Amyloidos och njurskador: behandling

Enligt moderna idéer är behandlingen av amyloidos en minskning av antalet progenitorproteiner (eller om möjligt deras borttagning) för att sakta eller stoppa progressionen av amyloidos. Prognos vid det naturliga förloppet av amyloidos motiverar användningen av vissa aggressiva behandlingskurer eller andra drastiska åtgärder (kemoterapi hög dos följt av autolog stamcellstransplantation hos patienter med AL-amyloidos). Den kliniska förbättring som kan uppnås med dessa typer av behandling är att stabilisera eller återställa funktionen hos vitala organ samt för att förhindra ytterligare generalisering av processen, vilket ökar patienternas livslängd. Det morfologiska kriteriet för effektiviteten av behandlingen är minskningen av amyloidavlagringar i vävnaderna, som nu kan beräknas med hjälp av radioisotopscintigrafi med serum beta-komponenten. Också stora terapeutiska regimer, bör behandling av amyloidos inkluderar symptomatiska terapier syftar till att minska svårighetsgraden av kronisk cirkulationssvikt, arytmier, ödematös syndrom korrigering hypotoni eller hypertoni.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Behandling av amyloidos av AA-typ

Målet med behandling av sekundär amyloidos - undertryckande av produktionen av prekursorproteinet SAA, som når behandling av kronisk inflammation, inklusive kirurgiskt (sequestrectomy osteomyelit, enkelt avlägsnande av andelen med bronkiektasi), tumörer, tuberkulos. Av särskild betydelse ges för närvarande behandling av reumatoid artrit, med tanke på dess ledande ställning bland orsakerna till sekundär amyloidos. När grundläggande behandling av reumatoid artrit med cytostatika: metotrexat, cyklofosfamid, klorambucil, - utses på lång sikt (mer än 12 månader), förekommer amyloidos mindre ofta. Hos patienter med redan utvecklat amyloidos behandling med cytostatika i de flesta fall, minska de kliniska manifestationerna av amyloid nefropati. Som ett resultat, behandlingen amyloidos punkten reduktion i proteinuri, nefrotiskt syndrom lättnad, stabilisering av njurfunktionen av. Vissa patienter lyckas förhindra utvecklingen av kroniskt njursvikt eller sakta sin progression, vilket väsentligt förbättrar prognosen. Kontroll av effektiviteten av behandling med amyloidos med cytostatika är normaliseringen av koncentrationen av C-reaktivt protein i blodet. En lovande behandlingsmetod som kan ersätta traditionella cytotoxiska läkemedel är användningen av TNF-a-hämmare.

Ett val för behandling av amyloidos AA med periodisk sjukdom är colchicin. Med sin ständiga mottagning kan du helt stoppa återfallet av attacker hos de flesta patienter och säkerställa förebyggande av utvecklingen av amyloidos. När razvivshemsya amyloidos lång (möjligen livstiden) mottagande kolchicin dos 1,8-2 mg / dag resulterar i en remission, uttryckt i nefrotiskt syndrom eliminering, minskning eller försvinnande av proteinuri hos patienter med normal njurfunktion. I närvaro av kronisk njurinsufficiens initial dos colchicin minska beroende på den glomerulära filtrationshastigheten, även i fallet med att reducera koncentrationen av kreatinin i blodet kan stiga till en standard dos. Kolchicin hindrar också återkommande amyloidos i den transplanterade njuren. Patienter tolererar detta läkemedel väl. När dyspepsi (den vanligaste biverkningen av kolchicin) finns det ingen anledning att avskaffa sätt: det oftast försvinner på egen hand eller i utnämningen av enzympreparat. Kliniken för livstidsmottagning är säker. Antiamiloidny kolchicin effekt baserad på dess förmåga att inhibera experimentellt akut fas proteinsyntes prekursor SAA, blockerar bildningen amiloiduskoryayuschego faktor som inhiberar bildningen av amyloidfibriller. Om effekten av kolkicin i amyloidos i periodiska sjukdom är inget tvivel, det finns bara ett fåtal verk, som visar sin framgångsrika användning hos patienter med sekundär amyloidos. Antagandet att läkemedlet kan användas effektivt för behandling av amyloidos av AA-typ i allmänhet har ännu inte bevisats. Förutom kolchicin, med AA-amyloidos, används dimetylsulfoxid, vilket orsakar resorption av amyloidavlagringar. Däremot är dess användning i höga doser (minst 10 g / dag), som är nödvändig för framgångsrik behandling, begränsad på grund av den extremt obehagliga lukten som kommer från patienter när den tas. Ett modernt läkemedel som syftar till resorption av amyloid är fibrillex; dess användning är berättigad som ett komplement till huvudterapin av predisponeringssjukdom eller behandling med kolchicin.

