Tvångssyndrom - Vad är det som händer?

Patogenesen av tvångssyndrom

Tillstånd som liknar tvångssyndrom beskrevs först för över 300 år sedan. I varje skede av utvecklingen av idéer om tvångssyndrom har de modifierats av tidens intellektuella och vetenskapliga klimat. I tidiga teorier förklarades tillstånd som liknar tvångssyndrom av perverterade religiösa upplevelser. Engelska författare från 1700- och slutet av 1600-talet tillskrev tvångsmässiga blasfemiska bilder till Satans inflytande. Än idag tror sig vissa patienter med samvetsgranna besattheter fortfarande vara besatta av djävulen och försöker driva ut den onda anden från sig själva. Franska författare från 1800-talet, som diskuterade tvångstankar, betonade den centrala rollen av tvivel och obeslutsamhet. År 1837 använde den franske läkaren Esquirol termen folie du doute (tvivelsjukdom) för att beskriva denna grupp av symtom. Senare kopplade franska författare, inklusive Pierre Janet år 1902, utvecklingen av tvångstillstånd till viljeförlust och låg mental energi.

Under stora delar av 1900-talet dominerade psykoanalytiska teorier om tvångssyndrom. Enligt dem är tvångstankar och tvångshandlingar försvarsmekanismer som representerar maladaptiva försök att hantera olösta omedvetna konflikter som har sitt ursprung i de tidiga stadierna av psykosexuell utveckling. Psykoanalys erbjuder en elegant metafor för mental aktivitet, men den är inte baserad på bevis från hjärnforskning. Dessa teorier har förlorat sin attraktionskraft eftersom de inte har lett till utvecklingen av effektiva och reproducerbara behandlingar. Psykoanalytiker har fokuserat på den symboliska betydelsen av tvångstankar och tvångshandlingar, men har inte ägnat tillräckligt uppmärksamhet åt symtomens form - upprepade, obehagliga, meningslösa, våldsamma tankar och handlingar. Innehållet i symtomen är dock mer sannolikt att indikera vad som är viktigast för en given patient eller vad som skrämmer honom eller henne, men det förklarar inte varför en viss patient utvecklade tvångssyndrom. Å andra sidan kan innehållet i vissa symtom, såsom de som är förknippade med utrensning eller hamstring, förklaras av aktiveringen av stereotypa handlingsprogram (t.ex. omogna komplexa beteendehandlingar) som implementeras av de områden i hjärnan som är involverade i OCD.

I motsats till psykoanalysen har inlärningsteoretiska modeller för tvångssyndrom vunnit popularitet tack vare framgångarna med beteendeterapi. Beteendeterapi sysslar inte med den psykologiska tolkningen av symtomens betydelse. Enligt beteendeteorier förstärks tvångstankar och tvångshandlingar först av mekanismen för klassisk och sedan operant betingning. Inlärningsteorin kan dock inte förklara alla aspekter av tvångssyndrom. Till exempel kan den inte förklara varför vissa tvångstankar kvarstår trots att de orsakar ångest snarare än minskar den. Eftersom tvångstankar ses som reaktioner på tvångstankar kan inlärningsteorin inte förklara fall där endast tvångstankar föreligger. Dessutom kan den inte förklara varför tvångssyndromssymtom uppstår i organiska hjärnskador. Trots dessa konceptuella begränsningar är effektiviteten av beteendeterapi baserad på exponering (presentation av fruktade stimuli) och responsprevention bortom allt tvivel och har bekräftats i ett flertal studier.

Under de senaste 30 åren har neurotransmittorn serotonin (5-hydroxytryptamin, 5-HT) varit det huvudsakliga målet för forskning om de neurokemiska mekanismerna för tvångssyndrom. De serotonerga systemens roll i utvecklingen av tvångssyndrom har bekräftats genom läkemedelsstudier och framför allt genom den höga effekten av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Teorier om patogenes som bygger på den förmodade verkningsmekanismen för effektiva läkemedel kan dock ändå vara felaktiga. Det är rimligt att anta att SSRI kan utöva sin terapeutiska effekt genom att förbättra funktionen hos kompensatoriska system som förblir intakta snarare än genom att korrigera den primära defekten. Bekräftelse av serotonins patogenetiska roll kan erhållas genom att studera direkta mätningar av neurokemiska parametrar eller genom funktionell neuroavbildning. Även om dessa studier tyder på viss dysfunktion i det serotonerga systemet, har de misslyckats med att karakterisera det exakt och identifiera den underliggande defekten. Ett exempel på en sådan studie är studien av de beteendemässiga och biokemiska effekterna av den blandade serotoninreceptoragonisten/antagonisten metaklorfenylpiperazin vid OCD. Resultaten av denna studie varierade avsevärt, inte bara mellan laboratorier utan även inom laboratorier. Till skillnad från panikångest finns det inga bevis för dysfunktion i de noradrenerga signalvägarna vid OCD.

