Nuvarande och nya behandlingar för COVID-19-patienter

Den pandemiska spridningen av COVID-19-infektion har kraftigt påverkat det globala sjukvårdssystemets verksamhet. Många experter tvingades avbryta lite pågående forskning för att utveckla och testa nya läkemedel för behandling av coronaviruspatienter. Forskarnas huvuduppgift var att välja ut befintliga och skapa nya effektiva läkemedel samtidigt som man skapade en tydlig bevisbas för deras positiva handling.

Vi har möjlighet att överväga de mest relevanta läkemedlen för idag som används för COVID-19 .

Remdesivir

Ett brett spektrum antiviralt medel som hämmar RNA-beroende RNA-polymeras ingår i behandlingsprotokollet COVID-19 i USA, Storbritannien och flera europeiska länder. 

Europeiska och brittiska experter tillät läkemedlet att användas av barn från 12 år, vars vikt är mer än 40 kg, liksom vuxna med lunginflammation och behovet av syrebehandling. I USA är de föreskrivande kraven för Remdesivir desamma, inklusive akutvård för barn.    

WHO godkänner emellertid inte användning av Remdesivir hos slutenvårdspatienter som en ytterligare komponent i standardterapeutisk behandling, oavsett patologins svårighetsgrad. Detta beror på frånvaron av läkemedlets effekt på att minska dödligheten från COVID-19, eller på att sjukdomsymtomen försvinner tidigt, jämfört med standardterapi. [1]

Synpunkterna från företrädarna för United States National Institutes of Health är följande:

• Remdesivir är indicerat för oberoende användning (för patienter med minimalt behov av syrebehandling), eller i kombination med Dexamethason (för patienter som behöver ytterligare syresättning).
• Utnämning av Remdesivir i kombination med Dexamethason rekommenderas för patienter som behöver syrgasbehandling med hög flöde eller icke-invasiv mekanisk ventilation. Om det finns indikationer för invasiv mekanisk ventilation eller extrakorporeal membran -syrebehandling, ska läkemedlet inte ordineras.
• Det är möjligt att förskriva Remdesivir till patienter som inte behöver syrebehandling, men som har en tendens att utvecklas av patologin.
• Det rekommenderas att använda Remdesevir inom 5 dagar (eller till utskrivning från sjukhuset, om det händer tidigare). Det är tillåtet att förlänga behandlingskursen upp till 10 dagar (i avsaknad av uttalad klinisk förbättring).
• Läkemedlet ska inte användas överallt för sluten behandling av patienter som inte kräver syresättning, med syremättnadsvärden på mer än 94%.

På grund av de motstridiga rekommendationerna, innan du använder detta läkemedel, bör du bekanta dig med de anpassade COVID-19-behandlingsriktlinjerna i just din region. 

Imdevimab / Kasirivimab (REGN-COV2)

Ett intravenöst läkemedel, en blandning av antikroppar mot humant immunglobulin G-1, aktivt mot det orsakande medlet av COVID-19, undersöks. På amerikanska kliniker är läkemedlet dock godkänt som ett nödhjälpmedel för mild till måttligt svår coronavirusinfektion hos vuxna och barn. Storbritannien och europeiska länder har ännu inte godkänt REGN-COV2, men EPA fortsätter att studera materialet inom kliniska prövningar. 

Mellanstudier har visat att Imdevimab / Kasirivimab minskar virusbelastningen från det första ögonblicket till den sjunde dagen, främst hos patienter med ännu inte utlöst immunsvar eller med en initial hög virusbelastning. [2]

Läkemedlets ineffektivitet har bevisats när det används hos slutenvårdspatienter eller hos patienter som kräver syresättning. Möjligheten att förskriva ett läkemedel i fall där det inte finns behov av syresättning, eller hos patienter med nödvändig lågflödes-syrebehandling, undersöks. 

Den framgångsrika neutraliseringen av de cirkulerande B.1.1.7- och B.1.351-typerna av SARS-CoV-2 med preparatet avslöjades.

Publicerade data om den positiva användningen av neutraliserande monoklonala antikroppar för att förhindra sjukdomen hos personer som är i kontakt med COVID-19-patienter hemma: enligt resultaten av studien gjorde passiv vaccination med REGN-COV2 det möjligt att förebygga symptom patologi i 100% av fallen och för att halvera den totala graden av symtomatisk och asymptomatisk infektion. 

Innan du förskriver läkemedlet, var noga med att bekanta dig med funktionerna i det lokala behandlingsprotokollet.

Bamlanivimab

En annan representant för intravenösa neutraliserande monoklonala antikroppar - Bamlanivimab (LY -CoV555) - är under utredning. Amerikanska experter har redan godkänt akut användning av läkemedlet i terapeutiska behandlingar för mild till måttlig COVID-19 i barndomen och vuxenlivet. Andra länder har ännu inte fått godkännande. [3]

Enligt rekommendationer från amerikanska experter kan användning av Bamlanivimab indikeras hos patienter med ökad risk att försämra patologin. Bland kontraindikationerna finns det allvarliga förloppet av COVID-19, sjukdomens sena skede samt daglig poliklinisk praxis.

