Sömnstörning: behandling

Behandling av sömnlöshet

Sömnlöshet är ett symptom på en störd sömn, som kan vara en manifestation av olika sjukdomar. Därför bör det första steget mot behandling av sömnlöshet vara beständig sök efter orsaken till sömnstörningar. Först när man etablerar orsaken till sömnlöshet kan man utveckla en effektiv strategi för sin behandling. Eftersom anledningarna är olika, kan behandlingen variera avsevärt. I vissa fall behöver patienter först och främst hjälpa till att hantera stress - det kan kräva en psykoterapeut eller psykologs råd. I de fall då dåliga sömnsvanor eller felaktiga åtgärder av patienter bidrar till sömnstörningar är det viktigt att övertyga dem om att följa reglerna för sömnhygien. Om sömnstörningar är associerade med somatisk eller neurologisk sjukdom, substansmissbruk, drogbruk, är korrigering av dessa villkor det effektivaste sättet att normalisera sömn.

Sömnlöshet utvecklas ofta mot bakgrund av psykiska störningar, särskilt depression. Om en patient diagnostiseras med en större depression, undersöks han noggrant för sömnlöshet. Till exempel, i Hamilton-skalan (Hamilton Depression Rating Scale), används ofta för att bedöma allvarlighetsgraden av depression, punkt 3 av de 21 dedikerade sömnstörningar. De utvärderar svårigheterna att somna, vakna i mitten av natten, tidiga morgonväckningar. Å andra sidan bör en patient med sömnlöshet alltid utesluta depression. Det är allmänt trott att med en minskning av depression, ökar sömn också. Även om detta mönster är bekräftat av klinisk erfarenhet, finns det väldigt få specialstudier som skulle utvärdera förändringar i sömn mot bakgrund av depression. En färsk studie där patienter med depression behandlas med IPT (utan användning av droger), visade en minskning i svårighetsgraden av depression åtföljdes av en försämring av vissa indikatorer sömn - till exempel graden av splittring och delta aktivitet i slow sömn. Dessutom fann man att låg deltaaktivitet i långsam sömn hos patienter som uppnådde remission, var förknippad med en högre risk för återfall. Dessa data visar att förhållandet mellan sömnfysiologi och depression bör beaktas vid bedömning av patienternas tillstånd.

Under de senaste åren har ett ganska stort antal nya antidepressiva medel uppträtt. Även om deras effektivitet är jämförbar skiljer sig de signifikant från ett antal farmakologiska egenskaper. Mekanismen för deras verkan är associerad med effekten på olika neurotransmittorsystem i centrala nervsystemet, främst noradrenerga, serotonerga och dopaminerge. De flesta antidepressiva läkemedel förändrar aktiviteten hos ett eller flera av dessa system, vilket blockerar omkastningen av mediatorn genom presynaptiska ändringar.

En av egenskaperna med vilka antidepressiva medel skiljer sig avsevärt från varandra är selektivitet. Vissa antidepressiva medel (t ex tricykliska) har en bred farmakologisk profil, olika typer av blockera receptorer i hjärnan - histamin (H1), muskarina kolinerga receptorer, a-adrenerga receptorer. Biverkningarna av tricykliska antidepressiva läkemedel förklaras ofta av en icke-selektiv effekt på många typer av receptorer. Exempelvis har sådana läkemedel som amitriptylin och doxepin en uttalad lugnande verkan, som åtminstone delvis beror på deras förmåga att blockera histamin Hl-receptorer. Tricykliska antidepressiva medel med lugnande verkan rekommenderas ofta att förskriva patienter som lider av depression och sömnlöshet. Några studier har visat att dessa läkemedel förkortar latent sömn och minskar graden av fragmentering.

Andra antidepressiva medel har en mer selektiv effekt, som huvudsakligen påverkar endast ett neurotransmittorsystem. Ett exempel är selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), såsom fluoxetin. Sömnlöshet är en av de vanligaste biverkningarna av SSRI, som förekommer i 20-25% av fallen. I flera studier som involverade användning av PSG sågs de negativa effekterna av SSRI på sömn: På grund av deras administrering observerades en minskning av sömnens effektivitet, en ökning av antalet fullständiga eller partiella awakeningar. Det föreslås att SIOSHs inflytande i sömn förmedlas av ökad stimulering av serotonin 5-HT2-receptorer. För detta synsätt är det faktum att två antidepressiva medel - nefazodon och mirtazapin - som förbättrar sömn, i enlighet med prekliniska studier, effektivt blockerar 5-HT2-receptorer. Lite är känt om effekten på sömn av mirtazapin. Effekten på sömn av nefazodon har dock studerats i tillräcklig detalj - både hos friska och patienter med depression. I en studie av patienter med depression och sömnstörningar genomfördes en jämförande studie av effekterna av nefazodon och fluoxetin. Effekten av droger i sömn bedömdes med hjälp av PSG. Båda drogerna ledde till en signifikant och jämförbar minskning av depressiva symptom, men deras inverkan på sömn var annorlunda. Hos patienter som tog fluoxetin noterades lägre sömnseffekt och ett högre antal uppvakningar än hos patienter som tog nefazodon.

