Diagnostik av kronisk prostatit

Före klassificering och behandling måste varje sjukdom, inklusive kronisk prostatit, diagnostiseras, det vill säga att känna igen och korrekt tolka kliniska manifestationer och laboratorieförändringar hos en viss patient.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Intervju

Så vid första mötet med patienten är det nödvändigt att noggrant samla in en anamnese, inklusive epidemiologisk. Klassisk inhemsk medicin JV. Botkin försäkrade att korrekt samlad anamnese - 90% av diagnosen. Kan inte vara begränsad till en kort fråga, om patienten lider av en sexuellt överförbar sjukdom, bör du klargöra i detalj om varje sjukdom, lära, inte får om sexpartner av patienten vid tillfället någon terapi för sexuellt överförbara sjukdomar. Vår tid är epidemiskt misslyckad för tuberkulos. Vi måste därför säkert klargöra om patienten inte lider av denna sjukdom, såväl som hans släktingar, vänner, medarbetare etc.

Det är nödvändigt att ta reda på när det finns tecken på sjukdomen, de verkade plötsligt eller gradvis ökade intensitet med vilken patienten ansluter sitt utseende, varifrån kommer försämring, och det lindrar. Läkaren bör upprätta en regim och intensitet av sexuellt liv, tillåtelse av analsex, särskilt utan kondom, antalet sexuella partners, preventivmetoder. Tänk inte den sista frågan en tomgångsnyhet - ibland är svaret på nyckeln. Till exempel har en patient en ny sexuell partner som använder en vaginal grädde för antikonception, för vilken patienten har en allergi. Mer intensiv än normalt kan sexuellt liv plus ett lokalt allergen provocera dysuri, ont i testiklarna och smärta i penisens huvud - typiska tecken på prostatit, som i detta fall finns där.

Men anamnesen samlas in, alla vävda symptom är kända. Patienter med prostatacancer adenom i detta skede uppmanas att fylla i ett frågeformulär - symptom skala International prostatacancer symptom score (IPSS). Försök deltidsarbete liknande enkäter till patienter på kronisk prostatit träffade urologisk samhälle utan entusiasm fram NIH i kronisk prostatit Clinical Research Network har inte publicerat omfattningen index av symptom på kronisk prostatit, som beskriver de viktigaste manifestationer av sjukdomen: smärta, nedsatt urinering, och tar även hänsyn till livskvalitet. Denna skala är ett frågeformulär med nio frågor som patienten måste svara på egen hand. Mycket enkla beräkningar visade sig vara användbara både i praktiskt och vetenskapligt arbete. IPCN föreslog i alla vetenskapliga studier att använda denna skala för objektiv jämförelse och jämförbarhet av data.

Efter samling av anamnese och systematisering av kliniska manifestationer fortsätter vi att undersöka patienten. Och här är det mycket kontrovers och kontroverser om nödvändiga tester och sekvensen av manipuleringar.

Diagnos av kronisk prostatit: ett 4-kopps test

År 1968 föreslog Meares och Stamey ett så kallat 4-kopps test. Ofta används dess anpassade modifiering, vilken emellertid inte eliminerar någon av de nackdelar som är inneboende i denna metod. Så är testets schema som följer. Patienten är inbjuden att se en urolog med villkoret att undersökaren inte urinerar i 3-5 timmar med den vanliga vätskekonsumtionen. Innan testet ombeds att noggrant tvätta ollonet med tvål och utsätta förhuden (det finns kvar i detta tillstånd tills testet är avslutat). Patienten erbjöds att släppa i ett litet sterilt rör (10-20 ml) av urin portion (detta är den första delen av urin), urin sedan fortsätta i en separat behållare - cirka 100-150 ml (medelvärde alikvot som inte är föremål för analys och anses inte vara) och den andra steril fyllning rör (10 ml). Efter att ha stoppat urinering utför läkaren en massage av patientens prostata. Den mottagna hemligheten är den tredje delen av testet. Den fjärde är den självutgivna urinresten efter massagen. Meares och Stamey undersökte den första delen av urinen för att utesluta urinförorening; Den andra delen bestämde närvaron eller frånvaron av inflammation i blåsan och njurarna. Den tredje delen är prostatens hemlighet och den fjärde delen urin sköljer resten av hemligheten från urinrörets slemhinnor. Varje del bör undersökas mikroskopiskt och bakteriologiskt.

