Obsessiv kompulsiv störning: behandling

Läkemedel som används vid tvångssyndrom

Tidigare betraktades obsessiv-tvångssyndrom som ett tillstånd som är resistent mot behandlingen. Traditionella metoder för psykoterapi, baserat på psykoanalytiska principer, sällan medfört framgång. Besviken och resultaten av användningen av olika droger. Men på 1980-talet förändrades situationen på grund av framväxten av nya metoder för beteendeterapi och farmakoterapi, vars effektivitet bekräftades i storskaliga studier. Den mest effektiva formen av beteendeterapi i obsessiv-tvångssyndrom är metoden för exponerings- och förebyggande reaktioner. Utställningen består i att placera patienten i en situation som framkallar obehag i samband med besatthet. Samtidigt ges patienter instruktioner om hur man motstår tvångsritualer - förhindrar en reaktion.

De viktigaste verktygen för behandling av tvångssyndrom är för närvarande klomipramin eller selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Clomipramin, som har en tricyklisk natur, är en inhibitor av serotoninåterupptag.

Den moderna eran av läkemedelsbehandling i tvångssyndrom började under andra halvan av 60-talet med observationen att klomipramin, men inte andra tricykliska antidepressiva (t ex imipramin), är effektivt i tvångssyndrom. Klomipramin - 3-hlorovy analog tricykliska imipramin - 100 gånger starkare hämmar serotoninåterupptag än utgångsmaterialet. Dessa tydliga kliniska och farmakologiska egenskaper hos klomipramin möjligt att formulera en hypotes om rollen av serotonin i patogenesen av tvångssyndrom. Clomipramine bättre än placebo och antidepressiva neserotoninergicheskimi bekräftas av ett flertal studier med dubbelblinda. Klomipramin effekt på tvångssyndrom studeras mer ingående. Klomipramin var det första läkemedlet som fått FDA-godkännande för användning i USA för tvångssyndrom. Desmetilklomipramin - huvudmetaboliten av klomipramin - effektivt blockerar återupptaget av både serotonin och noradrenalin. Långvarig behandling desmetilklomipramin når högre plasmakoncentration än utgångsmaterialet. De flesta av biverkningarna av klomipramin är möjligt att förutsäga, på basis av dess förhållande till olika receptorer. Liksom andra tricykliska antidepressiva, klomipramin när de appliceras oftast observerade biverkningar som orsakas av blockad av acetylkolinreceptorer (t ex torr mun eller förstoppning). Samtidigt, illamående och skakningar vid mottagning klomipramin träffas så ofta som vid användning av SSRI. Vid mottagning klomipramin impotens kan också förekomma och anorgasmi. Många patienter klagar på sömnighet och viktökning. Särskilt oroande är möjligheten att klomipramin förlänga QT-intervallet och orsaka epileptiska anfall. Risken för anfall ökade signifikant vid doser som överstiger 250 mg / dag. Avsiktliga som får höga doser av klomipramin (överdos) kan vara dödlig.

Under de senaste åren har obsessiv-tvångssyndrom kliniska prövningar av nya generationens antidepressiva medel utförts, vilka är både starka och selektiva inhibitorer av serotoninåterupptagning. Denna grupp innefattar fluvoxamin, paroxetin, sertralin, fluoxetin och citalopram. Till skillnad från clomipramin förlorar inget av dessa läkemedel sin selektivitet och blockerar återupptaget av serotonin in vivo. Dessutom har dessa läkemedel, till skillnad från clomipramin och andra tricykliska medel, ingen signifikant effekt på histamin, acetylkolinreceptorer och alfa-adrenerga receptorer. Hittills har kliniska prövningar visat sig vara effektiva i obsessiv-tvångssyndrom hos alla befintliga SSRI. Liksom clomipramin visade sig fluvoxamin vara mer effektiv mot obsessiv-kompulsiv symtom än desipramin. I USA har FDA godkänt användningen av fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin och sertralin för tvångssyndrom hos vuxna. Den anti-obsessional effekten av fluvoxamin bekräftas också hos barn. SSRIs tolereras vanligtvis väl av patienter. De vanligaste biverkningarna är illamående, sömnighet, sömnlöshet, tremor och sexuell dysfunktion, särskilt anorgasmi. Samtidigt finns inga allvarliga farhågor avseende säkerheten vid behandling, och risken för överdosering är liten.

