För tidig födsel: behandling

I vårt land erkänns hotande förlossning som en indikation på sjukhusvistelse.

I fallet med möjlighet till förlängning av graviditeten, bör behandlingen syftar, å ena sidan, undertryckandet av livmoderaktivitet, och på den andra - på induktionen av lung mognad av fostervävnad (under perioden 28-34 veckors graviditet). Dessutom är det nödvändigt att korrigera den patologiska processen som orsakade för tidig födsel.

För att stoppa tonic och regelbundna sammandragningar i livmodern, använd komplex behandling och individuellt urval av terapi, med hänsyn till den obstetriska situationen.

[1], [2]

Icke-läkemedelsbehandling av prematurt arbete

Preferencepositionen på vänster sida, som hjälper till att återställa blodflödet, reducerar livmoderkontraktiliteten och normaliserar livmoderns ton i 50% av gravida kvinnor med hotande för tidig födsel. Enligt andra studier ger långvarig bäddstöd, som används som enda behandlingsmetod, inte positiva resultat.

Det finns inga avgörande bevis på fördelarna med hydrering (förbättrad dricksbehandling, infusionsterapi) som används för att normalisera fetoplacentalt blodflöde för att förhindra för tidig födsel.

Läkemedelsbehandling av prematurt arbete

I närvaro av betingelser föredras tokolytisk terapi. För närvarande förblir p-adrenomimetika läkemedel av val och magnesiumsulfat, andra beredningen, som möjliggör snabb och effektiv reduktion av myelitriumkontraktil aktivitet.

Beta-agonister kan användas för att fördröja leverans i genomförandet av förebyggande av andnödssyndrom glukokortikoider eller, om nödvändigt, överföra mödrar under den perinatala centrum, där det finns möjlighet att tillhandahålla vård av hög kvalitet till för tidigt födda barn.

Bland β-adrenomimetika används hexoprenalin, salbutamol, fenoterol.

Verkningsmekanism: stimulering av p2-adrenerg uterina glatta muskelfibrer, vilket orsakar en ökning av halten av cykliskt AMP, och som en konsekvens - minska koncentrationen av kalciumjoner i cytoplasma myometriala celler. Kontraktiliteten hos livmoderns glattmuskel reduceras.

Indikationer och nödvändiga förutsättningar för utnämning av β-adrenomimetika

• Terapi av hotande och början för tidig födsel.
• En fetal urinblåsa (undantaget är situationen när läckage av fostervatten i frånvaro av korioamnionit, när det är nödvändigt att fördröja födseln under 48 h för förebyggande av fetalt andnödssyndrom användning glukokortikoider).
• Öppning av livmoderhalsen högst 4 cm (annars är terapin ineffektiv).
• Lev frukt utan utvecklingsavvikelser.
• Frånvaron av kontraindikationer för användning av p-adrenomimetika.

Kontra

Moderns extraordinära patologi:

• kardiovaskulära sjukdomar (stenos av aorta mynning, myokardit, takyarytmier, medfödda och förvärvade hjärtfel, störningar i hjärtrytmen);
• hypertyreoidism;
• glaukom med vinkel-stängning
• insulinberoende diabetes mellitus.

Obstetriska kontraindikationer:

• chorioamnionit (risk för generalisering av infektion);
• Avbrott av normal eller låglättande placenta (risk för utveckling av livmodern av Kuveler);
• misstanke om inkompetens av livmodercikatrisen (risk för smärtfri rygg i livmodern längs ärr);
• Ange när förlängningen av graviditeten är opraktisk (eklampsi, preeklampsi).

Kontraindikationer från fostret:

• utvecklingsskillnader som är oförenliga med livet;
• förlossningsdöd
• nöd, inte associerad med livmoderhöjt blodtryck
• uttalad fetaltakykardi, associerad med funktionerna i hjärtans ledningssystem.