Dessa resultat visar att olika antidepressiva medel har olika effekter på sömnens fysiologi, trots att de har ungefär samma antidepressiva effekt. Att välja ett läkemedel för att behandla en patient med depression och sömnlöshet, bör du överväga dess inverkan på den arkitektoniska sömnen. Många läkare föredrar att kombinera ett antidepressivt medel med en aktiviserande effekt (t.ex. Fluoxetin) med hypnotisk behandling hos patienter med depression och sömnlöshet. Trots att denna praxis är utbredd och stödd av många specialister har dess effektivitet och säkerhet inte studerats i kontrollerade studier med hjälp av objektiva estimeringsmetoder som PSG. I praktiken används ofta en kombination av trazodon, ett antidepressivt medel med en uttalad lugnande effekt (vanligtvis vid mycket låga doser) med ett aktiverande läkemedel, såsom fluoxetin. Trots populariteten hos en sådan kombination och troen på många läkare i sin effektivitet finns det inga uppgifter som skulle visa att en sådan strategi är effektiv.

Läkemedelsbehandling av sömnlöshet

För många patienter med sömnlöshet är medicinering den viktigaste, om inte obligatorisk, komponent i behandlingen. Under de senaste årtiondena har ett antal droger använts för att behandla sömnlöshet. Tidigare har barbiturater (till exempel sekobarbital) eller barbituratliknande hypnotika, såsom klorhydrat, använts vid behandling av sömnlöshet. För närvarande används de sällan på grund av de frekventa biverkningarna, hög risk för beroende av drog och utslagssyndrom med långvarig användning.

För närvarande används antidepressiva medel med lugnande verkan, såsom amitriptylin och trazodon, ofta för att behandla sömnlöshet. Effektiviteten av dessa läkemedel vid behandling av en kombination av depression och sömnlöshet är utan tvekan. Men många läkare ordinerar antidepressiva medel med lugnande effekt i relativt små doser och de med sömnlöshet som inte lider av depression. Denna övning, åtminstone delvis, beror på en önskan att undvika långvarig användning av sömntabletter, vilket är förknippat med en risk för beroende och tillbakadragningssyndrom. Klinisk erfarenhet visar att små doser av antidepressiva medel orsakar symtomatisk förbättring hos många patienter med kronisk sömnlöshet. Denna effektivitet och säkerhet för denna behandlingsmetod är inte bevisad i kliniska prövningar. Det bör också beaktas att denna läkemedelsklass kan orsaka allvarliga biverkningar, även om små doser inte observeras så ofta.

Bensodiazepin

För närvarande, för behandling av sömnlöshet, de mest använda bensodiazepiner inklusive triazolam, temazepam, kvazepam, estazolam, flurazepam, och derivat imidazopyridin zolpidem.

Benzodiazepinhypnotiken skiljer sig först av aktivitetshastigheten (effektens inverkanstid), halva elimineringsperioden och antalet aktiva metaboliter. Bland bensodiazepinhypnotika har triazolam, estazolam, flurazepam en snabbare effekt. Långsamverkande temazepam; quazepam upptar en mellanliggande position. I vissa fall är kunskap om denna egenskap hos drogerna viktigt för valet av behandling. Till exempel, om patienten störs av att somna, i detta fall kommer läkemedlet med en snabb åtgärd att bli effektivare. Narkotikans snabbhet bör vara säker på att informera patienten. Läkemedlet med en snabb åtgärd av patienten ska tas kort före sänggåendet, om han tar det för tidigt, sätter han sig i riskzonen för fallande eller andra olyckor.

Längden av läkemedlet bestäms av varaktigheten av halveringstiden och förekomsten av aktiva metaboliter. Från dessa indikatorer beror läkemedlets förmåga att stödja sömn och sannolikheten för vissa biverkningar. Bensodiazepiner delas vanligtvis in kortverkande läkemedel (T1 / 2 av högst 5 timmar), intermediär (mitten) åtgärd (T1 / 2 från 6 till 24 timmar) och långverkande (T1 / 2 mer än 24 timmar). Enligt denna klassificering kallas triazolam som kortverkande läkemedel, estazolam och temazepam - till mellanprodukter, flurazepam och quazepam - till långverkande läkemedel. Men varaktigheten av åtgärder beror på aktiva metaboliter. Exempelvis klassificeras quazepam och flurazepam som långverkande läkemedel, med beaktande av halvering av primära substanser, och deras aktiva metaboliter har en jämn längre halveringstid. På grund av detta kan båda drogerna ackumuleras i kroppen under upprepad upptagning.

Bensodiazepiner med kort och långvarig åtgärd skiljer sig åt i ett antal egenskaper som måste beaktas vid behandling av sömnlöshet. Så, för kortverkande bensodiazepiner är fenomenet efterverkan inte karaktäristiskt, vilket kan uttryckas i dagslöv, nedsättning av psykomotoriska reaktioner, kränkning av minnet av andra kognitiva funktioner. Dessutom, vid upprepad upptagning, tenderar de praktiskt taget inte att ackumuleras. Brister hos kortverkande läkemedel inkluderar låg effektivitet för sömnstörningar (frekvent nattvakt, tidig morgonväckning), liksom möjligheten att utveckla tolerans och ricochet sömnlöshet. Långverkande droger är effektiva vid störningar i sömnstöd, har en ångest effekt på dagtid. Med deras tillämpning finns det mindre risk att utveckla tolerans och ricochet sömnlöshet. Nackdelar med droger med långtidsverkan är först och främst möjligheten att utveckla dagtidslövhet, minnesförlust, andra kognitiva och psykomotoriska funktioner samt risken för kumulation vid upprepad upptagning.

