Depressiv sjukdom: behandling

Med lämplig behandling försvinner symtomen på en depressiv sjukdom ofta. Mild depression kan behandlas med allmänt stöd och psykoterapi. Måttlig och svår depression behandlas med medicinering, psykoterapi eller en kombination av dem, och ibland med användning av elektrokonvulsiv terapi. Vissa patienter behöver mer än en medicin eller kombination av droger. För att förbättra tillståndet kan det ta 1 till 4 veckor för läkemedlet att tas vid rekommenderad dos. Depression, särskilt hos patienter som har haft mer än en episod, är benägen att återfå. I allvarliga fall är därför långvarigt underhållsbehandling av depression nödvändig.

De flesta patienter med depression behandlas på poliklinisk grund. Patienter med allvarliga självmordsintentioner, särskilt om det inte finns tillräckligt med stöd från familjen, måste vara på sjukhus. även sjukhusvistelse är nödvändig i närvaro av psykotiska symptom eller fysisk utmattning.

Hos patienter vars depressiva symtom är associerade med användning av psykoaktiva ämnen, löses symptomen inom några månader efter att användningen av ytaktiva ämnen har upphört. Om depression orsakas av somatisk sjukdom eller toxicitet hos farmakologiska medel, bör behandlingen i första hand riktas mot dessa störningar. Om diagnosen är tvivelaktig, om symtomen är onormala eller om det finns suicidala tendenser, kan en känsla av hopplöshet, försöksbehandling med antidepressiva medel eller humörstabilisatorer vara användbar.

[1], [2]

Initialt stöd

Läkaren behöver se patienten varje vecka eller två gånger i veckan för att stödja honom, ge den nödvändiga informationen och övervaka förändringar i tillståndet. Telefon samtal kan komplettera besök till läkaren. Patienten och hans familj kan vara oroade över tanken på att ha en psykisk störning. I denna situation kan läkaren hjälpa till och förklara att depression är ett allvarligt medicinskt tillstånd som orsakas av biologiska störningar och kräver särskild behandling, och att depressionen oftast slutar på egen hand och prognosen är bra. Patienten och hans släktingar måste vara övertygade om att depression inte är en teckenfel (till exempel latskap). Att förklara för patienten att vägen till återhämtning inte kommer att bli lätt, kommer att hjälpa honom att hantera känslor av hopplöshet och förbättra samarbetet med läkaren.

Uppmuntra patienten att gradvis expandera dagliga aktiviteter (t.ex. Promenader, regelbunden motion) och sociala interaktioner bör balanseras med erkännandet av patientens önskan att undvika aktiviteter. Läkaren bör rekommendera patienten att undvika självkänsla och förklara att dystra tankar är en del av sjukdomen och de kommer att passera.

Psykoterapi

Individuell psykoterapi, ofta i form av kognitiv beteendeterapi (individ- eller gruppterapi), är i sig ofta effektiv i milda former av depression. Kognitiv beteendeterapi används alltmer för att övervinna tröghet och självbedömande tänkande hos deprimerade patienter. Kognitiv beteendeterapi är emellertid mest effektiv om den används i kombination med antidepressiva medel för behandling av måttlig och svår depression. Kognitiv beteendeterapi kan förbättra kompetensen hos samägande och öka nyttan av stöd och vägledning genom eliminering av kognitiva förvrängningar som hindrar adaptiva åtgärder och genom patientens uppmuntran till den gradvisa restaurering av sociala och yrkesroller. Familjeterapi kan hjälpa till att minska disharmoni och spänning mellan makarna. Långtids psykoterapi är inte obligatorisk, utom i fall där patienten har en långvarig interpersonell konflikt eller det finns inget svar på kortvarig terapi.

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)

Dessa läkemedel blockerar återupptaget av serotonin [5-hydroxytryptamin (5-HT)]. SSRI inkluderar citalopram, escitalopram, fluoxetin, paroxetin och sertralin. Även om dessa läkemedel har en liknande verkningsmekanism bestämmer skillnaderna i deras kliniska egenskaper betydelsen av valet. SSRI har breda terapeutiska gränser; De är relativt enkla i utnämningen, behöver sällan en dosjustering (med undantag av fluvoxamin).