Biverkningar

• På den del av moderns kropp: hypotension, hjärtklappning, svettning, tremor, ångest, yrsel, huvudvärk, illamående, Wotan, hyperglykemi, arytmi, myokardischemi, lungödem.
• Från foster / nyfödd: hyperglykemi, hyperinsulinemi efter födseln som resultat av ineffektiv tokolys och som en följd hypoglykemi; hypokalemi, hypokalcemi, intestinal atoni, acidos. Vid användning av tabletter i medelstora doser uttrycks inte biverkningar. De använda drogerna.
• Hexoprenalin. Vid hotande och inledande för tidiga födslar är det lämpligt att börja med ett intravenöst dropp av läkemedlet med en hastighet av 0,3 μg per minut, dvs. 1 ampull (5 ml) löses upp i 400 ml 0,9% natriumkloridlösning och injiceras / droppar, från 8 droppar per minut och gradvis ökar dosen för att minska livmoderns kontraktile aktivitet. Den genomsnittliga administrationshastigheten är 15-20 droppar per minut, varaktigheten av administreringen är 6-12 timmar. För 15-20 minuter före slutet av intravenös administrering, oral administrering av läkemedlet i en dos av 0,5 mg (1 tablett) 4-6 gånger per dag för 14 dagar.
• Salbutamol. Intravenös tokolys: dosen av intravenös administrering av läkemedlet är 10 μg / min, sedan gradvis, under toleranskontrollen, ökas det med 10 minuters intervall. Den högsta tillåtna hastigheten är 45 mcg / min. Oralt är läkemedlet tagit 2-4 mg 4-6 gånger per dag i 14 dagar.
• Fenoterol. För intravenös livmoderkontraktioner utspäddes med 2 ampuller med 0,5 mg fenoterol i 400 ml 0,9% natriumkloridlösning (1 ml - 2,5 ug fenoterol), som införs i / in med en hastighet av 0,5 g / min. Varje 10-15 minuter ökar dosen som ska injiceras tills effekten uppnås. Den genomsnittliga injektionshastigheten är 16-20 droppar per minut, varaktigheten av administreringen är 6-8 timmar. I 20-30 minuter före slutet av intravenös administrering tas drogen in i en dos av 5 mg (1 tablett) 4-6 gånger per dag i 14 dagar.

Det finns data om icke-bearbetbarhet av långvarig oral användning av beta-adrenomimetika i samband med receptordensensibilisering. Vissa utländska författare rekommenderar att använda tocolithics inom 2-3 dagar, dvs. Under den period då fostrets förebyggande av nödsyndrom utförs.

Intravenös tokolys utförs i kvinnans position på vänster sida under kardiomonitorkontrollen.

Under infusionen av några beta-adrenomimetika är det nödvändigt att kontrollera:

• Moderns hjärtfrekvens var 15: e minut;
• Moderärt blodtryck var 15: e minut
• blodsockernivån var 4: e timme
• volym injicerad vätska och diurese;
• antalet elektrolyter av blod en gång om dagen;
• BH och lungförhållanden var 4: e timme;
• tillstånd av livmoderns foster och kontraktil aktivitet.

Biverkningsfrekvensen som en manifestation av selektiviteten hos verkan på receptorerna beror på dosen av beta-adrenomimetika. När takykardi, hypotoni, bör administrationshastigheten för läkemedlet minskas, med avseende på bröstsmärta, ska läkemedlet avbrytas.

Motiverad användning av kalciumantagonister (verapamil) för förhindrande av negativa effekter av de beta-agonister i en daglig dos av 160-240 mg 4-6 mottagningar i 20-30 minuter före en tablettformulering beta-adrenergisk agonist.

Tocolytisk terapi av magnesiumsulfat används i närvaro av kontraindikationer mot användning av beta-adrenomimetika eller när de är intoleranta. Magnesiumsulfat är en antagonist av kalciumjoner som deltar i sammandragningen av livmoderns glattmuskelfibrer.

Kontraindikationer:

• brott mot intrakardiell ledning
• myastenia;
• svår hjärtsvikt
• kroniskt njursvikt. Intravenös tokolys med magnesiumpreparat.

När för tidig födsel börjar, genomförs intravenös tokolys med magnesiumsulfat enligt schemat: 4-6 g magnesiumsulfat löses i 100 ml 5% glukoslösning och injiceras iv i 20-30 minuter. Gå sedan till underhållsdosen på 2 g / h, om nödvändigt, öka den varje timme med 1 g till en maximal dos på 4-5 g / h. Effektiviteten hos tokolys är 70-90%.