Effekten och säkerheten hos bensodiazepiner som är tillåtna för sömnlöshet har studerats i stor utsträckning i potentiella kontrollerade kliniska prövningar med användning av PSG. I kliniska prövningar noterades att bensodiazepiner förbättrar sömnkvaliteten, vilket framgår av en förkortning av latent sömnperiod, en minskning av antalet uppvakningar per natt. Som ett resultat känns patienten mer vilad och glad. Biverkningar inkluderar främst dagtidssömhet, minnesförlust, andra kognitiva och psykomotoriska funktioner, yrsel och rikochet sömnlöshet. Sannolikheten för biverkningar berodde på läkemedlets farmakologiska egenskaper, främst under halveringsperioden och förmågan att bilda aktiva metaboliter.

Enligt PSC, bensodiazepiner förkortade sömnlatens, minskar graden av sömn fragmentering, minska antalet av hel eller delvis uppvaknanden och varaktighet av vakenhet efter insomnande, sömneffektivitet ökas. Mot bakgrund av bensodiazepiner har det skett en liten förändring i sömnens fysiologi och arkitektonik. Till exempel avslöjade EEG i II-steget en signifikant ökning av representationen av carotidspindlar, men den kliniska signifikansen av denna effekt är okänd. Med långvarig intag av bensodiazepiner undertrycks långsam sömn och sömn med BDG, men det är inte känt om detta har några negativa effekter.

Ricochet sömnlöshet förekommer med varierande frekvens efter att långvariga bensodiazepiner har abrupt avskaffats. Detta fenomen har studerats väl med hjälp av PSG. Ricochet sömnlöshet uppträder oftare efter avskaffandet av kortverkande bensodiazepiner än långverkande läkemedel. Denna komplikation har stor klinisk betydelse. Således kan en patient som lider av svår sömnlöshet märka förbättring med bensodiazepin. Vid lång mottagning så småningom utvecklar någon tolerans mot läkemedlet, men i allmänhet kvaliteten på sömnen är fortfarande bättre än den var före behandling. Om en patient plötsligt slutar att ta drogen, eller förstrött missa nästa mottagning, finns det en rekyl sömnlöshet (särskilt om patienten tar en kortverkande bensodiazepin). Även om det är ett farmakologiskt inducerad reaktion, beslutar patienten att denna förstärkning av sjukdomen, som inträffade på grund av brist på behandling. När han åter börjar ta bensodiazepin känns han nästan omedelbar. Även om uppkomsten av sömnlöshet var bara en reaktion på avskaffandet av läkemedlet, patienten kommer till slutsatsen att det alltid måste ta läkemedlet för att upprätthålla god sömn. Denna utveckling av händelser stärker patientens uppfattning att långvarig användning av sömnpiller är nödvändig. Därför bör patienter varnas för risken för rebound insomnia när hoppa doser och att rekommendera gradvis avskaffande av läkemedlet i 3-4 veckor, samt några psykologiska tekniker för att minska obehag om rebound insomnia ännu utvecklats.

Patienterna bör också varna för faran att kombinationen av bensodiazepiner med alkohol, vilket kan leda till svår andningsdepression, som kan vara dödlig. Undvik bensodiazepiner eller använda dem med yttersta försiktighet hos patienter med obstruktiv sömnapné, eftersom dessa läkemedel hämmar andningscentrum, och förbättra muskel Atonia under sömnen, öka graden av luftvägsobstruktion. Försiktighet bör ges till bensodiazepiner och äldre personer som ofta har intermittent natt sömn. Om de tar bensodiazepiner vid sänggåendet, då vakna upp på natten för att gå på toaletten, kan falla eftersom läkemedlet orsakar förvirring, desorientering och yrsel. Dessutom tar de äldre ofta flera droger, vilket möjliggör interaktionen mellan bensodiazepiner och andra läkemedel. Det första man måste överväga möjligheten att interaktioner av bensodiazepiner med histamin N1- blockerare och H2-receptorer och andra psykotropa ämnen. Till exempel, antidepressiva läkemedlet nefazodon, metaboliseras av den mikrosomala CYPII D-4, kan interagera med triazolobenzodiazepinami (inklusive triazolam, som metaboliseras av samma enzym).

