Retinalavlossning: behandling

Kirurgisk behandling av retinal detachment syftar till att blockera retinala brott och eliminera vitreoretinal fusion, som retraktar näthinnan i glasögonhålan.

Alla metoder för kirurgiska ingrepp som används kan delas in i tre grupper.

Hyper- eller hypotermi (fotokoagulation, diatermi, cryopexy), lokal transpupillär eller trans-skleral åtgärder utformade för att orsaka inflammation i klisterdelen av näthinneruptur och stadigt fixera näthinnan.

Scleroplastic drift (tillfällig eller permanent lokal ballong, cirkulär eller den kombinerade tätnings senhinnan i området för projektionen av retinal silikonimplantat eller biologiska diskontinuiteter), som syftar till att återställa näthinnans kontakt med de underliggande membran. En tätning anbringad externt mot sclera trycker den inåt och tar den yttre kapseln i ögat och choroiden till det fristående och förkortade näthinnan.

Intravitreala operationer är operationer som utförs inom ögonhålan. Först och främst utförs vitrektomi - excision av den förändrade glasögonskroppen och vitreoretinala schwarzes. Expanderande gaser, perfluororganiska föreningar eller silikonolja används för att pressa näthinnan till ögans underliggande skal. Retinotomi är dissektionen av en förkortad och kontraherad friliggande näthinna följt av dess spridning och fixering av kanterna med hjälp av kryo- eller endolaserkoagulation. I vissa fall används mikroskopiska näthinnor och magneter. Alla dessa operationer utförs med endoskopisk belysning med hjälp av speciella manipulatorer.

En förutsättning för framgång för operation för retinal avlägsnande är deras aktualitet, eftersom den långvariga förekomsten av retinalavlossning leder till döden av de optiska neurala elementen i näthinnan. I sådana fall, även med fullständig anatomisk passning av näthinnan, finns det ingen restaurering eller förbättring av visuella funktioner. En konstant noggrann oftalmokopisk kontroll är också nödvändig för att säkerställa en pålitlig blockering av alla retinala brott under operationen. I avsaknad av näthinnans kontakt med de underliggande skalen i rupzonen anges extern eller intern evakuering av subretinalvätskan och en kombination av både episklerala och endovitraltekniker.

När man utför operationen på en modern teknisk nivå är det möjligt att uppnå en näthinnanpassning hos 92-97% av patienterna. I den tidiga postoperativa perioden indikeras lokal och allmän antiinflammatorisk behandling med icke-steroidala och steroidläkemedel, systemisk enzymbehandling i närvaro av blödningar. I framtiden är det lämpligt att genomföra upprepade behandlingskurser, inklusive läkemedel som normaliserar hemodynamik och mikrocirkulation i ögat. Patienter som bedrivs för retinal detachment bör vara under överinseende av en ögonläkare och undvika fysisk överbelastning

Visionsprognos

Huvudfaktorn som ansvarar för de slutliga visuella funktionerna efter en framgångsrik näthinna är hur länge makula involverar sig.

• I de flesta fall bevarar näthinnan med involvering av makula den ytterligare synskärpa.
• Fördröjd kirurgisk ingrepp i en vecka med retinal detachement utan involvering av makula påverkar inte återställandet av syn i framtiden.
• Med näthinnan utan att makula involveras med en varaktighet mindre än 2 månader uppträder viss försämring av synskärpa, men det finns ingen direkt korrelation mellan varaktigheten av makulärlossning och den slutgiltiga synskärpan.
• Med näthinnan utan involvering av makula med en varaktighet av mer än 2 månader uppträder ett signifikant synfel, vilket troligen beror på hur länge makulärzonen är involverad.

Principer för scleral fyllning

Fyllningen av sclera består i att skapa en scleral depression inuti. Explant är ett material som sys direkt på sclera. Huvudmålet är att stänga retinalbrottet genom att ansluta PES med en sensorisk retina; minskning av dynamisk vitreoretinal dragkraft i det lokala området för vitreoretinala vidhäftningar.