Antidepressiva medel som inte har någon signifikant blockerande effekt på serotoninåterupptagning (t ex desipramin) är vanligtvis ineffektiva vid tvångssyndrom. I detta avseende, tvångssyndrom i skarp kontrast med depression och panikångest, vilket som de flesta studier samma svarar bra på antidepressiva medel - oavsett graden av selektivitet av deras påverkan på återupptaget av katekolaminer. Detta och andra skillnader, som detekteras av den jämförande utvärdering av effektiviteten av läkemedel och elektrokonvulsiv terapi (ECT) i tvångssyndrom, depression och panikångest. Ändå är effekten av SSRI och clomipramin i obsessiv-tvångssyndrom lägre än med depression eller panikstörning. Om depression och panikångest behandlingssvar har ofta karaktären av "allt eller inget", då tvångssyndrom har examen mer karaktär och är ofta ofullständig. Om vi utgår från de strikta prestandakriterier, kan kliniskt signifikant förbättring i behandlingen av SSRI eller klomipramin noteras endast i 40-60% av patienter med tvångssyndrom.

Blockeringen av återupptaget av serotonin är förmodligen bara det första steget i processen, vilket slutligen bestämmer den anti-obsessional effekten. Baserat på data från elektrofysiologiska studier på laboratoriedjur, forskarna hypotesen att mekanismen för verkan av SSRI i tvångssyndrom associerad med ökad serotonin överföring i orbitofrontal cortex, som observeras under kronisk administrering av dessa läkemedel.

Eftersom det för närvarande finns flera effektiva serotoninåterupptagningsinhibitorer är det viktigt att veta om de skiljer sig åt i anti-obsessional aktivitet för att kunna välja. En metaanalys av resultaten från multicenterstudier visar att clomipramin är överlägsen i effektivitet mot fluoxetin, sertralin och fluvoxamin. Resultatet av metaanalys bör dock tas med försiktighet - de kan bero på de ojämnliga egenskaperna hos patienter som ingår i olika studier. Tidigare klomipramin multicenterstudier genomfördes vid en tidpunkt då det inte fanns några andra effektiva medel, medan uppföljningsstudie inkluderade patienter är ofta resistenta mot andra läkemedel (inklusive yuyumipraminu). Det bästa sättet att jämföra läkemedlets effektivitet är att genomföra en direkt, jämförande, randomiserad, dubbelblind studie. Resultaten av flera sådana studier som jämför effektiviteten av SSRI och clomipramin har nyligen publicerats. I allmänhet fann dessa studier inte överlägsenheten av clomipramin över SSRI. När det gäller biverkningarna var resultatet annorlunda. Med SSRI-preparat fanns det färre allvarliga biverkningar än hos clomipramin, och toleransen för SSRI-preparat var i allmänhet bättre än för clomipramin.

[1], [2], [3]

Den inledande fasen av behandlingen för tvångssyndrom

Erkännande och korrekt diagnos av tvångssyndrom är det första steget mot korrekt behandling av detta tillstånd. Till exempel hos patienter med tvångssyndrom identifieras ofta symptom på depression och ångest, och om läkaren uppmärksammar på dem, men inte märker manifestationerna av tvångssyndrom kommer utsedda behandlingen vara ineffektiv eftersom inte alla antidepressiva medel, och endast ett fåtal anxiolytika (och sedan under stor fråga) har anti-obsessional aktivitet. Å andra sidan kan terapi effektivt vid tvångssyndrom, vara ineffektiva vid behandling av andra störningar, såsom schizofreni, vanföreställningsstörningar med eller tvångssyndrom personlighetsstörning.

Behandling för tvångssyndrom bör börja med ett 10-12 veckors intag av ett av SSRI-preparat i en adekvat dos. Prefekt ges till SSRI, eftersom de tolereras bättre och säkrare än clomipramin, men inte sämre än det i effektivitet. Vid val av läkemedel från SSRI-gruppen styrs de av profilen av förväntade biverkningar och farmakokinetiska egenskaper. Det är nästan omöjligt att förutse vilket läkemedel den specifika patienten kommer att vara effektivare på. I ett tidigt behandlingsstadium är huvudproblemet att säkerställa patientens överensstämmelse genom att övertyga honom om att ta drogen i strikt överensstämmelse med det föreskrivna systemet. Särskilda svårigheter uppstår på grund av att symptomen, även om de kan ge allvarligt obehag och funktionsstörningar, kvarstår i åratal, och patienterna är nästan vana vid dem. Dosen av SSRI-preparat kan gradvis ökas var 3-4 dagar för öppenvårdshantering (och något snabbare vid förlossningsbehandling), men med uppkomsten av biverkningar (särskilt illamående) minskar dosen av dosuppbyggnad. Fluoxetin, paroxetin, sertralin och citalopram kan ges en gång om dagen. Inläggsinstruktionen rekommenderar att behandlingen med clomipramin och fluvoxamin startas från en dubbel dos, men i de flesta fall kan dessa läkemedel tas en gång om dagen, vanligtvis på natten, eftersom de ofta orsakar sedering. I motsats till detta har fluoxetin en aktiviserande åtgärd, så det är att föredra att ta det på morgonen så att läkemedlet inte stör störningen. Om patienten fick sömnlöshet när man tog fluvoxamin, skulle systemet ändras så att huvuddelen av dagsdosen eller hela dagsdosen förskrivades på morgonen.

