Strabismus: behandling

Det ultimata målet för behandling av vänlig strabismus är återställandet av binokulär syn, eftersom endast under detta tillstånd visuella funktioner återställs och asymmetri i ögonpositionen elimineras.

De använder systemet för komplex behandling av vänliga strabismus, som innefattar:

• Optisk korrigering av ametropi (glasögon, kontaktlinser);
• Pleoptisk behandling (pleoptics - behandling av amblyopi);
• kirurgisk behandling;
• Ortotodiploptisk behandling som syftar till att återställa binokulära funktioner (före och efter operation) och djupa synen.

[1], [2]

Optisk korrigering av strabismus

Optisk korrigering av ametropi hjälper till att återställa synskärpa och normalisera boende och konvergensförhållande. Detta leder till en minskning eller eliminering av strabismusvinkeln och bidrar slutligen till återställandet av binokulär syn (med tillhörande strabismus) eller skapande av villkor för detta. Korrigering av ametropi indikeras för alla former av strabismus. Punkter ska ordineras för permanent slitage under systematisk kontroll av synskärpa (en gång var 2-3 månader).

Pleoptics

Pleoptika är ett system av metoder för behandling av amblyopi.

En av de traditionella och grundläggande metoderna för pleoptisk behandling är direkt ocklusion - stänga av ett hälsosamt (fixerande) öga. Det skapar förutsättningar för fastställande föremål skelning öga, inklusive de aktiva visuella aktiviteter och ett stort antal fall, särskilt i en tid möte leder till återupprättandet av synskärpa av kisande ögon. För detta ändamål, använda specialplast okklyudory fäst på glasögonbågen eller improviserade mjuk gardin (Gardiner), och genomskinlig (med varierande grad av täthet) okklyudory, som för behandling av amblyopi bara tillräckligt för att utesluta formad vision.

När det amblyopiska ögonets synskärpa ökar, kan graden av insyn i ögonlocket framför det främre ögat ökas. Semi-transparent ocklusion bidrar också till utvecklingen av binokulär koordinering av båda ögonen. Occlusion-läget bestäms av läkaren. Ocklusion är ordinerad för hela dagen (occludor avlägsnas på natten), flera timmar om dagen eller varannan dag, beroende på graden av minskning av synskärpa.

Man bör komma ihåg att den direkta ocklusion kan leda till dysfunktion och minskning av binokulära kortikala neuroner, vilket resulterar i dålig Binokulärseende, så använd taktik en gradvis övergång till andra metoder för behandling eller användning av bestraffning. Principen bestraffning (från den franska penalite -. Böter, straff) är att ge patienten med hjälp av artificiell anisometropi specifika tidpunkter. Anledningen till att utveckla metoden var observationen av franska forskare (Pfandi, Pouliquen och Quera) påpekade att det inte finns någon amblyopi anisometropi på mot bakgrund av en svag grad av närsynthet på ena ögat och emmetropi eller mild översynthet andra ögat.

Penaliseringsglasögon "bra" ses bäst av ögat. De är valda individuellt, medan anisometropia skapas konstgjort, exempelvis genom hyperkorrigering (3.0 D) av ett bättre öga med pluslinser, ibland i kombination med dess atropisering. Som ett resultat blir det främre ögat myopiskt och dess syn försämras på avståndet, det amblyopiska ögat är kopplat till aktivt arbete med full optisk korrigering. I motsats till direkt ocklusion kvarstår möjligheten att syn med två ögon kvarstå, så penisationen är mer fysiologisk men effektivare vid en tidigare ålder - 3-5 år.

I kombination med eller separat ocklusion-metoder tillämpas ljus stimulering amblyopi: lokal metod "blinding" irritation fovea av näthinnan med ljus, utvecklat ES Avetisova metod konsekventa visuella bilder på Küppers, zasvety para retinal parti (excentriska parti fastställande) medelst metoden Bangerter . Dessa metoder ger en disinhibitory effekt och tar bort fenomenet av undertryckning från näthinnans centrala zon.

