Hjärn- och ryggmärgsabcesser: behandling och prognos

Behandling av hjärnans och ryggmärgs abscesser

Behandling av cerebrala abscesser kan vara konservativ och kirurgisk. Behandlingsmetoden beror främst på utvecklingen av abscessen, dess storlek och lokalisering.

I det stadium av bildandet av encefalitisk fokus (varaktigheten av anamnesen är upp till 2 veckor), liksom med små (<3 cm i diameter) abscesser, är konservativ behandling indikerad. Den vanliga taktiken är empirisk antibiotikabehandling. Vissa kirurger föredrar stereotaktiska biopsier för den slutliga verifieringen av diagnosen och isoleringen av patogenen.

Absoluta indikationer för kirurgi tror abscesser, vilket orsakar ökat intrakraniellt tryck och hjärn dislokation, och som ligger nära ventrikulära systemet (brytning av pus in i det ventrikulära systemet blir ofta dödlig). Med traumatiska abscesser i närheten av främmande kropp blir kirurgisk ingrepp också en metod som är valfri, eftersom en sådan inflammatorisk process inte kan botas konservativt. Indikationer för operation är också svampabsorber, även om prognosen i denna situation är extremt ogynnsam oavsett behandlingsmetod.

Med abscesser i vitala och djupa strukturer (hjärnstam, visuell höjd, subkortiska kärnor) är direkt kirurgiskt ingrepp kontraindicerat. I sådana fall kan valmetoden vara en stereotaxisk metod - punktering av abscessen och dess tömning med en enda eller upprepad (genom en kateter installerad i flera dagar) genom att skölja håligheten och införa antibakteriella läkemedel.

Svåra somatiska sjukdomar anses inte vara en absolut kontraindikation för kirurgisk ingrepp, eftersom en stereotaxisk operation kan utföras under lokalbedövning.

Patienter i extremt allvarligt tillstånd (terminal koma), vilket kirurgiskt ingripande som helst, är kontraindicerat.

Principer för läkemedelsbehandling av hjärnans och ryggmärgs abscesser

Empirisk (före sådd eller när det är omöjligt att identifiera patogenen) måste antibiotikabehandling täcka maximalt möjliga spektrum av patogener. Därför används följande algoritm.

• Patienter utan kraniocerebralt trauma eller neurokirurgisk ingrepp i historien att förskriva följande läkemedel samtidigt:
  • vankomycin (vuxna - 1 g 2 gånger om dagen in / i, barn - 15 mg / kg 3 gånger om dagen);
  • cephalosporin III-generationen (t.ex. Cefotaxim);
  • metronidazol (vuxna - 30 mg / kg per dag för 2-4 injektioner, barn - 10 mg / kg 3 gånger om dagen).
• Patienter med posttraumatiska abscesser metronidazol ersätts med rifampicin i en dos av 9 mg per 1 kg kroppsvikt 1 gång per dag inuti.
• Hos patienter med immunbrist (annan än HIV) är Curtococcus neoformans mest sannolika orsaksmedel av cerebral abscess , mindre ofta Aspergillus spp. eller Candida spp. I detta avseende är de markerade med amfotericin B vid en dos av 0,5-1,0 mg / kg per dag intravenöst eller liposomalt amfotericin B - 3 mg / kg per dag intravenöst med gradvis dosökning till 15 mg / kg per dag. Denna abscess försvinnande enligt neuroimaging tekniker administreras flukonazol 400 mg / dag oralt och 10 veckor, och överfördes sedan till patienten konstant underhåll dos av 200 mg / dag.
• Hos patienter med hiv är det mest sannolika orsaksmedlet för hjärnabscess Toxoplasma gondii, så i sulfatiazin med pyrimethamin används empirisk behandling av sådana patienter.

Om en odling av patogenen erhålles ändras behandlingen med hänsyn till antibiotikumet. Vid steril sådd fortsätt empirisk antibiotikabehandling.