Diagnosen av kronisk bakteriell prostatit ger endast om antalet vita blodkroppar i prostata sekret eller urin efter prostatamassage, minst 10 gånger högre än i urinen hos första och andra delarna.

Även om detta är ett detaljerat förfarande och erkänns som "guldstandarden" för diagnos och faktiskt har blivit en urologisk dogma, använder experter i själva verket inte detta test. Det finns många anledningar och förklaringar, men huvudargumentet är detta: användningen av detta komplexa, dyra och tidskrävande förfarande spelar inte någon betydande roll i taktik och behandlingsstrategier. Effektivitet, sensitivitet och specificitet av 4-koppar provet hade inte utvärderats och ingen är emellertid detta test för några anses vara den "gyllene standarden" förnuft och används, strider mot sunt förnuft, har under många decennier. Denna åsikt delas av många specialister, särskilt den allmänt erkända experten inom prostatologiproblem Nickel J.S.

Tolkning av resultaten från 4-cup testet på Meares och Stamey

• Den första delen är positiv, den andra och den tredje är negativa - Inflammation i urinröret - uretrit
• Den första och andra delen är negativa, den tredje är positiv - Inflammation av prostata - prostatit
• Alla tre delar av urinen är positiva - Urinvägsinfektion (cystit, pyelonefrit)
• Den första och tredje delen är positiva, den andra är negativ - Uretrit och prostatit eller endast prostatit

OB Laurent et al. (2009) Anmärkning: "tidigare trott det viktigaste metoden för diagnos av kronisk prostatit mnogostakanny lokalizatsnionny testet Meares-Stamey, eller såsom informativa (i den meningen - lika uninformative) förenklad dvuhportsionnaya version kan vara av diagnostiskt värde inte är mer än 10% av patienterna med infektiösa former av CP (NIH-I1).

För att inte avvisa metoden för Meares och Stamey är ogrundad, är det nödvändigt att ge en logisk förklaring till argumenten mot. För det första är testet svårt. Om släpptes i en särskild maträtt lite urin och fortsätter att urinera i en annan skål är enkelt, du slutar att urinera, vilket ger en viss mängd av urin i blåsan kan inte varje människa. Dessutom att en ansträngning av vilja stoppa urinering - rätta den turbulens laminärt flöde och trigger återflöde av urin in i de prostatiska kanalerna som är kända att vara förenat med utvecklingen av kemiska brännskador, inflammation och prostatolitiaza. Dessutom ges patienten instruktioner att urinera kontinuerligt följaktligen innan den andra delen komprimerar den som en ringmuskel som kan underlätta strängsprutningen av både leukocyt- och mikroflora i urinen. Slutligen är detta ett mycket besvärligt förfarande som kräver ett separat skåp.

I utländsk litteratur reflekterade försök att anpassa den 4-glastestet, till exempel, har det föreslagits pre- och postmassazhny (pre- och post-massage test- AMORT) med urin mikroskopi och odling erhållen före och efter prostata massage. PPMT erbjöds som ett screeningförfarande; Det klassiska 4-koppprovet utfördes endast vid upptäckt av uropatogen mikroflora eller ett ökat antal leukocyter, och om det fanns indikationer - för att utesluta uretrit.

[9], [10],

Diagnos av kronisk prostatit: ett 3-kopps test

Men i reala förhållanden har detta test endast ett mindre, extra värde. 3-glasprovet är mycket enklare och mer informativt när patienten erbjuds att urinera ungefär lika stora delar i tre behållare i följd, utan att avbryta strålen. Den första delen återspeglar urinrörets tillstånd, den andra - njurarna och blåsan.