Enligt de senaste uppgifterna minskar Bamlanivimab i kombination med Etesevimab virusbelastningen den elfte dagen (monoterapi visade inte en sådan effekt). Ingen neutralisering av cirkulerande typer av B.1.1.7 och B.1.351 hittades. 

Enligt resultaten från BLAZE-2-studien minskar läkemedlet sannolikheten för infektion i vardagen (äldreboende) med 80%. [4]

Läkemedlet genomgår nästa forskningssteg, därför kan det inte rekommenderas för ett utbrett recept: det är nödvändigt att fokusera på lokala behandlingsprotokoll.

Rekonvalescerande plasma

Blodserumet för personer som har återhämtat sig från COVID-19 är ett biomaterial som innehåller färdiga antikroppar. Detta läkemedel får användas som ett nödhjälpmedel för patienter på slutenavdelningar på amerikanska kliniker. Andra länder fortsätter att studera läkemedlet, med tanke på otillräcklig information om det.    

Enligt de senaste uppgifterna minskar plasma av rekonvalescents dödligheten hos slutenvårdspatienter med 9% (om det ordinerades inom tre dagar efter att diagnosen ställts) eller med 12% (om det ordinerats i 4 dagar eller mer). Det finns information om en ökning av viral clearance och en ökning av klinisk förbättring till följd av användning av plasma från patienter som har varit sjuka. Den positiva effekten av tidig administrering av läkemedlet för att minska utvecklingen av patologi och hämma dess omvandling till en svår form har bevisats. [5], 

För närvarande pågår ytterligare studier för att bedöma säkerhet och effekt av rekonvalescerande serum. [6]

Baricitinib

Läkemedlet som undertrycker Janus kinas - Baricitinib - förhindrar ett fel i reglering av produktionen av inflammatoriska cytokiner. I USA används läkemedlet som ett akutläkemedel i kombination med Remdesivir, när man misstänker eller bekräftar COVID-19 hos patienter (barn från två år och vuxna) som behöver ytterligare syresättning, invasiv mekanisk ventilation eller extrakorporealt membran syrebehandling. 

Baricitinib tillsammans med Remdesivir används när det är omöjligt att administrera kortikosteroider till icke-intuberade inpatienter som behöver syrebehandling. För närvarande har läkemedelsmonoterapi inte godkänts. [7]

Lokala behandlingsprotokoll kan skilja sig från region till region och från land till land, så du bör bekanta dig med dem innan du börjar behandlingen. [8]

Interleukin-6-hämmande läkemedel

Interleukin-6-hämmare binder till receptorer och hämmar impulsöverföring. Interleukin-6 är ett proinflammatoriskt cytokin. Med covid-19-inducerat cytokinfrisättningssyndrom rekommenderas patienter att testa administrering av dessa läkemedel-i synnerhet Siltuximab, Tocilizumab. Dessa läkemedel har fått godkännande i ett antal länder, men klassificeras som "off-label".

Experter i Storbritannien rekommenderar att förskriva sådana läkemedel till vuxna som är kritiskt sjuka på intensivvårdsavdelningen med svår lunginflammation och behöver andningsstöd. Denna rekommendation är baserad på bevisad information om en minskning av dödligheten med 24% med användning av dessa IL-6-hämmare under hela dagen från det att patienten är inlagd på IT-sjukhuset. En tydlig minskning av perioden för intensiv sluten behandling hittades också: en liknande effekt kompletterades framgångsrikt genom användning av glukokortikosteroider. [9]

Det är möjligt att förskriva en engångsdos Tocilizumab i kombination med Dexamethason för personer som behöver mekanisk ventilation eller syrgasbehandling med hög flöde mot bakgrund av förvärrad andningssvikt. [10], [11]

Fördelar med IL-6-hämmare:

• minska risken för mekanisk ventilation hos inpatienter;
• minska dödligheten utan att öka risken för sekundär infektion (jämfört med standardterapi).

Det rekommenderas inte att administrera IL-6-hämmare till patienter som inte behöver överföras till IT-avdelningen.

Interleukin-6-hämmare ingår inte i alla behandlingsprotokoll för COVID-19, så lokalt godkända behandlingar bör användas.

Ivermektin

Ett antiparasitiskt medel med ett brett spektrum av aktivitet, Ivermectin, har visat sig vara effektivt mot coronavirusinfektion med hjälp av in vitro -teknik. Men medicinen undersöks för närvarande.  

Enligt resultaten av ett antal studier som ännu inte fått någon expertbedömning hittades motsägelsefulla fakta:

• enligt vissa data har intag av Ivermectin ingen kliniskt positiv effekt, och i vissa fall förvärras till och med patologins gång;
• enligt andra data, mot bakgrund av Ivermectin, den symptomatiska perioden och varaktigheten av utsöndringen av patogenen från kroppen reduceras avsevärt, inflammatoriska markörer och dödligheten minskar.

