Stroke: diagnos

Diagnos av stroke innefattar två faser. För det första är det nödvändigt att fastställa det faktum att arteriet ockluderas, vilket vanligtvis bekräftas av särdragen i sjukdomsförloppet och arten av symptomatologin. För det andra bör orsaken till ocklusion identifieras. Det andra steget är inte kritiskt för valet av akut terapeutisk ingrepp, eftersom behandling i de flesta fall av ischemisk stroke utförs på samma sätt (oavsett dess etiologi) och innefattar åtgärder för att skydda hjärnan och återställa blodtillförseln. Ändå är etableringen av orsaken till ocklusion viktig för valet av behandling som syftar till att förhindra efterföljande ischemiska episoder.

Det är användbart att jämföra cerebral och hjärtisk ischemi trots de djupa skillnader som finns mellan dem. Mot bakgrund av den snabba framsteg i utvecklingen av behandlingar för myokardischemi framsteg inom stroke terapi verkar vara mer blygsam och uppträder långsammare. Dra paralleller mellan den cerebrala och hjärtischemi, kanske kan hitta nya metoder för behandling av cerebral ischemi, baserat på framgångarna som uppnåtts i förhållande till myokardischemi.

Metoder för att diagnostisera myokardiell ischemi är välkända för kliniker, och kliniska manifestationer av detta tillstånd är för patienter och deras släktingar. Så, komprimerande smärta bakom brystbenet, andfåddhet, kraftig svettning och andra tecken på cirkulationssvikt leder vanligtvis till att patienter söker akutvård. Med myokardiell ischemi, konsulterar patienter omedelbart en läkare när ett komplex av symptom uppträder, inklusive intensiv smärta och en känsla av att närma sig döden. Hos patienter med hjärtsjukdom som inte upplever smärta, sänks sannolikheten för snabb diagnos och behandling av sjukdomen signifikant, vilket till exempel ofta uppstår bland patienter med diabetes mellitus.

Samtidigt, eftersom stroke inte åtföljs av smärta, lägger patienter ofta inte vikt vid de ursprungliga symptomen. Detta medför en försening med att söka medicinsk hjälp, och därför fördröjs behandlingen ofta till det ögonblick då hjärnskador blir irreversibla. Så, en patient som vaknar med en förlamad hand kanske inte vet huruvida svagheten orsakas av det faktum att han "lain" armen under sömnen eller har en stroke. Trots misstanke om att detta är något mer än nervkompression, fördröjer patienter ofta att söka medicinsk hjälp i hopp om spontan förbättring.

De diagnostiska metoderna som används vid hjärtiskemi är signifikant mer tillförlitliga än de som används vid cerebral ischemi. Därför raffineras diagnosen hjärtkemi med hjälp av elektrokardiografi (EKG), som vanligtvis är ganska tillgänglig, och dess data tolkas lätt. EKG ger väldigt viktig information, inklusive tidigare episoder av ischemi, reversibilitet av nuvarande ischemi, lokalisering av gamla och nya ischemiska zoner.

Tvärtom är diagnosen baserad på cerebral stroke enbart på kliniska data. I det här fallet bör läkaren känna igen det kliniska syndromet som orsakas av den cerebrala artärens akuta ocklusion. Även om ocklusion av ett stort kärl - som till exempel den centrala cerebrala artären - orsakar ett lätt igenkännbart syndrom, kan blockering av mindre kärl uppvisa symtom som är svåra att tolka. Vidare, i närvaro av en tidigare ischemisk skada är det svårt att känna igen nya skador.

För att bekräfta diagnosen av stroke finns det inget så enkelt förfarande som ett EKG. Även om computertomografi (CT) och magnetisk resonansavbildning (MRI) kan bekräfta diagnosen av stroke, upptäcker de vanligtvis inte förändringar vid den tidpunkt då symptomen just har dykt upp och behandlingen kan vara effektivast. I detta avseende ligger ett särskilt ansvar vid diagnos av stroke hos läkaren, som måste ansluta det neurologiska syndromet som uppstod med funktionstab i bassängen hos ett visst kärl. I den akuta fasen av ischemisk stroke är den huvudsakliga uppgiften att neuroimaging är att utesluta andra orsaker som kan orsaka neurologiska symptom, såsom blödning, tumörer eller multipel skleros. Vid akut utveckling av neurologisk defekt bör CT utföras omedelbart och MR - efter 1-2 dagar för att bekräfta diagnosen stroke om neurologiska symptom kvarstår. För att fastställa etiologin av stroke i kombination med andra metoder används magnetisk resonansangiografi (MRA).