Ett nytt steg i studien av patogenesen för tvångssyndrom är förknippat med utvecklingen av följande områden:

1. studera rollen av andra neurotransmittorer än serotonin;
2. belysa rollen av neurala kretsar i hjärnan;
3. identifiering av olika subtyper av tvångssyndrom;
4. forskning om autoimmuna mekanismer.

Vissa moderna teorier om patogenesen för tvångssyndrom inkluderar många av dessa element.

Ackumulerande bevis, inklusive funktionell neuroavbildningsdata, tyder på att en neural krets som involverar basala ganglier och orbitofrontala cortex spelar en viktig roll i patogenesen av tvångssyndrom. Ökad metabolisk aktivitet i orbitofrontala cortex och främre cingulära cortex är det mest konsekventa fyndet i positronemissionstomografi (PET) och funktionell magnetisk resonanstomografi (fMRI) av patienter med OCD. Vissa forskare föreslår att ökad aktivitet i dessa områden är en konsekvens av dysfunktion i nucleus caudatus, som är nära förknippad med dem. Forskare har föreslagit att onormal aktivering av orbitofrontala och cingulära cortex förklaras av en obalans mellan de direkta och indirekta vägarna i striatal-pallido-thalamo-kortikala kretsen. Som ett resultat tolkas inkommande information felaktigt som signaler om problem, en känsla uppstår att "något är fel" och ett behov av vissa korrigerande åtgärder uppstår. Hos en patient med OCD manifesterar sig denna process i tvångstankar som stör patienten och aktivering av självskyddande beteende, ett exempel på detta kan vara att dubbelkolla sina handlingar eller tvätta händerna.

Det är allmänt accepterat att tvångssyndrom är ett etiologiskt heterogent tillstånd. Direkta bevis för detta ges av praxis. I litteraturen kan man hitta ett flertal rapporter om utveckling av tvångssyndromssymtom vid Economo-encefalit, kraniocerebralt trauma, kolmonoxidförgiftning, stroke, reumatisk korea (Sydenhams korea), Huntingtons sjukdom och andra bilaterala lesioner i basala ganglierna. Den stora variationen som manifesteras i svaret på behandling, förloppet och spektrumet av samtidiga störningar indikerar också heterogeniteten hos tvångssyndrom.

Dessutom förklarar heterogenitet varför resultaten av studier om neurobiologiska förändringar vid tvångssyndrom är så olika. Det mest rimliga tillvägagångssättet är att särskilja fall av tvångssyndrom associerat med TS eller kroniska tics som en separat subtyp. Dopaminerg dysfunktions roll vid TS kommer att diskuteras senare. Baserat på experimentella och kliniska data har forskare föreslagit att tvångssyndrom hos patienter med TS medieras eller kontrolleras av interaktionen mellan de serotonerga och dopaminerga systemen.

På senare år har det föreslagits att vissa fall av tvångssyndrom som debuterar i barndomen orsakas av en autoimmun process utlöst av infektion, liknande den som ses vid Sydenhams korea, en sen manifestation av reumatism. Det bör noteras att tvångssyndromssymtom finns hos mer än 70 % av patienterna med Sydenhams korea. Utvecklingen av Sydenhams korea är förknippad med bildandet av antikroppar mot grupp A beta-hemolytiska streptokocker, vilka korsreagerar med neuroner i basala ganglierna och andra delar av hjärnan. Swedo myntade termen PANDAS (pediatriska autoimmuna neuropsykiatriska störningar associerade med streptokocker) för att beskriva fall av tvångssyndrom med debut i barndomen som, liksom Sydenhams korea, utvecklades akut efter en streptokockinfektion och kännetecknas av förekomsten av neurologiska symtom med ett fluktuerande förlopp. Denna teori öppnar en ny riktning som utan tvekan kommer att bli föremål för intensiv forskning under de kommande åren.

Under senare år har det också funnits en trend att gå bortom katekolaminerga neurotransmittorsystem och undersöka rollen av andra neurotransmittorer vid tvångssyndrom, inklusive neuropeptider. Forskare (Leckman et al., 1994) föreslog att tvångssyndrom hos vissa patienter kan vara baserat på förändrade neurala funktioner associerade med oxytocin. I en av deras studier var oxytocinnivåerna i cerebrospinalvätskan hos patienter med isolerat tvångssyndrom högre än hos friska kontrollpersoner och patienter med tics (med eller utan samtidig tvångssyndrom). Ytterligare forskning behövs om neuropeptiders möjliga roll i patogenesen och behandlingen av tvångssyndrom.