Även om det finns en överenskommelse bland experter att en adekvat varaktighet av försöks-antidepressiva behandling ska vara 10-12 veckor, är deras syn på nivån av adekvat dos mindre klar. Vissa (men inte alla) studier av SSRI och clomipramin, där doser av läkemedel har fastställts, visar att högre doser för obsessiv-tvångssyndrom är effektivare än lägre doser. När det gäller paroxetin överskred en dos på 20 mg inte placebo-effekten och den minsta effektiva dosen var 40 mg / dag.

Studier fluoxetin i tvångssyndrom visade att en dos av 60 mg / dag effektivt än den dos av 20 mg / dag, men dosen av 20 och 40 mg / dag var mer effektiva än placebo. Men vid en dos av 60 mg / dag orsakade fluoxetin oftare biverkningar än i lägre doser. I praktiken rekommenderas att föreskriva fluoxetin i en dos av 40 mg / dag i ca 8 veckor - och först därefter fattar ett beslut

Vid fortsatt ökning av dosen. För att korrekt kunna bedöma effektiviteten hos ett givet läkemedel bör kriterier för tillräcklig försöksbehandling bestämmas. Försöksterapi klomipramin, fluvoxamin, fluoxetin, sertralin, paroxetin och citalopram bör pågå 10-12 veckor, bör den minimala dagliga dosen sootvetstvenno150, 150, 40, 150, 40 och 40 mg. Även om en prövning av fluoxetin 40 mg / sutv 8-12 veckor verkar tillräcklig slutsats om motståndet mot fluoxetin ska bära först efter det att dosen ökas upp till 80 mg / dag (förutsatt bra tolerabilitet).

En multicenterstudie av fluvoxamin hos ungdomar och barn 8 år och äldre med tvångssyndrom visade att behandling med en dos på 25 mg per natt bör påbörjas vid denna ålder. Därefter ska dosen ökas med 25 mg, högst upp till 200 mg / dag var tredje dag. Med en dos på 75 mg / dag ska fluvoxamin tas 2 gånger om dagen, med större delen av dosen som föreskrivs på natten. Hos äldre personer och patienter med nedsatt leverfunktion används vanligtvis lägre doser.

Långtidsbehandling av obsessiv-kompulsiv sjukdom

Det är fortfarande oklart hur länge patienter med tvångssyndrom ska ta drogen efter att de har svarat på försöksbehandling. I praktiken fortsätter de flesta patienterna att ta drogen i minst 1 år, i vissa fall krävs permanent behandling. Sannolikheten för återfall vid plötslig avbrytande av antidepressiv användning vid tvångssyndrom är mycket hög - i vissa studier når den 90%. I detta avseende behövs en särskild kontrollerad försöksverksamhet för att avgöra om gradvis återkallande av läkemedlet under lång tid (till exempel i 6 månader eller mer), vilket vanligtvis är fallet i klinisk praxis, leder till en lägre nivå av återfall. Ett alternativ till en gradvis men stadig avbrytande av läkemedlet kan vara att minska dosen till en ny stabil nivå. Som klinisk erfarenhet och en ny studieundersökning kan underhållsdosen för tvångssyndrom vara lägre än vad som krävs för att uppnå en initial terapeutisk effekt.

