Epispadier och blåsastrofi: behandling hos vuxna

I de primära formerna av epispadier detekteras alltid dorsalavvikelsen hos penis med vinklar av den senare som överstiger 50 °. Med iatrogena avvikelser noteras oftast den kombinerade dorsolaterala deformiteten med axiell rotation av cavernösa kroppar. Enligt S. Woodhouse (1999) observeras dorsal deformitet hos 77% av de vuxna patienterna, ensidig fibros av cavernösa kroppar - i 9% av fallen och hos 14% av patienterna finns en bilateral skada av cavernösa kroppar. Komplexa deformiteter hos vuxna patienter anses vara resultatet av tidigare rekonstruktiva ingrepp, däribland användningen av cavernösa kroppar, i synnerhet magehöljet som plastmaterial.

Allmänt, behandling extrophy blåsan (plast främre bukväggen, bildandet av blåsan) och eliminering av urininkontinens verka i den tidiga barndomen. Urethroplasty, korrigering av avvikelser av penis - den andra etappen genomförs i 5-7-åringar. De flesta av författarna hålla sig till begreppet en fullständig anatomisk rekonstruktion av bäcken ringen under den inledande bildandet av urinblåsan. Endast en sådan strategi kan öka effektiviteten i korrigering av urininkontinens och för att bevara kapaciteten hos blåsan, vilket i sin tur avlastar patienten av de kvinnliga könsavledningstekniker -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii etc. Enligt P. Spons (1995), de bästa resultaten erhålles vid användning av en lateral tvärgående osteotomi. Befintliga plastmetoder, som eliminerar urininkontinens, är mycket talrika. I Ryssland används ofta tekniker VM. Derzhavina och plastfinkter No Young-Dees. Den senare i olika modifikationer används ofta i Europa. Vissa författare rekommenderar att stärka bäckenbotten Syntetisk slinga, som bildas av omsluter blåshalsen silikon manschett, klaff och omentum klaff detrusor suspendering av urinröret i slingan till den främre bukväggen. Tillämpa olika alternativ sling verksamhet -. TVT, etc. Utför loop plastblåshalsen och bäckenbottenmuskulaturen gav positiva resultat. Använd även transaktion Gebel-Stäckel stärka blåshalsen demukoznrovannoy flik sist. Tillfredsställande tillfredsställande resultat erhölls med användning av bäckenbottenbäckenbotten. Beskrivs implantation av en konstgjord urinslutmuskel hos patienter äldre än mognad, men med tanke på den tidigare operationen, denna typ av behandling är konjugat med risk för erosion av urinröret och sphincter underlägsenhet. Hos pediatriska patienter och patienter över ålder för korrigering av urininkontinens används periuretral submukosal injektion av teflon och kollagen. Trots betydande framsteg i plast rekonstruktiv kirurgi för korrigering av ekstrofni epispadi och negativa resultat av funktionell rekonstruktion av urinblåsan observeras ganska ofta och inkontinens problem hos dessa patienter är fortfarande relevant.

År 1895 utförde J. Cantwell först uretroplastik med totala episoder. Tekniken var fullständig mobilisering dorsala uretral platta och tubulyarizirovannogo läge under urinröret kavernösa kroppar, som tidigare har roteras i den dorsala riktningen och anslutna i den mellersta tredje. Många av de befintliga teknikerna är olika modifieringar av Cantwell-operationen. Förekomsten av komplikationer vid denna typ av ingrepp är cirka 29%.

År 1963 föreslog E. Michalowski och W. Modelski en flerstegsversion av epispadiaskorrigering. Sedan dess har många varianter av fasad uretroplastik utvecklats med användning av hud-, prepubic- och isletflikar. Olika tekniker extrophy epispadi och korrigering har lånats från konsten utföra Urethroplasty tillämplig i hypospadi, t ex med användning av en överliggande urethroplasty flik av buckala slemhinnan. Den multipla kirurgiska behandlingen av epispadias och blåsans exstrofi är tvetydig enligt resultaten, saknar brister och är förknippade med komplikationer observerade vid operativ korrigering av hypospadier. Det största antalet sistnämnda sker när Tirsch-Yang-metoden följs och den förskjutna ölfliken används. Enligt P. Caione (2001) är incidensen av komplikationer 66% respektive 73%. Enligt studieresultaten, med exstrofi, når incidensen av komplikationer 64% jämfört med 33% med totala episoderna i kombination med urininkontinens.

