Obstetrisk taktik för förtida arbetskraft

Problemet med maternell och barnhälsa ses som en viktig del av hälsovården, vilket är av avgörande betydelse för bildandet av en hälsosam generation av människor från deras tidigaste livstid. Förlossning är en av de viktigaste problemen med detta problem. Det brådska av förtidsmässigt arbete beror på det faktum att de bestämmer nivån av perinatal morbiditet och mortalitet.

Förtida spädbarn står för 60-70% av den tidiga neonataldödligheten och 65-75% av barndödligheten, fortfarandebirth i förtidig arbetskraft är 8-13 gånger mer sannolikt än vid tidig födsel.

Perinatal dödlighet hos prematura nyfödda är 33 gånger högre än fullfödda.

Problemet med för tidig födsel har också en psykosocial aspekt, eftersom ett sämre barns ålder, hans sjukdom eller död är ett allvarligt psykiskt trauma. Kvinnor som har förlorat barn känner rädsla för resultatet av efterföljande graviditet, en känsla av skuld, vilket i slutändan leder till en markant minskning av sin vitalitet, konflikter i familjen, och ofta till nedläggning av graviditeten. I detta avseende är problemet med för tidig födsel inte bara medicinsk, men också av stor social betydelse.

I vårt land anses det vara för tidigt födsel - födseln, som inträffade under graviditeten från 28 till 37 veckor av graviditeten. Fostrets massa är 1000 g. På rekommendation av WHO redovisas perinatal mortalitet från 22 veckors graviditet med en fostervikt på 500 g eller mer.

[1], [2], [3], [4]

Riskfaktorer för för tidig leverans

På grundval av klinisk och klinisk laboratorieanalys av resultatet av tidig födsel för modern och fostret hos gravida kvinnor i 1000 fann vi att de riskfaktorer för tidig födsel är sociodemografiska: störningar i familjelivet, låg social nivå, ung ålder; och medicinsk: varje tredje kvinna med förtida födelse är första graviditeten, riskfaktorer inkluderar tidigare överförda aborter, för tidiga födselar, spontan abort, urinvägsinfektioner, inflammatoriska sjukdomar i könsorganen. En viktig roll i förekomsten av för tidig födelse spelas av den komplicerade kursen av denna graviditet. I komplikationsstrukturen råder hotet om att graviditeten avslutas. En speciell plats tillhör den infektion som drabbades under graviditeten (ARVI och andra virusinfektioner). Men dessa faktorer förutspår inte resultatet av för tidiga födseln för fostret.

Riskfaktorer för perinatal morbiditet och mortalitet i tidig förlossning är graviditets ålder och vikt hos fostret, speciellt flödet sig av för tidig födsel. Dessa faktorer är fel läge och presentation av fostret, inklusive sätesbjudning, avlossning av normalt läge placenta eller låg, snabb eller snabb leverans, vilket är 5 gånger ökar risken för perinatal död jämfört med okomplicerad tidig födsel i KRANIE presentation. För tidig hinnbristning främjar utvecklingen av för tidig födsel i 25-38% av fallen.

Läkemedelsstöd av förtida arbetskraft

För närvarande har vissa framgångar uppnåtts i kampen mot hotande för tidig födsel på grund av användningen av droger i obstetrisk praxis som undertrycker livmoderns kontraktila aktivitet. Den största användningen i moderna förhållanden har varit beta-mimetik ortokolitiki, en grupp av ämnen som specifikt verkar på beta-receptorer och orsakar avlivning av livmodern.

Tokolytiska läkemedel kan orsaka biverkningar och komplikationer: hjärtfrekvens, sänkt blodtryck (särskilt diastoliskt), svettning, tremor, rastlöshet (agitation), illamående, kräkningar, frossa, huvudvärk, flatulens. Biverkningar och komplikationer är vanligtvis förknippade med en överdos av läkemedlet och mycket sällan med dess intolerans. Därför bör du, för terapeutiska ändamål, minska dosen eller stoppa injektionen av tocolytika. Vid behandling med beta-mimetika är kontroll av hjärtfrekvens, blodtryck och blodsockernivån nödvändig. För att eliminera biverkningar av beta-mimetika kombineras de med fenotin vid 0,04 (1 tabell) 3-4 gånger om dagen. Detta läkemedel, som är en kalciumantagonist, avlägsnar inte bara biverkningarna av beta-mimetika utan reducerar också livmoderns kontraktila aktivitet och stärker deras verkan. Att minska doseringen av läkemedel kan uppnås genom att kombinera läkemedelsbehandling med fysioterapi - magnesiumelektrofores med en sinusformad modulerad ström (CMT). Av moderna betimimetiker lockar uppmärksamhet inhemskt läkemedel Salgim. Egenskapen för denna beredning är att beta-partikeln ligger på molekylen av bärnstenssyra, en viktig komponent i cellens "andning". Därför är biverkningar vid försäljning av Salgim mindre än med andra beta-mimetika, och effekten av den terapeutiska effekten är densamma. Effekten av beta-mimetika är 86%.