[1], [2], [3]

Diagnos av det drabbade fartyget

Ischemisk stroke manifesteras av den akuta utvecklingen av en fokal neurologisk defekt, som är karakteristisk för ocklusion av en av hjärnans artärer. I de flesta fall presenterar patienten klagomål som återspeglar akut funktionstab hos en av avdelningarna i centrala nervsystemet, vilket motsvarar syndromet för involvering av en viss artär. Villkoret för rätt diagnos är kunskap om hjärnans funktionella och vaskulära anatomi, eftersom syndromets kliniska manifestationer beror på det drabbade kärlet. Urgent terapi, utvecklad hittills, bör börja innan neuroimaging metoder kan bekräfta lokalisering och storlek av infarkt. Därför bör diagnosen vara snabb och baseras endast på kliniska data.

Stroke kännetecknas av en snabb start - en långsamt ökande symptomatologi är inte karakteristisk för cerebral ischemi. En långsam start är endast möjlig om en successiv ocklusion av många små kärl inträffar. I detta fall kommer noggrann förhör avslöjar steg-typ progression typisk för flera på varandra följande mindre ischemiska episoder. Flera små infarkter leda till utveckling av vaskulär demens, som kan skiljas från Alzheimers sjukdom genom närvaron av fokala neurologiska symptom och flera diskreta lesioner på MRI och CT.

I ischemisk stroke mätare bestämmer storleken på det drabbade fartyget fokal hjärnskada och därmed förekomsten av neurologiska symtom: stort kärlocklusion orsakar oftast mer omfattande neurologisk defekt, medan tilltäppning av små fartyg - mer begränsade neurologiska sjukdomar. Djupa delar av hjärnan levereras med långa penetrerande kärl, vilka är predisponerade för utvecklingen av ocklusion med bildandet av karakteristiska småfokala hjärninfarkter. Syndrom associerade med ocklusion av små kärl, som ofta kallas lacunar, eftersom i dessa fall vid obduktion i de djupa hjärnstrukturer vanligen identifierat de fina porerna (luckor). Vaskulär lesion i hjärnan, vilket leder till utseendet av motsvarande symptomatologi, kallas respektive en lacunar stroke.

Även identifiering av de drabbade fartyget är av central betydelse för diagnos av stroke, har endast begränsat värde för att bestämma etiologin av en stroke på grund av kaliber av det drabbade kärlet och ocklusion lokaliseringen inte är möjligt att fastställa dess orsak. För att lösa detta problem är det nödvändigt att undersöka hela kärlträdet proximalt till ocklusionzonen för att identifiera en möjlig embolismälla. Även om små penetrerande fartyg kan skadas och primära, ofta de blockeras också arterio-arteriell emboli ursprung kan vara ett större kärl, som avgår från denna artär eller små emboli från hjärtat. Dessutom kan källa till emboli vara en venös kanal - om det finns blodutmatning från höger till vänster i hjärtat.

[4], [5]

Metoder för neuroimaging och progression av histologiska förändringar

Det finns ingen överenskommelse om när man ska utföra neuroimaging hos en patient med misstänkt ischemisk stroke, eftersom de vid tidpunkten för symptomets början endast kan utesluta en tumör eller blödning. Om symtomen orsakas av ischemi kommer förändringar i hjärnan av MR och CT inte att visas förrän några timmar senare. Dessutom kan de förändringar som orsakas av ischemi inte upptäckas av dessa metoder för forskning i flera dagar. Situationen kompliceras ytterligare av det faktum att ett betydande antal patienter med stroke med CT och MR inte upptäcker fokala förändringar alls.