För att få tydliga och tillförlitliga resultat genomförs för närvarande mer kraftfulla och omfattande kliniska prövningar, vars lopp kommer att meddelas inom en snar framtid. [12]

Anakinra

Ett injicerbart (i / v, s / c) läkemedel som hämmar interleukin-1-Anakinra-ordineras till patienter i en testversion för behandling av COVID-19-inducerat cytokinfrisättningssyndrom. Läkemedlet har fått godkännande i många länder, men för närvarande finns det ingen fullständig bevisbas för effektivitet, säkerhet och ekonomisk genomförbarhet för att behandla patienter med detta läkemedel med komplikationer i form av sekundär hemofagocytisk lymfohistiocytos. 

Ett antal studier har visat en hög överlevnadsfrekvens för patienter med akut andningssyndrom och svår inflammation: de lade Anakinra vid höga doser till icke-invasiv mekanisk ventilation och standardbehandling med Hydroxyklorokin, Lopinavir / Ritonavir. Det finns tecken på minskat behov av invasiv mekanisk ventilation och minskad dödlighet hos patienter med en allvarlig form av COVID-19 mot bakgrund av användningen av Anakinra.  

Läkemedlet kan vara fördelaktigt vid cytokinfrisättningssyndrom, förutsatt att det administreras så tidigt som möjligt. Med en mild eller måttlig kurs av coronavirusinfektion är användningen av Anakinra opraktisk.

Immunglobulin för intravenös administrering

Detta är en biologisk blodprodukt gjord på basis av plasma från friska människor. Immunglobulin fungerar som en immunmodulator som undertrycker ett alltför aktivt immunsvar. Produkten har fått godkännande i många länder, även om dess underlag anses vara något begränsat (främst på grund av tidsbrist). [13]

En retrospektiv analys visade att hjälpanvändning av intravenöst immunglobulin under de första 2 dagarna efter att patienten är inlagd på sjukhuset bidrar till att minska behovet av mekanisk ventilation och förkorta behandlingstiden. [14]

På grund av bristen på tillräckliga bevis kan immunglobulin ännu inte betraktas som ett rekommenderat medel: beslutet att använda det måste följa det accepterade lokala terapeutiska protokollet. [15]

Stamceller

Studien av den immunmodulerande aktiviteten hos mesenkymala stamceller startades aktivt. Forskare tror att de kan minska graden av skador på andningsorganen och undertrycka processen med cellmedierad immuninflammation. [16], 

För närvarande studeras mesenkymala stamceller från vuxna givare som en terapeutisk biologisk produkt för måttligt och svårt akut nödsyndrom hos patienter som kräver mekanisk ventilation. [17]

Interferoner

Experter diskuterar möjligheten att använda interferoner med antivirala egenskaper. Innan en fullständig bevisbas har uppnåtts rekommenderas det inte att använda interferoner hos patienter med allvarlig och kritisk form av COVID-19. [18]

För närvarande är följande punkter kända:

• Interferon β-1a har inte varit särskilt effektivt.
• Inhalerat interferon β-1a har visat sig öka chanserna för klinisk optimering och påskynda återhämtningen.
• Peginterferon λ visade en minskning av virusbelastningen och en ökning av frekvensen av negativa nasofaryngeala utstryk på dag 7 hos patienter med mild till måttlig COVID-19.

Innan du använder interferoner är det viktigt att få råd i enlighet med behandlingsprotokollet för respektive region.  

Vitaminer

Vissa experter pekar på genomförbarheten av att förskriva vitamintillskott. Även om bevisbasen för detta läkemedel är extremt begränsad, har det meta-analytiskt visat sig att sådana kosttillskott har potential att minska sjukdomens svårighetsgrad. Högre doser av ergocalciferol minskade signifikant intagningsfrekvensen på intensivvårdsavdelningen och bidrog till att optimera sjukdomsutfallet.   [19], 

C -vitamintillskott har i allmänhet en positiv effekt på förloppet av virala patologier. Det finns dock otillräckliga bevis för effektiviteten av askorbinsyra vid svår och kritisk COVID-19. [20]

Ett randomiserat pilotprojekt fastställde att intravenös injektion av höga doser askorbinsyra potentiellt förbättrar syresättningen och minskar dödligheten hos kritiskt sjuka patienter. Trots detta erkänns detta arbete som otillräckligt komplett. [21], [22]

Lopinavir / Ritonavir (orala proteashämmare) [23]och hydroxiklorokin / klorokin (antireumatiska antiinflammatoriska och immunmodulerande medel) har inte fått tillräckliga bevis på effekt . [24]WHO kan inte rekommendera läkemedel med lågt eller medelhögt förtroende för effekt och säkerhet.