Tourettes syndrom: behandling

Först av allt måste läkaren bestämma om behandling av Tourettes syndrom är indicerat för en viss svårighetsgrad av symtom. Test av droger med Tourettes syndrom kompliceras av en vågliknande kurs med exacerbationer och remissioner som inte nödvändigtvis uppstår under påverkan av droger. För kortvariga fluktuationer i svårighetsgraden av symtomen är det inte nödvändigt att omedelbart reagera på behandlingen av Tourettes syndrom. Det övergripande målet med behandlingen är att delvis lindra symtomen: fullständig drogundertryckning av tics är osannolikt och är förknippad med förekomsten av biverkningar.

Särskilda utbildningsprogram behövs för patienten, hans familj och skolpersonal, som bidrar till en förståelse för sjukdomens egenskaper och utvecklingen av tolerans för symtom. Comorbida störningar kan vara den främsta orsaken till obehag och försämrad social anpassning. Lämplig behandling av comorbid DVG, OCD, ångest och depression sänker ibland allvaret av tics, förmodligen genom att förbättra patientens psykologiska tillstånd och lättnadsspänning.

Neuroleptika och andra antidopaminerga medel

Under nästan tre decennier är dopamin D2-receptorantagonister, såsom haloperidol och pimozid, den huvudsakliga behandlingen för Tourettes syndrom. Cirka 70% av patienterna leder dessa läkemedel initialt till kliniskt signifikant undertryckande av tics. Emellertid visar långa observationer att endast en minoritet av dem har en bestående förbättring. I åratal var haloperidol det valfria läkemedlet för Tourettes syndrom - delvis för att det var ett läkemedel som lyckades i Tourettes syndrom, och också för att det ansågs säkrare än pimozid.

Behandling av Tourettes syndrom utförs också av andra effektiva antidopaminerge medel, inklusive fluphenazin och sulpirid, risperidon och tetrabenazin. Med användning av fluphenazin - en antipsykotisk fenotiazin-serie - har uppmuntrande resultat erhållits i öppna studier. Det rapporterades också effektivitet i fästingar av sulfid, en selektiv antagonist av dopamin D2-receptorer, som har en strukturell likhet med metoklopramid. Med användning av läkemedlet kan biverkningar associerade med en ökning av prolaktinproduktion emellertid bli ett signifikant problem. Tvetydiga resultat erhölls vid behandling av barn och ungdomar med Tourettes syndrom tiaprid, nära struktur i sulpirid. Tetrabenazin, som avtar de presynaptiska bestånden av monoaminer, har varit måttligt effektiv i Tourettes syndrom i en öppen studie. Vid applicering noterades dock signifikanta biverkningar: Parkinsonism i 28,5% av fallen och depression i 15% av fallen.

Nyligen har en ny generation neuroleptika introducerats i behandlingen av psykiska sjukdomar. Denna grupp innefattar clozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon. Behandling av Tourettes syndrom med clozapin visade sig vara ineffektivt, men med risperidon i flera öppna studier har uppmuntrande resultat erhållits. Affiniteten för risperidon för dopamin D2-receptorer är ungefär 50 gånger högre än för clozapin. Frekvensen av extrapyramidala biverkningar och tardiv dyskinesi med risperidon är lägre än i typiska antipsykotika. En jämförande studie av effekten av risperidon och andra antipsykotika har emellertid inte genomförts. Således är den största fördelen med risperidon för närvarande bättre tolerans och större säkerhet.

I en dubbelblind, placebokontrollerad studie visades effekten för Tourettes syndrom av olanzapin, ipiprasidon. Hittills har inga studier med quetiapin effekt utförts i Tourettes syndrom, även om vissa läkare har rapporterat att de har använts framgångsrikt. I allmänhet är rollen hos dessa atypiska antipsykotika vid behandling av Tourettes syndrom dock oklart.

Verkningsmekanism

Även antipsykotiska läkemedel har komplexa effekter på många typer av receptorer i samband med olika signalsubstanssystem, deras huvudsakliga verkningsmekanism med Tourettes syndrom, förmodligen på grund av blockaden av dopamin D2-peuerrropostrong i hjärnan. Denna förmåga är karakteristisk för alla neuroleptika, överväldigande tics. Pimozid och fluphenazin blockerar dessutom kalciumkanaler - det kan orsaka EKG-förändringar som observerats vid behandlingen med dessa läkemedel. Risperidon har en dubbelt lägre affinitet för dopamin D2-receptorer, men 500 gånger mer blockerar serotonin 5-HT2-receptorer än haloperidol. Tetrabenazin minskar tillgången på dopamin i presynaptiska vesiklar.

