Rh-konflikt under graviditeten: behandling

Hantering av gravida kvinnor (allmänna bestämmelser)

Hantering av oimmuniserad gravida kvinnor

• Titer av antikroppar bör bestämmas månadsvis.
• Vid detektering av Rh-anti-D-antikroppar vid vilken som helst graviditetstid borde den gravida kvinnan vara gravid med Rh-immunisering.
• I frånvaro av isoimmunisering administreras den gravida kvinnan anti-Rh 0 (D) -immunoglobulin vid den 28: e graviditetsveckan.
• Om 28-veckors anti-D-immunoglobulinprofylax utfördes, är bestämningen av antikroppar i blodet hos en gravid kvinna inte kliniskt signifikant.

Hantering av Rhesus-immuniserade (sensibiliserade) gravida kvinnor

Non-invasiva metoder för att bedöma svårighetsgraden av fostrets tillstånd

[1], [2], [3], [4], [5]

Ultraljudsdisposition

Mest exakt diagnostiseras ultraljud med edematös hemolytisk sjukdom hos fostret. I frånvaro av dropsy finns inga tillförlitliga kriterier som skulle möjliggöra detektion av tecken på allvarlig anemi hos fostret.

När uttalad fetal dropsy notera:

• hydropericardium (en av de tidiga tecknen);
• ascites och hydrothorax i kombination med polyhydramnios - ett mycket ogynnsamt prognostiskt tecken;
• hjärtförstoring;
• ödem i hårbotten (särskilt uttalad) och extremiteternas hud;
• dålig kontraktilitet och förtjockade väggar i hjärtkammaren
• ökad intestinal echogenicitet på grund av ödem av dess väggar;
• hypertrofierad och förtjockad från placentaödemet, är placentastrukturen homogen;
• en ovanlig fråga om fostret, känt som "Buddhas ställning", där fostrets ryggrad och lemmar avledas från den svullna buken;
• en allmän minskning av motorisk aktivitet, som är karakteristisk för ett foster som lider av svår hemolytisk sjukdom.

Den allvarliga hemolytiska sjukdomen hos fostret indikeras av följande ultraljudssignaler:

• utvidgning av navelsträngens åder (mer än 10 mm), inklusive en ökning av diametern hos den intrahepatiska avdelningen;
• ökning i leverens vertikala storlek (jämfört med svängningsgraden);
• förtjockning av placenta (med 0,5-1,0 cm och mer);
• ökning av blodflödeshastigheten i den nedstigande delen av fosterortan (hastigheten varierar omvänt med nivån av fetalt hemoglobin);
• en ökning av den maximala systoliska blodflödeshastigheten i fostrets mittreferensartär.

I anemi visade en signifikant ökning av blodflödeshastigheten i den mellersta hjärnartären, vilket korrelerar med svårighetsgraden av anemi, varvid metoden känslighet 100%, 12% falskt positiva resultat i förutsägelsen av fetal anemi måttlig och svår. Blodflödeshastighet 1,69 MoM indikerar allvarlig fosteranemi, 1,32 MoM - anemi av medel grad, som inte kräver blodtransfusion. Enligt andra forskare behöver diagnosvärdet för denna parameter ytterligare studier.

För att bestämma de första tecknen på hemolytisk sjukdom hos fostret är det lämpligt att utföra ultraljudsundersökning, från och med 18-20-veckan. Fram till dess är ultraljuds tecken på GBP som regel inte bestämda. Sekundär ultraljud utförs på 24-26 veckor, 30-32 veckor, 34-36 veckor och omedelbart före leverans. Vid varje gravid kvinna utvecklas villkoren för upprepade undersökningar individuellt. Vid behov reduceras intervallet mellan studierna till 1-2 veckor, och i svåra former av lung-TB utförs ultraljud var 1-3 dagar.

I vissa situationer är ultraljudsmetoden det enda möjliga sättet att övervaka fostret. I synnerhet, när läckage av fostervatten, avsaknad av tekniska möjligheter för amniocentes och cordocentesis, fostervatten när kontaminerad med blod eller mekonium, fel patient från invasiva förfaranden.