Med hotet om avbrytande av havandeskap manifesteras genom ökad tonen i livmodern, ett system av indometacin - en hämmare av prostaglandinsyntesen. Indometacin administreras i - dosering av 200 mg per dag i tabletter eller suppositorier i 1: a dagen 50 mg 4 gånger i tabletterna (i suppositorier om 100 mg två gånger), H 2 timmar UE 10 m gcherez 8 timmar vid 4-6sutki 50 mg var 12: e timme och 7-8 dagar för 50 mg på kvällen. Total dos bör inte överstiga 1000 mg. Behandlingstiden 5-9 dagar. Kontraindikationer för användning av indometacin är gastrointestinala sjukdomar, astma. Inhibition av uterin aktivitet börjar 2-3 timmar efter dosering och uttrycktes i att reducera tonen, gradvis minskning av amplituden hos sammandragningar. Fullständig normalisering av statusen av livmodern sker inom 3-4 dagar efter påbörjad behandling. Effekten av indometacin var 72%.

Läkemedlet har ingen negativ effekt på fostrets tillstånd i dessa doser. Effektiviteten av att använda indometacin beror på graviditeten och graden av förändringar från livmoderhalsen. Om hotet om avbrott i scenen när livmoderhalsen förkortas eller mjukas, är indomethacin mindre effektiv än betimimetik. Om livmoderns kontraktil aktivitet karakteriseras av livmoderns höga ton och livmoderhalsen bevaras, är effekten av indometacin inte sämre än beta-mimetika. Biverkningar av indometacin är mindre uttalade än i betimimetik och kan vara i form av huvudvärk, allergisk utslag, smärta i magtarmkanalen.

För att åtgärda effekten är det lämpligt att använda en kombination av indometacin med magnesiumelektrofores (CMT).

Terapi hotande abort och för tidig födsel intravenöst dropp av 2% magnesiumsulfat-lösning i en dos av 200 ml utförs under loppet av behandlingen en Chasa 5-7 dagar. Tocolytisk behandling med magnesiumsulfat påverkar inte fostret negativt, minskar moderns blodtryck, ökar diuret och en positiv lugnande verkan noteras. Effekten är dock lägre än med beta-mimetika och indometacin och är 67%.

För att behandla hotande för tidiga födslar är det nödvändigt att använda icke-medicinska och fysioterapeutiska medel för påverkan på livmoderns muskulatur i större utsträckning. Elektriska avslappning av livmodern utförs.

När hotet av för tidig födsel är en integrerad del av terapin är förebyggandet av andningssyndrom hos nyfödda, genom att förskriva gravida glukokortikoidläkemedel.

Under inverkan av glukokortikoider, administrerad till gravid eller direkt till fostret, finns det en snabbare mognad av lungorna, eftersom en accelererad syntes av det ytaktiva medlet uppträder.

Gravid delad behandling 8-12 mg dexametason (4 mg två gånger per dag i 2-3 dagar intramuskulärt eller tabletter av 2 mg 4 gånger på den första dagen med 2 mg 3 gånger på den andra dagen, 2 mg 2 gånger per den tredje dagen). Dexametason i syfte att påskynda fetal lungmognad är användbar när terapi som syftar till att bevara graviditeten, inte ger en stabil effekt och 2-3 dagar till för tidig födsel. Eftersom det är inte alltid möjligt att förutsäga framgång terapi i tidig förlossning bör kortikosteroider ges till alla gravida kvinnor som trädde tokoliticheskogo. Kontraindikationer för glukokortikoid behandling är: magsår och tolvfingertarmen (du kan använda intramuskulär administreringsväg), cirkulationssvikt III skede endokardit, nefrit, aktiv tuberkulos, svår diabetes, benskörhet, allvarlig nefropati ..

Vid kombinationsbehandling med betimimetika och glukokortikoider med intolerans eller överdosering finns det fall av utveckling av pulmonell hjärtsvikt med lungödem. För att förhindra dessa allvarliga komplikationer krävs en strikt kontroll av graviditetens tillstånd och alla hemodynamiska parametrar.