Benzodiazepiner verkar på ett antal zoner som kallas bensodiazepinreceptorer. Benzodiazepinreceptorn är en komponent i GABA-receptorn. GABA ^ -receptor är ett makromolekylärt komplex innefattande delar, som binder till andra neuroaktiva ämnen, särskilt etanol, barbiturater, konvulsantpikrotoksin. Vid stimulering av GABA ^ -receptor i en cell förstärks inflöde av kloridjoner, vilket resulterar i hyperpolarisering av cellmembranet - denna mekanism förmedlar hämmande verkan MHA K. Stimulering bensodiazepin bindningsställe ökar reaktions till MHA K, vilket resulterar i en signifikant hyperpolarisation i närvaro av en fixerad mängd av GABA. I frånvaro av GABA eller GABA-receptorstimulering inaktive ben zodiazepinovogo receptor inte utlöser ett fysiologiskt svar.

GABA-receptorn består av fem separata subenheter. De kan kombineras på olika sätt, vilket förutbestämmer variabiliteten hos GABAA-receptorpopulationen och följaktligen av bensodiazepinreceptorer. Ur farmakologisk synvinkel finns det flera typer av bensodiazepinreceptorer. Sålunda är bensodiazepinreceptorer av den första typen lokaliserad huvudsakligen i hjärnan och förmedlar uppenbarligen de anxiolytiska och hypnotiska effekterna av bensodiazepiner. Bensodiazepinreceptorer av den andra typen koncentreras i ryggmärgen och ger en miorelaxande effekt. Bensodiazepinreceptorer av den tredje typen (perifer typ av receptorer) finns både i hjärnan och i perifera vävnader; oavsett om de ger någon aspekt av de psykotropa effekterna av bensodiazepiner eller inte, förblir oklara.

Bensodiazepiner kan orsaka olika beteendemässiga effekter hos representanter för olika biologiska arter, inklusive en dosberoende lugnande effekt som gör det möjligt att använda dem som hypnotika. I många år har bensodiazepiner använts som anxiolytiska medel - denna effekt förutspåddes på laboratoriestressmodellen, vilket visade anti-konfliktseffekten av dessa läkemedel. Dessutom har bensodiazepiner en antikonvulsiv och muskelavslappnande effekt, som också finner applicering i kliniken.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nebenzodiazepinhypnotikum

Även om vissa nya sömntabletter är strukturellt annorlunda än bensodiazepiner, realiseras deras effekt också via bensodiazepinreceptorer. Samtidigt finns det vissa skillnader i verkningsmekanismen för bensodiazepin och nonbenzodiazepinhypnotikum. Om bensodiazepiner är förknippade med nästan alla typer av bensodiazepinreceptorer i hjärnan, icke-bensodiazepin sömnmedel selektivt interagerar endast med receptorer typ 1. Detta har en viktig fysiologisk och klinisk betydelse. Om bensodiazepiner inducerar jämförbara svårighetsgrad sedativa och muskelrelaxerande effekter vid minimi muskulär avslappning vid icke-bensodiazepinreceptorer (t.ex. Zolpidem) sedering signifikant bättre muskelavslappnande medel. Dessutom är inte-bensodiazepinreceptorer mindre benägna att orsaka biverkningar än bensodiazepiner. Emellertid selektiviteten för verkan av zolpidem, såsom visas av experimentella studier, visas endast i låga doser och försvinner vid höga doser.

I kliniska prövningar av zolpidem, zaleplon och zopiklon påpekas att de förkortar latensperioden och i mindre utsträckning minskar graden av fragmentering. De kännetecknas av en snabb inverkan, en relativt kort period av halvering (i zolpidem - ca 2,5 timmar), frånvaron av aktiva metaboliter. Till skillnad från bensodiazepiner undertrycker zolpidem och zaleplon i en minsta grad långsam sömn och sover med BDG, även om data vid detta tillfälle är något motsägelsefulla.

När zolpidem och zaleplon upphör är risken för sömnlöshet av ricochet extremt liten. I en studie behandlades patienter med sömnlöshet i 4 veckor med antingen triazolam eller zolpidem, varefter läkemedlen ersattes med placebo. Hos patienter som tog triazolam, när man bytte till placebo, fanns det en mer uttalad rikochet sömnlöshet än hos patienter som fick zolpidem. För att bedöma förmågan hos nonbenzodiazepinhypnotika att minska manifestationerna av rikochets sömnlöshet är ytterligare kontrollerade studier nödvändiga.

Även om icke-bensodiazepinhypnotika förbättrar sömn betydligt, med brott mot sömnunderhåll och för tidiga morgonväckningar, är de sämre än effektiva för bensodiazepiner. I jämförelse med bensodiazepiner orsakar de sällan fenomenet efterverkan, vilket delvis förklaras av en kortare halveringsperiod. De interagerar mindre med alkohol och deprimerad andning hos patienter med obstruktiv sömnapné. Men mer forskning behövs för att bekräfta dessa lovande preliminära resultat.

Att känna till de farmakologiska egenskaperna hos olika sömntabletter hjälper till att välja det mest effektiva och säkra läkemedlet.

Barbituratı

Vissa barbiturater, särskilt medium och långverkande (t.ex. Sekobarbital och amobarbital) används fortfarande för sömnlöshet. Tack vare den lugnande effekten förkortar de latent sömn och minskar graden av fragmentering. De flesta somnologer rekommenderar dock att de utses i extremt sällsynta fall på grund av den höga risken för biverkningar. Barbiturater finns betydande nackdelar: en hög sannolikhet för utveckling av tolerans och fysiskt beroende, abstinenssyndrom när tunga plötsliga upphörande av dosering, möjligheten av djup nedtryckning av andningscentrum med en kombination av alkohol och dödlig överdos.