Blockering av presynaptiska reagens 5-HT, SSRI leder till en ökning av 5-HT-stimulering av postsynaptiska serotoninreceptorer. SSRIs verkar selektivt på 5-HT-systemet, men är inte specifika för olika typer av serotoninreceptorer. Därför är de inte bara stimulerar 5-HT-receptorn, vilken är associerad med antidepressiva och anxiolytiska effekter, de också stimulera och 5-HT, vilket ofta orsakar ångest, sömnlöshet, sexuell dysfunktion, och 5-HT-receptorer, som vanligen leder till illamående och huvudvärk. Sålunda kan SSRI: er agera paradoxalt och orsaka ångest.

Vissa patienter kan tyckas mer upprörd, depressiva och ångest under veckan efter start av behandling med SSRI eller öka dosen. Patienten och hans familj bör varnas för denna möjlighet och instrueras i samtalet läkare om symtomen försämras under behandlingen. Denna situation måste noga övervaka eftersom det i vissa patienter, särskilt barn och ungdomar, ökad risk för självmord om agitation, ökad depression och ångest redovisas inte i tid och inte beskärs. Nyligen genomförda studier visar att barn och ungdomar ökar antalet självmordstankar, åtgärder och självmordsförsök under de första månaderna av att ta SSRI (liknande försiktighet måste också iakttas när det gäller modulatorer av serotoninåterupptagshämmare av serotonin, noradrenalin och dopamin återupptagshämmare, noradrenalin) ; läkaren behöver för att upprätthålla en balans mellan det kliniska behovet och risk.

Sexuell dysfunktion (särskilt svårigheten att uppnå orgasm, minskad libido och erektil dysfunktion) observeras hos 1/3 eller fler patienter. Vissa SSRI-preparat orsakar ett överflöd av kroppsvikt. Andra, särskilt fluoxetin, orsakar aptitförlust de första månaderna. SSRI har en liten antikolinerg, adrenolytisk effekt och effekt på hjärtledning. Sedation är minimal eller obetydlig, men under de första veckorna av behandlingen har vissa patienter en tendens till sömnighet i dag. Vissa patienter upplever avföring och diarré.

Läkemedelsinteraktioner är relativt sällsynta; Fluoxetin, paroxetin och fluvoxamin kan emellertid hämma CYP450 isoenzymer, vilket kan leda till markanta läkemedelsinteraktioner. Fluoxetin och fluvoxamin kan till exempel hämma metabolismen av vissa beta-blockerare, inklusive propranolol och metoprolol, vilket kan leda till hypotension och bradykardi.

Modulatorer av serotonin (5-HT-blockerare)

Dessa läkemedel blockerar huvudsakligen 5-HT-receptorer och hämmar återupptaget av 5-HT och norepinefrin. Modulatorer av serotonin inkluderar nefazodon, trazodon och mirtazapin. Modulatorer av serotonin har antidepressiva och anxiolytiska effekter och orsakar inte sexuell dysfunktion. Till skillnad från de flesta antidepressiva läkemedel undertrycker nefazodon inte REM-sömn och främjar en vila av vila efter sömnen. Nefazodon interfererar signifikant med levernzymerna som är inblandade i läkemedels metabolism. Dess användning är förknippad med leverinsufficiens.

Trazodon ligger nära nefazodon, men hämmar inte presynaptisk återupptagning av 5-HT. Till skillnad från nefazodon orsakar trazodon priapism (i 1 av 1000 fall) och kan, som norepinefrin blockerare, leda till ortostatisk (postural) hypotoni. Det har uttalat lugnande egenskaper, därför är användning i antidepressiva doser (> 200 mg / dag) begränsad. Oftast ordineras det i doser på 50-100 mg innan du lägger dig i deprimerade patienter med sömnlöshet.

Mirtazapin hämmar serotoninåterupptag och blockera adrenergiska autoreceptorer samt 5-HT - och 5-HT-receptorer. Som ett resultat observeras mer effektiv serotonerg aktivitet och ökad noradrenerg aktivitet utan sexuell dysfunktion och illamående. Det har inte hjärtbiverkningar, minimal interaktion med hepatiska enzymer involverade i läkemedelsmetabolism och läkemedels tolereras i allmänhet väl utom för sedation och viktökning medierad av blockad av histamin H, -receptorer.