Förebyggande av andningssyndromet är vettigt när graviditetsperioden är 28-33 veckor. Vid tidigare graviditetskrav kräver förlossning av lungorna en längre användning av läkemedlet. Även om det inte finns någon stor effektivitet från upprepade kurser av glukokortikoider. I de fall då det inte finns någon möjlighet att förlänga graviditeten är det nödvändigt att använda ytaktivt medel för behandling av andningssyndrom hos nyfödda. Antenatalprofylax av respiratorisk nödsyndrom med användning av ytaktivt medel som införs i amnionen är som regel inte effektiv. Efter 34 veckors graviditet har fetala lungor redan tillräckligt med ytaktivt medel och det finns praktiskt taget inget behov av att förebygga andningssyndrom.

För att minska födelsestraumismen under exilperioden är ersättningen utan skydd av perineum. Barnmorska eller läkare som tar barnet sätter in fingrarna i slidan och sträcker vulvarringen för att främja fostrets huvud. I parturienta kvinnor med högt styvt eller cicatricial perineum är skärning av perineum nödvändigt för att underlätta utbrott av fostrets huvud. | |

Ett barn tas till en speciell piedestal, på moderns nivå. Lyfta inte barnet eller sänka livmoderns nivå för att inte skapa hyper- eller hypovolemi hos nyfödda, vilket kan orsaka svårigheter i hjärtaktiviteten. Att ta en baby är nödvändig i varma blöjor. Det är lämpligt att skilja det från mamman inom den första minuten efter födseln och om nödvändigt fortsätta till återupplivning (försiktigt, noggrant, bättre i kuvetten). Det för tidiga barnet är kontraindicerat vid utnämning av läkemedel - respiratoriska stimulanser (lobedinhydroklorid, koffein), eftersom de kan orsaka anfall.

Förebyggande av blödning i de på varandra följande och tidiga postpartumperioderna utförs enligt den vanliga metoden (intravenös injektion av metargergometrin eller oxytocin).

Kliniska manifestationer av snabb för tidig leverans är frekventa, smärtsamma, långvariga sammandragningar. Uterin kontraktil aktivitet under snabb tidig förlossning eller komplicerat alltför stark generisk aktivitet kännetecknas av ett antal egenskaper: ökande cervikal dilatation som överstiger 0,8-1 cm / timme in i en latent fas och 2,5-3 cm / timme per aktiv fas släkten 5 och frekvensen av kontraktioner under en 10 minut, intensiteten av kontraktioner större än 5 kPa, Alexandria livmoderaktivitetsenheter - AE 2100-2430 och latenta fasen av AE i den aktiva fasen av arbetskraft.

För att förutsäga snabb prematur leverans, går patienterna in i en 10-20 minuters skanning för utvärdering av frekvensen av slagsmål, deras intensitet och upprepad vaginal undersökning efter 1 timme för att bedöma graden av cervikal dilatation. Om parametrarna för utvärdering av livmoderns kontraktila aktivitet och livmoderhalsens dynamik passar in i ovanstående kriterier, kan du förvänta dig snabb eller snabb leverans.

Korrigering av störning av kontraktil aktivitet vid snabb för tidig födsel utförs genom intravenös dropp av partusister (0,5 mg partusisten i 250-300 ml 0,9% saltlösning).

För en preliminär bedömning av livmoderns reaktion för administrering av läkemedlet inom de första 10 minuterna administreras partusisterna i en dos av 0,8 μg / min (10 droppar per minut).

Vid icke-samordnad arbetskraft är denna dos tillräcklig för normalisering. Med alltför aktivt arbete, snabb leverans, ökas dosen av partusen till 1,2-3,0 μg / min, dvs. Upp till 40 droppar per minut för att undertrycka överdriven hög aktivitet av livmodern, medan minskningen av livmoderns kontraktil aktivitet uppträder i genomsnitt efter 10 minuter. Därefter reduceras administreringshastigheten för läkemedlet tills utseendet på bildskärmen av regelbundna sammandragningar med en frekvens av 3-4 sammandragningar på 10 minuter. Tokolys fortsätter i minst 2-3 timmar under konstant kontroll av hysterografi. Eftersom ofta efter en snabb avbrytning av läkemedlet uppträder diskreta sammandragningar eller uterin hyperaktivitet igen. Under introduktionen av läkemedlet måste du ständigt övervaka puls- och blodtrycksnivån.

