Komplikationer efter operation för glaukom

Statistik visar att när man utför kirurgi för glauclia tidigt i livet uppnås goda nära och långsiktiga resultat, i de flesta fall noteras stabilisering av visuella funktioner. Men komplikationer efter operation är möjliga.

[1], [2], [3],

Förstärkning av framkammarens djup

En av de vanligaste komplikationerna efter trabekulektomi och kan förknippas med: pupill blocket, hyper, malignt glaukom. Den uttalade kontinuerliga strimningen av djupet av den främre kammaren är sällan och återställs vanligtvis oberoende. I andra fall kan du uppleva mer allvarliga komplikationer: bildandet av perifer främre synekier, Fuchs' dystrofi, grå starr, hypotension och tillhörande makulopati.

[4], [5], [6], [7], [8]

Utvärdering

Det finns 3 grader av att hugga djupet av den främre kammaren.

• Grad 1: Irisskift till den bakre ytan av hornhinnan.
• Grad 2: kontakt mellan elevens kant och hornhinnan.
• Grad 3: kornealentikulär kontakt, som kan leda till endoteldystrofi och kataraktbildning.

Skäl

• Tydlig perifer iridektomi och iriskonfiguration, som utesluter utseendet hos pupillblocket.
• Övervakning av filterkudden.
• Seidel instillation test med en 2% -ig lösning av fluorescein i konjunktival kavitet eller på filterdynan. I närvaro av externt ljus röd-fri filter i spaltlampan bestäms fluorescein upplöst i kammarvattnet, som har en ljus grön färg i motsats till den 2% fluorescein lösning med en mindre intensiv färgning.
• Kontroll av intraokulärt tryck.
• Inspektion av fundus för att utesluta avlägsnande av choroid.

[9], [10], [11], [12]

Iridektomihål

Orsak: icke-fungerande perifer iridektomi.

Symtom: högt intraokulärt tryck, platt filterkudde, negativ Seidel-test, irisbombardemang, närvaro av icke-perforerande iridektomi.

Behandling: Argonlasers excision av pigmentbladet i området med den befintliga iridektomiska bländaren med ofullständig perforering eller en ny laser iridektomi.

Elevblok

Skäl

• Den alltför stora filtreringen genom scleral flapzonen sker på grund av den otillräckliga anpassningen. Det kan förhindras genom en tight suturing av scleralbädden. I den tidiga postoperativa perioden är det möjligt att öka utflödet genom att dissekera skleralsuture med en argonlaser eller försämra dem vid glidande noder. Dessa åtgärder är effektiva upp till 10 dagar efter operationen.
• överdriven filtrering genom kudden (extern filtrering) i närvaro av en öppning i konjunktivsömzonen eller med otillräcklig tätning av konjunktiva och tenonkapseln.

Bevis

• Gipotoniya.
• Filtreringskudden uttrycks på grund av överdriven filtrering i scleral flapzonen.
• Seidelprovet är negativt för hyperfiltrering i scleral flapzonen och positiv för extern filtrering.
• Fällor av avkänningsmembran i hypotension.
• I vissa fall - frigöring av choroid.

Behandling beror på orsak och grad av slipning av den främre kammaren.

• initial konservativ terapi utförs i frånvaro av iridocorneal kontakt;
  • Inställning av atropin 1% för att upprätthålla mydriasis och förhindra pupillär.
  • Instillationen av beta-blockerare eller intaget av acetazolamid inåt för att minska produktionen av vattenhuman och accelerera läkning med en tillfällig minskning av utflödet genom fisteln.
  • Punkt externa filtreringszoner släckes med cyanoakrylat eller limfibrin, men stora konjunktivalfel eller diastas av såret elimineras kirurgiskt.
  • Ofta leder dessa åtgärder till återhämtning av främre kammaren inom några dagar.
• Den efterföljande behandlingen utförs i frånvaro av effektivitet från den konservativa. En konjunktival tamponad är möjlig att påskynda läkning genom tryck på operationsintervallet. Applicera som ett bandage mjuka kontaktlinser med stor diameter, kollagenram eller en speciell skärm Simmons. Om de vidtagna åtgärderna inte leder till fördjupning av främre kammaren inom några timmar, är ytterligare åtgärder ineffektiva.
• den slutliga terapin utförs med progressiv slipning av den främre kammaren och risken för kornealentikulär kontakt (eller redan närvarande):
  • Den främre kammaren i ögat är fylld med luft, natriumhyaluronat eller gas (SF ₆ ).
  • Den koroidala lösningen dräneras endast på en mycket hög nivå eller risken för kontakt av blåsorna ("kyssande" choroid).
  • Skleralsklappen och konjunktiva sutureras upprepade gånger, vilket kan vara svårt att utföra på grund av den lösa strukturen hos de opererade vävnaderna.