Metoden är vald beroende på barnets ålder, funktionerna i hans beteende och intellekt, tillståndet för visuell fixering.

För behandling enligt Avetisovs metod, som kan kombineras med direkt ocklusion, används olika ljuskällor: ljusguide, laserljus. Procedurens varaktighet är flera minuter, så det kan användas till små barn.

Metoden för successiva bilder av Küppers bygger på deras excitation genom fundusens belysning, medan den centrala fossen samtidigt mörkas av ett cirkulärt testobjekt. Konsekutiva visuella bilder efter ljuset observeras på en vit skärm, och deras bildning stimuleras av intermittent belysning av skärmen. Vid användning av denna metod ställs högre krav på patientens intelligens än på Avetisovs behandling.

Behandling med dessa metoder, liksom med användning av generellt ljus, ljus genom det röda filtret och andra sorter utförs på ett monobinoskop. Enheten möjliggör fixering av barnets huvud för att genomföra undersökning av fundus, visuell fixering, pleoptisk och diplomatisk behandling som kontrolleras av oftalmoskopi.

Alla ovanstående metoder måste användas i samband med aktiva hemvisuell träning (ritning, lek med små detaljer som "Mosaic", "Lego", etc.).

Laserstrålning används vid pleiotisk behandling i form av reflekterat laserljus, de så kallade prickarna, genom att observera laserens "granularitet", som har en stimulerande effekt på näthinnan. Använd hushållsapparater "LAR" och "MAKDEL": den första - fjärrkontrollen, den andra - fäst i ögonen. Lasersprickor kan också användas på monobinoskop.

Dessa metoder gör det möjligt att påverka främst ljusets och ljusets känslighet för ögat. Komplex påverkan på olika typer av känslighet i amblyopi utförs med hjälp av dynamiska färg- och frekvenskontraststimuli med olika ljusstyrka, form och semantisk innehåll. Detta genomförs i speciella datorprogram inom hemmet "EUE" (övningar "Däck", "Chasing", "Crosses", "Spider", etc.). Övningar är intressanta för barn, de kräver sitt aktiva deltagande. Stimulerande tester är dynamiska och lätta att ändra. Principen för dynamisk förändring av färg- och kontrastfrekvensstimuli används också i metoden baserat på fenomenet polariserat ljusinterferens av AE Vakurina. Den komplexa effekten på olika typer av visuell känslighet ökar effektiviteten av pleoptotisk behandling avsevärt.

Kirurgisk behandling av strabismus

Med strabismus är syftet med operationen att återställa ögonens symmetriska eller nära position genom att ändra muskels balans. Stärka svaga eller försvaga starka muskler.

För operationer, minskar effekten av muskel, inkluderar recession (överföring av muskel fästpunkter på den anatomiska posterior), partiell myotomy (som orsakar tvärgående kant snitt på båda sidor av musklerna), muskel töjning av olika plast manipulation), tenotomy (skärningen av senan muskeln). För närvarande tenotomy knappast användas, eftersom det kan leda till en kraftig begränsning av rörligheten för ögongloben och undanröja risken för återställande av synfunktionen.

I syfte att öka verkan av musklerna producerar muskel resektion partiet (längd 4-8 mm beroende på graden av störning och doseringsmängder skelning vinkel) eller bildandet av veck eller veck muskelsenor muskel - tenorrafiyu och flytta fästpunkterna av muskler anteriort (antepozitsiya). När esotropia försvaga den interna rectus muskeln och förstärka den externa rectus muskeln, medan divergerande utföra inversa operationer.

De grundläggande principerna för att utföra kirurgiskt ingripande med strabismus är följande.

• Det är nödvändigt att överge de tvångsinterventioner som följer principen om preliminär dosering av operationen i enlighet med befintliga beräkningssystem. Operationen utförs i steg: först på ett öga, sedan (efter 3-6 månader) å andra sidan.
• Jämnt fördelat doserat ingrepp på flera ögonmuskler (försvagning av de starka, stärkande svaga musklerna).
• Var noga med att hålla muskeln i kontakt med ögonlocket under operationen på den.

