdragen i operationen är att kringgå området för protesinstallation med fullständigt blodflödesstopp och retrograd cerebral perfusion. En-lungintubation och hjärnskydd utförs.

Förebyggande

Aneurysmbrott kan undvikas om problemet upptäcks och behandlas i tid, utan att vänta på att komplikationen ska utvecklas. Aneurysmer kan endast botas genom kirurgi: konservativ terapi är symptomatisk och kan bara förbättra patientens livskvalitet något utan att eliminera patologin. Kirurgi kan utföras på det klassiska sättet - som en kavitetsintervention eller genom endoprotes.

Färdig kirurgisk behandling av aortaaneurysmpatienter är säkert i de flesta fall, särskilt för unga patienter. Under kirurgisk ingripande kläms aortakärlet under och ovanför det patologiskt förändrade området och ersätter aneurysmområdet med en polyestersektion.

Riskerna för perioperativa komplikationer (hjärt- och andningskomplikationer, postoperativ hernias, lemförlamning och död) är högre hos äldre patienter. Endovaskulär behandling med en implanterbar stent anses vara en säkrare procedur för sådana patienter.

Andra obligatoriska förebyggande åtgärder för att förhindra att aneurysmbrott inkluderar:

• Rökavvänjning;
• Regelbunden övervakning av blodtrycksavläsningar;
• Regelbundna kontroller;
• Kontroll av kroppsvikt, blodkolesterolnivåer;
• Efterlevnad av en låg kolesterol hälsosam kost.

En aneurysm upptäckt och opererad tidigt i sin utveckling är det bästa sättet att förhindra aortasbrott.

Prognos

Aortic Crupture är en formidabel komplikation av den redan lumska och oförutsägbara sjukdomen - aneurysm. Aorta är det huvudsakliga blodkärlet som levererar blod till alla organ och system. Denna huvudsakliga artär kommer från hjärtat och går i den mellersta delen av bröstet och bukhålan och passerar genom sig en enorm volym blod under högt tryck. Varje kränkning av integriteten (brott) av detta fartyg kan provocera en livshotande blödning. Aneurysmen i sig är ofta praktiskt taget omedveten om sig själv och upptäcks förresten under rutinmässiga förebyggande undersökningar.

Riskerna med brott är särskilt höga i stora och snabbt förstorande aneurysmer: i sådana situationer bör operationen allvarligt övervägas, till och med brådskande. Nödkirurgi för aorta brott har en mycket högre risk för dödlighet. Dessutom dör de flesta patienter med brustna aneurysmer innan läkarna anländer.

Dödsorsak i en bruten aortaaneurysm

När en aneurysm brister måste hjälp inte bara tillhandahållas snabbt, utan brådskande, och det är uteslutande kirurgiskt ingripande. Utan omedelbar operation finns det enorm blodförlust och som en följd av detta död. De flesta patienter dör innan de når en medicinsk anläggning. Chanserna för överlevnad efter kirurgisk behandling är emellertid inte hundra procent.

Massiv blodförlust åtföljs av en kraftig minskning av cirkulerande blodvolym, den efterföljande utvecklingen av hypoxiskt och hypoxemiskt tillstånd, hypotension, ett skarpt underskott av blodtillförsel till inre organ och ökande metabolisk acidos. DIC kan också förekomma.

Redan med en hastighet av blodförlust på 150 ml per minut inträffar det dödliga resultatet inom 15-20 minuter. Brott av aortaaneurysm åtföljs av bristen på blodtillförsel till organen för deras normala arbete, utvecklingen av hemorragisk chock, förlust av medvetande, hjärtstopp.