Med den plötsliga återkallandet av klomipramin, paroxetin, fluvoxamin och sertralin är biverkningar möjliga. Avdragssyndromet med plötsligt avbrytande av fluoxetin rapporterades relativt sällan, vilket beror på en längre halveringstid för det primära läkemedlet och dess metabolit norfluoxetin. Symptom komplicerade fall SSRI varierar, men oftast inkluderar influensaliknande symtom, yrsel, yrsel, sömnlöshet, livliga drömmar, irritabilitet och huvudvärk, som varade flera dagar, ibland mer än en vecka. Även om allvarliga biverkningar inte registreras, orsakar dessa symtom allvarligt obehag för patienterna. För att minska risken för abstinenssyndrom rekommenderas att gradvis minska dosen av clomipramin och alla SSRI, med undantag av fluoxetin.

Korrigering av biverkningar

På grund av sjukdomens kroniska natur kan även lätta biverkningar av mediciner ha en signifikant effekt på patientens överensstämmelse och livskvalitet. Såsom visas av klinisk erfarenhet med långtidsterapi med klomipramin patienter ofta stör viktökning, sömnighet, sexuell dysfunktion (impotens eller anorgasmi), muntorrhet, urinretention, förstoppning, tremor. När man tar clomipramin är det möjligt att öka nivån av levertransaminaser i blodet. Därför bör leverprov utföras minst en gång per år. Dessa samma rekommendationer är relevanta för misstänkt läkemedels hepatit. När man tillsätter ett läkemedel som ökar koncentrationen i plasma av tricykliska antidepressiva läkemedel, kan det vara nödvändigt att minska dosen av clomipramin. Med långsiktiga SSRI patienter kan störa sömnighet under dagen, sömnstörningar, anorgasmi, ökad kroppsvikt (inte lika ofta som när du tar emot klomipramin), tremor. Dåsighet är mest uttalad på morgonen och är särskilt tydlig för monotont aktivitet, till exempel när du kör bil. Eftersom biverkningar ofta är dosberoende, bör de först minska dosen av läkemedlet när de uppstår. I vissa fall används en ytterligare åtgärd för att korrigera sömnlöshet eller sexuell dysfunktion.

Om det är sömnlöshet hos patienten som tar SSRI, är det viktigt att utesluta möjligheten att detta är en följd av otillräcklig behandling av comorbid depression eller ihållande obsessiva tankar. Om dessa skäl utesluts, är det lämpligt att ordinera ett läkemedel för att korrigera denna biverkning. Oftast i denna situation, använd antidepressiva trazodon, vilket är ett derivat av triazolopyridin (50-100 mg på natten), eftersom det har en lugnande effekt utan att orsaka beroende. Ett alternativ till trazodon kan vara bensodiazepin med hypnotisk effekt. Notera att fluvoxamin kan öka plasmakoncentrationen triazolobenzodiazepinov (t ex alprazolam) genom hämning av dess metabolism i levern, men inte påverka metabolismen av lorazepam. Zolpidem är strukturellt annorlunda än bensodiazepiner, även om det är en agonist av bensodiazepinreceptorer. Det har en fördel jämfört med bensodiazepiner, eftersom det enligt vissa rapporter orsakar mindre beroende och en amnestisk effekt. Utvecklingen av sexuell dysfunktion hos patienter som tar psykotropa läkemedel kräver alltid en omfattande undersökning för att bestämma orsaken. I fall där det kan associeras med att ta drogen, erbjuder flera åtgärdsalternativ. Rapporteras det att Cyproheptadin - antihistamin, också blockera 5-HT2-receptorer - främjar regression av anorgasmi och fördröjd utlösning, orsakad av serotonerga medel, i synnerhet fluoxetin. Men när man tar cyproheptadin observeras ofta dåsighet, vilket kan vara dosberoende. Enligt en liten öppen studie, kan a2-adrenerga antagonist yohimbin motverka de negativa effekter på den sexuella sfären av klomipramin och fluoxetin. Ett fall av regression av sexuell dysfunktion hos en 50-årig patient som orsakas av fluoxetin, med tillsats av bupropion, beskrivs också. Mekanismen för den positiva effekten av bupropion på sexuell funktion förblir oklart. Det rapporterades också att den medicinska semesterns positiva effekt, som upprättades i en öppen studie med 30 patienter med sexuell dysfunktion orsakad av SSRI. Patienter som tagit paroxetin och sertralin, men inte fluoxetin, rapporterade en signifikant förbättring av sexuell funktion efter en två dagars medicinsk semester.

[4], [5], [6], [7], [8]

Tillvägagångssätt för behandling av resistenta fall av tvångssyndrom

Trots framstegen inom farmakoterapi med tvångssyndrom, uppnår cirka 50% av patienterna inte den önskade effekten med ett enda läkemedel. Dessutom, även i de fall där det finns en positiv effekt, kan symtomen helt elimineras i endast en liten del av dem. I detta avseende behövs nya, mer avancerade metoder för behandling av obsessiv-tvångssyndrom, resistent mot läkemedelsbehandling.

