Behandling av vesicoureteral reflux

Modern behandling av vesicoureteral reflux innehåller en uppsättning åtgärder (terapeutiska och operativa) som syftar till att eliminera orsaken till återflöde och eliminera dess konsekvenser. Behandling av vesicoureteral reflux bestäms givetvis av dess orsak och form.

Om den inflammatoriska processen i blåsan var orsaken till sjukdomsutvecklingen, oftast (detta påverkar främst tjejerna) hos patienter med nedsatt njurdysfunktion och grad I-II-sjukdom. Sålunda med användning av cystoskopi patienter avslöjar karakteristiska tecken på kronisk cystit, mun belägna i den normala plats och har en slitsliknande eller konisk form av Lyon. Är det nödvändigt att utvärdera effektiviteten av tidigare utförda patienter konservativ behandling: i händelse av en oregelbunden användning av droger eller frånvaro av komplexa patogenetiska behandling som ordinerats konservativ terapi. Om den tidigare utförda behandlingen (för 6-8 månader) inte hade någon effekt och njurfunktionen försämrades, är det inte meningsfullt att fortsätta det: i dessa fall visas en operativ korrigering. Vid bestämning av den positiva dynamiken fortsätter konservativ behandling. I de flesta patienter i denna grupp diagnostiseras cystoskopi med kronisk cystit, och det är också bestämt att de anatomiska ureterala öppningarna ligger i normala lägen i vesikeltriangeln.

Medicin för vesicoureteral reflux

Konservativa taktiker syftar till att eliminera den inflammatoriska processen och återställa detrusorfunktionen. Omfattande terapi hos tjejer utförs tillsammans med barnens gynekolog. Vid planering av terapeutiska åtgärder beaktas arten av kronisk blåsning, särskilt hos tjejer och kvinnor. Eliminering av infektion i det urogenitala systemet är huvudlänken vid behandling av vesikoureteral återflöde i sekundärformen. Schema för modern antibakteriell behandling:

• beta-laktam semisyntetiska aminopenicilliner: 
• Amoxicillin med klavulansyra - 40 mg / kg per dag, inom 7-10 dagar; 
• cephalosporiner från andra generationen: cefuroxim 20-40 mg / kg per dag (i 2 doser) 7-10 dagar: cefaklor 20-40 mg / kg per dag, (3 gånger om dagen) 7-10 dagar;
• cefixim 8 mg / kg per dag (i 1 eller 2 doser) 7-10 dagar: ceftibuten 7-14 mg / kg per dag (i 1 eller 2 doser) 7-10 dagar:
• fosfomycin 1,0-3,0 g / dag.

Efter användning av bakteriedödande läkemedel (antibiotika) indikeras en långkurs för uroseptisk behandling av vesikoureteral reflux:

• nitrofuranderivat: nitrofurantoin 5-7 mg / kg per dag inom 3-4 veckor;
• kinolonderivat (icke-fluorerad): nalidixsyra 60 mg / kg per dag inom 3-4 veckor: pipemidsyra 400-800 mg / kg per dag inom 3-4 veckor; Nitroxolin 10 mg / kg per dag inom 3-4 veckor:
• sulfanilamidpreparat: co-trimoxazol 240-480 mg / dag inom 3-4 veckor,

För att förbättra effektiviteten av cystitbehandling i äldre barn används lokal terapi - intravesiska installationer som bör användas med försiktighet hos patienter med höga grader av sjukdom. Det är viktigt att komma ihåg att volymen av lösningar inte ska överstiga 20-50 ml.

Lösningar för intravesiska installationer:

• silverproteinat
• salva innehåller;
• hydrokortison;
• hlorgeksidin;
• nitrofural.

Behandlingsförloppet beräknas på 5-10 installationer, med bullous cystitisrepetition 2-3 kurser. Effektiviteten av behandlingen påverkas positivt av tillägg av lokal terapi med fysioterapi.

Om orsaken till sjukdomen är en neurogen blåsdysfunktion bör behandlingen syfta till att ta itu med kränkningar av detrusor funktion. När gaporefleksii detrusor och detrusor-sfinkter dyssynergi med en stor mängd kvarvarande urin ofta ta till blåsdränering urinrörskateter, mot vilken den bärs konservativ etiologiska behandling av vesikouretär reflux.

Att eliminera funktionella störningar i urinvägarna är en svår uppgift och kräver lång tid.

När hyporeflektiv detrusor rekommenderas:

• ett sätt att tvätta urinering (inom 2-3 timmar)
• bad med havssalt;
• glycin 10 mg / kg per dag inom 3-4 veckor;
• elektrofores med neostigmin-metylsulfat, kalciumklorid; ultraljudseffekt på blåsans område; elektriska;
• steril intermittent kateterisering av blåsan.