Närvaron av onormala celler i den tredje delen av bevisningen av prostata problem, eftersom det är den del av förorenande innehållet i prostatan, som, när den yttre sfinktern i urinblåsan, vilket minskar i slutet av urinering. Det är mycket viktigt att ett 3-koppsprov ska utföras före en digital rektalundersökning för att få en bild av tillståndet i övre urinvägarna. Några riktlinjer rekommenderar att begränsa 2 koppar smeten, men detta räcker inte - den här tekniken tillåter inte att bedöma tillståndet i urinvägarna: den första delen innehåller avrinning från urinröret, och den andra kommer att förorenas med prostata hemlighet.

[11], [12], [13]

Algoritm för diagnos av kronisk prostatit

Läkaren i ett polikliniskt eller ett sjukhus bör styras av följande algoritm för att undersöka en patient med misstänkt kronisk prostatit:

• anamnese insamling;
• granskning och fysisk undersökning av externa könsorgan
• 3-kopps urinprov;
• rektal undersökning med sekretion följt av gramfärgning och ljusmikroskopi;
• allmän urinanalys efter prostata-massage;
• analys av ett ejakulat (under indikationer);
• bakteriologiska studier (inklusive mycobacterium tuberculosis) med bestämning av den detekterade mikrofloraens känslighet för antibakteriella läkemedel;
• ultraljud (ultraljud) hos njurarna;
• Prostata laparoskopisk dopplerografi;
• uroflowmetry (enligt indikationer);
• DNA-diagnos av sexuellt överförda infektioner och mykobakteriella tuberkulos genom polymeraskedjereaktion (PCR) av urinrörskrapningen och prostatsekretionen;
• bestämning av nivån av PSA i blodplasma hos män över 45;
• prostata biopsi (enligt indikationer) med patomorfologisk och bakteriologisk undersökning av biopsiprover, liksom med DNA-diagnostik;
• med en tendens till en kontinuerligt återkommande typ av flöde anges stigande uretrografi.

Denna lista manipulation är tillräckligt för att fastställa diagnosen i det stora antal patienter, om det är nödvändigt, det kan kompletteras med datortomografi, optimalt - multisnitts och cystoskopi, laser dopplerflowmetry (LDF), men som regel dessa undersökningsmetoder bedriva vetenskapligt intresse.

Låt oss dölja mer detaljerat om några av nyanser av ovanstående diagnostiska manipuleringar.

Det är nödvändigt att betona vikten av kontinuerlig urinering när man samlar urin till ett 3-kopps prov (patienten måste definitivt ge tydliga entydiga instruktioner).

Genom inspektion och palpation av externa genitala patientens organ ofta försummas, och det är förgäves, eftersom det är på dessa manipulationer kan ställas capitatum hypospadi, varicocele, testikelcancer bråck, hydrocele, epididymit eller orchiepididymitis, agenesis testikel hypoplasi testikel-, fistlar pungen och perineum, papillomvirus och kondylom i urinröret, som patienten själv inte uppmärksammade, nämligen dessa tillstånd och orsakade den kliniska bilden

Nyligen var det en sorglig trend (och inte bara i Ryssland utan även utomlands) att överge den digitala rektal undersökning, transrektal ersätta den, i detta fall, i stället för begränsas till analys av prostata utsöndring av ejakulat. Detta är en djupt ond praxis. För det första är informationen som erhålls genom palpation av prostata oersättlig, TRUZI kompletterar det bara. För det andra, i ejakulat innehöll en hemlighet bara prostata lober, kanaler som är fria och de flesta av de drabbade lober hemliga behov av att pressa ut mekaniskt - både på grund av atoni av glatt muskulatur, och på grund av nekrotiska pluggar. Det är inte alltid möjligt att få en hemlighet med en massage av olika skäl. Detta kan ske i fibros eller skleros, prostata, efter den sista dagen före utlösning (så ejakulera samlas för studier efter mottagen hemlig) i allvarlig sjuklighet körteln. I sådant fall patienten att urinera erbjuda en liten del omedelbart efter digital rektal undersökning och behandlas som en analog av de resulterande tvätt prostatiska sekretioner.