Öka dosen och byt ut antidepressiva medel. Om intaget av SSRI eller clomipramin inte är tillräckligt effektivt, så om läkemedlet tolereras väl kan dosen höjas till den högsta rekommenderade nivån. Lyckligtvis är SSRI normalt vanliga även i höga doser. Däremot bör clomipramin normalt inte ges i en dos över 250 mg / dag utan noggrann medicinsk övervakning (t.ex. Regelbunden EKG-registrering) och strikta indikationer.

Även litteraturen diskuterar lämpligheten att administrera SSRI med klomipramin ineffektivitet, det finns många exempel på att SSRI kan förbättra patientens tillstånd, om en annan medicinering, inklusive klomipramin, var ineffektiva. Författarna till sådana rapporter rekommenderar att man utser en ny SSRI, om en lämplig provbehandling av en annan representant för den här klassen misslyckades. Med partiell effekt rekommenderas det som regel att byta till kombinationsbehandling. Om patienten inte tolererar något av SSRI: erna rekommenderas det att prova ett annat läkemedel, välja det med beaktande av eventuella biverkningar.

Om SSRI eller clomipramin inte är effektiva, kan andra klasser av antidepressiva läkemedel förskrivas. Preliminära data tyder på att venlafaxin är effektivt hos vissa patienter med tvångssyndrom. Fenelzinmonoaminoxidashämmare kan också vara användbar vid tvångssyndrom, men det är omöjligt att på förhand förutsäga vilken av patienterna som ska vara effektiva enligt kliniska data.

Kombinationsbehandling: tillsatsen till SSRI eller clomipramin av ett annat läkemedel.

Om monoterapi med SSRI eller klomipramin ledde till endast delvis förbättring eller om två kurser terapiprov olika SSRI misslyckades, är det en kombinationsterapi. Hittills har de flesta av de strategier för kombinationsterapi innefattar tillsats till det tidigare designe SSRI eller klomipramin andra läkemedel med förmåga att modulera serotonerg transmission, såsom tryptofan, fenfluramin, litium, buspiron, pindolol eller annan SSRI. Möjligt och tillsats av en antipsykotisk.

Endast isolerade fall har beskrivits, i vilka tillsatsen av tryptofan, serotonins aminosyraprekursor var effektiv. För närvarande används orala tryptofanläkemedel inte i USA på grund av risken att utveckla eosinofilt myalgiskt syndrom - en mycket allvarlig sjukdom i blodet och bindväv med eventuellt dödligt utfall.

I en liten öppen studie Förutom SSRI d, 1-fenfluramin (pondimena) eller dexfenfluramin (Redux) förbättra serotoninfrisättning och blockera dess återupptagning, resulterade i förbättring av symptom av tvångssyndrom. Inga kontrollerade studier av dessa läkemedel har dock utförts. I september 1997 drog tillverkaren (Wyeth-Ayerst) drogerna från marknaden efter att ha rapporterat allvarliga hjärtkomplikationer. Vidare, vid användning av dessa substanser är möjliga sådana allvarliga komplikationer som primär pulmonell hypertension, neurotoxiska effekter och serotonin syndrom (i kombination med en SSRI).

Det har visat sig att tillsatsen av ett litiumläkemedel ökar antidepressiva medel vid depression. Det föreslås att litium förstärker verkan av antidepressiva medel, vilket ökar serotonerg överföring genom att öka den presynaptiska frisättningen av serotonin i vissa delar av hjärnan. Trots flera tidigt uppmuntrande rapporter har effektiviteten att tillsätta litium i tvångssyndrom inte bekräftats i kontrollerade studier. Även om effektiviteten hos litium i obsessiv-kompulsiv sjukdom i allmänhet är liten, kan den vara användbar hos vissa patienter, särskilt om det finns en uttalad depressiv symptomatologi.

I två öppna studier har tillägget av en partiell agonist av 5-HT1-receptor-buspiron till tidigare föreskrivet fluoxetin resulterat i en förbättring hos patienter med tvångssyndrom. Dessa uppmuntrande data bekräftades emellertid inte i tre efterföljande studier med dubbelblind kontroll. Tillsatsen av buspiron kan vara användbar hos patienter med tvångssyndrom i närvaro av en samtidig generaliserad ångestsyndrom.

