Kroniskt njursvikt: behandling

Konservativ behandling av kroniskt njursvikt är uppdelat i symptomatiska och patogenetiska. Hans uppgifter inkluderar:

• hämning av progressionen av kroniskt njursvikt (nephroprotective effect);
• saktar ner bildandet av vänster ventrikulär hypertrofi (kardioprotektiv effekt);
• eliminering av uremisk berusning, hormonella och metaboliska störningar;
• eliminering av smittsamma komplikationer av kroniskt njursvikt.

Optimal för monoterapi vid kroniskt njursvikt är ett läkemedel med nefro-skyddande och hjärtskyddande effekt, metaboliskt neutral, utan några biverkningar.

De viktigaste anvisningarna för konservativ behandling av kroniskt njursvikt är korrigering av kväve och vattenelektrolythemostas, behandling av arteriell hypertension och anemi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Korrigering av överträdelser av homeostas och metaboliska störningar

Låg-protein diet (MOI) avlägsnar uremiska symptom på förgiftning, reducerar azotemi, gikt symptom, hyperkalemi, acidos, hyperfosfatemi, hyperparatyroidism, stabiliserar återstående njurfunktion, hämmar utvecklingen av terminal uremi, förbättrar hälsan och lipidprofilen. Låg-protein diet effekt är mer uttalad vid tillämpningen den i det inledande skedet av kronisk njurinsufficiens vid baslinjen och långsam progression av kronisk njursvikt. Låg-protein diet som begränsar leverans av djurprotein, fosfor, natrium, upprätthåller serumalbumin behåller näringsstatus, förstärker nefroprotektiv effekt och kardioprotektiv läkemedelsterapi (ACE-hämmare). Å andra sidan, behandling med epoetin beredningar, utövar anabol effekt, främjar långtids överensstämmelse med låg-protein diet.

Valet av lågproteendiet som en av de prioriterade metoderna för behandling av kroniskt njursvikt beror på etiologin för nefropati och scenen för kroniskt njursvikt.

• I det tidiga skedet av kroniskt njursvikt (kreatinin mindre än 0,25 mmol / l) tillåts en diet med en måttlig proteinrestriktion (1,0 g / kg kroppsvikt) kalorinnehåll inte lägre än 35-40 kcal / kg. I detta fall föredras vegetabiliska sojaproteiner (upp till 85%), berikade med fytoöstrogener, antioxidanter och som innehåller mindre fosfor än kött, fisk och mjölkprotein - kasein. I detta fall bör produkter från genetiskt modifierade sojabönor undvikas.
• Vid kronisk njursvikt med kreatininnivåer av 0,25-0,5 mmol / l-proteinet visar större begränsning (0,6-0,7 g / kg), kalium (upp till 2,7 g / dag), fosfor (upp till 700 mg / dag) med samma kalorivärde (35-40 kcal / kg). För säker användning av lågproteendiet, förebyggande av näringsstörningsstörningar, rekommenderas att använda ketoanaloger av essentiella aminosyror [ketosteril] i en dos av 0,1-0,2 g / (kg x 10)].
• Med uttalat kroniskt njursvikt (kreatinin mer än 0,5 mmol / l) behålls protein och energikvoter vid en nivå av 0,6 g protein per 1 kg kroppsvikt hos patienten, 35-40 kcal / kg men begränsad till kalium till 1,6 g / dag och fosfor upp till 400-500 mg / dag. Dessutom tillsätts ett komplett komplex av essentiella keto / aminosyror [ketosteryl 0,1-0,2 g / (kg x 10)). Ketosteril "minskar inte bara hyperfiltrering och PTH-produktion, eliminerar negativ kvävebalans, men minskar också insulinresistensen.
• I kronisk njursvikt hos patienter med gikt nefropati och diabetes typ 2 (NIDDM) rekommenderar låg-protein diet med lipidsänkande egenskaper, modifierade livsmedelstillsatser med hjärtskyddande effekt. Användning PUFA berikade dieter: skaldjur (omega-3), vegetabilisk olja (omega-6), soeproduktami sattes dietary cholesterol sorbenter (kli, spannmål, grönsaker, frukt), folsyra (5-10 mg / dag). Ett viktigt sätt att övervinna uremisk insulinresistens är användningen av ett komplex av fysiska övningar som normaliserar överflödig kroppsvikt. Samtidigt ges en ökning av träningstolerans genom epoetinbehandling (se nedan).
• Att minska fosfor Inkommande förutom animaliskt protein, baljväxter konsumtion gräns, svampar, vitt bröd, röd kål, mjölk, nötter, ris, kakao. Med trenden mot hyperkalemi utesluta torkad frukt (aprikoser, dadlar), krispiga, stekt och bakad potatis, choklad, kaffe, torkad svamp, begränsa juice, bananer, apelsiner, tomater, blomkål, bönor, nötter, aprikoser, plommon, vindruvor, svart bröd , kokta potatisar, ris.
• En skarp begränsning i kosten av fosfathaltiga livsmedel (inklusive mejeriprodukter) leder patienten med kroniskt njursvikt till en störd diet. Därför används tillsammans med en lågprotein diet, måttligt sekvestrerande fosfatintag, läkemedel som binder fosfat i matsmältningsorganet (kalciumkarbonat eller kalciumacetat). En ytterligare källa till kalcium är de essentiella keto / aminosyrorna i form av kalciumsalter. I händelse av att uppnås med blodfosfatnivån inte är helt undertrycker PTH hyperproduktion, måste fästas vid behandlingen av aktiva metaboliter av vitamin D ₃ - kalcitriol, och även för att korrigera metabolisk acidos. Om fullständig korrigering av acidos med låg protein kost är omöjligt, ge citrat eller natriumbikarbonat inuti för att bibehålla SB- nivån inom 20-22 meq / l.

