Obstetrisk taktik vid behandling av för tidig förlossning

Problemet med att skydda mödrars och barns hälsa anses vara en viktig del av hälsovården, vilket är av yttersta vikt för att skapa en hälsosam generation människor från den tidigaste perioden i deras liv. För tidig födsel är en av de viktigaste frågorna i detta problem. Relevansen av för tidig födsel beror på att den avgör nivån av perinatal sjuklighet och dödlighet.

För tidigt födda barn står för 60–70 % av den tidiga neonatala dödligheten och 65–75 % av spädbarnsdödligheten; dödfödslar vid för tidiga födslar observeras 8–13 gånger oftare än vid fullgångna födslar.

Den perinatala dödligheten hos för tidigt födda barn är 33 gånger högre än hos fullgångna barn.

Problemet med för tidiga födslar har också en psykosocial aspekt, eftersom födelsen av ett funktionsnedsatt barn, dess sjukdom eller död är ett allvarligt psykiskt trauma. Kvinnor som har förlorat barn känner rädsla för resultatet av en efterföljande graviditet, en känsla av egen skuld, vilket i slutändan leder till en märkbar minskning av deras livsaktivitet, konflikter i familjen och ofta till att de vägrar att bli gravida. I detta avseende har problemet med för tidiga födslar inte bara medicinsk, utan också stor social betydelse.

I vårt land anses för tidig födsel vara en födsel som inträffar mellan 28 och 37 graviditetsveckor; fostrets vikt är 1000 g. Enligt WHO:s rekommendationer registreras perinatal dödlighet från 22 graviditetsveckor med en fostervikt på 500 g eller mer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Riskfaktorer för för tidig födsel

Baserat på klinisk och klinisk-laboratorieanalys av resultatet av för tidig födsel för modern och fostret hos 1000 gravida kvinnor har vi fastställt att riskfaktorerna för för tidig födsel är både sociodemografiska: oroligt familjeliv, låg social status, ung ålder; och medicinska: var tredje kvinna med för tidig födsel är förstföderska, riskfaktorer inkluderar tidigare aborter, för tidiga födslar, spontana missfall, urinvägsinfektioner och inflammatoriska sjukdomar i könsorganen. En viktig roll i uppkomsten av för tidig födsel spelar graviditetens komplicerade förlopp, och i komplikationernas struktur råder hotet om abort. En särskild plats tillhör infektioner som drabbats under graviditeten (ARI och andra virusinfektioner). Dessa faktorer förutsäger dock inte resultatet av för tidig födsel för fostret.

Riskfaktorer för perinatal morbiditet och mortalitet vid för tidig födsel inkluderar fostrets graviditetsålder och vikt, samt egenskaperna hos själva för tidig födsel. Dessa faktorer inkluderar onormal fosterposition och presentation, inklusive sätesbjudning, lossning av en normalt eller lågt liggande moderkaka, snabb eller brådskande förlossning, vilket ökar risken för perinatal mortalitet med 5 gånger jämfört med okomplicerad för tidig födsel vid cefalisk presentation. För tidig hinnruptur bidrar till utveckling av för tidig födsel i 25–38 % av fallen.

Läkemedelsstöd vid för tidig födsel

För närvarande har vissa framgångar uppnåtts i kampen mot hotande för tidiga födslar tack vare användningen av läkemedel inom obstetrisk praxis som hämmar livmoderns kontraktila aktivitet. De mest använda i moderna förhållanden är beta-mimetika eller tokolytika, en grupp ämnen som specifikt verkar på beta-receptorer och orsakar avslappning av livmodern.