När den hotade tidig födsel administreras intravenöst magnesiumsulfat-lösning med en hastighet av 20 ml 25% lösning per 200 ml av 0,9% glukoslösning av natriumklorid eller 5% vid en hastighet av 20 droppar per minut eller / m 25% -ig lösning, 2 gånger per dag 10 ml.

Den tokolytiska koncentrationen av läkemedlet i serum är 5,5-7,5 mg% (4-8 mekv / 1). I de flesta fall uppnås detta med en administrationshastighet av 3-4 g / h.

Vid utförande av tokolys av magnesiumsulfat är det nödvändigt att kontrollera:

• blodtryck;
• mängden urin (inte mindre än 30 ml / h)
• knä-jerk reflex;
• andningsfrekvens (inte mindre än 12-14 per minut);
• tillstånd av livmoderns foster och kontraktil aktivitet.

När det finns tecken på överdosering (förtryck av reflexer, minskning av frekvensen av andningsrörelser) är det nödvändigt:

• stoppa intravenös administrering av magnesiumsulfat;
• inom 5 minuter intravenöst, 10 ml av en 10% lösning av kalciumglukonat.

Nonsteroidala antiinflammatoriska läkemedel har anti-prostaglandinegenskaper. De föredras i fall där det är nödvändigt att ge en snabb effekt för att transportera patienten till perinatalcentret.

Indometacin användes i form av suppositorier för rektal 100 mg och sedan 50 mg var 8: e timme i 48 timmar. Läkemedlet används oralt (25 mg i 4-6 timmar), med omsorg övervägande ulcerogen verkan på slemhinnan i mag-tarmkanalen. Läkemedlet har en kumulativ effekt. Om det behövs kan du fortsätta att ta drogen efter en 5-dagars paus.

För att minska risken för nedsatt njurkanal hos fostret och utveckling av undernäring är det nödvändigt att bestämma volymen av fostervätska före behandling och sedan 48-72 timmar efter behandlingen. Vid detektering av äppelsyra ska indometacin avbrytas. Användningen begränsar graviditetsåldern på mindre än 32 veckor hos gravida kvinnor som hotar eller börjar för tidigt födda med en normal volym av fostervätska.

Kontraindikationer från fostret är fördröjd utveckling av fostret, njuranomalier, hypoklorism, hjärtfel som involverar lungstammen, transfusionssyndromet med tvillingar.

I vårt land har ett system för användning av indometacin, oralt eller rektalt, utvecklats och används. I så fall bör kursdosen inte överstiga 1000 mg. För avlägsnande av toniska sammandragningar som använder indometacin schema: 1: a dagen - 200 mg (50 mg av 4 gånger i tabletter eller ett suppositorium 2 gånger per dag), den 2: a och 3: e dagen, 50 mg tre gånger per dag , 4-6: e dag för 50 mg två gånger dagligen, 7: e och 8: e dagen för 50 mg per natt. Om det är nödvändigt att återanvända bör intervallet mellan administrering av läkemedlet vara minst 14 dagar.

Kalciumkanalblockerare - nifedipin - används för att stoppa arbetet. Biverkningar är jämförbara med dem vid användning av magnesiumsulfat och mindre uttalad än i beta-adrenomimetika.

Doseringsregimen.

• Schema 1. 10 mg var 20: e minut 4 gånger, därefter 20 mg var 4-8 timmar i 24 timmar.
• Schema 2. Inledande dos på 30 mg, behåll sedan en dos av 20 mg i 90 minuter, sedan i närvaro av effekten av 20 mg var 4-8 timmar i 24 timmar.
• En underhållsdos på 10 mg var 8: e timme (kan användas i upp till 35 veckors graviditet).

Möjliga komplikationer: hypotoni (illamående, huvudvärk, svettning, känsla av värme), minskat uteroplacental och blodpropp i foster. Kontraindicerat möte med droger magnesium på grund av den synergistiska effekten på inhiberingen av muskelkontraktioner, särskilt respiratoriska musklerna (eventuell andningsförlamning).