Att återställa ögonens korrekta position skapar förutsättningar för återställande av binokulär syn, vilket kan ge självkorrigering av den återstående vinkeln på strabismus under den postoperativa perioden. Vid stora vinklar av strabismus (30 ° eller mer) utförs operationer i 2 (eller 3) steg beroende på initialvinkeln av strabismusvinkeln.

En hög kosmetisk och terapeutisk effekt noteras vid användning av doseringsschemat för operationseffekten som utvecklats av ES Avetisov och Kh. M. Makhkamova (1966). Detta system ger en recession av den inre rektusmuskeln med 4 mm med avvikelse i Hirschberg mindre än 10 °. Recession leder oftare till en begränsning av eyeballens rörlighet. Med skelning vinklar 10 °, 15 °, 20 °, 25 ° med denna operation utförs i samband med resektion (amplifiering) -antagonist - lateral muskel av ögat rectus - i en dos av 4-5; 6; 7-8 respektive 9 mm. Om restavvikelsen bevaras, utförs den andra etappen av operationen på det andra ögat med ett liknande doseringsschema inte tidigare än 4-6 månader senare. Symmetrisk position hos ögonen uppnås hos 85% av patienterna och mer.

Ett liknande doseringsschema används för operation för divergent strabismus, men samtidigt försvagar den yttre muskeln (gör det till en recession), men stärker den inre linjen.

Indikation för operationen är bristen på terapeutisk effekt med en konstant (i 1,5-2 år) glasögon (om de visas).

Vanligtvis utförs operationen i åldern 4-6 år, vilket beror på tidpunkten för sjukdomsuppkomsten. Med medfödda former av sjukdomen och stora vinklar av ögonavvikelse, är operationen gjort tidigare - om 2-3 år. Det är tillrådligt att eliminera strabismus i förskoleåldern, vilket bidrar till effektiviteten av ytterligare funktionell behandling och har en positiv effekt på restaureringen av visuella funktioner.

Ortopoptisk och diplomatisk behandling av strabismus

Ortoptik och diploptika - systemåterställning metoder binokulärseendet, binokulär funktion mer exakt, delar av vilka är: bifovealnoe fusion, fusionsreserver, relativ boende, stereo, djupuppfattningen om utrymme och andra funktioner. Samtidigt ortoptik - denna behandling på enheter med full artificiell uppdelning av de visuella områden av båda ögonen: varje öga för att införa ett separat objekt och placera den i en vinkel av skelning; Diplomati är en behandling i naturliga och närhet till dem.

Binokulära övningar utförs efter att ha nått den maximala möjliga synskärpan hos klippöglet, men synskärpan är 0,3-0,4.

Ortoptisk övningar arbetar typiskt på enheter med mekanisk separering av synfälten (mekanisk gaploskopiya), de viktigaste är sinoptofor (analoger -. Ambliofor, ortoambliofor, sinoptiskop et al). Parade testobjekt för båda ögonen är mobila och kan lokaliseras vid vilken som helst vinkel av strabismus. Detta är den stora fördelen med synoptofore framför instrument med fasta mönster. C-naptophor har ett diagnostiskt och terapeutiskt syfte. För diagnostiska ändamål (bestämning av funktionell skotom, bifovealnogo effekt) testobjekt används för inriktningen ( "kyckling och ägg") eller mindre (2,5 ° eller 5 °) test för fusionsobjekt ( "cat-tailed" och "katt med öron "). För att bestämma de funktionella reserverna och för terapeutiska ändamål används testobjekt för att slå samman stora storlekar (7,5 °, 10 ", etc.).