Funktionell status av fostret hos gravida kvinnor med Rh sensibilisering utvärderas med hjälp kardiotokografi och fetal biofysiska profil, som med fördel utförs på polikliniskt, från 30-32 veckors graviditet fram till förlossningen. Om tecken på kronisk hypoxi är närvarande bör övervakning utföras dagligen för att upptäcka fostrets funktionsnedsättning tidigt.

I CTG noteras fosterhypoxiändringarna, vars svårighetsgrad ökar med ökningen av svårighetsgraden av hemolytisk sjukdom hos fostret. Registrering med den "sinusformala" typen av CTG-kurvan indikerar närvaron av edematös form av hemolytisk sjukdom och extremt svårt fosterstillstånd.

[6], [7], [8]

Amniocentes

När immunisering detekteras i signifikanta titrar hos tidigare unimmuniserade gravida kvinnor är nästa diagnos stadium amniocentes. Amniocentes gör det möjligt att diagnostisera svårighetsgraden av hemolytisk anemi hos fostret, eftersom koncentrationen av bilirubin i fostervätskan återspeglar intensiteten hos hemolysen som uppstår.

Indikationer för amniocentes

• vägd obstetrisk anamnes (barns förekomst, intra- eller postnatala död från gravida former av GB)
• Förekomsten av barn som genomgått en blodtransfusion (PEP) i samband med GB;
• Detektering av ultraljudsmarkörer av GBP;
• antikroppstiternivån är 1:16 och högre.

Med tanke på att fostrets hemolytiska sjukdom utvecklas sällan till 22-24 veckors svangerskap, är en amniocentes före denna period olämplig.

Den metod som valts är en amniocentes under ultraljud för att förhindra trauma av placentan eller navelsträngen. Med trauma uppträder blödning hos fostret och moderen, vilket ökar graden av immunisering.

Den resulterande fostervätskan (10-20 ml) överförs snabbt till en mörk kärl och utsätts för spektrofotometrisk analys efter centrifugering och filtrering.

[9], [10]

Spektrofotometri

Metoden som används för att identifiera och kvantifiera ämnena. Metoden är baserad på beroendet av substanslösningens optiska densitet (OP) på våglängden av ljuset som passerar genom det.

Normalt är förändringen i OP av fostervätskan, beroende på våglängden hos det överförda ljuset, en jämn kurva med maximal absorption vid en kort våg. Om bilirubinhalten i fostervätskan ökas, ger OD-värdena en absorptions-topp vid 450 nm, varvid toppstorleken är proportionell mot pigmenthalten. Värdet av avvikelsen är delta OD (delta OP-450) - skillnaden mellan det erhållna indexet och värdet av OP på absorptionskurvan hos en normal fostervätska vid samma våglängd (450 nm). Delta OP-450 är direkt proportionell mot ökningen av koncentrationen av bilirubinderivat i fostervätskan.

Orenheter som orsakar en låg topp och kan snedvrida kurvans form: blod ger skarpa toppar vid 415, 540 och 580 nm, mekonium ger en absorptions topp vid 412 nm.

Föreslagen och olika system används för utvärdering spektrofotogramm -. Lily skala Fred skala, etc. De kan avgöra hur allvarlig sjukdom hos fostret och patienten välja rätt referens taktik - konservativ metod, tidigt rodorazreshe-set eller intrauterin transfusioner. Lilja skala kan dock förutsäga svårighetsgraden av hemolytisk sjukdom i III trimestern II trimestern av låg känslighet. Dessutom är det möjligt att diagnostisera antingen mycket allvarliga fosterskador eller svaga initialt tecken.

Det finns 3 prognostiska zoner (enligt Lily-skalan).

