Skelning - Kirurgi

Målet med strabismuskirurgi på de extraokulära musklerna är att uppnå korrekt ögonpositionering och, om möjligt, återställa binokulär syn. Det första steget i behandling av strabismus hos barn är dock att korrigera eventuella betydande brytningsfel och/eller amblyopi.

När maximala möjliga synfunktioner har uppnåtts i båda ögonen måste eventuella kvarvarande avvikelser korrigeras kirurgiskt. Det finns tre huvudsakliga operationer för strabismus: försvagning, minskning av dragkraften, förstärkning, ökning av dragkraften, ändring av muskelverkans riktning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strabismus: operationer som försvagar muskelns funktion

Det finns tre typer av operationer som försvagar muskelns funktion: recession, myektomi och posterior fixation.

Lågkonjunktur

Detta är en försvagning av en muskel genom att dess insättning flyttas posteriort mot muskelns ursprung. Recession kan utföras på vilken muskel som helst utom den övre obliqua.

Rectus recession

• Efter exponering av muskeln placeras två absorberbara suturer på den yttre fjärdedelen av senans bredd;
• senan skärs ut från senhinnan, storleken på recessionen mäts och markeras på senhinnan med en skjutmått;
• Stumpen sys fast vid seneran bakom det ursprungliga fäststället.

Recession av den nedre obliqua muskeln

• exponering av muskelbuken uppnås genom ett inferotemporalt bågformat snitt;
• en eller två absorberbara suturer placeras på muskeln nära dess fästplats;
• Muskeln skärs av och stumpen sys fast vid senhinnan 2 mm från tinningkanten (fästningsplatsen för den inferior rectusmuskeln).

Strabismus: myektomikirurgi

Ingreppet innebär att muskeln skärs av vid dess fäste utan att den fästs igen. Denna teknik används oftast för att lindra hyperfunktion i den nedre obliqua muskeln. Detta ingrepp utförs mycket sällan på rektusmusklerna när muskeln är kraftigt kontraherad.

Strabismus: suturoperation för bakre fixering

Principen för denna intervention (Faden-operation) är att minska musklernas styrka i deras verkningsriktning utan att ändra insättningsstället. Faden-operationen kan användas för VDD, såväl som för att försvaga de horisontella rectusmusklerna. Vid korrigering av VDD sänks vanligtvis den övre rectusmuskeln först. Muskelns buk sys sedan fast vid senehinnan med en icke-absorberbar tråd på ett avstånd av 12 mm bakom dess insättning.

Strabismus: operationer som förstärker muskelns funktion

• Resektion av muskeln ökar dess effektiva dragkraft. Denna procedur är endast lämplig för rektusmusklerna och inkluderar följande ingrepp:
  • a) efter att muskeln exponerats förs två absorberbara suturer genom muskeln på de markerade punkterna bakom dess fästpunkt;
  • b) den del av muskeln som ligger framför suturerna skärs bort och stumpen sys fast vid det ursprungliga fäststället;
• Bildning av en muskel- eller senveck används vanligtvis för att förstärka funktionen hos den övre obliqua muskeln vid medfödd pares av det fjärde paret av kranialnerver.
• Repositionering (suturering av muskeln närmare limbus) kan ge ökad funktion efter tidigare rectusrecession.

Behandling av paralytisk strabismus

Förlamning av den yttre rektusmuskeln

Kirurgiskt ingrepp för förlamning av det sjätte paret kranialnerver bör endast utföras i fall där spontan förbättring inte sker, vilket kan bedömas tidigast efter 6 månader. Det finns två huvudåtgärder som förbättrar abduktion:

Operation Hummelsheim

• recession av den inre rektusmuskeln;
• De laterala halvorna av de övre och nedre rectusmusklerna skärs av och sys fast vid de övre och nedre kanterna av de paretiska laterala rectusmusklerna.

Eftersom alla tre musklerna separeras från ögongloben under denna procedur finns det risk för postoperativ främre segmentischemi. För att undvika denna komplikation kan recession av den interna rectusmuskeln ersättas med kemodenervation med CI botulinumtoxin.

Jensen-proceduren förbättrar abduktion och kombineras med recession eller med injektion av CI botulinumtoxin i den laterala rektusmuskeln.