[3], [4], [5], [6],

Antibiotikabehandling

Effektiviteten av antibiotikabehandling för hanteringen av hotande för tidig födsel i avsaknad av läckage av fostervätska och tecken på infektion har inte bevisats.

Effektiviteten av antibiotikabehandling för att förhindra prematurt värkarbete vid detektering av Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Streptococcus grupp B och asymtomatisk bakteriuri (speciellt orsakad av grupp B-streptokocker) alla kvinnor oberoende av historiken.

Genomförandet av antibakteriell terapi vid detektion av bakteriell vaginos, trichomonas vulvovaginit hos patienter med riskfaktorer för för tidig leverans är motiverad.

Vid gonokockinfektion används cefixim i en dos på 400 mg en eller två gånger i månaden ceftriaxon i en dos av 125 mg. Vid allergiska reaktioner mot ovanstående preparat används en alternativ behandling med spektinomycin en gång i en dos av 2 g IM.

Med chlamydialinfektion används droger från makrolidgruppen. Tilldela josamycin 500 mg 3 gånger om dagen under 7 dagar. Ett annat behandlingsalternativ är erytromycin 500 mg 4 gånger om dagen i 7 dagar, spiramycin 3 miljoner IE 3 gånger om dagen, kurs 7 dagar.

Bakteriell vaginos anses vara en riskfaktor för för tidig födsel. Behandling av bakteriell vaginos hos gravida kvinnor bör genomföras under andra och tredje trimestern med hög risk för för tidig födsel (historien om sen uppsägning av graviditet och för tidig födsel, tecken på risk för för tidig födsel).

Bakteriell vaginos behandlas patienter med faktorer som predisponerar för tidig födsel, eftersom det ökar risken för för tidig hinnbristning, för tidig födsel, postpartum och postoperativa infektionskomplikationer.

I utlandet tas effektiva intagsregimer: metronidazol 500 mg 2 gånger dagligen i 7 dagar, clindamycin 300 mg 2 gånger om dagen i 7 dagar.

Hos patienter som diagnostiserats med bakteriell vaginos utan tecken på hotande för tidigt värkarbete genomföres topisk behandling av vaginala suppositorier med metronidazol (500 mg) i 6 dagar, klindamycin vaginala formulären (kräm, pärlor) i 7 dagar. För kvinnor som hotar för tidig födsel eller riskerar att utveckla för tidigt arbete vid bakteriell vaginos, ordineras läkemedlet oralt.

Detektionen av asymptomatisk bakteriuri bör vara en obligatorisk undersökningsmetod och när den detekteras (mer än 10 ⁵ cfu / ml) administreras behandlingen till alla patienter.

Vid upptäckt av bakteriuri börjar behandlingen med en 3-dagars antibiotikabehandling, följt av en månadskultur av urin för att övervaka den eventuella återkommande sjukdomen.

Behandling av patienter med streptokocker grupp B, liksom asymtomatisk bakteriuri streptokock etiologi genomfördes med hänsyn till känsligheten hos den valda mikroflora, men droger val erkända skyddade penicilliner:

• amoxicillin + klavulansyra 625 mg två gånger dagligen eller 375 mg 3 gånger dagligen i 3 dagar;
• cefuroxim 250-500 mg 2-3 gånger dagligen i 3 dagar eller ceftibuten 400 mg en gång om dagen i 3 dagar;
• fosfomycin + trometamol 3 g en gång.

I avsaknad av effekt från 2 på varandra följande kurser av etiotropisk antibakteriell behandling indikeras undertryckande behandling fram till leverans och inom 2 veckor efter leverans. Det är nödvändigt att utesluta komplicerade former av urinvägsinfektioner, särskilt obstruktiv uropati.

Suppressiv terapi:

• fosfomycin + trometamol 3 g var 10: e dag, eller
• nitrofurantoin 50-100 mg en gång om dagen.

Kvinnor med trichomonasinfektion behandlas med metronidazol i en dos av 2 g en gång oralt i II och III trimestern av graviditeten. Effekten av en enstaka dos av 2 g metronidazol för eliminering av trichomonader har visat sig.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Användningen av antibiotika vid för tidig frisättning av fostervätska

Prematurbristning av membran uppträder hos 30-40% av alla fall av för tidig födsel.