Tokolytiska läkemedel kan orsaka biverkningar och komplikationer: hjärtklappning, sänkt blodtryck (särskilt diastoliskt), svettningar, tremor, ångest (agitation), illamående, kräkningar, frossa, huvudvärk, gaser. Biverkningar och komplikationer är vanligtvis förknippade med en överdos av läkemedlet och mycket sällan med dess intolerans. Därför är det för terapeutiska ändamål nödvändigt att minska dosen eller sluta administrera tokolytika. Vid behandling med beta-mimetika är det nödvändigt att övervaka hjärtfrekvens, blodtryck och blodsockernivåer. För att eliminera biverkningarna av beta-mimetika kombineras de med fenoptin 0,04 (1 tablett) 3-4 gånger om dagen. Detta läkemedel, som är en kalciumantagonist, eliminerar inte bara biverkningarna av beta-mimetika, utan minskar också livmoderns kontraktila aktivitet, vilket förstärker deras effekt. En minskning av dosen av läkemedel kan uppnås genom att kombinera läkemedelsbehandling med fysioterapi - magnesiumelektrofores med sinusformad modulerad ström (SMC). Bland moderna beta-mimetika uppmärksammas det inhemska läkemedlet Salgim. Det speciella med detta läkemedel är att betapartikeln är belägen på bärnstenssyramolekylen, en viktig komponent i cellens "andning". Därför finns det färre biverkningar när man tar Salgim än med andra beta-mimetika, och den terapeutiska effekten är densamma. Effektiviteten hos beta-mimetika är 86 %.

Vid risk för missfall som manifesteras av ökad livmodertonus har ett schema för användning av indometacin, en hämmare av prostaglandinsyntesen, utvecklats. Indometacin förskrivs i en dos av 200 mg per dag i tabletter eller suppositorier den första dagen, 50 mg 4 gånger i tabletter (i suppositorier, 100 mg 2 gånger), 2-3 dagar, 10 mg var 8:e timme, 4-6 dagar, 50 mg var 12:e timme, 7-8 dagar, 50 mg på natten. Den totala dosen bör inte överstiga 1000 mg. Behandlingstiden är 5-9 dagar. Kontraindikationer för användning av indometacin är mag-tarmsjukdomar, bronkialastma. Hämning av livmoderkontraktiliteten börjar 2-3 timmar efter intag av läkemedlet och uttrycks i en minskning av tonus, en gradvis minskning av sammandragningarnas amplitud. Fullständig normalisering av livmodern sker 3-4 dagar efter behandlingsstart. Indometacins effektivitet är 72 %.

Läkemedlet har ingen negativ effekt på fostret i de angivna doserna. Indometacins effektivitet beror på graviditetsåldern och svårighetsgraden av förändringar i livmoderhalsen. Om risken för missfall är i ett skede då livmoderhalsen är förkortad eller utjämnad, är indometacin mindre effektivt än beta-mimetika. Om livmoderns kontraktila aktivitet kännetecknas av hög livmodertonus och livmoderhalsen bibehålls, är indometacins effektivitet inte sämre än beta-mimetika. Biverkningarna av indometacin är mindre uttalade än de av beta-mimetika och kan vara i form av huvudvärk, allergiska utslag, smärta i mag-tarmkanalen.

För att befästa effekten är det lämpligt att använda en kombination av indometacin med magnesiumelektrofores (SMT).

Terapi för hotande missfall och för tidiga födslar med intravenös droppinfusion av 2% magnesiumsulfatlösning i en dos av 200 ml utförs under 1 timme under en behandlingskur på 5-7 dagar. Tokolytisk behandling med magnesiumsulfat har ingen negativ effekt på fostret, sänker moderns blodtryck, ökar diuresen och har en gynnsam lugnande effekt. Effektiviteten är dock lägre än med beta-mimetika och indometacin och är 67%.

För att behandla hotande för tidig födsel är det nödvändigt att använda fler icke-medicinska och fysioterapeutiska medel för att påverka livmodermusklerna. Elektrorelaxation av livmodern utförs.

Vid hot om för tidig födsel är en integrerad del av behandlingen att förebygga andnödssyndrom hos nyfödda genom att förskriva glukokortikoidläkemedel till den gravida kvinnan.