Tocolys stoppas när livmoderhalsen öppnas 8-9 cm, d.v.s. I 30-40 minuter före den förväntade leveransen. I postpartum och tidiga postpartumperioder bör blödning förebyggas genom administrering av metylergometrin 1,0 eller oxytocin 5 ED i 300 ml saltlösning.

I födelseprocessen utvärderas fostrets tillstånd på grundval av en dynamisk studie av kardiogrammet. Tokolys vid administrering på 40 droppar per 1 minut (1.2-3 g / min) bestäms fosterhjärt höjning basaldosen - till 160-170 slag per minut med en enhet aktseleratsiyami som kan förklaras genom reaktionen av fostret med införandet av stora doser av livmoderkontraktioner resulterade en minskning av dosen av läkemedlet som administrerades till en normalisering av fostrets hjärtfrekvens. Trots det med hotande hypoxi ledde introduktionen av små doser partusister till normalisering av hjärtfrekvensen. I de använda doserna påverkar partusisten inte tillståndet hos det intrauterina fostret och nyfödda.

Hålla snabb tidig förlossning undercover tokolys, bidrar till att minska graden av cervikal dilatation och ett jämnt flöde av leverans, normalisering av livmoderaktivitet, vilket resulterar i att reducera frekvensen av kontraktioner, ökning av pauser mellan sammandragningar, vilket minskar deras intensitet, tillsammans med bristen på signifikant reduktion i varaktigheten av sammandragningar.

Intravenösa partusistena tokolys eller andra, under kontroll av den yttre tokografii är ett effektivt medel för förebyggande och korrigering av arbetskraft prematura värkar, som utgör grunden för förhindrande av för tidig foster traumatisering och därigenom minska perinatala förlust.

Om arbetets svaghet uppträder i andra etappen av arbetet kan endonasal administrering av oxytocin användas. För att göra detta tas från ampullen oxytocin, innehållande 5 enheter oxytocin, genom att pipettera läkemedlet och injiceras i en dos av 1-2 droppar i varje halva näsan efter 20 minuter.

Användningen av Cresteller-metoden, ett vakuumuttag med ett för tidigt foster är kontraindicerat. Användningen av obstetriska tångar är möjlig med gestationsperiod på 34-37 veckor.

I fostrets bäckenpresentation bör manuell handledning ges mycket noggrant, med hjälp av teknikerna i den klassiska handboken. Tsovyanova metod för ren sätesbjudning i extremt för tidigt födda barn använder är opraktiskt på grund av lätt utsatta för tidig spädbarn (blödning fara i hals ryggmärgen).

Frågan om leverans av kejsarsnitt löses individuellt i prematura graviditet. För närvarande kejsarsnitt före 34: e graviditetsveckan utförs för moderns hälsa. Med tanke på fostret i graviditets fråga kan höjas om verksamheten i komplicerade förlossningar i sätesbjudning, tvärgående, snedställning av fostret hos kvinnor med belastas obstetrisk anamnes (infertilitet, missfall) i närvaro av återupplivning och intensiv neonatala tjänster. Om nödvändigt kirurgisk leverans på outvecklade lägre livmodersegmentet är bättre att använda en längsgående snittvy av F i livmodern, eftersom extraktionen av fostret i tvärsektion kan vara svårt. En av de mest frekventa komplikationer av prematura födslar är prematur hinnbristning (PROM), som förekommer i 38-51% av kvinnor med tidig förlossning. Möjligheten för infektion med PROM har ett avgörande inflytande på förvaltningen av graviditeten. Risken för fosterinfektion med bal högre än hos modern, vilket kan förklaras i termer zreniyanezrelyh skyddsmekanismer hos fostret. För närvarande i för tidig graviditet balen och förväntans förvaltningssystem följer kontrollera eventuell utveckling av infektioner. Expektans är mer föredraget, mindre än gestationsålder, eftersom töjningen tidsintervallet noteras över vattenfri accelererad mognad av fetalt lungsurfaktant och minska frekvensen av hyalinmembransjuka.

Vi behöver följande övervaka hälsan hos mor och foster: mäta buken omkrets och höjd av livmodern, för att övervaka kvaliteten och kvantiteten av läckande vatten, mäta pulsen, kroppstemperatur, hjärtfrekvens hos fostret var 4 timmar. Bestäm leukocyttalet var 12: e timme, med ökande leukocytos, titta på leukocytblodformeln. Såning från livmoderhalsen, swabs - var femte dag. I närvaro av immunologiska laboratorier kan användas mer känsliga tester detektera begynnande infektion Score T-cellsimmunitet, utseende av C-reaktivt protein, spontan test med nitroblå tetrazolium (NBT c).