När bristning av membran oundvikligen uppträder infektion i livmoderhålan, men risken för infektiösa komplikationer hos nyfödda är högre än hos moderen.

Sannolikheten för utveckling av arbetskraft under utflödet av fostervätska är direkt beroende av graviditetsaldern: desto kortare period, desto längre tid fram till utvecklingen av vanlig arbetsaktivitet (latent period). Inom de första dagarna efter behandling av prematur ruptur av spontan arbetskraft start: 26% av fostervikt vid 500-1000 g, 51% fetalt vikt vid 1000-2500 g, 81% fetalt vikt vid mer än 2500 g.

Förlängning av det vattenfria gapet i frånvaro av kliniska manifestationer av infektion bidrar till mognad av fostrets lungor. Förlängning av graviditeten är emellertid endast möjlig om kliniska tecken på chorioamnionit saknas och det är därför nödvändigt att genomföra en grundlig undersökning av den gravida kvinnan, vilken innefattar:

• 3-timmars termometri;
• beräkning av hjärtfrekvens
• övervakning av klinisk blodanalys - leukocytos, rod-nukleär skift;
• sådd från livmoderhalsen till grupp B streptokocker, gonokocker och klamydier.

Dessutom övervakas fostret för fetalt gestationsålder, bedömning av fetometriska parametrar, detektering av intrauterin tillväxt retardation, CTG.

Utvärdering av livmoderns kontraktil aktivitet och tillståndet av livmoderhalsen är mycket viktigt för att bestämma patientens ytterligare taktik.

I avsaknad av tecken på infektion och arbete är förlängning av graviditet möjlig, eftersom aktiv förvaltningstaktik (induktion) förvärrar perinatala resultat.

Leveransen är angiven för:

• anomalier av fostrets utveckling som är oförenlig med livet;
• graviditetstiden mer än 34 veckor;
• brott mot fostret;
• Chorioamnionit, när ytterligare förlängning av graviditeten är farlig för moderns hälsa.

Antibakteriell terapi indikeras vid för tidig urladdning av fostervätska och närvaron av tecken på infektion (ökad kroppstemperatur, leukocytos, en skiftförskjutning av leukocytformeln). I denna situation administreras en bredspektrum antibiotikabehandling i kombination med läkemedel med antianaerob aktivitet (metronidazol). Antibiotikabehandling minskar förekomsten av korioamnionit och postpartum endometrit i mödrar och barn - frekvensen av lunginflammation, sepsis, intraventrikulär blödning, bronkopulmonell dysplasi.

Vid sådd streptokocker rekommenderar grupp B införandet av ett antibiotikum vid förlossning som profylax av sepsis hos nyfödda - ampicillin 1-2 g IV med upprepad administrering av 1 g på 4-6 timmar.

Enligt I. Grable et al. (1996), med ett för tidigt utflöde av vatten, kan denna behandling fördröja utvecklingen av arbete för att förebygga fostrets nödsyndrom.

Dödligheten hos nyfödda från sepsis är 5 gånger högre vid postnatal behandling jämfört med intranatal behandling av mamman.

System av antibakteriell terapi för för tidigt överflöd av fostervätska

Flera behandlingsregimer har föreslagits för för tidig utsläpp av fostervätska och början av chorioamnionit. Preference ges huvudsakligen till en kombination av penicillindroger (preparat av valskyddade penicilliner) med makrolider (främst erytromycin). Som ett alternativ används tredje generationens cefalosporiner. Med bakteriell vaginos, liksom planerad leverans av kejsarsnitt, bör behandling kompletteras med läkemedel med antianaerob aktivitet (metronidazol). Denna terapi är särskilt berättigad i gestationsvillkor från 28 till 34 veckor, när förlängning av graviditeten ökar chanserna för en nyföddas överlevnad.