Hämmare av återupptaget av serotonin och norepinefrin

Sådana preparat (t ex venlafaxin, duloxetin) har en dubbel verkningsmekanism av 5-HT och norepinefrin, såväl som tricykliska antidepressiva medel. Men deras toxicitet närmar sig den hos SSRI; illamående är det vanligaste problemet under de första två veckorna. Venlafaxin har några potentiella fördelar jämfört med SSRI: Det kan vara mer effektiv i vissa patienter med svår eller refraktär depression, samt på grund av den låga graden av proteinbindning, och nästan en avsaknad av interaktion med leverenzymer som är involverade i läkemedelsmetabolism, har en låg risk för interaktioner med samtidig administrering med andra droger. Men den plötsliga uppsägning av läkemedlet har ofta abstinenssymptom (irritabilitet, ångest, illamående). Duloxetin liknar venlafaxin i effektivitet och biverkningar.

Dopamin-norepinefrinåterupptagshämmare

Genom inte helt studerade mekanismer har dessa läkemedel en positiv effekt på katekolaminerga, dopaminerga och noradrenalinerga funktioner. Dessa läkemedel påverkar inte 5-HT-systemet.

För närvarande är bupropion det enda läkemedlet i denna klass. Det är effektivt hos deprimerade patienter med samtidig hyperaktivitetsstörning, uppgift om kokain och de som försöker sluta röka. Bupropion orsakar högt blodtryck hos mycket få patienter och har inga andra effekter på kardiovaskulärsystemet. Bupropion kan provocera anfall hos 0,4% av patienterna som tar mer än 150 mg tre gånger om dagen [eller 200 mg fördröjd frisättning (SR) 2 gånger om dagen, eller

450 mg långvarig åtgärd (XR) 1 gång per dag]; risken stiger hos patienter med bulimi. Bupropion har inga sexuella biverkningar och det interagerar lite med andra droger, även om det hämmar hepatiska enzymer CYP2D6. Omrörning, som uppträder ofta, försvagas genom användning av fördröjda eller fördröjda former. Bupropion kan leda till en dosberoende störning av korttidsminnet, vilket återställs efter en dosreduktion.

[3], [4], [5], [6], [7],

Heterocykliska antidepressiva medel

Denna grupp av läkemedel som tidigare komponent ram terapi innefattar tricykliska (tertiär aminer amitriptylin och imipramin och sekundära aminer och deras metaboliter, desipramin och nortriptylin), modifierade och tricykliska heterocykliska antidepressiva medel. Dessa läkemedel ökar tillgängligheten av norepinefrin och, i viss utsträckning, 5-HT, blockerar deras återupptagning i den synaptiska klyftan. Långsiktig minskning av aktiviteten hos de a-adrenerga receptorerna i det postsynaptiska membranet är kanske ett vanligt resultat av antidepressiv aktivitet. Trots ineffektivitet används dessa droger nu sällan, eftersom de är giftiga vid överdosering och har många biverkningar. De vanligaste biverkningarna av heterocykliska antidepressiva medel är associerade med deras muskarinoblockering, histaminblockering och a-adrenolytiska effekter. Många geterotsikliki har starka antikolinerga egenskaper och är därför inte lämpliga för ändamålet äldre patienter med godartad prostataförstoring eller glaukom, kronisk förstoppning. Alla heterocykliska antidepressiva medel, i synnerhet kartrotilin och clomipramin, minskar tröskelvärdet för konvulsiv beredskap.

Inhibitorer av monoaminoxidas (MAOI)

Dessa läkemedel inhiberar oxidativ deaminering av 3 klasser av biogena aminer (noradrenalin, dopamin och serotonin) och andra fenyletylaminer. MAOI har ingen effekt l eftersom de har liten effekt på normalt humör. Deras huvudsakliga betydelse är effektiv åtgärd när andra antidepressiva medel är ineffektiva (till exempel med atypisk depression när SSRI inte hjälper).