En del av produkterna i 1 g, innehållande 5 g protein

Produkter |	Betjänar vikt, g
Bröd	60
Ris	75
Spannmål (bovete, havregryn)	55-75
Ägg av kyckling (en)	50
Kött	25
Fisk	25
Stuga ost	30
Ost	15-25
Salo (shpig)	300
Mjölk	150
Gräddfil, grädde	200
Smör	500
Potatis	300
Bönor	25
Färska ärter	75
Färska svampar	150
Choklad	75
Glass	150

Kelatorer (povidon, hydrolytisk lignin, aktivt kol, oxiderad stärkelse, oxycellulose) intestinala eller dialys används i det tidiga stadiet av kronisk njursvikt eller oförmåga (reluktans) för att observera låg-protein diet. Tarmdialys utförs genom intestinal perfusion med en speciell lösning (natriumklorid, kalcium, kalium tillsammans med natriumbikarbonat och mannitol). Om du tar povidon i 1 månad sänker du kvävehalten och fosfaterna med 10-15%. När det tas i 3-4 timmar avlägsnas 6-7 liter lösning för tarmdialys till 5 g icke-proteinkväve. Som ett resultat minskar blodurinnivåerna för förfarandet med 15-20%, en minskning av acidos.

[7], [8], [9], [10]

Behandling av arteriell hypertension

Behandling av kroniskt njursvikt består i att korrigera arteriell hypertension. Den optimala nivån av artärtrycket, som upprätthåller tillräckligt renalt blodflöde vid kroniskt njursvikt och inte inducerar hyperfiltrering, varierar mellan 130 / 80-85 mm Hg. I händelse av att det inte finns någon allvarlig koronar eller cerebral ateroskleros. På en ännu lägre nivå - 125/75 mm Hg. Det är nödvändigt att bibehålla blodtrycket hos patienter med kroniskt njursvikt med proteinuri överstigande 1 g / dag. I något stadium av kroniskt njursvikt är ganglionblockerare kontraindicerade; guanetidin är det olämpligt att systematiskt använda natrium nitroprussid, diazoxid. Uppgifterna för antihypertensiv behandling av det konservativa stadium av kroniskt njursvikt svarar mest mot saluretika, ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare, beta-blockerare och centrala läkemedel.

Förberedelser av den centrala åtgärden

Läkemedel av central verkan sänker blodtrycket genom att stimulera adrenoreceptorer och imidazolinreceptorer i centrala nervsystemet, vilket leder till blockering av perifer sympatisk innervation. Clonidin och metyldopa tolereras dåligt av många patienter med kronisk njurinsufficiens på grund av försämrad depression, induktion av ortostatisk och intradialytisk hypotension. Dessutom dikterar njurernas medverkan i ämnesomsättningen av dessa läkemedel behovet av dosjustering vid kroniskt njursvikt. Clonidin används för att stoppa den hypertensive krisen vid kroniskt njursvikt, blockera diarré vid autonom uremisk neuropati i mag-tarmkanalen. Moxonidin, till skillnad klonidin, har en hjärtskyddande verkan och antiproteinuric mindre central (depressiv) effekt och förstärker den antihypertensiva effekten av läkemedlen andra grupper utan att störa stabiliteten på central hemodynamik. Dosering av moxonidin bör minskas eftersom kroniskt njursvikt utvecklas, eftersom 90% av läkemedlet utsöndras av njurarna.