Ciliary block

Syndrom av atypisk utflöde av vattnig fukt är en sällsynt men mycket allvarlig komplikation.

Orsaker: blockad av utflöde av vattnig fukt genom pili-plicata av ciliary-kroppen med omvänd (retrograd) utflöde in i glasögonet.

Symptom: Grunt främre kammare i kombination med högt intraokulärt tryck, frånvaro av en filtreringsdämpning och negativ nedbrytning av Seidel.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Behandling

Initial konservativ terapi.

• Inställningen av mydriatiska (atropin 1% och fenylefrin 10%) för att maximera cykloplegi. Detta ökar avståndet mellan ciliära processer och ekvator av linsen, komprimerar zonulär zonen och återställer linsen till sin normala position.
• Med ineffektiviteten hos mydriatic injiceras intravenöst, mannitol för att minska glaskroppen och förskjutningen av linsen tillbaka.
• Minskar produktionen av vattenhaltig humor för att kontrollera intraokulärt tryck.

Uppföljningsterapi med ineffektivitet av läkemedelsbehandling.

• Nd: YAG-Aa3epOM genom den iridektomiska öppningen förstör hyaloidmembranen och eliminera ciliaryblocket. Vid artifacii utförs den bakre kapselotomin först, sedan förstörs det främre hyaloidmembranet.
• Parsplana vitrectomy utförs när laserterapin är ineffektiv. En tillräcklig volym av den borttagna glasögonskroppen tillåter vattnig fukt att röra sig fritt till den främre kammaren. Om vitrektomi inte är möjlig på grund av vätskeansamling, aspirera med en nål och fortsätt 3,5 mm strax bortom lemmarområdet mot ögonlocks centrum.

"Dysfunktion" av filtreringskudden

[20], [21], [22]

Klinisk kurs

Tillfredsställande filtrering: lågt intraokulärt tryck och en uttalad filterkudde av typ 1 eller 2.

• typ 1 - tunnväggig och polycystisk kudde, ofta med transkonjunktivalfiltrering;
• typ 2 - låg, tunnväggig diffus filtreringszon, avaskulär med avseende på omgivande konjunktiva. Konjunktivala epitheliala mikrocyster är tydligt synliga vid hög förstoring.

"Dysfunktion" av filtreringsdynan: ökat intraokulärt tryck och filterkudde typ 3 eller 4.

• typ 3 - på grund av episkleral fibros är inte scleralfliken associerad med mikrocaster och har en karakteristisk expansion av de ytliga blodkärlen;
• Typ 4 - inkapslat filtrerings krockkudde (Tenon cysta) som inträffar 2-8 veckor efter operation i form av en begränsad fylld med bildning vätska, med urtag i hypertrophied Tenons kapsel och ytliga blodkärl.