Under påverkan av glukokortikoider som administreras till den gravida kvinnan eller direkt till fostret observeras en snabbare mognad av lungorna, eftersom syntesen av surfaktant accelereras.

Gravida kvinnor ordineras 8–12 mg dexametason per behandlingskur (4 mg 2 gånger dagligen intramuskulärt i 2–3 dagar eller i tabletter om 2 mg 4 gånger den första dagen, 2 mg 3 gånger den andra dagen, 2 mg 2 gånger den tredje dagen). Att förskriva dexametason för att påskynda mognaden av fostrets lungor är meningsfullt när behandling som syftar till att upprätthålla graviditeten inte ger en stabil effekt och för tidig förlossning inträffar efter 2–3 dagar. Eftersom det inte alltid är möjligt att förutsäga behandlingens framgång vid för tidig förlossning, bör kortikosteroider förskrivas till alla gravida kvinnor som administreras tokolytiska medel. Kontraindikationer för glukokortikoidbehandling är: magsår och duodenalsår (intramuskulär administreringsväg kan användas), cirkulationssvikt i stadium III, endokardit, nefrit, aktiv tuberkulos, svåra former av diabetes, osteoporos, svår form av nefropati.

Vid kombinerad behandling med beta-mimetika och glukokortikoider, vid intolerans eller överdosering av dessa, har fall av utveckling av pulmonell-hjärtinsufficiens med lungödem beskrivits. För att förhindra dessa allvarliga komplikationer är strikt kontroll av den gravida kvinnans tillstånd och alla hemodynamiska parametrar nödvändig.

Förebyggande av andnödssyndrom är lämpligt vid 28-33 veckors graviditet. Vid tidigare graviditetsperioder kräver den prenatala mognaden av lungorna längre användning av läkemedlet. Även om upprepade kurer med glukokortikoider inte är särskilt effektiva. I fall där det inte är möjligt att förlänga graviditeten är det nödvändigt att använda surfaktant för att behandla andnödssyndrom hos det nyfödda barnet. Prenatal förebyggande av andnödssyndrom med hjälp av surfaktant administrerat i amnion är vanligtvis ineffektivt. Efter 34 veckors graviditet har fostrets lungor redan tillräckligt med surfaktant och det finns praktiskt taget inget behov av att förebygga andnödssyndrom.

För att minska förlossningstrauma under utstötningsperioden ges stödet utan perinealskydd. Barnmorskan eller läkaren som förlöser barnet för in sina fingrar i slidan och underlättar, genom att sträcka vulvaringen, födseln av fosterhuvudet. Hos kvinnor i förlossning med ett mycket stelt eller ärrbildningsbart perineum är en perineal dissektion obligatorisk för att underlätta fosterhuvudets frambrott.

Barnet tas emot på ett speciellt stativ, i nivå med moderns perineum. Barnet bör inte höjas eller sänkas under livmoderns nivå för att inte skapa hyper- eller hypovolemi hos det nyfödda barnet, vilket kan orsaka svårigheter i dess hjärtaktivitet. Barnet måste tas emot i varma blöjor. Det är lämpligt att separera det från modern inom den första minuten efter födseln och vid behov påbörja återupplivningsåtgärder (försiktigt, försiktigt, helst i en kuvös). För tidigt födda barn är kontraindicerade vid administrering av läkemedel - andningsstimulerande medel (lobedinhydroklorid, koffein), eftersom de kan orsaka kramper.

Förebyggande av blödning under efterförlossningen och tidiga perioder efter förlossningen utförs med standardmetoden (intravenös administrering av metylergometrin eller oxytocin).