Tiaziddiuretika

Saluretics normaliserar blodtrycket genom att korrigera hypervolemi och eliminera överskott av natrium. Spironolakton används i det inledande stadiet av kronisk njursvikt, och besitter nefroprotektiv hjärtskyddande effekt på grund av att motverka uremiskt hyperaldosteronism. Med CF mindre än 50 ml / min är ögon- och tiazid-liknande diuretika mer effektiva och säkra. De ökar utsöndringen av kalium, metaboliseras i levern, så för kroniskt njursvikt förändras deras doser inte. Av tiazidliknande diuretika vid kroniskt njursvikt är indapamid det mest lovande. Indapamid kontrollerar hypertoni både på bekostnad av diuretisk verkan och genom vasodilation - reducerande OPSS. Vid svårt kroniskt njursvikt (CF mindre än 30 ml / min) är kombinationen av indapamid med furosemid effektiv. Tiazidliknande diuretika förlänger den natriuretiska effekten av loopdiuretika. Dessutom, indapamid på grund av bromsning förorsakad av loop-diuretika hyperkalciuri korrigerar hypokalcemi och därigenom fördröjer bildningen av uremisk hyperparatyreoidism. Men högt blodtryck i monoterapi hos patienter med kronisk njursvikt saluretiki inte använts sedan lång tids användning, de förvärra hyperurikemi, insulinresistens, hyperlipidemi. Å andra sidan, saluretiki hypotensiv effekt förbättra centrala antihypertensiva medel, betablockerare, ACE-hämmare och ge säkerhet för spironolakton i det inledande skedet av kronisk njursvikt - på grund av avlägsnandet av kalium. Därför ett mer fördelaktigt att periodiskt (1-2 gånger per vecka) saluretika tid hos den konstanta mottagnings nämnda grupper av antihypertensiva läkemedel. På grund av den höga risken för hyperkalemi spironolakton är kontraindicerad hos patienter med diabetisk nefropati i ett inledande skede av patienter med kronisk njursvikt och icke-diabetiska nefropatier - KF minst 50 ml / min. Patienter med diabetisk nefropati rekommenderas slingediuretika, indapamid, xypamid. I det politiska stadiet av kronisk njursvikt leder användningen av loop-diuretika, utan tillräcklig kontroll av vätske- och elektrolytbalansen ofta till uttorkning av kronisk njursvikt, hyponatremi, hypokalemi, hypokalcemi, hjärtarytmier, och tetani. Loop diuretics orsakar också svåra vestibulära störningar. Ototoxicitet ökar kraftigt med en kombination av saluretika med aminoglykosidantibiotika eller cefalosporiner. Hypertension inom cyklosporin nefropati loopdiuretika kan förvärras, och spironolakton - minska nefrotoxiciteten av cyklosporin.

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare har den mest uttalade nefro- och kardioprotektiva effekten. Angiotensin II-receptorblockerare, saluretika, kalciumkanalblockerare och statiner amplifiera, och acetylsalicylsyra och NSAID försvagar hypotensiva effekten av ACE-hämmare. När fattiga tolererbarhet ACE-hämmare (smärtsam hosta, diarré, angioneurotiskt ödem) ersätts angiotensin II-receptorblockerare (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan har en urikosurisk effekt, korrigering av hyperurikemi. Eprosartan har egenskaperna hos en perifer vasodilator. Föredragen långverkande läkemedel, metaboliseras i levern och är därför tilldelade patienter med kronisk njursvikt hos maloizmenonnyh doser: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Doser enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril bör minskas i enlighet med graden av minskningen av KF; de är kontraindicerat vid koronar njursjukdom, tung nefroangioskleroz, hyperkalemi terminal kronisk njursvikt (kreatinin blod över 6 mg / dl), och efter transplantation - med hypertension inducerad av cyklosporin-nefrotoxicitet. Utnämning av ACE-hämmare i förhållanden av svår uttorkning (på en bakgrund av långvarig administrering av stora doser av saluretikov) innehar en pre-renal akut njursvikt. Dessutom reducerar ACE-hämmare ibland anti-anemisk effekt av epoetinpreparat.