• de övre, laterala och nedre rektusmusklerna är delade på längden;
• Med hjälp av icke-absorberbara suturer fixeras den yttre halvan av den övre halvan av den laterala rectusmuskeln vid den övre halvan av den laterala rectusmuskeln, och den nedre halvan av den laterala rectusmuskeln vid den yttre halvan av den nedre rectusmuskeln.

Överlägsen sned muskelförlamning

Kirurgiskt ingrepp är indicerat vid forcerad huvudställning och dubbelseende som inte kan korrigeras med prismor.

1. Medfödd hypertropi med stor vinkel i primärpositionen. I detta fall utförs en veckning av den övre obliqua muskeln.
2. Förvärvad
   • små hypertropier korrigeras genom ipsilateral försvagning av den nedre obliqua muskeln;
   • Förvärvade hypertropier med medelstora och stora vinklar elimineras genom ipsilateral försvagning av den inferior oblique muskeln, i kombination med ipsilateral försvagning av den superior rectus muskeln och/eller kontralateral försvagning av den superior rectus muskeln. Det bör beaktas att försvagning av den inferior oblique och superior rectus muskeln i samma öga kan leda till hyperelevation;
   • Excyklotropi utan hypertropi korrigeras med Harada-Ito-operationen, som inkluderar delning och anterolateral transposition av den yttre halvan av den övre obliqua senan.

Strabismus: justerbara sömmar

Indikationer

I vissa fall uppnås de bästa kirurgiska resultaten med justerbara suturer. Särskilda indikationer inkluderar behovet av korrekt ögonpositionering och fall där resultaten av traditionella ingrepp är svåra att förutsäga. Till exempel förvärvade vertikala avvikelser vid endokrin myopati eller konsekvenser av en impakterad orbitabolvsfraktur. Andra relativa indikationer inkluderar förlamning av det sjätte paret kranialnerver, exotropi hos vuxna och upprepade operationer med ärrbildning i omgivande vävnader, när resultatet av operationen kan vara oförutsägbart. Den huvudsakliga kontraindikationen är patientens unga ålder eller omöjligheten till postoperativ suturjustering.

De första etapperna

1. Muskeln blottas, suturer appliceras, senan separeras från senhinnan (som vid rectusmuskelrecession).
2. Trådens två ändar förs tätt ihop genom stumpen vid fästpunkten.
3. Den andra suturen knyts och dras hårt runt muskelsuturen framtill för att fästa den från stumpen.
4. Ena änden av sömmen skärs av och de två ändarna knyts ihop till en ögla.
5. Bindhinnan förblir öppen.

Postoperativ reglering

1. Bedöm ögonens position.
2. Om ögonens position är tillfredsställande knyts muskelsuturen och trådens långa ändar förkortas.
3. Om en större recession krävs dras knuten anteriort längs muskelsuturen, vilket ger ytterligare avslappning av den recessionerade muskeln, och trycks sedan posteriort.
4. Om mindre recession krävs dras muskelsuturen framåt och knuten dras i motsatt riktning mot muskelstumpen.
5. Bindhinnan är sydd.

En liknande teknik används för resektion av rektusmuskeln.

Strabismus: kemodenervation med CI botulinumtoxin

Tillfällig förlamning av den extraokulära muskeln kan skapas utöver den transposition som beskrivits tidigare, eller isolerat. De viktigaste indikationerna för kemodenervation är:

• För att fastställa funktionen av den externa rectusmuskeln vid förlamning av det sjätte paret kranialnerver, där kontraktur av den interna rectusmuskeln stör abduktionen, injiceras en liten dos CI-toxin botulinum i magen på antagonisten i hyperfunktion (intern rectusmuskel) under elektromyografisk kontroll. Tillfällig förlamning av muskeln orsakar dess avslappning, och funktionen hos ögats horisontella muskler balanseras, vilket gör att den externa rectusmuskelns funktion kan bedömas.
• För att fastställa risken för postoperativ diplopi och för att bedöma potentialen för binokulär syn. Till exempel, hos en vuxen patient med vänsterdivergent strabismus och hög synskärpa i båda ögonen, kommer en injektion av CI botulinumtoxin i den laterala rektusmuskeln i vänster öga att resultera i antingen ögonjustering eller konvergens.

Att placera ett korrigerande prisma framför det avvikande ögat är dock ofta en enklare och mer exakt metod för att bedöma risken för postoperativ dubbelseende. Om en av metoderna indikerar möjligheten till dubbelseende kan patienten informeras om detta. Sådan dubbelseende försvinner dock vanligtvis spontant.