Med detrusorhyperaktivitet rekommenderas det:

• tolterodin 2 mg / dag inom 3-4 veckor;
• oxybutynin 10 mg / dag inom 3-4 veckor;
• trospiumklorid 5 mg / dag inom 3-4 veckor;
• picamilon 5 mg / kg per dag inom 3-4 veckor;
• Imipramin 25 mg / dag inuti 4 veckor;
• desmopressin (enuresis) 0,2 mg / dag inuti Z-4 veckor
• fysioterapeutisk behandling av vesicoureteral reflux: elektrofores med atropin, papaverin; ultraljudseffekt på blåsans område; elektrostimulering av blåsan med en avslappnande teknik; magnetisk terapi;
• biologisk återkoppling.

Sjukgymnastik behandling av vesikoureteral reflux är av en extra natur, men det spelar en viktig roll för att öka effektiviteten av terapi, den används både för neurogen blåsdysfunktion. Och i inflammatoriska sjukdomar i urinvägarna.

Den vanligaste orsaken till IBI hos patienter är den medfödda ventilen i urinrörets baksida. Behandlingen består av TOUR i urinröret med en ventil.

Operativ behandling av vesikoureteral reflux

Kirurgisk behandling av vesikouretär reflux utförs efter misslyckande av konservativa behandlingar, III-V graden av sjukdom, minska njurfunktionen över 30% eller progressiv förlust av funktion, ihållande infektioner i urinvägarna och återkommande pyelonefrit, när ond mun urinledare (sårruptur, lateral felplacering, paraureteralny divertikel, ureteroceles fördubbling VMP och liknande).

Måttlig minskning av njurfunktionen i kombination med I-II grad av sjukdom - indikation för endoskopisk behandling som är minimalt invasiv transuretral submukosal injektion bioimplantantov (teflonpasta, silikon och bovint kollagen, hyaluronsyra, polyakrylamid hydrogel, plasmakoagel kulturer av autologa fibroblaster och kondrocyter et al.) under mynningen av urinröret. Injiceras vanligtvis till 0,5-2 ml gel. Metoden har låg invasivitet. I samband med vilken manipulation sker ofta på ett sjukhus en dag, kan återinförande av implantatet. Denna operation kräver inte endotrakeal anestesi. Det bör noteras att den endoskopiska korrigeringen är ineffektiva eller ineffektiva vid platsen för uretär öppningen är triangulär hällzonen, resistent gapande i munnen, en akut inflammation i urinblåsan.

Nedsatt njurfunktion med mer än 30% i kombination med någon grad av sjukdom, felplacering ureteral mynning, resistent dehiscence munnen, närvaro divertikel blåsan reflyuksiruyuschego mun zonen upprepade operationer på vesikoureteral anastomos, ineffektivitet endoskopisk korrigering munnen finns indikationer för exekvering ureterotsistoanastomoza ( ureteroneocystostomy).

I litteraturen har mer än 200 metoder för korrigering av vesicoureteralanastomos beskrivits. Operativ behandling av vesicoureteral reflux utförs under endotracheal anestesi extraperitonealt från snitt i iliacregionerna längs Pirogov eller från tillgång via Pfannenstil.

Huvud patogenetiska modern mening antireflux kirurgi är töjning intravesikal del av urinledaren som uppnås genom att förse submukösa tunneln genom vilken leds urinledaren. Villkorligt rekonstruktiva operationer på vesicoureteralföreningen kan delas in i två stora grupper. Den första gruppen av kirurgiska ingrepp - operationer utförda med blåsans öppning (intra- eller transvesisk teknik). Denna grupp inkluderar störningar Cohen, Politano-Leadbetteru, Glenn Anderson, Gilles Vernet et al. Den andra gruppen (extravesical teknik) tilldela operationer Leach-Peeguaru, Barry et al.