MAO-hämmare som är registrerade som antidepressiva medel på den amerikanska marknaden (fenelzin, tranylcypromin, isokarboxazid) är irreversibla och icke-selektiva (inhibera MAO-A och MAO-B). De kan orsaka hypertoni kriser om samtidigt används sympatomimetiska läkemedel eller livsmedel som innehåller tyramin eller dopamin. Denna effekt kallas en ostreaktion, eftersom mogen ost innehåller mycket tyramin. MAOI används inte allmänt på grund av rädsla för en sådan reaktion. Mer selektiva och reversibla MAO-hämmare (såsom moklobemid, befloksaton) som blocket MAO-A har ännu inte distribueras i USA; dessa läkemedel orsakar i praktiken inte sådana interaktioner. För att förhindra hypertona och febril krizov patienter som tar MAO-hämmare måste undvika sympatomimetika (t ex pseudoefedrin), dextrometorfan, reserpin, meperidin och maltöl, mousserande vin, sherry, likör, vissa livsmedel som innehåller tyramin eller dopamin (t ex banan, bönor, jästextrakt, konserverade fikon, russin, yoghurt, ost, grädde, sojasås, salt sill roe, lever, starkt marinerad kött). Patienterna måste ha en tablett på 25 mg klorpromazin, och så snart som tecken på hypertensiva reaktionen att ta 1 eller 2 tabletter innan de når närmaste akutmottagning.

Vanligaste biverkningarna är erektil dysfunktion (ibland uppträder i graniltsipromina), ångest, illamående, yrsel, pastaartade ben och viktökning. MAO-hämmare kan inte användas tillsammans med andra klassiska antidepressiva medel ska hållas i minst 2 veckor (5 veckor för fluksetina, eftersom han lång halveringstid) mellan mottagandet av två klasser av läkemedel. Med användning av MAO-hämmare och antidepressiva medel som påverkar serotoninsystemet (t ex SSRI, nefazodon) kan orsaka neuroleptiskt malignt syndrom (malign hypertermi, muskulär förfall, njursvikt, kramper, i svåra fall - döds Patienter som tar MAO-hämmare och behöver antiastmatisk, antiallergisk. Behandling, lokal eller narkos ska behandlas psykiater och invärtes, tandläkare eller narkosläkare med erfarenhet av Neuropsychopharmacology.

Valet och syftet med läkemedlet för behandling av depression

Vid val av läkemedel kan man styras av beskaffenheten av svaret på det tidigare använda specifika antidepressiva läkemedlet. Med andra ord är SSRI-läkemedel det första valet. Även om de olika SSRI-erna är ungefär lika effektiva i typiska fall bestämmer egenskaperna hos ett visst läkemedel sin större eller mindre lämplighet hos specifika patienter.

Om en av SSRI-preparaten är ineffektiv kan en annan drogen i denna grupp användas, men antidepressiva medel i andra klasser är mer benägna att vara effektiva. Tranylcypromin i höga doser (20-30 mg oralt 2 gånger om dagen) är ofta effektiv vid eldfast depression efter sekventiell administrering av andra antidepressiva medel; han ska utses av en läkare som har erfarenhet av MAOI. I fall av eldfast depression är psykologiskt stöd av patienten och hans nära och kära särskilt viktigt.

Sömnlöshet, en frekvent biverkning av SSRI, behandlas genom att sänka dosen eller genom att tillsätta en liten mängd trazodon eller ett annat lugnande antidepressivt medel. Illamående och lossning av stolen som uppstår vid behandlingens början passerar vanligtvis, medan den svåra huvudvärk inte alltid går bort och kräver recept av en annan klass. SSRI-preparat ska tas ut vid omrörning (oftare med fluoxetin). Med en minskning av libido, impotens, anorgasmi på grund av SSRI, kan en minskning av dosen eller administreringen av ett läkemedel i en annan klass hjälpa till.