Närvarande, är de mest informativa tester av infektion av fostret att bestämma nivåerna av proinflammatoriska cytokiner i perifert blod eller il-6 i livmoderhalsen, som stiger i 2-5 veckor före tidig födsel. Den prognostiska betydelsen har också definitionen av fibronektin. Om nivån av fibronektin är över 27% vid för tidig urladdning av vatten i livmoderhinnan, indikerar detta intrauterin infektion.

Vid PREV är det nödvändigt att bestämma användningen av tocolytisk terapi, förebyggande av nödsyndrom med glukokortikoider och användningen av antibiotika.

Tokolytisk terapi kan administreras med gravida PROM vid hotande för tidigt värkarbete och börjar om profylax av andnödssyndrom i 48-72 timmar, sedan tokolytikumterapi avbryts och fortsätter observation. När det gäller arbetets start, är det inte längre undertryckt.

Använda glyukokortikoidovdlya förebyggande av andnödssyndrom är en av de svåraste frågorna i PROM och prematura graviditet eftersom deras användning kan öka risken för att utveckla infektiösa komplikationer hos modern och fostret. Erfarenheten visar att användningen av glukokortikoider för förebyggande av andningssyndrom bör användas före dräktighetsperioden på 34 veckor, vilket är fördelaktigt för perinatal dödlighet hos prematura nyfödda. Risken för smittsamma komplikationer hos moderen ökar emellertid.

Användningen av antibiotika hos patienter med PROM visas i gravida kvinnor grupper som riskerar att smitta: tar lång tid, glukokortikoider, med cervikal inkompetens, gravida kvinnor med anemi, pyelonefrit, etc., kroniska infektioner, liksom patienter som är på grund av förlossnings situation gjorde flera gånger. Vaginal undersökning även i avsaknad av tecken på infektion. Hela resten, med utseendet på de minsta tecken på infektion, föreskriver antibiotika, skapar en hormonell bakgrund med efterföljande induktion.

Orsaker till för tidig födsel

På grund av karaktären av förlossnings taktik och olika födelseutfall för fostret, vi anser att det är lämpligt fördelning av för tidigt födda i de tre perioderna med hänsyn till dräktigheten: prematur leverans i 22-27 veckor; för tidig leverans vid 28-33 veckor; för tidig födelse i 34-37 veckors graviditet.

Enligt vissa, är prematuritet vid 22-27 veckor (vikt fostret från 500 till 1000 g) orsakas oftast av cervikal inkompetens, infektion lägre pole membran och dess tidig brytning. Därför, i denna grupp av kvinnor, som regel, få primitiva kvinnor. Förekomsten av infektion i könsorganen eliminerar risken för förlängning av graviditeten i de flesta gravida kvinnor. Omogna fetala lungor och för att uppnå acceleration av deras mognar utses medicinering mor av medel i en kort tid är inte möjlig. I detta avseende resultatet av den mest ogynnsamma för fostret i denna grupp. Extremt hög perinatal mortalitet och sjuklighet.

Förfödd födelse med en gestationsperiod på 28-33 veckor (fostermassa 1000-1800 g) beror på mer varierade orsaker än tidigare för tidiga födselar. Primärkvinnor i denna födelsekategori var mer än 30%. Mer än hälften av kvinnorna hade vänta och se taktik och förlängning av graviditeten. Trots det faktum att fostrets lungor fortfarande är omogna kan glukokortikoider administreras för att uppnå sin accelererade mognad efter 2-3 dagar. Därför är utfallet av arbetskraft för fostret för denna graviditetsperiod mer gynnsamt än i föregående grupp.

Prematur förlossning vid 34-37 veckors graviditet (fostervikt 1900-2500 g eller mer) på grund av olika orsaker ännu mer, andelen infekterade kvinnor är mycket mindre än i de föregående grupperna förstföder och 50%. De flesta kvinnor i denna grupp har förväntad arbetskraftsförvaltning. Men på grund av det faktum att de fetala lungor är mogna nästan inte behöver genomföra sätt att stimulera mognaden av ytaktivt ämne och förlängning av graviditeten är inte så väsentligt ändrar andelen perinatal dödlighet.

Den högsta andelen av graviditetstoppet faller under 34-37 veckors graviditet (55,3%), under graviditeten 22-27 veckor 10 gånger mindre (5,7%).

[5], [6], [7], [8], [9], [10],