Ureterotsistoanastomoz av Cohen utförs genom ett snitt av den främre väggen av urinblåsan och är baserad på principen om töjning intravesikal urinledaren genom dess återimplantering in i nybildade submukosal tunnel. Specifika komplikationer av denna metod är blödning från blåsantrianten (Lieto) och den juxtaveziska urinledaren, utveckling av postoperativ cystitis. Postoperativ blödning från Lieto-triangeln är associerad med bildandet av en submukosaltunnel i blåsans mest blodförsörjningszon, vilket beror på anatomiska egenskaper. Postoperativ blödning från ureterns juxtavezikalnogo-avdelning uppstår genom bristningen av regionala arteriella och venösa plexusar under hans blinda dragning för att genomföra en submukosaltunnel. Båda varianterna av blödning kräver en andra omprövning av operationssår, hemostasis och förvärrar resultatet av rekonstruktiv plastikkirurgi. På grund transvesical åtkomstfunktionen och svagheter ureterotsistoanastomoza Cohen är omöjligheten att räta böjar förstorade urinledare, resultatet av dess simulering före återimplantation. Behovet av som uppstår i IV- och V-graden av sjukdomen.

I hjärtat av ureterocystoanastomos enligt Politano-Lidbetter är skapandet av en submukosaltunnel av blåsan. Ett särdrag hos tekniken är den breda öppningen av urinblåsan och öppnandet av blåsan slemhinnan på tre ställen för att skapa en tunnel, klippningen utförs urinledaren utanför blåsan, eftersom denna metod innebär resektion ängs urinledaren. Specifika komplikationer av kirurgi Politano-Leadbetter är utvecklings vinkling predpuzyrnogo urinledaren anastomos grund konst och strikturbildning vesikoureteral anastomos, endoskopisk inte mottagliga korrigering. Ett karakteristiskt radiologiskt symptom på ureteralvinkling är dess omvandling i form av en fiskkrok. I praktiken minskar detta avsevärt möjligheten till kateterisering av njurarna när det finns ett behov (till exempel med urolithiasis ).

Vid vilken ålder som helst utförs öppen operativ behandling av vesikoureteral reflux under endotrakeal anestesi. Varaktigheten av kirurgisk ingrepp i en bilateral patologisk process, oavsett kirurgens erfarenhet, är minst en och en halv timme.

Den extravesiska metoden för ureterocystoanastomos är den mest effektiva kirurgiska behandlingen av vesikoureteral reflux hos barn. I ureterotsistoanastomoza uppgift är att skapa pålitliga valvetrain vesikoureteral anastomos, bildandet av adekvata lumen i urinledaren, inte hindrar passage av urin. Den extravesiska tekniken för ureterocystoanastomos uppfyller fullt ut kraven. Användning ekstravezikalnoi teknik undviker dissekering i urinblåsan (detrusorn bred dissektion) och på samma gång gör det möjligt att bilda ett submukosal tunnel på någon del av blåsväggen, genom att välja den avaskulära zonen. Tunnelängden kan också väljas vederbörligen av operatören.

Dubbla VMP är en av de vanligaste abnormiteterna i urinvägarna. I 72% av fallen påverkar den den nedre halvan av den dubbla njuren, i 20% - båda halvorna, i 8% - den övre halvan. Övervägande av vesikoureteral reflux i nedre halvan med fullständig fördubbling av njuren förklaras av Weigert-Meyer-lagen. Genom vilken urinläkaren från den nedre halvan öppnar sig i sidled mot urinblåsantriangeln och har en kort intravesikal avdelning. Vid diagnos av sjukdomen i en eller båda halvorna av den dubbla njuren, utförs en antirefluxoperation på en eller båda urinledarna, enligt sällsynta indikationer uretero-ureteralanastomos.

Enligt de sammanfattande data av olika författare, postoperativ behandling av vesikoureteral reflux, den sista elimineras i 93-98% av fallen, förbättrad njurfunktion i 30%, och stabiliseringen av de indikatorer som observerades i 55% av patienterna. En högre frekvens av positiva resultat noterades hos barn.

I den postoperativa perioden är profylaktisk antibakteriell terapi obligatorisk för alla patienter i 3-4 dagar, med en efterföljande övergång till uroantiseptisk behandling inom 3-6 månader.  

Med ett positivt resultat av behandling av vesikoureteral reflux bör patienten vara på dispensarobservation de närmaste 5 åren. Under denna tid genomgår patienten efterföljande undersökningar var 6: e månad för de första 2 åren, därefter en gång per år. Ambulatorisk övervakning av urinanalys utförs vid en frekvens om en gång var tredje månad. Under uppföljningsundersökningen genomgår patienten ultraljud av urinvägarna, cystografi, radioisotopundersökning av njurefunktionen. När urininfektion detekteras utförs en lång uroantiseptisk behandling av vesikoureteral reflux med låga doser uroantiseptika en gång per natt. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt tillståndet hos urinvägarna hos gravida kvinnor som tidigare haft vesikoureteral reflux; behandling av sjukdomen hos denna patientgrupp är viktig eftersom de har en ökad risk att utveckla nefropati och komplikationer av graviditet.