• Zon I (lägre). Fostret har vanligen ingen skada och är född med ett hemoglobininnehåll i sladdblodet över 120 g / l (norm 165 g / l). En sådan situation kräver ingen tidig leverans.
• Zon II (medium). Tidig leverans utförs inte förrän nivån av bilirubin ökar till gränsen för den farliga zonen III eller fostret når inte 32 veckors graviditet. Halten av hemoglobin i sladdarblodet är vanligtvis 80-120 g / l. Tidig leverans anges i följande fall:
  • milda foster;
  • föregående intrauterin fosterdöd inträffade inom samma period;
  • en kraftig ökning av deltaet OP-450 till 0,15 och högre.
• Zon III (övre). Förekomst av fosterdöd är möjlig inom 7-10 dagar. Blodtransfusion bör utföras och i avsaknad av en sådan möjlighet bör leverans ges. Nivån på ledningsblodhemoglobin är vanligtvis under 90 g / l. Nedgångskurvan för OP-450 nm efter den andra eller tredje forskningen är ett bra prognostiskt tecken. Om delta OP-450 nm faller i zon I krävs inga ytterligare ingrepp.

Värdet på OPB kan också bestämmas med hjälp av en fotoelektrisk färgmätare (FEC). Vid tillämpning av FEC med en våglängd av 450 nm kan fostervätska undersökas med utgångspunkt från 34-35 veckors gestation. Nivån av optisk densitet för bilirubin är mindre än 0,1 p.p. Vittnar om att sjukdomen saknar frukt. Ökningen av OCD uppträder med utvecklingen av GB: värdena 0,1-0,15 indikerar en lätt sjukdomsgrad, 0,15-0,2 - genomsnittet, en OCD större än 0,2 med stor sannolikhet antyder närvaron av svår form av GBP vilket indikerar behovet leverans.

Koncentrationen av bilirubin är en indirekt indikator på hemolys och anemi hos fostret. Mer exakt information kan erhållas genom att undersöka fetalt blod som erhållits direkt från cordocentesen.

Blod från navelsträngen tas av en aspirationsnål, administrerad transabdominalt under ultraljudskontroll.

Metoden gör det möjligt att bestämma följande parametrar i fostret:

• blodgrupp och Rh-faktor;
• hemoglobin och hematokrit;
• antikroppar associerade med fetala erytrocyter (direkt Coombs-reaktion);
• bilirubin;
• antal retikulocyter;
• nivån av vassleprotein;
• CBS.

Om fostret är Rh-negativt blod görs ingen ytterligare undersökning under graviditeten. Cordocentesis särskilt viktigt i kvinnor med en tidigare Rh-immunisering, när nivån av antikroppar inte kan vara ett kriterium för utvärdering av svårighetsgraden av fetal hemolytisk sjukdom (med höga titrar av antikroppar frukt ändå kan vara en Rh-negativ).

I de flesta fall gör ultraljudsdiagnostik, bedömning av blodflödeshastigheten i den centrala cerebrala artären, resultaten av amniocentes och cordocentes det möjligt att utveckla den korrekta taktiken hos patientens ledning. Vårdplanen beror på graviditeten, fostrets tillstånd och graden av perinatal vård i denna institution (möjligheten till intrauterin blodtransfusion och omvårdnad för tidiga barn).

Graviditetshanteringens taktik beroende på resultaten från undersökningen

• Gestationsåldern över 34 veckor, i närvaro av en patient-delta OD 450 nm i zon III eller fetal hematokrit nivå under 30%, samt symptom på ultraljud fetala hydrops leverans är som skall vidtas.
• Vid gestationsvillkor mindre än 34 veckor med liknande indikatorer krävs antingen intrauterin blodtransfusion eller leverans.

Det slutliga beslutet bör göras baserat på en utvärdering av fostrets lung mognad data obstetrisk historia och uppkomsten av bilirubinnivåer i fostervatten och möjligheter perinatal tjänster. Om det inte finns några förutsättningar för intrauterina transfusioner, bär profylax av andnödssyndrom kortikosteroid under 48 h. Kan Leveransen tas 48 timmar efter administrationen av den första dosen av kortikosteroider. Man måste komma ihåg att efter administrering av kortikosteroider minskar delta parametrarna 459 nm, bör läkaren inte att det är ett tecken på en förbättring av sjukdomen.