Kliniska manifestationer av snabb förtidsvärk är frekventa, smärtsamma och långvariga sammandragningar. Livmoderns kontraktila aktivitet under snabb förtidsvärk eller förlossning komplicerad av alltför kraftig förlossning kännetecknas av ett antal egenskaper: en ökning av cervixdilatationshastigheten som överstiger 0,8–1 cm/timme i den latenta fasen och 2,5–3 cm/timme i den aktiva fasen av förlossningen, en sammandragningsfrekvens på 5 eller mer under 10 minuter, sammandragningarnas intensitet är mer än 5 kPa, livmoderns aktivitet i Alexandriska enheter är 2100 AU i den latenta fasen och 2430 AU i den aktiva fasen av förlossningen.

För att förutsäga snabb för tidig förlossning registreras tokogram vid inläggning av patienter i 10–20 minuter för att bedöma frekvensen av sammandragningar och deras intensitet, och en upprepad vaginal undersökning utförs efter 1 timme för att bedöma graden av cervikal dilatation. Om parametrarna för att bedöma livmoderkontraktiliteten och dynamiken i cervikal dilatation uppfyller ovanstående kriterier, kan snabb eller brådskande förlossning förväntas.

Korrigering av kontraktil dysfunktion vid snabb för tidig förlossning utförs genom intravenös droppadministrering av partusisten (0,5 mg partusisten i 250-300 ml 0,9 % fysiologisk natriumkloridlösning).

För en preliminär bedömning av livmoderns reaktion på administreringen av läkemedlet administreras partusisten under de första 10 minuterna i en dos av 0,8 mcg/min (10 droppar per minut).

Vid diskoordinerad förlossning är denna dos tillräcklig för att normalisera den. Vid överaktiv förlossning, snabb förlossning, ökas dosen partusisten till 1,2-3,0 mcg/min, dvs. upp till 40 droppar per minut, för att undertrycka överdrivet hög livmoderaktivitet, medan livmoderns kontraktila aktivitet minskar i genomsnitt efter 10 minuter. Därefter minskas administreringshastigheten av läkemedlet gradvis tills regelbundna sammandragningar visas på monitorn med en frekvens av 3-4 sammandragningar per 10 minuter. Tokolysen fortsätter i minst 2-3 timmar under konstant hysterografiövervakning, eftersom ofta efter snabb utsättning av läkemedlet återkommer diskoordinerade sammandragningar eller livmoderhyperaktivitet. Under administreringen av läkemedlet är det nödvändigt att ständigt övervaka puls och blodtryck.

Tokolysen avbryts när livmoderhalsen öppnar sig till 8-9 cm, dvs. 30-40 minuter före beräknad förlossning. Under efterförlossningen och tidig postpartumperiod bör blödning förhindras genom att administrera metylergometrin 1,0 eller oxytocin 5 U i 300 ml fysiologisk lösning.

Under förlossningen bedöms fostrets tillstånd baserat på en dynamisk studie av kardiogrammet. När tokolytika administreras med en hastighet av 40 droppar per minut (1,2-3 mcg/min) uppvisar fostret en ökning av basalpulsen - upp till 160-170 slag per minut med isolerade accelerationer, vilket kan förklaras av fostrets reaktion på administrering av stora doser tokolytika; en minskning av dosen av det administrerade läkemedlet ledde till normalisering av fostrets hjärtfrekvens. Men vid hotande hypoxi ledde administrering av små doser partusisten till normalisering av hjärtfrekvensen. I de doser som används har partusisten inte någon negativ effekt på fostrets och det nyföddas tillstånd.

Hantering av snabb för tidig förlossning under täckmantel av tokolytika hjälper till att minska graden av livmoderhalsutvidgning och ett jämnare förlossningsförlopp, normalisering av livmoderns kontraktila aktivitet, vilket uttrycks i en minskning av sammandragningsfrekvensen, en ökning av pauser mellan sammandragningar, en minskning av deras intensitet, tillsammans med avsaknaden av en tillförlitlig minskning av sammandragningarnas varaktighet.