Lokala utplantningar

Konfiguration

• Radiala eksplantat placeras i rät vinkel mot extremiteten;
• cirkulära explanter placeras parallellt med lemmen med skapandet av en sektorsaxel.

Dimensioner. För att stänga retinalbrottet tillräckligt är det viktigt att axeln har en exakt position, rätt längd, bredd och höjd.

• a) Bredden på den radiella axeln beror på bredden på retinalbrottet (avståndet mellan dess främre ändar) och längden - från brutans längd (avståndet mellan dess bas och apex). Vanligtvis är axelstorleken 2 gånger så stor som brottet. Den önskade bredden och längden av den sektoriella cirkulära axeln beror på längden och bredden av gapet respektive;
• b) höjden bestäms av följande interrelaterade faktorer:
  • Ju större diametern av explantet desto högre är axeln.
  • Ju längre sömmen ligger, ju högre skaftet är.
  • Ju tättare lederna är bundna, ju högre skaftet är.
  • Ju lägre intraokulärt tryck desto högre skaftet är.

Indikationer för radiell tätning

• Omfattande U-formade raster, där sannolikheten för "fiskmunt" -effekten är liten.
• Relativt bakre tårar för lättare suturing.

Indikationer för sektoriell cirkulär tätning

• Multipla diskontinuiteter lokaliserade i en eller två kvadranter.
• Fram luckor som är lättare att stänga.
• Vidbrott i typ av dialys.

Cirkulära Explants

Dimensioner. Använd oftare ett tejp med en bredd på 2 mm (nr 40). Cirkelbandet skapar en ganska smal axel, så det kompletteras ofta med radiella svampar eller cirkulära starka silikonfälgar för att stänga stora luckor. En axel 2 mm hög kan uppnås genom att dra tätningen upp till 12 mm. Axeln som skapas av zirklyazhpymi-tätningar (i motsats till lokala) hålls ständigt.

Vittnesbörd

• Klyftor som inkluderar tre eller fler kvadranter.
• Degeneration av typen "gitter" eller "spår av en cochlea" med inkludering av tre eller fler kvadranter.
• En gemensam avrättning av näthinnan utan synliga brott, speciellt med grumlighet av medier.
• Efter misslyckade lokala insatser, där orsaken till misslyckandet var oklart.

Scleral tätningsteknik

Preliminär förberedelse

1. Med konjunktival sax görs ett cirkulärt snitt av konjunktiva med en stenonkapsel runt benen i kvadranter som motsvarar retinalbrott.
2. Den tenotomiska kroken sätts in under motsvarande raka muskler, följt av överlappning av suturerna.
3. Sclera undersöks för att upptäcka områden av uttunning eller en anomali av vorticoidvenerna, vilket kan vara viktigt för efterföljande suturering och dränering av subretinala vätskan.
4. Skleral suturen av 5/0 dacron är överlagrad på området beräknat enligt sprickans spets.
5. Sömnens spets fångas med en krökt pincett som "mygg" så nära knutet som möjligt.
6. Med indirekt oftalmopopi komprimerar pincett saksen. Om intrycket inte sammanfaller med brottet, upprepas proceduren tills korrekt lokalisering uppnås.
7. Med hjälp av kryokonduktorn utförs sclerokompression noggrant följt av kryoreksi tills ett gropområde (2 mm) runt sprickan bildas.

Lapping av den lokala explant

1. Enligt ovanstående kriterier väljs en explant av lämplig storlek.
2. Med hjälp av en cirkulär mätare bestäms platserna för sömmar, vilka är märkta på sclera av en termocouter.

OBS: I regel bör avståndet mellan sömmarna vara 1,5 gånger den eksplanterande diametern.

3. Explantet hemmed in genom att applicera en "madrass" söm.
4. Vid behov dränerar den subretinala vätskan.
5. Kontrollera bromsens position i förhållande till axeln och, om nödvändigt, producera en axelposition.
6. Stygn är åtspända över explant.

Teknik för dränering-air-cryo explant

Lokaliseringen i förhållande till främre luckor med en låg nivå av subretinalvätska är enkel. Med bullous avlägsnande av näthinnan är exakt lokalisering ganska svår, speciellt om luckorna ligger postequatoriellt. I sådana fall är denna teknik den mest lämpliga.