[6], [7], [8]

Antigistamnnnye medel

Difenhydramin och andra antihistaminer används ofta för sömnlöshet. Många hypnotiska frisättande sömntabletter innehåller en antihistamin som den huvudsakliga aktiva beståndsdelen. Antihistaminer med lugnande verkan kan vara mycket användbara för sömnlöshet, men endast ett fåtal kliniska prövningar har visat sin måttliga effektivitet i detta tillstånd. Den hypnotiska effekten av antihistaminer utvecklar emellertid ofta tolerans, ibland i flera dagar. Vidare, när de används, är allvarliga biverkningar möjliga, inklusive paradoxala agitation och kololinolytiska effekter. Detta skapar ett speciellt problem för äldre patienter som ofta tar andra droger med antikolinerg verkan.

[9], [10], [11], [12],

Antipsykotika

Ett antal neuroleptika (till exempel klorpromazin) har en uttalad lugnande effekt. Neuroleptika med lugnande effekt visas huvudsakligen i sömnstörningar hos patienter med aktiv psykos och markerad upphetsning. Men med tanke på risken för allvarliga biverkningar, inklusive sen dyskinesi, rekommenderas de inte för användning i dagliga sömnlösningar.

Tryptofan

Tryptofan är en essentiell aminosyra, föregångaren till serotonin. Eftersom serotonin deltar i sömnreglering, inklusive under sömnfasen, har det föreslagits att tryptofan kan vara användbart som en hypnotisk. Intressen för tryptofan har ökat speciellt efter experimentella studier har visat att administrering av stora doser tryptofan ökar koncentrationen av serotonin i hjärnan. Användningen av tryptofan kan således öka aktiviteten hos serotonerga system i hjärnan och inducera en hypnotisk effekt. I flera kliniska prövningar bekräftades en måttlig hypnotisk effekt av tryptofan, huvudsakligen uttryckt i förkortningen av latent sömnperiod. För flera år sedan avbröts studier i USA efter rapporter om utvecklingen av några allvarliga biverkningar, inklusive eosinofili och myalgi, med tryptofan, var också dödliga. Senare upptäcktes att dessa biverkningar orsakades av en tillsats till preparatet, och inte av själva aminosyran. Men efter denna historia är tryptofan i USA nästan inte använd, även om det i vissa europeiska länder används i begränsad omfattning för behandling av sömnlöshet.

Melatonin

Tack vare reklam i pressen har melatonin blivit populär som ett nytt effektivt verktyg för att behandla sömnlöshet. Hittills har dock endast ett litet antal studier genomförts som utvärderade dess effektivitet och säkerhet. Förmodligen erhölls de mest imponerande resultaten med användning av melatonin för behandling av sömnlöshet hos äldre. Eftersom melatonin har status som kosttillskott tas det ofta av patienter som inte har genomgått tillräcklig undersökning. Effekten och säkerheten hos melatonin har ännu inte visat sig i mer noggranna kliniska prövningar. Man bör komma ihåg att eftersom läkemedlet levereras utan recept, kan vissa patienter ta den med en högre dos än den som studerades i kontrollerade studier.

Behandling av kronisk sömnlöshet

Även om specialister brukar rekommendera att använda sömntabletter under en begränsad tid, vanligtvis inte mer än 3-4 veckor, har sömnlöshet ofta en kronisk kurs. Därför kommer efter symtom på sömnlöshet hos många patienter oundvikligt att återgå till sömnpiller, även om icke-farmakologiska behandlingsmetoder dessutom används.

Om patienten fortsätter att ta sömntabletter, då med tiden reducerar läkemedlets effektivitet, verkar effekten på sömnens fysiologiska mekanismer, vilket leder till en minskning av sömnkvaliteten. Denna typ av oro uppstod i samband med resultaten av studien av bensodiazepiner: vissa patienter utvecklade tolerans eller fysiskt beroende av dessa läkemedel, rikochet sömnlöshet och andra manifestationer av abstinenssyndrom.

Naturligtvis är långvarig användning av sömnpiller förknippad med en viss risk. Ett stort problem uppstår emellertid framför en läkare: hur man hjälper en patient med kronisk sömnlöshet som, på grund av störd sömn, utvecklar allvarliga känslomässiga störningar, minskar effektiviteten etc. Dessutom är kroniska sömnstörningar åtföljda av ökad dödlighet. I detta avseende är det nödvändigt för varje patient att väga för och nackdelar med en eller annan behandlingsmetod för att utveckla den mest optimala behandlingsplanen. Det är nödvändigt att informera patienten i detalj om farorna i samband med användning av sömntabletter och hur man undviker dem. Först och främst bör du varna att du inte plötsligt kan sluta eller hoppa över drogen. Det är nödvändigt att använda icke-farmakologiska behandlingsmetoder så mycket som möjligt.

Det finns endast begränsade data om säkerhet och effekt av hypnotika vid långvarig användning, men några av dem är uppmuntrande.