I fördjupningarna försvinner vattnig fukt och blockerar filtreringen, ibland förändras inte oftalmotonusnivån på grund av att de närliggande zonerna är tillräckliga. Riskfaktorer: tidigare operationer med dissektion av konjunktiva, laser trabeculoplasty, användning av lokala sympatomimetika och en inkapslad filtreringskudde på paret.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Orsaker till misslyckande

extraokulär

• Subkonjunktival och episkleral fibros är den vanligaste orsaken till misslyckande, men en korrekt formad kudde är aldrig avgränsad. Intra- eller postoperativa subkonjunktiva blödningar ökar risken för efterföljande fibros.
• Inkapsling av filterkudden.

skleral

• Överkraftig spänning av skleralsklappen.
• Gradisk ärrbildning i scleralbädden, vilket leder till blockering av fisteln.

intraokulär

• Blockader av sclerostomihålet med en glasögonskropp, blod eller uveal vävnad.
• Blockering av den inre öppningen genom olika tunna membran från omgivande vävnader (hornhinna eller sclera). Detta kan vara resultatet av dålig kirurgisk teknik.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Taktik med negativa resultat

Beror på etiologi och elimineras av följande.

Kompression av ögonlocket för att öka utflödet av vattnig fukt genom den skapade fisteln.

• fingermassage - komprimering genom nedre ögonlocket med slutna ögon när du ser fram emot. Trycket utövas i 5-10 sekunder, varefter filtreringszonen övervakas. Om fisteln är helt stängd, förändras inte nivån av det intraokulära trycket och filtrets kudde. Med effektiv kompression kommer intraokulärt tryck att minska och filtreringsaxeln ökar. Patienten behöver repetera massage flera gånger om dagen.
• lokal komprimering med biomikroskopisk kontroll under lokalbedövning med användning av en fuktad bomullspinne som placeras i området för scleral flapprojektionen för att förbättra utflödet.

Manipuleringar med sclerala suturer är möjliga på 7-14: e dagen efter operationen om det finns högt intraokulärt tryck, en platt kudde och en djup främre kammare.

• Justerbara sömmar kan lossas eller tas bort beroende på tekniken för deras tillämpning.
• Argon-laser sutulolys av scleral suturer är möjlig om justerbara sömmar inte används. Dissektion av sådana suturer utförs genom en speciell goniolinzu Hoskins eller fyra-spegel goniolinzu. Laser exponeringslängden är 0,2 sek, spotstorleken är 50 μm och effekten är 500-700 mW.

Nidling cystic pad utföres under lokalbedövning och biomikroskopisk kontroll. Subkonjunktiv 1 ml av en balanserad lösning administreras. Nålen används också för att skapa mikrokutor av 2 mm i den fibrösa väggen av cystic-dynan utan att störa konjunktivans integritet.

Subkonjunktival injektion av 5-FU 7-14 dagar efter operationen för att undertrycka episklerala fibros tillämpas i en dos av 5 mg (0,1 ml av en 50 mg / ml) genom att föra in en nål på ett avstånd av 10 mm från filterdynan.

NdrYAG-laser används i två fall:

• en intern åtgärd för att öppna en fistel blockerad av vilken vävnad som helst som finns under gonioskopi, fastän en filterkudde bildas;
• extern transkonjunktival effekt med sen episkleral fibros av filtreringskudden.

Revision av den kirurgiska interventionszonen för att kontrollera den befintliga fisteln eller bildandet av en ny med en annan lokalisering. I sådana fall kan ytterligare antimetabolitbehandling öka framgången för det kirurgiska ingreppet.

Läkemedelsbehandling föreskrivs med otillräcklig effektivitet av den utförda operationen.

Sen yttre filterkuddefistel

Orsak: Konjunktivaldiastas över sclerostomi-zonen efter administrering av antimetaboliter, särskilt mitomycin C, och nekros av ytligt epitel av konjunktiva.

Komplikationer av odiagnostiserade fistlar: korneal dystrofi, perifer främre synekier bildning, suprakoroidala hemorragisk lösgör, korioretinala veck, hypotoni, makulopati, intraokulär infektion.

Bevis

• Hypotension och avaskulär cystisk padda.
• Provet av Seidel är initialt negativt, notera endast många zoner av suddiga fläckar (svettning). Senare, när det bildar hålet, fixas ett positivt prov med en uttalad yttre fistel.
• I vissa fall noteras en liten främre kammare och en choroid detachement.