1. Subretinala vätskan dräneras för att skapa kontakt mellan näthinnan (och därmed rupturen) och PES.
2. I glasröret införs luft för att förhindra hypotension orsakad av dränering.
3. Efter detta kan brottet lokaliseras exakt med efterföljande kryokoagulering.
4. Explant introduceras.

Cirkulationsförfarande

1. Välj tejp med önskad diameter.
2. Ena änden av tejpen är beslagtagen med en bukt tangentyp "mygg" och injiceras under fyra raka muskler.
3. Bandens ändar sätts in i respektive Watzkes hylsa till den ursprungliga kvadranten.
4. Tejpen är åtdragen genom att dra ändarna så att den ligger försiktigt runt området för "dentate" -linjen.
5. Tejpen rör sig gradvis bakåt (ca 4 mm) och förstärks med hjälp av stödsömmar i varje kvadrant.
6. Subretinala vätskan dräneras.
7. Tejpen är åtdragen för att uppnå den önskade höjden av tryckaxeln och kontrollen av indirekt oftalmoskopi.

OBS: Den ideala höjden är 2 mm. Detta kan uppnås genom att bandets omkrets reduceras till 12 mm.

8. Den cirkulära intryckningsaxeln är skapad så att retinalen bryts "ligger" på axelns främre yta (det vill säga att axeln ska vara direkt bakom brottet).
9. Om det behövs kan en radiell svamp sätts in under tejpen för att blockera en omfattande U-formad brist eller ett cirkelband för att blockera flera tårar; Det måste säkerställas att axeln täcker framkanten av glasögonet framåt.

Tömning av subretinalvätska

Dränering av subretinalvätskan ger omedelbar kontakt mellan det sensoriska retina och PES. Vid behandling av de flesta retinala avlägsnandet kan dränering undvikas, men under vissa omständigheter behövs dränering. Det kan emellertid vara associerat med potentiella komplikationer (se nedan). Om dränering inte är klar kan dessa komplikationer undvikas, men oftast uppnås inte omedelbar kontakt mellan det sensoriska näthinnan och PES med utjämningen av makulärzonen. Om kontakten inte nås inom 5 dagar, utvecklas inte en tillfredsställande axel runt sprickan på grund av en minskning av PES-densiteten. Detta leder till att retina inte upprätthålls, och i vissa fall till en sekundär "öppning" av klyftan i den postoperativa perioden. Vidare tillåter tömning av subretinalvätskan användningen av intern tamponad (luft eller gas), som bildar en stor bubbla.

Vittnesbörd

• Svårigheter vid lokaliseringen av rupturer med bullous vätskeborttagning, speciellt vid ekvatorialbrott.
• Näthinnan i retina (till exempel PVR), eftersom en lyckad operation utan dränering är möjlig med tillräcklig rörlighet för det frigjorda näthinnan för dess ytterligare vidhäftning under den postoperativa perioden.
• Gamla retinala avlägsnande, när subretinalvätskan är viskös och det kan ta månader att lösa det, så dränering är nödvändig, även om brottet kan blockeras utan det.
• Den nedre lösningen av näthinnan med de medföljande ekvatoriella sprickorna borde dräneras noggrant. Eftersom patientens vertikala läge i den postoperativa perioden kan resterna av subretinala vätskan röra sig nedåt och framkalla en sekundär bristning.

Dräneringstekniken har inga standarder. Två mer populära metoder beskrivs nedan.

Metod A

• Minskning av yttre tryck på ögonlocket på grund av försvagning av dragspår och lyft av ögonlocket.
• Radiell sklerotomi 4 mm lång exakt över området av högsta subretinala vätskenivån; en choroid sätts in i snittet.
• Den infogade koroidformen är perforerad längs den tangentiella linjen med hjälp av en injektionsnål på en spruta eller en kirurgisk nål på nålhållaren

Metod B

• Perforering utförs genom en enda snabb, kontrollerad rörelse direkt genom sclera, choroid och PES med en nål i nålen, håll den i en vinkel 2 mm från toppen.
• För att förhindra blödning i avloppsområdet utförs yttre fingerkompression på ögonlocket tills ocklusion av den centrala artären och fullständig blanchering av det koroida vaskulära nätverket.
• Komprimering utförs i 5 minuter, då undersökningen av fundus utförs; Vid fortsatt blödning upprepas kompressionen under ytterligare 2 minuter.