Varaktigheten av intensiv antibiotikabehandling är minst 6 veckor, varefter det är lämpligt att ordinera orala antibakteriella läkemedel under ytterligare 6 veckor.

Användningen av glukokortikoider leder till en minskning av svårighetsgraden och snabbare tillbakagång av den fibrösa kapseln i abscess som väl med adekvat antibiotikabehandling, men kan annars orsakar spridning av den inflammatoriska processen bortom den primära lesionen. Utnämningen av glukokortikoider är därför berättigad endast med det ökande ödemet och störningen av hjärnan, i andra fall kräver frågan en diskussion.

Kirurgisk behandling av hjärnans och ryggmärgs abscesser

Den huvudsakliga metoden för behandling av majoriteten av hjärnintracerebrala abscesser är för närvarande enkel eller tillförsel-och-ut-dränering. Kärnan i metoden är att installera en kateter i abscessens hålighet, genom vilken pus evakueras och antibakteriella läkemedel införs. Om möjligt installeras en andra kateter med en mindre diameter i hålrummet i några dagar, infusionen av tvättlösningen utförs genom den (0,9% lösning av natriumklorid används vanligtvis, effektiviteten att tillsätta antibakteriella läkemedel till det är inte bevisat). Abscessdränering innebär obligatorisk antibiotikabehandling (först empirisk, då - med hänsyn till känsligheten hos den isolerade patogenen mot antibiotika).

En alternativ metod är den stereotaxiska aspirationen av abscessinnehållet utan installation av dränering. Fördelen med metoden är en lägre risk för sekundär infektion och mer lätta krav för kvalificering av medicinsk personal (övervakning av inflödes- och utflödessystemets funktion kräver särskild kunskap och noggrann uppmärksamhet). Vid användning av denna metod är emellertid upprepad aspiration nödvändig i omkring 70% av fallen.

Med multipla abscesser är fokusen först och främst fokus, den mest signifikanta i den kliniska bilden eller den farligaste för komplikationer (hjärndisplation, pus penetration i ventrikulärsystemet etc.).

När subduralabcesser eller empyemdränering används används inte utmatnings- och extraktionssystemet.

Operationerna av totalt abscessavlägsnande tillsammans med kapseln utan öppning av abscessen används för närvarande inte på grund av höga traumatiska tillstånd. Undantag är svamp och nokardioznye (orsakad av Nocardia asteroides, mindre ofta Nocardia brasiliensis) abscesser som utvecklas hos patienter med immunförsvar. Radikal borttagning av abscesser i sådana situationer förbättrar någonting överlevnad.

Kirurgisk behandling av epiduralabcesser är densamma som vid osteomyelit.

Utsikterna

Prognosen för hjärnans abscess beror på många faktorer. Av stor betydelse är förmågan att bestämma patogenen och dess känslighet mot antibakteriella läkemedel, vilket möjliggör riktad patogenetisk behandling. En viktig roll i sjukdomsutfallet är organismens reaktivitet, antalet abscesser, aktualitet och tillräcklighet för terapeutiska åtgärder.

Dödligheten med hjärnabscess är ca 10%, handikappanpassning är ca 50%. Nästan en tredjedel av de överlevande patienterna utvecklar epileptiskt syndrom.

Subdural empyema är prognostiskt mindre gynnsamt än hjärnabscess, eftersom frånvaron av de purulenta foci-gränserna indikerar antingen en hög virulens av patogenen eller en extremt låg resistans hos patienten. Dödligheten för subdural empyema är ca 50%. Vid svampa empyema hos immundefekter patienter närmar sig 100%.

Epidurala abscesser och empyema brukar ha en gynnsam prognos. Infektion penetrerar nästan aldrig genom det intakta fasta medulatet, och saneringen av osteomyelitfokuserna kan eliminera epidural empyema.

[1], [2], [3], [4], [5]