Att förstå de patologiska förändringarna som uppträder vid stroke hjälper till att förstå varför CT och MR har begränsad klinisk betydelse i den akuta fasen av stroke. Beroende på graden av hemoperfusion kan det drabbade området i hjärnan fortsätta att uppleva ett energiförlust under många timmar. Vid fullständigt upphörande av perfusion, till exempel med hjärtstopp, utvecklas energimangel inom några minuter. Med en minimal grad av ischemi, som kan orsaka skada på hjärnämnen, kan energiförbrukningen uppträda efter 6 eller flera timmar. Det här är den tid det kan ta för att göra förändringar i hjärnämnet som kan identifieras genom histologisk undersökning. Även med otillräcklig energi kan histologiska förändringar vara minimala, vilket indikeras av frånvaron av ischemiska förändringar i obduktion. Så om ischemisk skada uppstår omedelbart, så kommer det under obduktionen att avslöjas massiva förändringar i hjärnan som uppträder vid dödsfallet och inte är associerade med primär ischemiska skador. De karakteristiska förändringarna i samband med ischemi förekommer endast när det drabbade området i hjärnan perfuseras i flera timmar.

Graden av ischemi bestämmer hastigheten och svårighetsgraden av patologiska förändringar i infarktzonen. Den allvarligaste förändringen är nekros, kännetecknad av fullständig förlust av vävnadsstruktur. Mindre allvarliga skador uppträder genom selektiv förlust av neuroner med bevarande av glia och vävnadsstruktur. I båda fallen, då de patologiska förändringarna i hjärnvävnaden utvecklas, ackumuleras överskott av vatten som orsakar ödem. Först senare, när det nekrotiska området i hjärnan omorganiseras, minskar vävnadsvolymen.

På CT och MR är det vanligtvis inga förändringar under de första 6-24 timmarna efter symptomstart. Av de två metoderna för neuroimaging har MR en högre känslighet eftersom det bättre identifierar ackumulering av vatten - den här zonen på de T2-viktiga bilderna ser hyperintensiv ut. Äldre infarkter på MRI har formen av hypointensiva zoner på T1-viktiga bilder.

Eftersom förändringar i hjärnan är karakteristiska för ischemisk stroke krävs tid, MR och CT kan inte bekräfta diagnosen under sjukdomens första timmar, men kan utesluta andra orsaker som kan orsaka neurologiska symtom. Hos alla patienter med en uttalad neurologisk defekt är akut neuroimaging nödvändig, främst CT, för att utesluta andra sjukdomar, såsom intrakraniell blödning. MRI bör fördröjas minst 1 dag efter symptomstart.

Diagnos av orsaken till ischemisk stroke

Ischemisk stroke uppträder på grund av ocklusion av artären och kränkningen av blodtillförseln i ett specifikt område i hjärnan. Det är nödvändigt att bestämma orsaken till ocklusion för att välja den mest effektiva långtidsbehandlingen. För att göra detta är det nödvändigt att undersöka kärlbädden proximalt till ocklusionszonen. Till exempel, med ocklusion av carotidartären, kan den primära patologin lokaliseras i hjärtat, aortan eller själva artären. Orsaken till ocklusion av ett litet kärl som lämnar halspulsådern kan vara en embolus som bildar någon nivå mellan hjärtat och det givna kärlet.

Även om det är svårt att motstå frestelsen att anta att beskaffenheten av det drabbade kärlets start och etablering kan bidra till att upprätta etiologin av stroke, visar klinisk erfarenhet att dessa tecken är opålitliga. Till exempel, även om en stroke med akut symtomutveckling, som omedelbart når ett maximalt, ofta har ett emboliskt ursprung, är en liknande bild möjlig hos patienter med carotid bifurcationsskador, vilket kan kräva kirurgisk ingrepp.

Kärlet för det drabbade kärlet hjälper inte heller till att upprätta etiologin hos stroke. Å ena sidan kan små fartyg vara igensatta med ett embolus som bildas i hjärtat eller den proximala delen av en stor artär. Å andra sidan kan kärlets lumen stängas av en aterosklerotisk plack i stället för dess passage från den intrakraniella artären eller som ett resultat av dess primära skada. Det finns också viss osäkerhet kring begreppet lacunar sjukdom, vilket tyder på att i de små penetrerande artärerna kan det finnas en viss typ av patomorfologiska förändringar. Även om denna process, kallad lipogialinos, existerar, kan den förklara stroke först när hjärtat och artärernas mer proximala patologi är utesluten.