Komplikationer

• Blödningar som vanligen associeras med perforeringen av ett stort koroidformigt kärl.
• Misslyckad dränering (till exempel nålens torra spets) kan orsakas av klämning av intraokulära strukturer i slitsen.
• Iatrogen ruptur orsakad av retinal perforering under dränering.
• Brott mot en näthinna är en allvarlig komplikation vid vilken ytterligare åtgärder kan förekomma misslyckade,
• Effekten av "fiskmunn" är typisk för U-formade luckor med dess paradoxala expansion efter skleral depression och dränering av subretinalvätskan. Brottet kan kommunicera med näthinnan, vilket komplicerar blockeringen. Taktiken består i detta fall av att skapa en ytterligare radiell axel och introducera luft i vitrealhålan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Intravitreal injektion av luft

Vittnesbörd

• Akut hypotension efter tömning av subretinala vätskan.
• Effekt av "fisk mun" med U-formad bristning.
• Radiala veck i näthinnan.

Utrustning

• använd filtrerad luft av 5 ml i en spruta med en nål;
• ögonlocket är fixerat, då är nålen insatt på ett avstånd av 3,5 mm från extremiteten genom den platta delen av ciliärkroppen;
• med samtidig indirekt oftalmopopi utan kondensorlins, riktas nålen mot centrum av vitrealhålan med ytterligare rörelse tills den blir subtil i pupilområdet;
• producera försiktigt en enda injektion.

Potentiella komplikationer

• Förlust av visualisering av fundus orsakad av bildandet av små luftbubblor med en alltför djup injektion av nålen i vitrealhålan.
• Ökning av intraokulärt tryck överstigande den införda volymen av luft.
• Skada linsen med en nål om den riktades framåt.
• Skador på näthinnan vid en överdriven nål bakåt,

Pneumatisk retinopexi

Pneumatisk retinopexi är en poliklinisk operation där en expanderande gasbubbla införs intravitriskt för att blockera retinalbrottet och retina utan scleralpåfyllning. Den vanligaste svavelhexafluoriden och perfluorpropanen.

Indikationerna är okomplicerade retinala lösningar med små retinala rupturer eller en grupp av brott i två timmars meridianer belägna vid 2/3 av näthinnans övre periferi.

Teknik av operation

• luckor blockeras av cryokoagulering;
• administrerad intravenöst 0,5 ml 100% SF ₆ eller 0,3 ml 100% perfluorpropan;
• Efter operationen antar patienten en sådan position att den stigande gasbubblan är i kontakt med sprickan belägen på toppen i 5-7 dagar;
• Om det behövs kan cryo- eller laserkoagulation runt rupet utföras.

Retinal detachement - Fel i drift

Fel i de tidiga stadierna

Oftast är de förknippade med närvaron av ett olåst gap på grund av fel som begås före eller efter operationen.

Preoperativa orsaker. Cirka 50% av alla retinala lösningar åtföljs av flera diskontinuiteter, som i de flesta fall ligger under 90 i förhållande till varandra. I detta avseende behöver kirurgen att utföra en detaljerad undersökning för att identifiera alla möjliga diskontinuiteter och bestämma primärbrottet, respektive av konfigurationen av retinalavlossning. Om mediet är molnigt eller IOL är närvarande är periferins besiktning svår, vilket gör det omöjligt att upptäcka retinalbrott.

OBS: Om det inte finns några brott i periferin, så är det som det sista alternativet möjligt att anta förekomst av en brist i den bakre polen, till exempel en sann bristning av makula.