Syftet med övningarna är att eliminera det funktionella scotomen och utveckla en bifoveal fusion (sensorisk fusion). För detta används två typer av övningar: alternerande (alternerande) eller samtidig ljusstimulering ("blinkar"). Testobjekt ska placeras under strabismusens objektiva vinkel, sedan projiceras de på näthinnans centrala fossa. Enheten gör att du kan ändra blixtfrekvensen från 2 till 8 på 1 s, vilket ökar konsekvent under träningen.

Den tredje typen av motion - utvecklingen av fusionsreserver: horisontell (positiv och negativ, dvs konvergens och divergens), vertikal, cyclorezervov (cirkulär). Först används stora och mindre test för att slå samman. Övningar ordineras både före och efter operation och administreras i kurser på 15-20 sessioner med ett intervall på 2 till 3 månader.

Ortoptisk enheter trots sin attraktionskraft och nödvändig (i det inledande skedet av behandlingen) begränsar möjligheten att återställa kikare funktion in vivo och ger ett botemedel i endast 25-30% av patienterna, på grund av de konstgjorda villkoren för dessa enheter. I detta avseende, efter att ha uppnått en symmetrisk position av ögonen, bör behandling utföras för att återställa binokulära funktioner i "fritt utrymme" utan mekanisk separation av synfälten.

En av dessa metoder är metoden för binokulära successiva bilder. Det låter dig återställa biphosic fusion, eliminera funktionell nötkreatur och återställa binokulär syn. Metoden kan användas i kombination med övningar på synoptophor med symmetrisk eller nära ögonpositionen i den postoperativa perioden. Konsekutiva bilder (i form av en cirkel med en högra horisontella märke för det högra ögat och den vänstra etiketten för den vänstra) orsak, som när man använder den metod Küppers (vid behandling av amblyopi) för monobinoskope men ljushärdande båda ögonen, och sekventiellt, först en och sedan annan. Därefter observeras bilderna som orsakas av varje öga på en vit skärm vid periodisk belysning och kombinerar dem till en enda bild. Efter 1-2 min upprepas ljusproceduren 2 gånger mer. Användningen av metoden för binokulära successiva bilder ökar behandlingens effektivitet och hjälper till att återställa binokulär syn.

Nackdelar med ortoptikmetoder har lett till utvecklingen av ett annat behandlingssystem - diplomati. Den viktigaste principen om diplomati är att eliminera fenomenet att undertrycka det visuella utseendet hos klippningsöget i naturliga förhållanden genom spännande diplopi och utveckla en fusionreflex av bifixation.

Alla diploptiska metoder används med två öppna ögon, närvaro, bifoviala fusioner, symmetriska eller nära ögonpositionen uppnås genom kirurgi eller optisk korrigering. Det finns ett antal diplomatiska metoder där olika dissocierande ("provocerande") tekniker används för att inleda diplopi.

Återvinning bifixation mekanismen genom den metod som utvecklats av E. C. Avetisova Kashchenko och T. P. (1976), utförs med användning av ett prisma, rytmiskt ställer framför ett öga i intervaller av 2-3 med 1-2. Prismat avlänkar bildfixeringsobjektet på para retinala områden, som orsakar en dubblering, som är den stimulans för binokulär fusion - en så kallad reflex fusional (bifixation). Prismans kraft ökar sekventiellt från 2-4 till 10-12 Dpt. En serie instrument "Diploptik", som innehåller en uppsättning prismer, utvecklades. Det finns enheter som gör att du kan ändra prismans styrka och riktningen till basen, sedan till näsan, sedan till templet i automatiskt läge.

En metod för separation boende och konvergens (metod "dissociation") "tåg" binokulär fusion av ökande belastning negativ lins, och sedan i en efterföljande relaxa positiva sfäriska linser. Patienten övervinner fördubblingen i detta fall. Metoden främjar utvecklingen inte bara av bifixering och fusion utan också av kikokulärt (relativ) boende, utan vilken binokulär syn är omöjligt. Med hjälp av den inhemska enheten "Forbis" är det möjligt att träna binokulär syn och relativ boende vid förhållanden av färg, raster och polaroid separering av synfält.