Biverkningar

Biverkningar begränsar ofta den terapeutiska potentialen hos neuroleptika och orsakar låg patientkompatibilitet och avbrytande av behandlingen. Sådana biverkningar som trötthet, intellektuell matthet, minnesförlust kan vara orsaken till dålig prestanda och en minskning av skolprestanda. Viktökning ökar patientens missnöje med sitt utseende (förutom de problem som själva sjukdomen orsakar). En nyligen rapporterad överträdelse av leverfunktionen hos unga män som tagit risperidon, som utvecklats efter överdriven vikt. Vid ultraljudsundersökning fanns tecken på fettleverinfiltration. Extrapyramidala biverkningar verkar vara associerade med blockaden av dopamin D2-receptorer i caudatkärnan och den svarta substansen och inkluderar akathia, parkinsonism och muskeldystystoni. I studier på vuxna patienter var extrapyramidala biverkningar relativt sällsynta, medan barn visade en ökad risk för dystopi. Prolactinsekretion är under den dopaminergiska kontrollen av det dopaminerga systemet och förbättras genom mottagning av dopaminreceptorblockerare. En ökad nivå av prolaktin är orsaken till svullnad i bröstkörtlarna, galaktorré, amenorré, sexuell dysfunktion. Nivået av prolactin kan vara en användbar guide vid behandling med pimozid: det gör att du kan begränsa dosen av läkemedlet i rätt tid och förhindra extrapyramidala biverkningar. När antipsykotika tas i mer än ett år, utvecklar 10-20% av patienterna sen disneemi. Hennes risk är högre hos barn, äldre kvinnor, afroamerikaner, patienter med affektiva sjukdomar. Sen diskinei kan vara svår att känna igen mot bakgrund av tics. Fallet med utveckling av skolfobi hos barn efter början av neuroleptisk terapi beskrivs. En vanlig bieffekt av neuroleptika är dysfori, men sann depression är ett signifikant problem endast med tetrabenazin. När pimozid togs, noterades förändringar i EKG (förlängning av QTc-intervallet). Detta ledde experter att rekommendera regelbunden EKG-övervakning och begränsa den dagliga dosen av läkemedlet, som inte får överstiga 10 mg. Vidare ökar risken för epileptiska anfall när man tar pimozid i en dos överstigande 20 mg / dag.

Kontra

Neuroleptika är kontraindicerade i Parkinsons sjukdom, CNS-depression och överkänslighet mot droger. Använd antipsykotiska läkemedel under graviditet och under amning rekommenderas inte - under dessa omständigheter kan läkemedel endast användas i mycket allvarliga tics, när fördelarna med att undertrycka dem kan överväga risken för barnet. Pimozid och eventuellt fluphenazin kan orsaka nedsatt kardiovaskulär funktion på grund av blockering av kalciumkanaler. Pimozid är kontraindicerat i det medfödda syndromet av QT förlängning, hjärtrytmstörningar. Det kan inte kombineras med antibiotika-makrolider (klaritromycin, erytromycin, azitromycin, diritromycin) eller andra läkemedel som förlänger QT-intervallet

Toxisk effekt

Med en överdos av antipsykotiska, epileptiska anfall är hjärtrytmstörningar och andra livshotande tillstånd möjliga. Malignt neuroleptiskt syndrom är sällsynt, men det är en allvarlig fara och kan utvecklas även när man tar konventionella terapeutiska doser av läkemedel. Det kan också finnas en droppe i blodtryck, sedering och svåra extrapyramidala komplikationer som akut dystoni och styvhet. Fall av plötslig död hos patienter med schizofreni rapporterades när pimoid användes i hög dos (80 mg / dag).

[1], [2]

Agonist alfa2-adrenoreceptor

Clonidin och guanfacin används huvudsakligen som antihypertensiva medel. Klonidin har emellertid använts i ett antal år för att behandla tics och DVG. I många kliniker anses clonidin vara ett förstahandsval eftersom det inte orsakar allvarliga neurologiska komplikationer, såsom tidiga extrapyramidala syndrom eller tardiv dyskinesi. Liksom, som placebokontrollerade studier har visat, är det för vissa patienter inte ineffektivt eller har endast en partiell effekt. Det största inflytandet clonidin har på motoriska tics. Effekten av klonidin fördröjs ofta och manifesteras endast efter 3-6 veckor. Men den största fördelen med att använda klonidin är att förbättra de åtföljande beteendestörningarna, såsom hyperaktivitet, ökad sårbarhet, sömnstörningar, aggressivitet, som ofta finns hos patienter med Tourettes syndrom och DVG. Dock kan många patienter inte tolerera klonidin på grund av sedering och ortostatisk hypotension. Av särskilt intresse är möjligheten att utveckla svåra symtom vid plötslig avbrytning av läkemedlet (till exempel på grund av dålig patientöverensstämmelse) och även rapporter om plötsliga dödsfall hos barn som tar klonidin.

Nyligen har det visat sig att behandling med Tourettes syndrom och DVG med guanfacin kan vara effektivare och orsakar färre biverkningar än klonidin. Förmågan hos guanfacin att minska och åtföljande beteendestörningar visades inte bara i öppna, men också i placebokontrollerade studier.

Verkningsmekanism

I en låg dos har klonidin en stimulerande effekt på presynaptiska alfa2-adrenerga receptorer, vilka tjänar som autoreceptorer. I en högre dos stimulerar den också postsynaptiska receptorer. Läkemedlets verkningsmekanism är associerad med förmågan att hämma frisättningen av norepinefrin. Förutom att påverka det noradrenerga systemet har det förmodligen en indirekt effekt på dopaminerga systemers aktivitet, vilket framgår av studier av homonylsyrans nivå - GMC.