Pindolol - icke-selektiva beta-adrenoceptorantagonist, som också har hög affinitet till 5-HT1A-receptorer och blockerar presynaptiska aktions agonister av 5-HT1A-receptorer. Vissa studier har visat att pindolol kan minska eller öka effekten av antidepressiva medel i depression. Liknande studier i tvångssyndrom har ännu inte slutgiltigt avslutats, men ytterligare studier pågår.

Vissa patienter med tvångssyndrom, resistenta mot SSRI-monoterapi, föreskriver läkare samtidigt två SSRI-preparat. Denna strategi är emellertid lite underbyggd både empiriskt och teoretiskt. Fördelarna med att förskriva två preparat av SSRI före en hög dos av ett enda läkemedel är svåra att förklara, baserat på moderna idéer om farmakodynamiken för dessa läkemedel. Dubbelblinda, kontrollerade studier behövs för att jämföra effektiviteten av att ta två droger med SSRI-monoterapi i en hög dos.

Även om i sig antipsykotika i OCD är ineffektiva, samla in data, att kombinationen av en SSRI och ett antipsykotiskt kan vara användbara i vissa patienter med tvångsmässiga störningar associerade med tics. Som dubbelblind, placebokontrollerade studier visar tillsatsen av haloperidol till fluvoxamin hos patienter som är resistenta mot ett antidepressivt läkemedel kan leda till förbättringar. I en studie randomiserades randomisering av patienter som var resistenta mot fluvoxaminmonoterapi. Under de närmaste 4 veckorna tilldelades patienter förutom en fast dos av fluvoxamin haloperidol eller placebo. Det visade sig att kombinationen av haloperidol och fluvoxamin resulterade i en signifikant minskning av symptomen av Tvångssyndrom patienter med samtidiga tics. Enligt preliminära uppgifter, atypisk neuroleptisk Fig peridon (Rispolept) blockering både dopamin och serotonin 5-HT2-receptorer, förmåga att reducera tvångssyndrom vid tillsats till SSRI.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Nya och experimentella metoder för behandling av tvångssyndrom

När tvångssyndrom används och ett antal andra behandlingsmetoder. Först och främst bör intravenös administrering av clomipramin nämnas - den enda metoden vars effektivitet bekräftas av mer eller mindre övertygande empiriska data. Nyligen, med obsessiv-tvångssyndrom, påbörjades en studie om effektiviteten av föregångaren till "andra mediator" inositol. Närvarande, är kliniska prövningar utförda immunmodulerande medel (t ex prednisolon, plasmaferes, i / immunoglobulin) eller antibakteriella medel (t ex penicillin) hos patienter med PANDAS.

Icke-farmakologiska metoder för behandling av obsessiv-kompulsiv sjukdom innefattar elektrokonvulsiv terapi (ECT) och neurokirurgiska ingrepp. ECT, betraktad som "guldstandard" för behandling av depression, anses vara av begränsat värde vid tvångssyndrom, trots vissa rapporter om dess effektivitet i fall som är resistenta mot läkemedelsbehandling. I vissa fall var den positiva effekten av ECT kortlivad.

Moderna stereotaxiska neurokirurgiska metoder bör inte jämställas med tidigare använda, ganska grova neurokirurgiska ingrepp. Nyare studier visar att stereotaktisk förstörelse av strålmidjan (cingulotomy) eller främre låret hos den inre kapseln (kapsulotomi) kan leda till signifikant klinisk förbättring hos vissa patienter med tvångssyndrom, inte åtföljs av allvarliga biverkningar. Trots det är ett antal frågor relaterade till neurokirurgisk behandling av tvångssyndrom fortfarande obesvarade:

1. Vad är den verkliga effekten av kirurgisk behandling (jämfört med placebo)?
2. vilken metod (tsingolotomiya, kapsulotomi, limbisk leukotomi) är effektivare och säker?
3. Vilka är de mest lämpliga målen som ska påverkas?
4. är det möjligt att förutsäga effektiviteten av stereotaktiska operationer baserat på kliniska data?

För närvarande stereotaktisk psyko bör ses som sista chansen att hjälpa patienter med svår tvångssyndrom som inte har svarat på den genomgående genomföras under 5 års dokumenterad adekvat behandlings flera SSRI eller klomipramin, andelen beteendeterapi under minst två system för kombinerad behandling (inklusive kombinationen av en SSRI och TBS), provbehandling och MAO-hämmare nya antidepressiva (t ex venlafaxin) ST (med depression).