Om graviditeten är mindre än 34 veckor är fostrets lungor omogna och det finns möjlighet till intrauterin blodtransfusion, fortsätt sedan med deras utförande.

Metoder för intrauterin blodtransfusion

Det finns 2 metoder för intrauterina transfusioner: intraperitoneal - administrering av röda blodkroppar direkt i den peritoneala kaviteten hos frukt (metoden knappast används för närvarande); intravaskulär - införandet av erytrocytmassa i navelsträngens åder.

Intravaskulär blodtransfusion är valmetoden på grund av den lägre risken för komplikationer och förmågan att övervaka graden av anemi och effektiviteten av behandlingen. Vidare kan ett större intervall mellan transfusioner och arbetskraft med fördjupning av blod i blodet förlängas tills fostret når en mer mogen gestationsålder.

Intravaskulär blodtransfusion

Apparater. Under kontroll av ultraljud bestämma fostrets position och platsen för punkteringen av navelsträngens vena. En 20-gauge eller 22-gauge nåltransabdominal under ultraljudskontroll punkterar navelvenen inte långt från platsen för avvikelse från placentan. För att immobilisera fostret intravaskulärt (genom navelsträngen) eller intramuskulärt injicerade muskelavslappnande medel.

Blodtransfusion utförs vid en initial hastighet av 1-2 ml / min, gradvis ökning av hastigheten till 10 ml / min. Före och efter hemotransfusion bestäms erytrocytmassan av fostrets hematokrit. Den slutliga hematokriten bestämmer adekvat blodtransfusion. Den önskade slutliga hematokriten (efter transfusion) är 45%. Vid svår fetalanemi med hematokrit under 30% möjliggör transfusioner att upprätthålla hematokrit på en nivå nära normal för en given gestationsålder (45-50%).

Krav för de röda blodkropparna: blodgrupps 0 Rh negativa testades negativa för virus och hepatit B och C, cytomegalovirus och HIV, är förenligt med den modern och fostret, tvättades i saltlösning för att minimera risken för viral kontamination.

Intervallet mellan transfusioner beror på posttransfusionshematokriten och är i genomsnitt 2-3 veckor.

Intravaskulär blodtransfusion ger:

• undertryckande av produktion av fetal erytrocyter (som svar på ett mindre antal Rh-positiva celler reduceras stimulering av immunsystemet hos människa);
• förlänga graviditeten till en mer mogen gestationsålder hos fostret och förhindra komplikationer i samband med djup prematuritet.

Komplikationer:

• fostrets död (i frånvaro av fetal dropsy i 0-2% av fallen, med fetaltödem i 10-15% av fallen);
• bradykardi hos fostret i 8% av fallen;
• amnionit i 0,5% av fallen;
• blödning från punkteringsplatsen i 1% av fallen;
• För tidig ruptur av membran i 0,5% av fallen. Utvärdering av komplikationer är inte lätt på grund av att allvarligt sjuk frukt behandlas.

Progressionen eller återkomsten av fosterhydrocefalus kan övervakas med ultraljud, vilket medger att man kan bestämma indikationerna för upprepad transfusion. I 60-70% av fallen efter 2-3 veckor krävs upprepad transfusion. Amniocentes är av ringa värde efter intrauterin transfusion, när fostervätska vanligtvis är förorenad med blod. I detta fall är en falsk ökning av nivån av bilirubin i fostervätskan möjlig.

Födseln ska endast tas om risken i samband med förlossning är mindre än risken för intrauterin transfusion. I vanliga fall sker detta vid 34: e veckan av svangerskapet. Caesarean avsnittet är den optimala leveransmetoden i dropp och svår anemi hos fostret, när det finns en hög risk för att försämra hans tillstånd vid förlossning. Under arbetet bör en neonatal brigad finnas närvarande, som har blod till sitt förfogande för ersättningstransfusion.