Skäl till operationen

• Otillräckliga dimensioner av intryckets skapade axel, felaktig höjd, felaktig position eller en kombination av dessa faktorer.
• Effekten av "fiskmunn" med en nätsbrott, som kan orsakas av en överförbar retinalveck.
• Förlust av iatrogena brott som orsakas av hänsynslös dränering av subretinalvätska.

Fel i senare skeden

Återfall av avlossning av näthinnan efter en lyckad operation kan orsakas av följande skäl.

PVR är den vanligaste orsaken. Kvalificeringsincidens TAPs varierar från 5 till 10% och beror på egenskaperna i varje enskilt fall och kliniska riskfaktorer (afaki, preoperativa terminalåtkomst omfattande näthinneavlossning, anterior uveit och överdriven doser Kryoterapi). Dragkraften i samband med TAC kan leda till återkommande av gamla luckor och utseendet på nya. Vanligtvis utvecklas det mellan 4 och 6 veckor efter operationen. Efter en framgångsrik retinahäftningsoperation och en initial förbättringsperiod i visuell funktion har patienten en plötslig och progressiv försämring av synen, vilken kan utvecklas inom några timmar.

OBS: Möjligheten till postoperativ PVR kan minskas hos patienter som är riskerade genom ytterligare intravitreal administrering av en lösning av 5-fluorouracil och lågmolekylärt heparin under vitrektomi.

1. Återkommande av den gamla retinala rupturen utan PTA kan utvecklas som ett resultat av otillräckligt korioretinalt svar eller sena komplikationer associerade med fyllningen.
2. Nya luckor kan förekomma i de delar av näthinnan som är benägna att permanent vitreoretinalt drag efter lokal försegling.

Komplikationer efter operation

Associerad med explant

• Lokal infektion kan utvecklas när som helst och provocera avstötning av fyllningen och i sällsynta fall - leda till celluliterbanan.
• Spridningsavstötning kan utvecklas flera veckor eller månader efter operationen. Dess avlägsnande under de första månaderna efter operationen är förknippad med en risk för återfall av retinalavlossning i 5-10% av fallen.
• Erosion genom huden är mycket sällsynt.

Makulopotiya

• "Cellofan" -makulopati karakteriseras av en patologisk reflex från makula och är inte associerad med förändringar i paramakulära kärl. I detta fall kan normal synskärpa bibehållas.
• Makulärveckar kännetecknas av närvaron av ett grumligt epiretinalt membran med förändringar i blodkärlen. Denna komplikation beror inte på typen, storleken och varaktigheten av retinalavlossning eller typ av kirurgisk ingrepp. I de flesta fall är synskärpa inte högre än 6/18.
• Pigmenterad makulopati är oftast resultatet av en stor dos av kryokoagulering.
• Atrofisk makulopati uppträder vanligtvis på grund av blodets läckage i subretinala rymden, orsakad av hemorragi från koroid under operationen. Observera vid operationer med dränering av subretinalvätska, i vilken passage av nålen tillåter blodet att komma in i subretinala utrymmet.

Dubbelseende

Övergående diplopi förekommer ofta omedelbart under den postoperativa perioden och är ett gynnsamt prognostiskt tecken, som indikerar makularområdets konturitet. Permanent diplopi är sällsynt, och det kan finnas behov av operation men dess korrigering eller injektion av CI-toxin. Bolnlinum. De viktigaste faktorerna som är predisponerade för diplopi är:

• Den stora storleken på en tätning infogad under en rak muskel. I de flesta fall passerar diplopi självständigt om några veckor eller månader och kräver ingen speciell behandling, förutom eventuell användning av tillfälliga prismatiska glasögon. Mycket sällan kan det vara nödvändigt att ta bort svampen.
• Avlägsnande av rektusmuskeln under operationen (vanligen övre eller nedre) när man försöker sätta in en tätning under den.
• Rupturen i muskulär buken som ett resultat av överdriven sträckning av hylsan suturer.
• Grova ärr i konjunktiva, vanligtvis förknippade med upprepade operationer, begränsar mekaniskt ögonrörelser.
• Dekompensering av en signifikant heteroforisk, vilket är en konsekvens av det operativa ögonets dåliga postoperativa synskärpa.

[9], [10], [11]