I en studie tog patienter med sömnlöshet inom 360 dagar zolpidem. Under studien minskade läkemedlets effektivitet inte, och eventuella biverkningar var vanligtvis lätta. Ytterligare forskning behövs om effekten och säkerheten hos långtidsbehandling för att utveckla optimala rekommendationer för användning av hypnotik hos patienter med kronisk sömnlöshet.

Behandling av andra sömnstörningar

Behandling av ökad sömnighet i dagtid

Ökad sömnighet i dag kan vara en manifestation av obstruktiv sömnapné, narkolepsi, idiopatisk hypersomni eller en följd av störande natt sömn eller sömnbrist (oavsett orsak).

Obstruktiv sömnapné

Obstruktiv sömnapné är ett viktigt folkhälsoproblem, men vikten av farmakologiska medel vid behandling av detta tillstånd är liten. För att korrigera obstruktiv sömnapné vid en annan tidpunkt rekommenderades acetazolamid, nikotin, strychnin, medroxiprogesteron och vissa antidepressiva medel, särskilt protriptylin. Det föreslogs att medroxiprogesteron kan vara användbar på grund av den stimulerande effekten på andningscentret. Antidepressiva medel (som protriptylin) kan dra nytta av den förtryckande effekten på sömn med BDG, under vilken de flesta apnéerna uppträder.

Tyvärr har resultaten av kliniska prövningar av dessa medel med obstruktiv sömnapné varit en besvikelse. Hittills har behandlingen av detta tillstånd följande metoder används oftast: positionsterapi (patienterna lära sig att undvika ryggläge under sömnen), användningen av intraorala enheter (inklusive varning tunga indragning), kirurgiska ingrepp (t.ex. Avlägsnande av tonsiller och polyper , trakeostomi, uveopalatopharyngoplasty), användningen av anordningar för att skapa ett konstant positivt tryck i övre luftvägarna. Den sistnämnda metoden används särskilt i stor utsträckning och anses ofta som en metod för val för obstruktiv sömnapné.

Grundläggande studier av patofysiologin av andningsnedsättning i sömn studerar främst rollen hos olika neurotransmittorsystem vid reglering av aktivitet i musklerna i övre luftvägarna. Det visas att de serotonerga neuronerna i den kaudala sömkärnan projiceras på motoneuroner som styr aktiviteten hos musklerna i övre luftvägarna. Farmakologiska medel som skulle kunna påverka dessa serotonerga vägar kan öka effekten av sömnapnébehandling.

Sovande sjukdom

Narkolepsi är en sjukdom som kännetecknas av ökad dagslöslighet, åtföljd av kataplexi och andra karakteristiska symptom. Hans behandling är huvudsakligen baserad på användningen av psykostimulerande medel i kombination med läkemedel som förbättrar natt sömn, som ofta brutits i narkolepsi. I vissa fall rekommenderas patienter att ta korta pauser under sömnen under dagen. Med patienter är det viktigt att diskutera frågor som rör möjligheten att köra bil, liksom problem som uppstår på grund av en sjukdom på jobbet eller i skolan.

När narkolepsi används särskilt ofta psykostimulantia dextroamfetamin, metylfenidat, pemolin, eller antidepressiva medel aktiverande effekt, t ex, protriptylin och fluoxetin. Psyko korrigera främst sömnighet under dagtid och sömnattacker, men har liten effekt på kataplexi. Antidepressiva läkemedel minskar symptom på kataplexi, men mycket mindre effektiva i sömnighet under dagen.

Även psyko har en betydande terapeutisk effekt av narkolepsi, i många fall, vilket gör det lättare liv aktivitet patienter och förbättra deras livskvalitet, men användningen av dessa läkemedel kommer upp mot ett antal betydande begränsningar. De kan påverka det kardiovaskulära systemet, hjälper till att påskynda hjärtfrekvens och högt blodtryck kan orsaka sömnlöshet, ångest, oro, rastlöshet, åtminstone - andra psykiska störningar. Dessutom, när långvarigt bruk finns det en risk för utveckling av tolerans och beroende, och den plötsliga uppsägning av deras mottagning är möjlig uttryckt tillbakadragande. För att förhindra utvecklingen av tolerans, rekommenderas med jämna mellanrum (t.ex. Var 2-3 månader) för att minska dosen av psyko eller avbryta det helt och hållet, ordna semester drog.

Problemen i samband med långvarig användning av psykostimulanter tvingar oss att söka nya droger för behandling av narkolepsi. Under de senaste åren, med narkolepsi, används modafinil i allt högre grad. I kontrollerade studier har det visat sig att modafinil effektivt reducerar sömnighet i dagsläget, men har ingen signifikant effekt på kataplexi. Modafinil kan därför vara det valfria läkemedlet hos patienter med uttalad dagslöja, men relativt mild kataplexi. I samma fall förekommer en kombination av modafinil och protriptylin, som är effektiva i kataplexi, när loven manifesterar kataplexi uttryckt i patienter. Dock krävs kliniska prövningar för att utvärdera effekten och säkerheten hos en sådan kombination.