Behandling är svår (ingen av metoderna nedan är universella).

• initiala åtgärder med uttalad hyperfiltrering i den tidiga postoperativa perioden är sällan framgångsrika;
• De efterföljande åtgärderna beror på om filtreringen bara är en svett eller det beror på ett format hål.
  • "Flödande" filterkuddar kan blockeras genom injektion av självblod, med hjälp av vävnadslim eller åtdragningssömmar.
  • I närvaro av kompletta öppningar kräver översyn av operationszonen med plastfilterkuddar konjunktival flik dissektion av befintliga dynor och suturering av sklera för att begränsa utflödet genom den sklerala öppningen.

Hypotension och avaskulär cystisk padda

En tunnväggig filterkudde med en positiv Seidel-sond efter användning av antimetaboliter är en potentiell ingångsgrind för infektionen. Patienten måste varnas att han behöver se en läkare om rodnad, separation eller suddning av syn uppstår. Det är nödvändigt att undvika traumatiska manipuleringar (till exempel sätta på kontaktlinser eller gonioskopi).

Övriga riskfaktorer: Fullständig dränering (t.ex. Skeie skleros), låg eller atypisk lokalisering av filtreringszonen och långvarig instillation av antibiotika efter operationen.

Blebity

Glasögonhuman är inte inblandad i processen.

De visar måttligt obehag och rodnad, som vanligtvis varar i flera dagar.

Bevis

• Fouling av filterkudden (den så kallade "mjölk" kudden).
• Symtom på främre uveit kan vara frånvarande (stadium 1) eller manifest (steg 2).
• Reflex från fundus ändras inte.

Behandling: Fluorkinolon eller andra läkemedel som används vid behandling av bakteriell keratit. Vanligtvis räcker det, men patienten behöver titta på en stund för att utesluta möjligheten att delta i glasögonens inflammatoriska process.

[38]

Blebit associerad med endoftalmitis

Är akut, kraftig försämring av syn, smärta och rodnad.

Bevis

• Ljusgul "mjölk" filterkudde.
• Klinik av uttryckt uveit med hypopion.
• Bitrate och utseendet på en patologisk reflex.

Behandling: Glasögonbiopsi och intravitreal administrering av antibiotika.

I detta avseende, för en större reduktion i oftalmotonus, utförs trabeculektomi. Impermeant typ av intervention involverar två skjuvning sklerala fliken och djupa skikten av sklera resektion samtidigt bevara ett tunt membran som består av trabeculae och Descemets membran genom vilket percolates kammarvattnet från den främre kammaren in i subkoiyunktivalnoe utrymme.

[39], [40], [41]

Deep sclerectomy

1. Utför en konjunktival snitt med en bas till valvet.
2. En tunn ytlig skleral flik är avskuren till den genomskinliga delen av hornhinnan.
3. Från de sclera djupa skikten skärs en andra scleral flap 4 mm bred ut till hjälmkanalens zon.
4. Kollagenavlopp placeras i scleralbädden.
5. En fri omposition av scleral fliken är gjord med tillslutningen av konjunktivinsnittet.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Viscocanalostomy

1. Konjunktivalfliken bildas av basen till valvet.
2. Skär ut skiktens ytflik med 1/3 av tjockleken.
3. Den andra klaffen är skuren från de djupare skikten så. Så att den ger tillgång till hjälmkanalen.
4. En speciell ihålig nål injicerar en högmolekylär viskoelastisk in i hjälmkanalens lumen.
5. Skapa ett "fönster" i Descemets membran genom noggrann dissektion av sklera under djup sklerala fliken i området ovanför Schlemms kanal och sedan den del av sklera dissekeras.
6. Den ytliga sklerala fliken är tätt stängd för att minimera subkonjunktivalutflödet av vattenhaltig humor och bildandet av en filtreringsplatta.
7. Introducera området för viskoelastisk sklerotomi.
8. Konjunktiva suturering utförs.

Trots den framgångsrika behandlingen kvarstår risken för återkommande infektion.