Varje diplomatisk träning utförs i 15-25 minuter, 15-20 sessioner tilldelas kursen. Under övningarna styrs den binokulära synen från olika arbetsavstånd - 33 cm, 1 m, 5 m, med glasögon och utan glasögon. Resterna av relativ boende övervakas också: mängden överförda negativa sfäriska linser karakteriserar de positiva reserverna som bärs av positiva linser - negativa bestånd. Vid användning av dissociationsmetoden på färgtestet för nära 33 cm (på Forbis-enheten) är negativa reserver normalt genomsnittliga +5,0 D, positiva - upp till 7,0 D; hos patienter i de första behandlingsstegen är de mycket mindre och kan vara ungefär +1,0 och -1,0 Dpt.

Diplomatisk metod för att använda färg (rött, grönt, etc.) filter av ökad densitet uppnås med hjälp av speciella linjaler - ljusfilter. Densitet (eller genomströmning) av ljusfilter skiljer sig i genomsnitt med 5%. Det svagaste filtret - Nr 1 (5% densitet eller hög genomströmning - upp till 95%), dens densitet - Nr 15 (75% densitet).

Innan en patients öga (med två öppna ögon, och när någon diploptic motion) för att ge ledningsfilter och fråga honom att fixera den lysande runda testobjektet diameter 1,2 cm på ett avstånd av 1-2 meter. Efter uppträdandet av spökbilder, provocerade färgfiltret måste patienten sammanfoga en något annorlunda bild av fixeringsobjektet (till exempel vit och rosa). Konsistent öka tätheten av färgfiltret och på var och en av dem tränar de binokulär fusion.

För första gången användes en linjal med röda ljusfilter av den italienska forskaren V. Bagolini (1966) med ett diagnostiskt syfte. I inhemsk Strabology används röda ljusfilter inte bara för terapeutiska ändamål utan även för att bestämma stabiliteten hos den binokulära visionen som uppnåtts. Kriteriet för bedömning av resistans är densiteten (mätt i procent) av ljusfiltret vid vilket binokulär syn bryts och fördubbling sker.

Med terapeutiskt syfte används en uppsättning neutrala (ljusgrå), gröna (blå), röda och gula ljusfilter. Om de röda filtren (som också används som diagnostiska) införs med svårigheter, börjar behandlingen med mindre dissocierande (urkoppling) neutrala filter. Efter att ha uppnått binokulär fusion på neutrala filter (alla grader av densitet) visas gröna eller blåa och därefter röda och gula ljusfilter i följd. Denna metod gick in i klinisk praxis som en kromatisk diplomati.

För kikareutbildning i systemet för diplomatisk behandling, använd datorprogram ("EYE", "Contour"), baserat på färgseparation av synfält. Övningar är fascinerande, lekfulla, ger patienten aktivt deltagande.

I diplomati används binarimetrimetoden, som består i att två parade testobjekt presenteras på en binarimeter i ledigt utrymme. När du utför övningarna mäter du testobjekten, minskar avståndet mellan dem, drar dem närmare och skjuter dem längs enhetens axel (leta efter en komfortzon).

Detta skapar en tredje, genomsnittlig binokulär bild - imaginär och i djupet ligger den närmare eller längre mot enhetens ring och kan sammanfalla med sitt plan när man flyttar ramen med testobjekt. Dessa övningar utvecklar kikare, djup uppfattning och utbildar relativ logi.

Det finns andra metoder för psi som gör diplotopövningar. Diplopi orsakas av att skapa en artificiell anisicoria genom att öka storleken på en av de monokulära bilderna med hjälp av en variabel zoomlins. Under naturliga förhållanden, överförs till skillnaden i bilden mellan höger öga och leyym till 5%, framkallad aniseikonia friska människor kan tolereras när skillnaden i storlek på bilderna innan (50-70%, och hos patienter med skelning endast 15-20%.

En original diplomatisk metod baserad på fas (i tid) presentation av stimulerande tester är till höger, sedan för vänstra ögat.