Behandling av amyloidos av AL-typ

När AL-typ amyloidos, såväl som i multipelt myelom, målet med behandlingen - till inhibering av proliferation eller fullständig utrotning av en klon av plasmaceller i syfte minska produktionen av immunoglobulin lätta kedjor. Detta uppnås med utnämningen av melphalan i kombination med prednisolon. Behandlingen fortsätter i 12-24 månader med 4-7-dagars kurser i ett intervall på 4-6 veckor. Melfalan dos av 0,15-0,25 mg / kg kroppsvikt per dag, prednisolon - 0,8 mg / kg kroppsvikt per dag. Hos patienter med kroniskt njursvikt (GFR mindre än 40 ml / min) minskar dosen av melphalan med 50%. Om det finns bevis på progression av amyloidos efter 3 månaders behandling, ska behandlingen avbrytas. Den uppenbara indikation på behandlingseffektivitet efter 12 till 24 månader anses vara en reduktion av proteinuri med 50% utan njurfunktion, normalisera förhöjda före behandling kreatininkoncentrationen i blod, försvinnandet av symptom av cirkulatorisk insufficiens, liksom en minskning på 50% av den monoklonala immunoglobulin i blodet och urinen. Emellertid, kan lång sikt (minst 12 månader) behandling utföras inte i alla patienter, eftersom utvecklingen av sjukdomen kan växa snabbare än den positiva effekten av melfalan: myelotoxisk den besitter egenskaper som kan leda till leukemi eller myelodysplasi. Amyloidos behandling med melfalan och prednison för detta system undviker myelotoxicitet melfalan: positiv effekt uppnås i 18% av patienterna med de bästa resultaten noterade i nationalförsamlingen utan nedsatt njurfunktion, och cirkulationssvikt. Livslängden hos patienter som utvecklat ett positivt svar på behandlingen är i genomsnitt 89 månader.

Nyligen på AL-amyloidos (inte bara inom ramen för multipelt myelom, men också i primär amyloidos) i allt högre grad att anta en mer aggressiv kemoterapi system med införandet av vinkristin, doxorubicin, cyklofosfamid, melfalan, dexametason i olika kombinationer. Nya studier visar på en effektivare behandling av högdoserad kemoterapi. Således RL Comenzo et al. I 1996, publicerade resultaten av preliminär behandling av 5 patienter med AL-amyloidos intravenösa infusioner melfalan 200 mg / m ² kroppsyta, följt av administrering av autologa stamceller (CD34 ⁺ ) blod. Autologa stamceller erhålls genom leukaferes av patientens blod efter deras förhands mobilisering från benmärgen under inverkan av det inmatade utanför granulocytkolonistimulerande faktor. Emellertid tung agranulocytos och andra komplikationer av denna terapi begränsar avsevärt användningen av ultra-hög dos melfalan terapi, särskilt hos patienter med cirkulatorisk insufficiens. Den låga överlevnadsgraden hos patienter med AL-amyloidos tillåter inte en bestämd utvärdering av effekten av dessa regimer. Användningen av kolchicin för behandling av AL-typ amyloidos visade sig vara ineffektiv.

Behandling av amyloidosdialys

Målet med behandlingen - minska mängden av prekursorproteinet genom att öka clearance av beta ₂ mikroglobulin under de moderna metoder för blodrening: high-flux hemodialys på syntetiska membran, vilket möjliggör bättre absorption av p \, - mikroglobulin, hemofiltrering, immunadsorption. I dessa metoder kan minska koncentrationen av prekursorproteinet med cirka 33%, vilket gör det möjligt att fördröja eller förhindra utvecklingen av dialys amyloidos. Emellertid är den enda verkligt effektiva metoden för behandling fortfarande njurtransplantation. Efter det innehållet i beta ₂ är mikroglobulin reduceras till normala värden, som åtföljs av den snabba försvinnandet av kliniska tecken på amyloidos, även om amyloidavsättning i ben lagras under många år. Minskning av symptom, uppenbarligen kopplat till den antiinflammatoriska effekten av immunsuppressiv behandling efter transplantation och i mindre utsträckning, med avslutande av hemodialysproceduren.

Behandling av ärftlig amyloid neuropati

Valet av behandling för amyloidos av ATTR-typ är levertransplantation, i vilken det är möjligt att avlägsna synteskällan av den amyloidogena prekursorn. Efter denna operation, om det inte finns några tecken på långt borttagen neuropati, kan patienten anses vara nästan botad.

Renal Replacement Therapy

Som kronisk njursvikt - en av de främsta dödsorsakerna i patienter med systemisk amyloidos, hemodialys eller kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys kan förbättra prognosen för dessa patienter. Överlevnad av patienter med amyloidos under hemodialys, oberoende av dess typ, är jämförbar med överlevnaden av patienter med andra systemiska sjukdomar och diabetes. Samtidigt rapporterar 60% av patienterna med AA- och AL-typer av sjukdomen en bra och tillfredsställande rehabilitering. Hjärtat och blodkärlens nederlag är huvudorsaken till död hos patienter med amyloidos under hemodialysen. Kontinuerlig ambulatorisk PD har vissa fördelar jämfört med hemodialys, eftersom det inte finns något behov av en permanent vaskulär tillgång, det finns ingen hypotension under dialys och hos patienter med AL-typ amyloidos under en procedur möjligt att avlägsna den lätta kedjan immunoglobuliner. Njurtransplantation är lika effektiv i båda typerna av systemisk amyloidos. Den femåriga överlevnadsgraden för patienter och transplantat är 65 respektive 62% och kan jämföras med den i andra grupper av patienter med kroniskt njursvikt.

Njurtransplantation visades hos patienter med långsam progression av amyloidos utan hjärt- och gastrointestinala skador. Amyloidos i den transplanterade njuren uppträder enligt olika data hos cirka 30% av patienterna, men det orsakar en förlust av transplantatet hos endast 2-3% av patienterna.