[11], [12]

Kalciumkanalblockerare

Fördelarna med kalciumkanalblockerare inkluderar hjärtskyddande effekt med hämning av förkalkning i hjärtats kranskärl, en normaliserande effekt på dygnsrytmen atrerialnogo tryck i kronisk njursvikt, ingen fördröjning Na och urinsyra. Samtidigt är på grund av den negativa inotropa effekten inte rekommenderas för kalciumkanalblockerare i kronisk hjärtsvikt. I hypertensiv sjukdom och ciklosporin nefrotoxicitet användbar för deras förmåga att påverka afferenta kärlsammandragning och hämmar hypertrofi av glomeruli. De flesta läkemedel (förutom isradipin, verapamil, nifedipin) används i kronisk njursvikt i normala doser beror främst levermetabolism typ. Kalciumkanalblockerare dihydropyridin (nifedipin, amlodipin, isradipin, felodipin) minska produktionen av endotelin-1, men jämfört med ACE-hämmare mindre påverka autoreglering av glomerulära sjukdomar, proteinuri, och andra mekanismer för progressionen av kronisk njursvikt. Därför, i den konservativa stadiet kronisk njursvikt dihydropyridin kalciumantagonister bör användas i kombination med ACE-hämmare eller angiotensin II-receptorblockerare. Monoterapi är mer lämpade verapamil eller diltiazem, andra än ett distinkt nefroprotektiv och antianginösa effekter. Sade förberedelser och felodipin är mest effektiv och säker vid behandling av högt blodtryck i akut och kronisk nefrotoxicitet av ciklosporin och takrolimus. De har också immunomodulerande, fagocytos normaliserande effekt.

Hypotensiv behandling av renal hypertension beroende på etiologin och kliniska egenskaper vid kroniskt njursvikt

Etiologi och egenskaper vid kroniskt njursvikt	Kontraindicerat	Visar
IBS	Ganglioplegic, perifera vasodilatorer	Beta-adrenoblocker, kalciumkanalblockerare, nitroglycerin
Ischemisk njursjukdom	ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare	Beta-adrenoblocker, kalciumkanalblockerare, perifera vasodilatatorer
Kroniskt hjärtsvikt	Icke-selektiva beta-blockerare, kalciumkanalblockerare	Loopdiuretika, spironolakton, ACE-hämmare, beta-adrenoblocker, carvedilol
Diabetisk nefropati	Tiaziddiuretika, spironolakton, icke-selektiva beta-blockerare, ganglion-blockerare, metyldopa	Slingor, tiazidliknande diuretika, ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare, kalciumkanalblockerare, moxonidin, nebivolol, carvedilol
Podgricticia nefropati	tiaziddiuretika,	ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare, beta-adrenoblocker, loopdiuretika, kalciumkanalblockerare
Godartad prostatahyperplasi	Ganglioplegic	A1-blockerare
Cyklosporin nefropati	Slingor, tiaziddiuretika, ACE-hämmare	Kalciumkanalblockerare, spironolakton, beta-blockerare
Hyperparathyroidism med okontrollerad hyperkalcemi	Tjejer, tjejer och tjejer	Loop diuretika, kalciumkanalblockerare

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

betablockerare, perifera vasodilatorer

Beta-blockerare, som används för perifera vasodilatorer reninzavisimoi allvarlig renal hypertension med kontraindikationer för användning av ACE-inhibitorer och angiotensin-receptorblockerare II. De flesta betablockerare, samt karvedilol, prazosin, doxazosin är terazolin föreskrivs för kronisk njursjukdom hos de vanliga doser, och propranolol för att lindra hypertensiv kris även användas vid doser mycket högre än sredneterapevticheskih. Dosering atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hydralazin bör minskas eftersom de störde farmakokinetiken hos patienter med kronisk njursvikt. Betablockerare har en uttalad antianginös och antiarytmisk effekt, så de används för behandling av högt blodtryck hos patienter med kronisk njursvikt kompliceras av kranskärlssjukdom, supraventrikulära arytmier. För systemisk applicering vid kronisk njursvikt visas beta-selektiva medel (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol). I diabetesnefropati föredragna nebivolol och karvedilol liten effekt på kolhydratmetabolism, dygnsrytm normalisera blod davleniyai N0 syntes i endotelet. Metoprolol, bisoprolol och karvedilol skyddar effektivt hjärtmuskeln från effekten av ökad tonus av sympatiska innervation och katekolaminer. När den uttrycks uremisk kardiomyopati (ejektionsfraktion mindre än 30%) de minskar hjärt dödligheten med 30%. Vid tillsättning av alfa-1-blockerare (doxazosin, alfuzosin, terazosin), bör det noteras att tillsammans med den hypotensiva effekten, försena de utvecklingen av godartad prostatahyperplasi.

Kontraindikationer för användning av betablockerare, bland välkända (bradykardi, nedsatt atrioventrikulär överledning, instabil diabetes mellitus), i kronisk njursvikt innefattar hyperkalemi, dekompenserad metabolisk acidos, liksom tunga uremiskt hyperparatyroidism när den höga risken för förkalkning av hjärtledningssystemet.