Biverkningar

De huvudsakliga biverkningarna av klonidin är sömnighet, yrsel, bradykardi, förstoppning, torr mun och viktökning. Ibland kort tid efter behandlingens början utvecklar barn irritation och dysfori. Det har förekommit fall av utseende eller förvärring av depression. Med den plötsliga upphörande av klonidin kan inträffa rebound ökat blodtryck, takykardi, agitation, muskelsmärta, svettning, salivation, och möjligen maniakalnopodobnoe tillstånd. Fall av skarp förstärkning av tics med avskaffandet av klonidin, som kvarstod under lång tid, trots den upprepade administreringen av klonidin, beskrivs. Det rapporterades flera fall av plötslig död hos barn med eller utan klonidin. I de flesta fall kan andra faktorer ha bidragit till döden, medan klonidins roll fortfarande var oklart.

Kontra

Klonidinadministration bör undvikas hos patienter med hjärtsjukdom eller hjärtsjukdom (särskilt vid begränsad utskjutning i vänster ventrikel), synkopala tillstånd och bradykardi. Relativ kontraindikation är en njursjukdom (på grund av ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar). Före behandlingen krävs en grundlig undersökning för att identifiera kardiovaskulära störningar, och under behandlingen rekommenderas regelbunden övervakning av puls, blodtryck och EKG.

Toxisk effekt

Allvarliga biverkningar kan inträffa vid plötslig uttag eller överdosering av klonidin. Hos barn är speciellt allvarliga komplikationer möjliga i dessa situationer. Avdragssyndromet uppstår ofta när föräldrar inte förstår vikten av strikt överensstämmelse med läkarens rekommendationer, och barnet saknar flera av medicinerna. Overdosering kan inträffa eftersom klonidintabletterna är förvirrade med tabletter av ett annat läkemedel, till exempel metylfenidat, vilket innebär att barnet tar tre tabletter istället för ett. Giftig effekt hos barn kan till och med ha en minsta dos av klonidin (till exempel 0,1 mg). Symptom på överdosering inkluderar bradykardi, CNS-depression, hypertoni, alternerande med hypotoni, andningsdepression och hypotermi.

[3], [4]

Behandling av Tourettes syndrom med andra läkemedel

Även om tricykliska antidepressiva medel bara svagar tics, är de användbara vid behandling av patienter med milda tics som också drabbas av DVG, depression eller ångest. Tricykliska antidepressiva läkemedel rekommenderas också i fall där tics åtföljs av nattlig enuresis eller sömnstörningar. När de används är det möjligt att utveckla takykardi och EKG-förändringar (ökning av QRS-, PR-, QTc-intervaller) med en potentiell risk för kardiotoxisk effekt. Därför krävs regelbunden övervakning av EKG, nivån på läkemedlet i plasma, vitala indikatorer. Det är nödvändigt att ta hänsyn till risken för interaktion mellan tricykliska antidepressiva läkemedel och andra läkemedel. Det rapporterades sju fall av plötslig död, eventuellt associerad med användning av desipramin och imipramin. Selegilin kan också vara användbart vid kombination av tics och DVG.

I öppna studier har det visat sig att nikotin kan förstärka verkan hos neuroleptika vid motor- och vokalbehandling i Tourettes syndrom. Forskare noterade en signifikant minskning av svårighetsgraden av tics efter 24 timmar med att använda en lapp med nikotin. Förbättringen varade i genomsnitt 11 dagar (om behandlingen av Tourettes syndrom inte stördes). I andra öppna studier erhölls liknande resultat med användning av en nikotinplåster som en monoterapi för Tourettes syndrom. Det är känt att nikotin påverkar många neurotransmittorsystem. Stimulering av nikotin-acetylkolinreceptorn, ökar det frisättningen av beta-endorfin, dopamin, serotonin, noradrenalin, acetylkolin och kortikosteroider. Emellertid är mekanismen genom vilken nikotin förstärker neuroleptikers verkan i Tourettes syndrom oklart. Den potentierande effekten av nikotin kan blockeras av en nikotinreceptorantagonist med meqylamin.

Behandling av Tourettes syndrom med bensodiazepin är mest effektivt vid användning av klonazepam. Clonazepam kan användas:

1. som en monoterapi för undertryckande av tics, speciellt motor;
2. för behandling av samtidig ångeststörningar, inklusive panikattacker
3. som ett medel för att förbättra effekten av neuroleptika.

I öppna studier noteras en positiv effekt på Tourettes syndrom i flera andra läkemedel: naloxon, antiandrogena medel, kalcium, litium och karbamazepinantagonister. I dubbelblind, placebokontrollerade studier noterades måttlig effekt av baclofen och en pergoliddopaminreceptoragonist. Botulinumtoxininjektioner användes för att behandla flera fall av allvarlig coprolati.