Ofta ersätter också ofta begreppen "etiologi av stroke" och "riskfaktorer för stroke". Etiologi är associerad med patomorfologiska förändringar som är direkt ansvariga för utvecklingen av artärernas ocklusion. Dessa processer kan innefatta bildandet av en blodpropp i det vänstra atriumet, ateroskleros av kärlväggen, hyperkoagulerbara tillstånd. Samtidigt identifieras riskfaktorer som ökar sannolikheten för stroke. Dessa faktorer är ofta flera och kan interagera med varandra. Så, rökning är en riskfaktor för stroke, men inte dess omedelbara orsak. Eftersom rökning orsakar olika fysiologiska och biokemiska förändringar finns det ett antal möjliga sätt som leder till ökad risk för stroke, inklusive rökframkallad hyperkoagulering eller en ökad risk att utveckla ateroskleros.

Med tanke på mångfalden av dessa effekter är effekterna av riskfaktorer komplexa. Till exempel är arteriell hypertension en riskfaktor för ateroskleros på flera nivåer, inklusive i små penetrerande artärer, större intrakraniella artärer och karotidförgreningar. Det är också en riskfaktor för kranskärlssjukdom, som i sin tur kan orsaka förmaksflimmer och hjärtinfarkt, vilket kan leda till kardiogen emboli.

På grund av detta är det omöjligt, genom att undersöka patienten, att avgöra om en stroke orsakas av högt blodtryck, diabetes, rökning eller någon annan enda riskfaktor. I stället bör ett grundläggande villkor fastställas, vilket direkt ledde till ocklusion av artären. Detta är inte bara av akademiskt intresse, eftersom terapi som syftar till att förebygga en efterföljande stroke väljs med beaktande av etiologin.

[6], [7], [8]

Metoder för undersökning av kardiovaskulärsystemet

Ett antal icke-invasiva tekniker har utvecklats som kan avslöja hjärt- eller artärskador som orsakar ocklusion av hjärnbehållaren. En gemensam strategi är att snabbt identifiera eventuell orsak som kräver omedelbar korrigering för att förhindra en andra stroke. Valet av läkemedel beror på risken för stroke i denna patologi. Förhållanden med hög risk för stroke kräver som vanligt användning av warfarin, medan vid låg risk används aspirin.

Hos alla patienter med ischemi i det främre kärlbassänget indikeras icke-invasiv undersökning av carotidartärer, huvudsakligen för att fastställa indikationer för karotidändarterektomi. Effektiviteten av kirurgisk avlägsnande av aterosklerotisk plack i endarterektomi har diskuterats i många år på grund av bristen på tydliga kliniska bevis. En nordamerikansk studie av karotid endarterektomi hos patienter som genomgick TIA eller stroke visade effektiviteten av kirurgisk behandling. Som en betydande fördel med förfarandet observerades endast hos patienter med stenos större än 70%, bör graden av stenos i första hand beaktas vid bestämning av de indikationer för kirurgi, oberoende av nederlag av karotid orsakade cerebral ischemi.

En standard icke-invasiv metod för att undersöka carotid bifurcations är dubbelsidig ultraljudsskanning (ultrasonografi), vilket ger pålitliga resultat förutsatt att den utförs av en välutbildad specialist. Hans alternativ var MRA, som har flera fördelar. Om duplex ultrasonografi endast ger information om bifurcation av halspulsådern, så är det med hjälp av MRA det möjligt att undersöka hela den inre halspulsådern, inklusive ytan av sifonen. Dessutom, med hjälp av MRA är det möjligt att få en bild av ryggraden och hela Willis cirkeln. Å andra sidan kräver dubbelsidig ultraljud, i motsats till MRA, inte att patienten ska stanna i ett stillestånd under lång tid under förhållanden som ofta framkallar klaustrofobi och är därför mer praktiskt. Trots att noggrannheten hos MRA för att identifiera lesionen av carotid bifurcation är jämförbar med noggrannheten för dubbelsidig ultraljud, har den inte studerats på samma grundligt sätt. I motsats till MRA ger duplex ultraljud också information om blodflödet, vilket kompletterar de anatomiska data.