Antidepressiva medel

Drogen	Inledande dos	Underhållsdos	Försiktighetsåtgärder
Heterocyklisk			Kontraindicerat hos patienter med kranskärlssjukdom, vissa arytmier, zakratougolnoy och glaukom, godartad prostatahyperplasi, esofagös bråck; kan orsaka ortostatisk hypotension, vilket leder till fall och frakturer; förstärka effekterna av alkohol; öka nivån av antipsykotika i blodet
Amitriptylin	25 mg 1 gång	50 mg 2 gånger	Orsakar en ökning av kroppsvikt
Amoxapin	25 mg 2 gånger	200 mg 2 gånger	Kan orsaka extrapyramidala biverkningar
Klomipramin	25 mg 1 gång	75 mg 3 gånger	Minskar konvulsivt tröskelvärde vid en dos> 250 mg / dag
Dezipramin	25 mg 1 gång	300 mg 1 gång	Används inte hos patienter under 12 år
Doksepin	25 mg 1 gång	150 mg 2 gånger	Orsakar en ökning av kroppsvikt
Imipramin	25 mg 1 gång	200 mg 1 gång	Kan orsaka ökad svettning och mardrömmande drömmar
Maprotilin	75 mg en gång om dagen	225 mg 1 gång	-
Nortriptilin	25 mg 1 gång	150 mg 1 gång	Verkan effektivt i det terapeutiska fönstret
Protriptylin	5 mg 3 gånger	20 mg 3 gånger	Svår att dosera på grund av komplex farmakokinetik
Trimipramin	50 mg 1 gång	300 mg 1 gång	Orsakar en ökning av kroppsvikt
HAD			När det tas tillsammans med SSRI eller nefazodon är utvecklingen av serotoninsyndrom möjlig. Möjliga hypertensiva kriser vid samtidig administrering med andra antidepressiva medel, sympatomimetiska eller andra selektiva läkemedel, vissa livsmedel och drycker
Isokarboxazid	10 mg 2 gånger	20 mg 3 gånger	Orsaker till ortostatisk hypotension
Fenelzin	15 mg Zraza	30 mg 3 gånger	Orsaker till ortostatisk hypotension
Tranylcypromin	10 mg 2 gånger	30 mg 2 gånger	Orsaker till ortostatisk hypotension har en amfetaminliknande stimulerande effekt, det finns risk för missbruk
SIOZ
Escitalopram	10 mg 1 gång	20 mg 1 gång	-
Fluoxetin	10 mg 1 gång	60 mg 1 gång	Har en mycket lång halveringstid. Det enda antidepressiva med bevisad effektivitet hos barn
Fluvoxamin	50 mg 1 gång	150 mg 2 gånger	Kan orsaka kliniskt signifikanta ökning av nivåerna av teofyllin, warfarin, klozapin i blodet
Paroxetin	20 mg 1 gång 25MrCR1 gånger	50 mg en gång var 62,5 gånger MRCR1 gånger	Har större sannolikhet för interaktioner mellan aktiva metaboliter och TCA, karbamazepin, antipsykotika, antiarytmik 1C-typ än andra SSRI; kan orsaka en märkbar undertryck av utlösning
Sertralin	50 mg 1 gång	200 mg 1 gång	Bland SSRI: erna är störst förekomst av avföring
Citalopram	20 mg 1 gång	40 mg en gång dagligen	Minskar risken för interaktioner på grund av en mindre effekt på enzymerna CYP450

Hämmare av återupptaget av serotonin och norepinefrin

Duloxetin	20 mg 2 gånger	30 mg 2 gånger	Måttlig dosberoende ökning av systoliskt och diastoliskt blodtryck; kan orsaka lindriga urinvägsskador hos män
Venlafaxin	25 mg 3 gånger 37,5MrXR1 gånger	125 mg Zraz i 225MrXR1 gånger	Måttlig dosberoende ökning av diastoliskt blodtryck Sällan en ökning av systoliskt blodtryck (inte dosberoende) Symptom på avbokning med snabb avbrytning

Modulatorer av serotonin (5-HT-blockerare)

Mirtazapin	15 mg 1 gång	45 mg 1 gång	Orsakar viktökning och sedering
Nefazodon	100 mg 1 gång	300 mg 2 gånger	Kan orsaka nedsatt leverfunktion
Trazodon	50 mg 3 gånger	100-200 mg 3 gånger om dagen	Kan orsaka priapism Kan orsaka ortostatisk hypotoni

Dopamin och noradrenalin återupptagningsinhibitorer

Bupropion	100 mg 2 gånger	150 MrSR zrazy	Kontraindicerat hos patienter med bulimi och en tendens till konvulsioner;
	150MrSR1 gånger	450 mg XL 1 gång	Kan interagera med TCA, vilket ökar risken för anfall kan orsaka
	150 mg XL 1 gång		Dosberoende minnesfel för senaste händelser

MAO-hämmare - monoaminoxidashämmare, tricykliska antidepressiva medel - TCA, CR - kontinuerlig frisättning, XR - fördröjd frisättning av 5-HT - 5-hydroxitryptamin (serotonin), SR - fördröjd frisättning, XL - förlängd frisättning.