[22], [23], [24], [25], [26]

Immunsuppressiv terapi

Appliceras hos patienter med primär och sekundär nefrit.

Vid kroniskt njursvikt är extrarenala systemiska tecken på sekundär glomerulonephritis ofta frånvarande eller reflekterar inte njurprocessens aktivitet. Därför, i den snabba tillväxten av njursvikt hos patienter med primär eller sekundär glomerulonefrit med normala njur dimensioner bör tänka på exacerbation av nefrit med kronisk njursvikt. Detektionen av tecken på allvarlig exacerbation av glomerulonephritis med njurebiopsi kräver aktiv immunosuppressiv terapi. Dosering av cyklofosfamid bör korrigeras vid kroniskt njursvikt. Glyukortikosteroidy och cyklosporin metaboliseras huvudsakligen i levern även administreras i kronisk njursvikt i små doser i samband med risk för försämring av högt blodtryck och störningar i njur hemodynamik.

Behandling av anemi

Eftersom varken en lågprotein diet eller antihypertensiva läkemedel korrigerade njuranemi (ACE-hämmare ibland ökar det) är det ofta nödvändigt att ordinera epoetinpreparat i det konservativa skedet av kroniskt njursvikt. Indikationer för epoetin. I det konservativa skedet av kroniskt njursvikt administreras epoetin subkutant i en dos av 20-100 ED / kg en gång i veckan. Det är nödvändigt att sträva efter fullständig tidig korrigering av anemi (Ht mer än 40%, Hb 125-130 g / l). Brist på järn, som utvecklats mot bakgrund av epoetinbehandling i det konservativa skedet av kroniskt njursvikt, korrigeras vanligtvis genom intag av järnfumarat eller järnsulfat tillsammans med askorbinsyra. Vid eliminering av anemi har epoetin en uttalad kardioprotektiv effekt, saktar hypertrofi i vänstra kammaren och minskar hjärtkroppen i IHD. Epoetin normaliserar aptiten, förbättrar syntesen av albumin i levern. Detta ökar bindningen av läkemedel med albumin, vilket normaliserar deras effekt vid kroniskt njursvikt. Men med ätstörningar kan hypoalbuminemi, resistens mot anti-anemi och andra droger utvecklas. Därför rekommenderas snabb korrigering av dessa störningar med oersättliga keto / aminosyror. Under förutsättning att fullständig kontroll över högt blodtryck har epoetin en nefroprotektiv effekt på grund av en minskning av njuriskemi och normalisering av hjärtutmatning. Med otillräcklig kontroll av blodtrycket accelererar epoetininducerad hypertoni hastigheten på progression av kroniskt njursvikt. Med utvecklingen av det relativa motståndet mot epoetin som orsakas av ACE-hämmare eller blockerare av angiotensin II-receptorer, bör terapeutisk taktik väljas individuellt. Om ACE-hämmare används för att korrigera arteriell hypertension, är det lämpligt att ersätta dem med kalciumkanalblockerare eller beta-blockerare. I händelse av ACE-hämmare (angiotensin II eller receptor) används för behandling av diabetesnefropati eller uremiskt kardiomyopati, är behandlingen fortsatte, med ökade doser av epoetin.

Behandling av infektiösa komplikationer

I akut lunginflammation och urinvägsinfektioner föredragna semisyntetiska penicilliner eller cefalosporiner med generationer II-III, vilket ger baktericid koncentration i blod och urin, som kännetecknas av måttlig toxicitet. Kanske användningen av makrolider (erytromycin, azitromycin, klaritromycin), rifampicin och syntetiska tetracykliner (doxycyklin) metaboliseras av levern och inte kräver väsentlig dosjustering. När polycystisk sjukdom med infektion med cystor som används endast lipofila läkemedel (kloramfenikol, makrolider, doxycyklin, kinoloner, klindamycin, kotrimoxazol) administrerad parenteralt. I allmänna infektioner förorsakade av patogena (vanligtvis - gram) flora av läkemedel som används fluorokinolonantibiotika eller aminoglykosidantibiotika (gentamicin, tobramycin), som kännetecknas av hög total och nefrotoksichnostyo. Doser av dessa läkemedel metaboliseras njurar måste minskas i enlighet med svårighetsgraden av kronisk njursvikt, och deras tillämpning tid - begränsa 7-10 dagar. Doserings korrigering är nödvändig för många antiviral (acyklovir, ganciklovir, ribavirin) och svampdödande (amfotericin B, flukonazol) läkemedel.

Behandling av kroniskt njursvikt är en mycket komplicerad process och kräver involvering av läkare av många specialiteter.