Modafinil har uppenbara fördelar jämfört med andra psykostimulanter på grund av en mer fördelaktig profil av biverkningar. När det används är huvudvärk och illamående vanliga. Samtidigt är biverkningar från kardiovaskulärsystemet, excitation, mycket mindre vanliga; Dessutom är risken att utveckla tolerans, beroende och abstinenssyndrom lägre.

Det förmodas att effekten av stimulantia (t ex metylfenidat och amfetamin) förklaras ökad frisättning av noradrenalin och dopamin i områden av hjärnan som är involverade i att upprätthålla vakna processen - de så kallade "vakna centra". Risken att utveckla läkemedelsberoende kan vara relaterad till en ökning av dopaminerg aktivitet. I prekliniska studier har det visat sig att modafinil aktiverar "väcknings centers" utan signifikant effekt på katekolaminerga signalsubstanssystem. Kanske förklarar detta den låga risken för narkotikamissbruk. Modafinils huvudsakliga verkningsmekanism förblir okänd.

Periodiska extremiteter i en dröm. Förekomsten av periodiska extremiteter i en dröm ökar betydligt med ålder och är störst hos äldre. Detta tillstånd kombineras ofta med rastlösa bensyndrom.

Periodiska extremiteter kan leda till fragmentering av sömn, vilket vanligen uttrycks i patienters klagomål om sömnlöshet, rastlös sömn och sömnighet i dag.

För att minska de periodiska rörelserna av lemmar i en dröm med olika framgångar används flera medel. Använd oftast långverkande bensodiazepin, till exempel klonazepam. Kliniska studier av effekten av bensodiazepiner med periodiska lemmar i sömnen har producerat blandade resultat. Samtidigt visar det sig att clonazepam minskar antalet uppvakningar, förbättrar sömnkvaliteten (genom subjektiva känslor), minskar sömnighet i dagtid. Eftersom bensodiazepiner själva kan inducera sömnighet i dag, när det är applicerat, är det viktigt att säkerställa att biverkan inte överväger de möjliga fördelarna med behandlingen.

En annan trend i den farmakologiska behandlingen av periodiska benrörelser - användning av dopaminerga läkemedel, såsom L-DOPA eller dopaminagonister (bromokriptin, pramipexol, ropinirol). Flera studier har visat att dessa droger reducerar de periodiska rörelserna av lemmar i en dröm och underlättar manifestationen av rastlösa bensyndrom. Men när de används är det möjligt att utveckla ricochetsymtom på dagen efter att ha tagit drogen i form av ångest, agitation och sömnlöshet. Ibland, i närvaro av L-Dopa, utvecklar patienter psykotiska symtom.

För att behandla periodiska rörelser av lemmar i en dröm används även opioider. Det rapporterades att opioider minskar periodiska benrörelser i sömn och symtom på restless legs syndrome. Men eftersom deras användning i samband med narkotikamissbruk och beroende utvecklingsrisken, bör de användas med försiktighet - först efter misslyckandet med bensodiazepiner, läkemedel L-dopa eller dopamin receptoragonister.

Beteendestörningar i sömnen

Ett antal vegetativa eller beteendeförändringar kan ske sporadiskt eller öka under sömnen. För att hänvisa till psykomotoriska fenomen som är specifikt förknippade med olika simmetsfaser används termen "parasomnias". Parasomnias som uppstår i fas av långsam sömn inkluderar sömnvandring (somnambulism) och nattskräck. Fördrivning av beteende i en dröm med BDG, som namnet antyder förutsätter vissa handlingar, ibland våldsamma och aggressiva, som uppstår under sömnen med BDG och återspeglar ofta drömmarnas innehåll. Dessa villkor måste differentieras med nattliga epileptiska anfall. Differentiell diagnos är ofta omöjlig utan PSG, vilket hos patienter med anfall kan avslöja epileptisk aktivitet.

Liksom med andra sömnstörningar är behandling av beteendestörningar i sömn effektivare om orsakerna är kända. Hos patienter med nattliga epileptiska anfall bör en behandlingsregimen väljas som är mest effektiv i den etablerade formen av epilepsi. I sårbarhetsbeteendet i sömn med BDG är clonazepam effektiv. Vid dessa patienter bör en ytterligare undersökning genomföras för att utesluta fokala skador i mitten eller andra delar av bagaget. Om orsaken är upprättad, är terapi av den underliggande sjukdomen nödvändig. Med parasomnias är effektiviteten av läkemedelsbehandling begränsad. Den största effekten i dessa fall är psykologisk rådgivning och beteendemodifikationsteknik.

[13], [14], [15], [16]

Sömnproblem som hör samman med cirkadiska rytmförändringar

Denna grupp av sömnstörningar inkluderar endogena störningar av dygnsrytmen, exempelvis syndrom med tidig fas av sömn och av fördröjd sömnfas, oregelbunden sömncykel (s, skiljer sig från de 24 timmar varaktighet) och sömnstörningar på grund av skiftarbete eller jetlag.