SSRI som tenderar att stimulera många deprimerade patienter ska administreras på morgonen. Om den fullständiga dosen av ett heterocykliskt antidepressivt medel tas innan man lägger sig, kommer det inte att bli någon ökad sedering, biverkningarna kommer att minimeras på dagtid och komplexet kommer att förbättras. MAOIs ges vanligtvis på morgonen eller före lunch för att undvika överdriven stimulering.

Det terapeutiska svaret på de flesta antidepressiva medel observeras inom 2-3 veckor (ibland från 4: e dagen till den 8: e veckan). Vid den första episoden av mild eller måttlig depression bör antidepressiva läkemedel tas i 6 månader och sedan gradvis minskas i 2 månader. Om det har uppstått en svår eller upprepad depressiv episod eller en självmordsrisk har uttryckts, ska en dos som bidrar till fullständig remission tas under underhållsbehandling. Vid psykotisk depression bör maximala doser av venlafaxin eller heterocykliska antidepressiva medel (t.ex. Nortriptylin) ges inom 3-6 veckor; om så är nödvändigt, kan tillsättas antipsykotika (t ex risperidon, som sträcker sig från 0,5-1 mg oralt två gånger om dagen, gradvis ökande till 1 mg 4-8 gånger om dagen, olanzapin, utgående från 5 1 mg oralt en gång dagligen och gradvis öka till 10-20 mg en gång om dagen, quetiapin, från 25 mg oralt 2 gånger dagligen och gradvis öka till 200-375 mg oralt 2 gånger om dagen). För att förhindra utveckling av sen dyskinesi, ska antipsykotiska läkemedel ges vid den lägsta effektiva dosen och avbrytas så snart som möjligt.

För att förhindra exacerbationer behövs vanligtvis underhållsbehandling med antidepressiva medel från 6 till 12 månader (upp till 2 år hos patienter äldre än 50 år). De flesta antidepressiva medel, särskilt SSRI, ska gradvis fasas ut (reducera dosen med 25% per vecka) snarare än plötsligt; Ett enstegsavdrag av SSRI kan leda till serotoninsyndrom (illamående, frossa, muskelsmärta, yrsel, ångest, irritabilitet, sömnlöshet, trötthet).

Vissa patienter använder medicinska örter. St John's wort kan vara effektiv vid mild depression, även om dessa data är motsägelsefulla. St John's wort kan interagera med andra antidepressiva medel.

Elektrokonvulsiv terapi vid behandling av depression

Vid behandling av allvarlig depression med suicidala tankar, depression med agitation eller psykomotorisk retardation, depression under graviditeten, vid ineffektivitet vid tidigare behandling används ofta elektrokonvulsiv terapi. Patienter som vägrar att äta behöver elektrokonvulsiv terapi för att förhindra ett dödligt utfall. Elektrokonvulsiv terapi är också effektiv vid psykotisk depression. Effektivitet för 6-10 sessioner av elektrokonvulsiv terapi är hög, och denna metod kan vara hälsosam för livet. Efter elektrokonvulsiv terapi är det exacerbationer, så stödjande medicinering behövs efter slutet av elektrokonvulsiv terapi.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Fototerapi vid behandling av depression

Fototerapi kan användas till patienter med säsongsdepression. Behandling kan ske hemma med lampor 2500-10 000 lux på ett avstånd av 30-60 cm i 30-60 minuter per dag (längre med mindre intensiva ljuskällor). För patienter som lägger sig sent på kvällen och vaknar sent på morgonen är fototerapi effektivast på morgonen, ibland med en ytterligare exponering på 5-10 minuter mellan 15 och 19 timmar.