Intravenös administrering av partusisten eller andra tokolytika, under kontroll av extern tokografi, är ett effektivt sätt att förebygga och korrigera förlossningsstörningar vid för tidig födsel, vilket skapar grunden för att förebygga trauma hos det för tidigt födda fostret och därigenom minska perinatala förluster.

Om förlossningssvaghet uppstår i förlossningsstadiets andra skede kan endonasal administrering av oxytocin användas. För detta tas läkemedlet från en oxytocinampull innehållande 5 U oxytocin med en pipett och administreras i en dos av 1-2 droppar i vardera näshalvan efter 20 minuter.

Användning av Krestellermetoden, vakuumextraktor, hos för tidigt födda foster är kontraindicerat. Användning av obstetrikstång är möjlig vid graviditetsperioder på 34–37 veckor.

Vid fosterpresentation i sätesbjudning bör manuell assistans ges mycket försiktigt med hjälp av klassiska assistanstekniker. Det är inte lämpligt att använda Tsovyanov-metoden vid ren sätespresentation hos extremt för tidigt födda barn, på grund av det för tidigt födda barnets lätta sårbarhet (risk för blödning i halsryggmärgen).

Frågan om kejsarsnitt vid för tidig graviditet avgörs individuellt. För närvarande utförs kejsarsnitt upp till 34:e graviditetsveckan vid vitala indikationer från moderns sida. I fostrets intresse under dessa graviditetsperioder kan frågan om kirurgi tas upp vid komplicerat förlossningsförlopp i sätesbjudning, vid tvärgående, snett fosterläge hos kvinnor med en belastad obstetrisk historia (infertilitet, missfall) i närvaro av intensiv neonatalvård. Vid behov av kirurgisk förlossning med ett outvecklat nedre segment av livmodern är det bättre att använda ett longitudinellt G-snitt i livmodern, eftersom extraktion av fostret med ett tvärgående snitt kan vara svårt. En av de vanligaste komplikationerna vid för tidig födsel är för tidig hinnruptur (PRROM), vilket observeras hos 38–51 % av kvinnor med för tidig födsel. Risken för infektion med PRROM har en avgörande inverkan på graviditetshanteringen. Risken för infektion av fostret med PROM är högre än för moderns, vilket är förståeligt med tanke på fostrets omogna försvarsmekanismer. För närvarande följs graviditetstaktik vid för tidig graviditet och periodisk utflödesförgiftning (PROM), med övervakning för eventuell infektion. Ju kortare graviditetsperioden är, desto snabbare mognad av fostrets lungsurfaktant och en minskning av incidensen av hyalinmembransjukdom observeras.

Följande övervakning av moderns och fostrets hälsa är nödvändig: mät bukomkretsen och livmoderbottens höjd, övervaka mängden och kvaliteten på läckande fostervatten, mät puls, kroppstemperatur och fosterhjärtfrekvens var fjärde timme. Bestäm leukocytantalet var 12:e timme, och om leukocytosen ökar, kontrollera leukocytantalet. Livmoderhalskanalodling och cellprov tas var femte dag. Om ett immunologiskt laboratorium finns tillgängligt kan mer känsliga tester för att upptäcka begynnande infektion användas: bedömning av T-cellslänken till immunitet, förekomst av C-reaktivt protein och ett spontant nitroblått tetrazolium (NBT)-test.

För närvarande är de mest informativa testerna för förekomst av infektion hos fostret bestämning av nivåerna av proinflammatoriska cytokiner i perifert blod eller il-6 i slemhinnan i livmoderhalskanalen, vilka ökar 2-5 veckor före för tidig födsel. Bestämning av fibronektin har också prognostisk betydelse. Om nivån av fibronektin i livmoderhalskanalens utsöndring är högre än 27 % under för tidig hinnruptur, indikerar detta intrauterin infektion.

Vid PRROM är det nödvändigt att besluta om användning av tokolytisk behandling, förebyggande av distresssyndrom med glukokortikoider och användning av antibiotika.