Det finns en åsikt att visuell information sänds växelvis - sedan till höger, sedan på den vänstra visuella kanalen. Det finns också en viss frekvens ("fas") av en sådan överföring, som störs av olika patologiska tillstånd, till exempel med strabismus. Detta är grunden för metoden för en fashaploskopi med användning av flytande kristallglas (ZHKO). När en elektrisk puls passerar genom sådana glasögonplattor i ett visst frekvensfasläge, förändras deras transparens: ett glas blir transparent, det andra i det ögonblicket - ogenomskinligt. En hög frekvens av förändringen av sådana tidsfaser i ZHKO (mer än 80 Hz) känner inte ämnet. Detta är fördelen med ZHKO jämfört med andra metoder för faspresentation av testobjekt.

Dessa glasögon används i två versioner. I den första patienten ska man utföra fascinerande djupgående övningar "träffa målet" på datorskärmen, där bilderna som är dispergerade för båda ögonen skapas med samma frekvens, vilket skapar djupets effekt. I övningsförloppet ökar nivån på deras komplexitet (konvergens av parade ritningar, minskning av djuptrösklar), vilket bidrar till skärpan i djupa synen.

I den andra varianten används en HOLD för slitage med ett autonomt strömförsörjningssystem. I dessa glas tillsammans med den alternerande presenteras för varje öga ingår faser binokulär fas när båda ögonen ser genom de transparenta platt glasögon, varvid en praktikant gradvis närmar sig de naturliga villkoren för visuell perception.

Diplomatiska övningar jämfört med ortotik förbättrar effektiviteten av behandlingen och bidrar till en mer signifikant återvinning av binokulär syn - från 25-30% (efter ortoptik) till 60-65% och med tidig applicering och mer.

Djupsyn och stereosyn utbildas med olika djupögla enheter och stereoskop. Övningar med hjälp av djupa instrument (en apparat för pelleteringsbollar, en trekantig Howard-Dolman-enhet, en Litinsky-enhet, etc.) baseras på presentationen av en riktig djupdifferens. Under studien borde patienten inte se ändarna av stavens stavar (rörliga mellersta och två laterala, stående på en tvärgående linje). Efter förskjutning (av forskaren) på mellanspaken, ska patienten placera den med hjälp av en rörlig stiftnål i rad med de laterala. Av graden av divergens av stavarna bestämmer svårighetsgraden av djupa synen (i grader eller linjära värden). I normen är skärpan av djup vision 1-2 cm i undersökningen från 1-2 m. Djupsyn är välutbildad i reella förhållanden, till exempel i bollspel (volleyboll, tennis, basket, etc.).

Studien som använder stereoskop baseras på presentationen av stereopara testobjekt med en skillnad (förskjutning) i varierande grad. De tjänar till att mäta svårighetsgraden av stereoskopisk syn, vilket beror på testobjektets storlek, ämnes ålder och graden av lämplighet. Hos friska individer är det 10-30 (vinkel sekunder).

Med diplomatisk behandling ges en viss roll till de prismatiska punkterna. Prismatiska linser är kända för att bryta mot ljusstrålen, förskjuta bilden av fixeringsobjektet på näthinnan mot prismatets bas. I närvaro av små eller kvarvarande vinklar, är strabismus i den postoperativa perioden förskrivna prismatiska glasögon för att bära tillsammans med diplomatisk behandling. När strålningsvinkeln sänks minskar kraften hos de prismatiska linserna och därefter avbryts glasögonen.

Prismor används också för att utveckla fusionsreserver i "ledigt utrymme". I det här fallet är det lämpligt att använda en bipris av Landolt-Herschel-typen, vars utformning medger att den prismatiska åtgärden smidigt ökar (eller minskar) genom att rotera disken.

Biprism av inhemsk produktion (OKP - prismatisk oftalmisk kompensator) kan fixas i en speciell apparat eller glasögon. Att ändra riktningen av prismen till templet främjar utvecklingen av positiva fusionsreserver, till näsanvändningen.