För att eliminera deformiteter i epispadier och exstrofi används i sällsynta fall de metoder för korpporoplastik som används för deformiteter som förvärvats, t ex i Peyronies sjukdom. Skillnader består i det faktum att de som regel endast används med den uttryckta asymmetrin av cavernösa kroppar och som plastmaterial används endast hudfliken och dura materen. I den överväldigande majoriteten av fallen utförs tekniken för ventral rotation av cavernösa kroppar, som föreslagits först av S. Koff (1984). Senare ändrades det. För närvarande är det känt som Cantwell-Ransley Corpoplasty och består av roterande cavernous kroppar och införande av en cavernous-cavernous vid punkten av maximal avvikelse.

Metoden som föreslagits av M. Mitchell och D. Bagli 1996 blir alltmer utbredd, och består av att utföra en fullständig penisdissektion och skapa nya anatomiska relationer mellan urinröret och kålkroppen.

Principen för operativ korrigering av epispadier med användning av Mitchell-metoden är baserad på det faktum att penisens anatomi i denna anomali skiljer sig från hypospadierna på grund av olika embryogenes av dessa tillstånd.

Hypospadia är en fixering på vägen för normal utveckling av det urogenitala området, medan epispadia är en grov förvrängning av sin normala utveckling. Med epispadier är urinplattan helt formad, den deformerande processen leder endast till en störning av dess stängning. Cavernous kroppar är splittrade, men de har normal innervering och blodtillförsel, även om de sistnämnda särdragen är föremål för vidare studier.

Till skillnad från metoden för S. Perovic (1999), med användning av Mitchell-Bagli-metoden finns det ingen kränkning av det glanuloapiska förhållandet. Av intresse föreslås i P. Caione 2000 Mitchell Modifieringen operation, som består i fastställande av kopplingshalvorna simulerar yttre slutmuskel av gren paraprostaticheskih komplex och vävnader i blåshalsen.

Förekomsten av komplikationer efter Mitchells operation och dess olika modifieringar är 11%, och frekvensen av fistelutveckling av neouretra är 2,4% jämfört med 5-42% för Cantwell-Ransley-operationen.

Problemen med att rätta längden på penis är ganska komplicerade och problemen med korrigering av penislängden förblir oupplösta. Tyvärr, som utförs i barndomen ingripande syftar till högsta möjliga fördelning av corporacavernosaen, upp för att skilja dem från den nedre grenen av blygdbenet, i samband med korrigering av krökning på Cantwell-Ransley, inte ge en betydande ökning av längden på penis. Vidare är fullständig mobilisering av cavernösa kroppar associerad med en risk för skada på de cavernösa artärerna.

[1], [2], [3], [4]

Metoden för en-stegs urogenitalt rekonstruktion (Kovalev-Korolevas operation)

År 1998 erbjöds V. Kovalev och S. Koroleva operativ behandling av epispadier och urinblåsning hos vuxna. Dess karakteristiska egenskap är samtidig utförande av en långsträckt urinrör. Kroppslig, glanulo-, spongio-, sfinkter- och bukplastik.