Eftersom duplex ultrasonografi kan utföras snabbare, bör den utföras strax efter att patienten kommer in i den främre vaskulära poolen. Med negativa resultat kan MRA senare utföras för att identifiera patologi vid andra nivåer i kärlsystemet. Med fördröjd MRA ökar sannolikheten för att identifiera ett ischemiskt område med MRT.

Angiografi förblir guldstandarden i studien av cerebrala kärl. Emellertid är dess genomförande förenat med en känd risk för stroke och död, vilket är 0,5%. På grund av förekomsten av icke-invasiva ultraljuds- och magnetiska resonanstekniker, bör angiografi endast utföras för att ta itu med specifika problem, vilket svar kan påverka valet av behandling.

Transcranial Doplerography (TKD) är ett användbart tillägg som gör det möjligt att upptäcka lesionen av intrakraniella kärl. Även om TCD inte tillåter oss att få så detaljerad bild som duplex ultraljud, ger mätning av blodflödeshastighet och pulseringshastighet viktig information om den aterosklerotiska skadorna på kärlarna i Willis-cirkeln. Till exempel, om MRA avslöjade förändringar i basilarartären, den centrala cerebrala artären, ger TCD ytterligare information som kan vara viktig för tolkningen av cerebrala angiogram.

Medan ultraljud och MRA ger information om extrakraniella och intrakraniella kärl är ekkokardiografi den bästa metoden för att identifiera en hjärtkälla av emboli. Ekkokardiografi visas i två väsentligen olika grupper av patienter. Den första inkluderar personer med hjärtpatologi, som upptäcks anamnestiskt eller enligt klinisk undersökning (till exempel i närvaro av auskultatoriska tecken på skador på hjärtklaffarna eller andra hjärtsjukdomar). Den andra gruppen omfattar patienter vars orsak till stroke förblir oklart. I cirka 50% av patienterna är stroke tidigare klassificerat som "kryptogen", men många av dem avslöjar senare antingen en dold hjärtpatologi som predisponerar emboli eller en kränkning av blodkoagulationssystemet. Vid intensiv tilläggsundersökning är det i de flesta fall möjligt att fastställa karaktärsskador, särskilt vid användning av MRA för icke-invasiv undersökning av stora intrakraniella kärl.

Flera studier har visat att transtorakal ekokardiografi inte vanligtvis identifiera stroke orsak i de fall där det inte finns några medicinska historia visar hjärt patologi och fysisk undersökning av det kardiovaskulära systemet har inte upptäckt något onormalt som gör det opraktiskt dess användning i patienter med kryptogen stroke. Detta gäller även för överviktiga patienter och patienter med emfysem, där en mer informativ metod är transesofageal ekkokardioskopi (ECT). TEK - en metod att välja i de fall då det inte var möjligt att identifiera cerebriska kärlens patologi. När FEC ultraljudssond förs in i matstrupen för att bättre undersöka hjärtat, som inte skyms av revben och ljus i det här fallet. Således kan vi uppskatta tillståndet i aorta, så att du kan identifiera stora eller skjuter in i lumen av kärlet aterosklerotiska plack i aorta, som kan tjäna som en källa till emboli. I avsaknad av patologi i hjärtat och blodkärl, kan ocklusion av artären vara resultatet av en ärftlig eller förvärvad blodkoagulationsstörning. Vissa villkor, såsom Trousseau syndrom kännetecknas av en ökning av blodproppar på bakgrunden av cancer, kan vara den enda orsaken till stroke hos patienter med ett friskt hjärta och hjärnans blodkärl opåverkade. Andra förhållanden kan endast vara en riskfaktor för stroke. Dessa inkluderar till exempel närvaron av antifosfolipidantikroppar, som ofta upptäcks hos äldre och ökar risken för stroke. Liksom vid hjärtkörtel är långtidsbehandling med warfarin indikerat för hyperkoagulerbarhet med hög risk för stroke.