Tokolytisk behandling kan ordineras till en gravid kvinna med PROM vid hotande och påbörjad för tidig förlossning för att förhindra andnödssyndrom i 48–72 timmar, därefter avbryts tokolytisk behandling och observation fortsätter. Vid påbörjad förlossning är den inte längre undertryckt.

Användning av glukokortikoider för att förebygga andnödssyndrom är en av de svåra frågorna vid periodisk respiratorisk distress (POM) och för tidig graviditet, eftersom deras användning kan öka risken för infektiösa komplikationer hos modern och fostret. Erfarenheten visar att användning av glukokortikoider för att förebygga andnödssyndrom bör användas före 34 veckors graviditet, vilket har en gynnsam effekt på perinatal dödlighet hos för tidigt födda barn. Risken för infektiösa komplikationer hos modern ökar dock.

Användning av antibiotika hos patienter med PROM är indicerat för gravida kvinnor med risk för infektiösa komplikationer: de som tar glukokortikoider under lång tid, med istmisk-cervikal insufficiens, gravida kvinnor med anemi, pyelonefrit etc., kroniska infektioner, samt patienter som har genomgått flera vaginala undersökningar på grund av den obstetriska situationen även utan tecken på infektion. För alla andra bör antibiotika förskrivas vid uppkomsten av de minsta tecknen på infektion, en hormonell bakgrund bör skapas med efterföljande igångsättning av förlossningen.

Orsaker till för tidig födsel

På grund av de obstetriska taktikens särdrag och de olika resultaten av förlossningen för fostret anser vi det lämpligt att dela upp för tidig födsel i tre perioder med hänsyn till graviditetsåldern: för tidig födsel vid 22-27 veckor; för tidig födsel vid 28-33 veckor; för tidig födsel vid 34-37 graviditetsveckor.

Enligt vissa uppgifter orsakas för tidiga födslar vid 22-27 veckor (fostervikt från 500 till 1000 g) oftast av istmisk-cervikal insufficiens, infektion i fostrets nedre pol och dess för tidiga bristning. Därför finns det i denna grupp kvinnor som regel få förstagångsgravida. Förekomsten av infektion i könsorganen utesluter möjligheten att förlänga graviditeten hos de flesta gravida kvinnor. Fostrets lungor är omogna och det är inte möjligt att påskynda deras mognad genom att förskriva läkemedel till modern på kort tid. I detta avseende är resultatet för fostret i denna grupp det mest ogynnsamma. Perintal dödlighet och sjuklighet är extremt hög.

För tidiga födslar vid 28–33 graviditetsveckor (fostervikt 1000–1800 g) orsakas av fler olika orsaker än tidigare för tidiga födslar. Mer än 30 % av kvinnorna i denna kategori av födda var förstfödda. Mer än hälften av kvinnorna hade möjlighet att använda graviditetskontroll och förlänga graviditeten. Trots att fostrets lungor fortfarande är omogna är det möjligt att uppnå deras accelererade mognad på 2–3 dagar genom att förskriva glukokortikoider. Därför är resultatet av förlossningen för ett foster under denna dräktighetsperiod mer gynnsamt än i den föregående gruppen.

För tidiga födslar vid 34–37 graviditetsveckor (fostervikt 1900–2500 g och mer) orsakas av ännu fler olika orsaker. Andelen infekterade kvinnor är mycket lägre än i de tidigare grupperna och mer än 50 % hos kvinnor med första graviditeten. De flesta kvinnor i denna grupp kan använda förlossningskontroll. Eftersom fostrets lungor är nästan mogna finns det dock inget behov av att administrera surfaktanta mognadsstimulerande medel och en förlängning av graviditeten förändrar inte den perinatala dödligheten signifikant.

Den högsta andelen aborter sker mellan graviditetsvecka 34 och 37 (55,3 %), medan det är 10 gånger mindre frekvent (5,7 %) mellan graviditetsvecka 22 och 27.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]