• Ampicillin 2 g / var 6 timmar för 48 timmar, därefter amoxicillin inåt av 250 mg var 8: e timme i kombination med erytromycin, 250 mg varje 6 h / i inom 48 timmar, följt av överföring till intagande i en daglig dos av 1-2 g.
• Ampicillin + sulbactam 3 g var 6: e timme under 48 timmar, sedan amoxicillin + klavulansyra inom var 8: e timme i 5 dagar, kurs 7 dagar.
• Ampicillin 2 g IV var 4-6 timmar i kombination med erytromycin 500 mg 4 gånger om dagen (daglig dos av 2 g).
• Amoxicillin + klavulansyra 325 mg 4 gånger dagligen inåt eller ticarcillin + klavulansyra i kombination med erytromycin i en daglig dos av 2 g.
• Cefalosporiner: cefotaxim, cefoxitin, cefoperazon, ceftriaxon IV upp till 4 g / dag.
• Med abdominaltillförsel läggs metronidazol till terapi i / i droppen med 500 mg (100 ml) 2-3 gånger om dagen.

Förebyggande av fostrets respiratoriska nödsyndrom

Enligt rekommendationerna från de amerikanska författarna, alla gravida kvinnor under perioden mellan den 24: e och 34: e graviditetsveckan, och i närvaro av hotande för tidigt värkarbete börjar betraktas som patienter som visade prenatal förebyggande av andnödssyndrom, mognar fetal glukokortikoid fetal lungsurfaktant.

I vårt land utförs förebyggandet av fostrets nödsyndrom under gestationsperioden 28-34 veckor.

Effekten av antenatal profylax distressyndrom foster bevisat dess fördelar för en nyfödd väger den potentiella risken och uttrycks i minskningen av perinatal morbiditet och mortalitet, förekomsten av andnödssyndrom, intraventrikulär och periventrikulär (periventrikulär) blödningar, frekvens av nekrotiserande enterokolit.

Vid tidpunkten för graviditeten mer än 34 veckor är förebyggande av andningssyndrom inte angivet.

Vid tidig ruptur av fostervätska inom en period av upp till 32 veckor används glukokortikoider i avsaknad av tecken på chorioamnionit.

Tecken på chorioamnionit erkänns som en kombination av kroppstemperatur hos moderen 37,8 ° C och högre med två eller flera av följande symtom:

• takykardi hos moderen (mer än 100 slag per minut);
• Fetal takykardi (mer än 160 slag per minut);
• uterus sårhet under palpation
• fostervätska med en obehaglig (putrefaktiv) lukt;
• leukocytos (mer än 15,0 x 10 ⁹ / l) med skjuvning leukocyt kvar.

I additions korioamnionit kontraindikationer för glukokortikoid terapi är magsår och duodenalsår, svår diabetes, njursjukdomar, aktiv tuberkulos, endokardit, nefrit, benskörhet, cirkulationssvikt III skede.

Doseringsregimer: 2 doser av 12 mg betametason IM på 24 timmar; 4 doser av 6 mg dexametason IM på 12 timmar; som ett alternativ - 3 intramuskulära injektioner av dexametason per dag för 4 mg i 2 dagar.

Den optimala varaktigheten av profylax är 48 timmar. Den förebyggande effekten av glukokortikoider uppnås 24 timmar efter påbörjandet av behandlingen och varar i 7 dagar.

Fördelen med en andra förebyggande förlopp har inte bevisats.

En enda upprepad (efter 7 dygns) administrering av glukokortikoider med en gestationsålder på mindre än 34 veckor och inga tecken på fetthet hos fostret är tillåtna.

I vårt land används oral administrering av glukokortikoider - dexametason 2 mg (4 tabletter) också 4 gånger om dagen i 2 dagar.

Prognos för för tidig födsel

Överlevnad av prematura nyfödda bestäms av ett antal faktorer:

• gestationsåldern;
• födelsevikt
• kön (tjejer har större förmåga att anpassa sig);
• Presentationens presentation (dödligheten i bäckenpresentationen är 5-7 gånger högre än vid huvudvärk vid födsel genom naturliga födelsekanaler).
• leveransmetod
• Arbetskraftens karaktär (riskfaktor - snabb arbetskraft);
• Förekomsten av för tidig placentaavbrott
• svårighetsgrad av intrauterin infektion hos fostret
• multipel graviditet.