Behandling av dessa störningar innefattar först och främst psykologisk rådgivning och korrigering av beteendemässiga stereotyper, som syftar till att anpassa sig till en förändrad cirkadisk rytm. I sömnstörningar som är förknippade med cirkadiska rytmförändringar används även fototerapi. Ljus exponering utförs vid vissa perioder av 24-timmarscykeln för att flytta den i önskad riktning. Ljuskänslan på kvällen gör det till exempel möjligt att flytta den endogena rytmen på ett sådant sätt att sömn inträffar vid en senare tidpunkt och ljus exponering på tidigt på morgonen gör att du kan flytta rytmen så att sömn kommer tidigare. Tydligen är effekten av ljus på den endogena cirkadiska rytmen förmedlad av en förändring i utsöndringen av melatonin.

Ur farmakologisk synvinkel är användningen av melatonin en lovande ny riktning vid behandling av sömnstörningar som är förknippade med cirkadianrytmstörningar, men ytterligare studier behövs för att utvärdera dess effektivitet. Melatonins förmåga att orsaka fasförskjutning i sömn- och vaknacykeln visas i både experimentella och kliniska studier. Flera preliminära rapporter har publicerats om den fördelaktiga effekten av melatonin på sömnstörningar som orsakats av skiftarbete eller byte av tidszoner. Det noteras att melatonin orsakar ett fasskifte och har en direkt hypnotisk effekt. Hur man optimerar balansen mellan melatonins påverkan på cirkadianrytmen och sömntabletter är en fråga som behöver lösas. För närvarande är bland de kemiska analogerna av melatonin en sökning gjord för en sådan förening som skulle vara överlägsen melatonin genom selektivitet, effektivitet och säkerhet.

Andra metoder för att behandla sömnlöshet

Ungefär hälften av sömnlöshetspatienter kan inte fastställa orsaken även efter noggrann undersökning. Behandling i sådana fall, betraktad som idiopatisk sömnlöshet, har en övervägande symtomatisk karaktär och syftar till att förhindra en ny spole i den fortsatta utvecklingen av sömnstörning. De flesta experter anser att hypnotiska droger i de flesta patienter med sömnlöshet ska användas med extrem försiktighet. Nyligen har ett antal metoder föreslagits som kan fungera som ett alternativ eller komplement till medicinsk behandling av sömnlöshet. Några av dem beskrivs nedan.

1. Reglerna för sömnhygien. Diskussion med patienten om olika aspekter av sömnhygien bidrar ofta till att ändra sina beteendemässiga stereotyper, vilket på ett positivt sätt påverkar sömnkvaliteten. För att utarbeta de mest effektiva åtgärderna rekommenderas patienten att tillbringa en detaljerad "sömndagbok", efter att ha analyserat vilken, det är möjligt att avslöja viktiga regelbundenheter.
2. Kontroll av incitament. Detta är en av metoderna för beteendemodifikation, vilket minskar sannolikheten för sömnlöshet och hjälper patienten att klara av den stress som sömnlösheten bär. Kontroll av stimuli tyder till exempel på att patienten bara ska gå i sömn när han känner en märkbar sömnighet. Om du inte kan somna inom en rimlig tid, är han inbjuden att inte vänta på att sova, men att gå upp och gå till ett annat rum. Det är också viktigt att inte sova under dagen.
3. Avkopplingsmetoder. Olika avslappningstekniker, inklusive biologisk återkoppling, meditation, djupa muskelavslappningstekniker, gör att man kan uppnå avslappning, vilket är särskilt viktigt i situationer med ökad stress. Det är viktigt att lära patienten avslappningssätten, som han kan somna snabbare.
4. Kognitiv terapi. Även om man ursprungligen utvecklade metoden för kognitiv terapi för behandling av depression, kan den vara användbar hos patienter med sömnstörningar. Många patienter med sömnstörningar har en tendens att katastrofala uppfattningar av symtom, vilket kan bidra till kronisk sömnlöshet. Identifiering av negativa idéer i samband med sjukdomen, och utvecklingen av en mer rationell attityd gentemot den kan avsevärt förbättra patienternas tillstånd.
5. Begränsning av sömnterapi. En nyligen utvecklad metod som begränsar tiden som spenderas i sängen på natten (till exempel från kl. 13.00 till 6.00). När man går upp från sängen klockan 6.00, undviker patienten på alla sätt dagdags sömn, oavsett hur mycket han lyckades sova den föregående natten och går och lägger sig inte tidigare än 1,00. Således ackumuleras gradvis en sömnbrist, på grund av vilken patienten i sömn faller snabbare och sömnen blir starkare. Efter att ha uppnått en hållbar förbättring ökar vistelsens längd gradvis. Denna metod, som är ganska stel i förhållande till patienter, ger ofta bra resultat.
6. Psykoterapi. Många har sömnlöshet på grund av allvarliga psykosociala eller personliga problem. I dessa fall ska patienten hänvisas till en specialist för psykoterapi. Om oförmågan att identifiera och effektivt lösa sina psykiska problem är en person dömd att återkomma i sömnstörningar.

Det är viktigt för en läkare att få en uppfattning om de olika metoderna för icke-drogbehandling av sömnlöshet. Ett antal populära böcker om dessa metoder har publicerats. I vissa fall är det lämpligt att hänvisa patienter till psykoterapeuter eller somnologer som är välkända i icke-läkemedelsmetoder för att behandla sömnstörningar.