Den erhållna hemligheten placeras på en bild, som täcker droppen med ett täckglas, varefter preparatet skickas till laboratoriet för ljusmikroskopi. En annan droppe samlas i ett sterilt rör och skickas omedelbart till ett bakteriologiskt laboratorium; För att få tillförlitliga resultat mellan intaget av material och såning ska inte ta mer än en timme. Därefter smutsas den tredje droppen försiktigt över glaset och lämnas att torka - detta läkemedel kommer därefter att färgas enligt Gram. Efter det, från urinröret tas skrapning för DNA-diagnos med PCR-metoden för intracellulära infektioner och sexuellt överförda virus. Detta material kan frysas, men man bör komma ihåg att efter upptining måste det påbörjas snabbt i diagnosprocessen är upprepad frysning oacceptabel. Så, huvudämnet - om hemligheten inte har tagits emot, för alla tester, spolas urinröret efter

För jämförelse kan man citera tillvägagångssättet hos kinesiska läkare för att hantera patienter för kronisk prostatit. 627 urologer från 291 sjukhus i 141 kinesiska städer intervjuades. Åldersfluktuationer är 21-72 år, i genomsnitt 37 år.

Endast ett fåtal sjukhus i Kina har specialiserade urologiska enheter, så de flesta läkare arbetar på universitetskliniker. 75,2% av de svarande hade erfarenhet av mer än 5 år. 64,6% av specialisterna trodde att huvudorsaken till kronisk prostatit var en icke-bakteriell infektion (inflammation); 51% erkände att infektionen var en etiotropisk faktor, 40,8% ansåg att psykosomatiska störningar var viktiga. Utbudet av diagnostiska manipuleringar som används av kinesiska urologer vid undersökning av patienter för kronisk prostatit presenteras nedan:

• Mikroskopi av prostatsekretion - 86,3%
• Utsäde hemlighet på mikroflora - 57,4%
• Allmän undersökning, inklusive digital rektalundersökning - 56,9%
• Urinalys - 39,8%
• Ultraljud - 33,7%
• Psykologisk provning - 20,7%
• Blodtest, inklusive PSA - 15,5%
• Spermogram - 15,2%
• Urofloometri - 12,1%
• Prostata biopsi - 8,2%
• Röntgenmetoder - 2,1%

Ett 4-kopps test användes av endast 27,1% av urologerna i sin praktik och ett 2-kopps test var 29,5%. I enlighet med klassificeringen av NIH diagnostiserade 62,3% av specialisterna var dock 37,7% av patienterna som klassificerats in: bakteriell kronisk prostatit, icke-bakteriell kronisk prostatit och prostatodyni.

Lejonets andel av läkemedelsbehandlingen står för antibiotika (74%), av vilka fluorokinoloner dominerar (79%). Makrolider (45,7%) och cefalosporiner (35,2%) används mindre än halva tiden, a-blockerare urologists föreskriver 60,3% (varav 70,3% används som blockerare endast när symptom på obstruktion, medan 23% - alltid, oavsett klinisk bild), fytopreparationer - 38,7%, traditionell kinesisk medicin - 37,2% av specialister. När du tilldelar 64,4% av de tillfrågade antibiotika baserade på bakteriologisk undersökning av uppgifterna, är 65,9% tillräcklig bas ökat antal leukocyter i eksprimatah könskörtlarna och 11,4% ordinerats antibiotika alltid, oavsett resultaten av laboratorieundersökningar.

[14], [15], [16], [17]