I alla fall användes tekniken för fullständig penilberedning. När säkerhetsplattan uretral utförs dess separation från de kavernösa kropparna, att mobilisera av utsädes kullar eller blåsan. Därefter utfördes dissektion av cavernösa kroppar med excision av ackord och ärrvävnad. Egen uretralplatta tubularize, utföra bilateral corpototomi. Det antas berättigad och fördelaktig implementering av bilateral korporotomii flera (åtminstone två), eftersom efter mobilisering uretral plattan excision ackord och ärrvävnad median korporotomii enhet för full korrigering av deformation av penis är inte tillräckligt. Detta beror på den kombinerade natur penis avvikelse, samt direkt medverkan av intrakorporala faktorer i sin formation hos vuxna patienter. Som plastmaterialet som används för korporoplastiki autovenous klaff (v. Saphena magna), vilka arbetar för lämplig tillgång till den mediala låret. Efter att ha utfört korporotomii skillnaden i längd tubulyarizirovannoy uretral platta och corpora cavernosa blir uppenbar. I syfte att förlängningen av urinröret sker staket holme vaskulariserad pedicled luckan på. Två nivåer corpoplasty kan samtidigt eliminera avvikelse och öka längden på penis. Den isolerade ö-transplantat tubulyariziruyut och utför anastomos med tubulyarizirovannoy egen urethral platta (uretrovaginala neouretroanastomoz). Längden av inkrementell del av urinröret (neouretry) beror på närvaron av ett plastmaterial och längden av corpora cavernosa efter korporoplastiki intervallet från 2 till 6 cm. Bildning av en artificiell slump blåsan sfinktern utförs via rotation vaskulariserad muskelflik rectus abdominis, och dess införlivande i blåshalsen område Bubbla med skapandet av en muskulär koppling runt den. Abdomenoplastiku fungera genom att fixera klaffen rectus abdominis i pubikalnoy zonen, varigenom påfyllning de tillgängliga grund diastas blygdbenet defekt sköte ytterligare tätnings sömmarna i blåsan och urinröret, för att förbättra vävnads trofism och ger den vertikala riktningen av muskelfibrer under deras införlivande i halsområdet . Vid slutet av kirurgi producerar rotation av corpora cavernosa och den ventrala införlivande neouretry med bildandet av den yttre öppningen på ollonet. I vissa fall plastmaterialet brist och otillräcklig längd neouretry yttre mynningen bildas av den typ av koronara hypospadi. Urethral pedicled klaff vid växling till en polär yta av penis, förbättrar inte bara trofism neouretry och tätar fogarna efter tubulyarizatsii klaff och uretral anastomos, vilket förhindrar bildandet av fistlar, men ger också en kosmetisk effekt av närvaron av urinröret svampartade kroppen (spongioplastika). Den kosmetiska effekten är desto mer uttalad, desto större är fodrets tjocklek. Huddefekten fylls på med hjälp av lokala vävnader och fördrivna vaskulära transplantat.

Postoperativt vara föreskrivna antikoagulantia, disaggregants, angioprotectors, antioxidanter, ozonterapi, laserterapi, vakuumbehandling för att förbättra mikrocirkulationen och trofism flikar. Alfa-adrenoblocker användes för att eliminera hyperreflexi av blåsan och sympatiska constrictorpåverkan. Dessutom utfördes utbildningen av en godtycklig officiell sfinkter av blåsan. Rehabiliteringsprogrammet omfattade sexologisk träning, olika metoder för psykoterapi, drogkorrigering av psykiatriska störningar.

Resultat och diskussion

Utvärdering av resultaten av kirurgisk behandling epispadi och blåsexstrofi utfördes i form av ett till tio år. Totalt drevs 34 patienter. Kriterierna för utvärdering kirurgiska ingrepp utfall var funktionella och estetiska resultat. Sphincteroplasty utfördes i 73,5% av patienterna med intakta reservoarblåsa och förlänga uretro- korporoplastiku och alla patienter, inklusive olika typer av tarmgenomgick urinavledning, eftersom även i avsaknad av naturliga urinering bildning urinröret som ejakulation kanalen - en viktig komponent i social och sexuell rehabilitering. Den kosmetiska effekten utvärderades baserat på utseendet på penis, dess längd, form av huvudet, närvaron eller frånvaron av deformation. Med förlängning av penis till 2-2,5 cm uppnåddes med användning av denna metod, som tillåts i vissa fall att använda förlängaren och göra ytterligare töjning av 1 cm.

Visuell korrigering av penis i avslappnat tillstånd uppnåddes hos alla patienter. Hos 80% av patienterna var inte erektil deformationens vinkel överstigande 20%, vilket ansågs vara funktionellt obetydligt, vilket inte krävde korrigering. I flera fall var avvikelsens återfall 30 till 45 °. Tre patienter återopererades (förlängning av korpoplasti). Det koniska huvudet är markerat i 36% av observationerna. Detta anses inte vara en komplikation, utan ett karakteristiskt kännetecken för operativ behandling av epispadier och blåsans exstrofi. Samtliga patienter var nöjda med de estetiska resultaten av epispadiasbehandling och urinblåsning.

Funktionell resultat utvärderades genom att bevara erektil och ejaculatory funktion, urinering kvalitet, enhetlighet kontinentnogo mekanism. Frånvaro av postoperativ erektil dysfunktion med omfattande och komplex kirurgisk behandling epispadi extrophy och urinblåsa kan förklaras av de anomala funktioner arkitektoniska kärl av penis och den operativa teknik, som består i upprättandet tillgång till tunica albuginea i steg korporoplastiki avaskulär zon. I 47,1% av patienterna markerade astenisk ejakulation, 20,6% indikerade retardirovannuyu utlösning.

En fullständig funktion av den officiella muskulära sfinksen noterades hos 80% av patienterna. I 20% av fallen noterades läckage och partiell urininkontinens vid ortostost, vilket också ansågs vara ett positivt resultat (jämfört med den initiala totala inkontinensen). Operativ behandling av epispadier och urblåsning av utblåsthet gav patienterna möjlighet att sluta använda blöjor permanent och byta till penisklämmans episodiska (med fysisk aktivitet) applicering.

Ischemi huvudet (20,5%) och nekrotiska förändringar penishuden (11,8%) var de mest frekventa komplikationer av den ovannämnda specifika typ av kirurgi och epispadi extrophy blåsan och naturlig konsekvens trofiska vävnad resulterande från flera tidigare verksamhet och den faktiska återuppbyggnad. De är dock inte vara funktionellt betydande som på bakgrunden av en fullständig komplex terapi i samtliga fall lyckades hålla huvudet och huden på penis utan att tillgripa ytterligare plastikkirurgi.

Uretrala fistlar (som postoperativ komplikation) hittades hos 6% av patienterna. Detta är lägre än i andra utföringsformer korporouretroplastik, men högre än de primära operationerna som utförs på extrophy och epispadi i barndomen, vilket kan förklaras, som regel, bulk upprepad kirurgi och epispadi extrophy blåsan.

Social anpassning uppnåddes hos alla patienter. Alla patienter hade heteroseksuell orientering. 88% av patienterna efter komplex behandling av epispadier och blåsans exstrofi kunde utföra coitus, d.v.s. Helt sexuellt anpassad. De återstående patienterna använde alternativa metoder för sexuella relationer. En permanent sexuell partner hade 44% av patienterna. Fyra av dem skapade familjer, tre av dem hade barn. Den genomsnittliga nivån för tillfredsställelse för livet var 17 ± 2,5 (70,8% av det maximala uppnåliga värdet).

slutsats

Full en-steg urogenitala rekonstruktion (kirurgi Kovalev Koroleva) med blåsexstrofi och totala epispadi hos vuxna patienter som anses pathogenetically rimlig metod. Ur synvinkel bevara erektil funktion, är det säkert och motiverat. Egenskaper ventralization urinrör hjälp reducerar förekomsten av komplikationer (t ex urinrörs fistel), ofta påträffas vid användning av andra metoder. Med hjälp av penis fullständig dissekering och fler typer av organtransplantat för återuppbyggnad ger en möjlighet att rotera fritt avlånga mull kropp tillsammans med ollonet, för att stärka blåshalsen, urinröret och förlänga utövandet av dess införlivande, som låter dig skapa nya sintopicheskie förhållande så nära normal anatomisk

Det bör noteras att denna metod inte inträffar återuppbyggnadsstörningar glanuloapikalnyh relation, vilket säkerligen minskar antalet komplikationer i samband med trofiska sjukdomar huvud. Samtidig implementering av fullständig urogenital rekonstruktion möjliggör maximal användning av plastmaterial och ger ett tillfredsställande kosmetiskt och funktionellt resultat. Skapa en artificiell slutmuskel genom införlivande klaff rectus motiverat inte bara från den funktionella (kontinens mekanism och förbättring av lokal trofism), men också från en kosmetisk synpunkt. Efter genomförd av samtidig urogenitala återuppbyggnad i alla patienter med exstrophy epispadi och var en signifikant ökning i nivån av sociala och sexuell anpassning, vilket återspeglas i en utvidgning av intervallet sociala och sexuella kontakter, såväl som för att öka utbudet av kommunikation. Detta grundar sig på inte bara avlägsnande av den primära traumatiska faktorn, men även ökningen av patienter efter en lyckad självutvärdering som genomfördes av operationen. Hos patienter som genomgick olika behandlings avledningsmorfem epispadi och exstrophy av urinblåsan, urinröret återvinning ductus ejaculatorius, med hänsyn till säkerheten för libido, utlösning och orgasm anses vara ett viktigt och nödvändigt steg i rehabilitering.

Social och sexuell anpassning av patienter med exstrofi och total epispadi kräver kombinerad tillämpning av metoder för plastrekonstruktiv kirurgi och psykologisk rehabilitering. Användningen av psyko- och farmakoterapi för att uppnå optimal psyko-emotionell bakgrund gör att du snabbt kan uppnå sexuell och social anpassning av denna kategori av patienter.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]